Tribunal: TJDFT
Processo: 0713824-18.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-06-09

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, em face à decisão da Décima Oitava Vara Cível de Brasília, que deferiu tutela de urgência em sede de ação de obrigação de fazer, ajuizada por LUIZA DE OLIVEIRA GONÇALVES. Na origem, a autora alegou que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e que foi diagnosticada com “disfunção temporomandibular com luxação de disco articular bilateral para medial, além do edema mandibular, edema da banda posterior e presença de afilamento dos discos articulares”, que lhe causam fortes dores e limitação de abertura bucal. Faz acompanhamento com profissional bucomaxilofacial que indicou “cirurgia de discopexia da ATM esquerda por meio de artroscopia e reconstrução maxilar após extração”, a ser realizada com anestesia geral, em ambiente hospitalar, exigindo internação e período médio de hospitalização de 01 dia. No entanto, a requerida, ora agravante, teria recusado o procedimento, por entende-lo como inadequado e autorizado tão somente “procedimento de punção articular terapêutica, que basicamente consiste em lavar a região da ATM, o que já fora realizado por seu cirurgião assistente”. A tutela provisória foi deferida para determinar à agravante que autorize a realização dos procedimentos e a utilização dos materiais indicados pelo médico, bem como arque com as despesas do tratamento. Nas razões recursais a agravante sustentou que o tratamento indicado pelo profissional assistente da autora não seria adequado, conforme parecer de seu próprio profissional e de terceiro desempatador integrante de junta médica, na forma da Resolução Normativa 424, da ANS. Não haveria “justificativa para que esta Agravante – e, em última análise, todos os demais beneficiários do grupo, já que tal custo desnecessário comporá o sinistro do contrato – seja compelida a arcar com procedimento desnecessário ao quadro clínico da Agravada e adquirir materiais especiais de alto custo sem qualquer pertinência técnica”. Requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento para revogar a decisão recorrida. Preparo regular sob ID 16357764. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de efeitos suspensivo a agravo de instrumento que tem por objeto decisão que concedeu tutela provisória para determinar a operadora de plano de saúde que custeie tratamento indicado por profissional assistente do autor. A decisão recorrida foi lavrada nos seguintes termos: “Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize os procedimentos de cirúrgicos, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende do documento de ID no 63222067 não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações constantes no relatório médico de ID no 63222062 que a parte autora é portador de "Disfunção temporomandibular com luxação de disco articular bilateral para medial, além do edema articular, edema da banda posterior e presença de afilamento dos discos articulares", que causa fortes dores e limitação de abertura bucal. Assevera ainda que todos os procedimentos e materiais são necessário para solucionar o problema Assevera que não se trata de simples extração dentária, tanto que o ato cirúrgico deverá ser realizado em ambiente hospitalar e com anestesia geral. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia, procedimento e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em conseqüência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde da parte autora ou riscos no procedimento cirúrgico, caso todos os procedimentos e materiais não sejam realizados com brevidade e nos moldes solicitados. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência e determino que a ré autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, a realização dos procedimentos e a utilização dos materiais indicados pelo médico (ID n. 63222062), bem como arque com as despesas necessárias à efetivação dos procedimentos cirúrgicos e a recuperação da autora, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes os requisitos. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo médico assistente foi contestada pelo Plano e Saúde e dirimida por junta médica, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, haveria, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. A hipótese, ao que parece e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente através de prova técnica. Considerando que a paciente possui um quadro crônico há mais de dois anos, mostra-se verossímil a alegação de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência. Diante dessas considerações, DEFIRO A LIMINAR, para suspender os efeitos da decisão vergastada. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 4 de junho de 2020 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, em face à decisão da Décima Oitava Vara Cível de Brasília, que deferiu tutela de urgência em sede de ação de obrigação de fazer, ajuizada por LUIZA DE OLIVEIRA GONÇALVES. Na origem, a autora alegou que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e que foi diagnosticada com “disfunção temporomandibular com luxação de disco articular bilateral para medial, além do edema mandibular, edema da banda posterior e presença de afilamento dos discos articulares”, que lhe causam fortes dores e limitação de abertura bucal. Faz acompanhamento com profissional bucomaxilofacial que indicou “cirurgia de discopexia da ATM esquerda por meio de artroscopia e reconstrução maxilar após extração”, a ser realizada com anestesia geral, em ambiente hospitalar, exigindo internação e período médio de hospitalização de 01 dia. No entanto, a requerida, ora agravante, teria recusado o procedimento, por entende-lo como inadequado e autorizado tão somente “procedimento de punção articular terapêutica, que basicamente consiste em lavar a região da ATM, o que já fora realizado por seu cirurgião assistente”. A tutela provisória foi deferida para determinar à agravante que autorize a realização dos procedimentos e a utilização dos materiais indicados pelo médico, bem como arque com as despesas do tratamento. Nas razões recursais a agravante sustentou que o tratamento indicado pelo profissional assistente da autora não seria adequado, conforme parecer de seu próprio profissional e de terceiro desempatador integrante de junta médica, na forma da Resolução Normativa 424, da ANS. Não haveria “justificativa para que esta Agravante – e, em última análise, todos os demais beneficiários do grupo, já que tal custo desnecessário comporá o sinistro do contrato – seja compelida a arcar com procedimento desnecessário ao quadro clínico da Agravada e adquirir materiais especiais de alto custo sem qualquer pertinência técnica”. Requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento para revogar a decisão recorrida. Preparo regular sob ID 16357764. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de efeitos suspensivo a agravo de instrumento que tem por objeto decisão que concedeu tutela provisória para determinar a operadora de plano de saúde que custeie tratamento indicado por profissional assistente do autor. A decisão recorrida foi lavrada nos seguintes termos: “Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize os procedimentos de cirúrgicos, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende do documento de ID no 63222067 não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações constantes no relatório médico de ID no 63222062 que a parte autora é portador de "Disfunção temporomandibular com luxação de disco articular bilateral para medial, além do edema articular, edema da banda posterior e presença de afilamento dos discos articulares", que causa fortes dores e limitação de abertura bucal. Assevera ainda que todos os procedimentos e materiais são necessário para solucionar o problema Assevera que não se trata de simples extração dentária, tanto que o ato cirúrgico deverá ser realizado em ambiente hospitalar e com anestesia geral. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia, procedimento e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em conseqüência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde da parte autora ou riscos no procedimento cirúrgico, caso todos os procedimentos e materiais não sejam realizados com brevidade e nos moldes solicitados. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência e determino que a ré autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, a realização dos procedimentos e a utilização dos materiais indicados pelo médico (ID n. 63222062), bem como arque com as despesas necessárias à efetivação dos procedimentos cirúrgicos e a recuperação da autora, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes os requisitos. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo médico assistente foi contestada pelo Plano e Saúde e dirimida por junta médica, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, haveria, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. A hipótese, ao que parece e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente através de prova técnica. Considerando que a paciente possui um quadro crônico há mais de dois anos, mostra-se verossímil a alegação de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência. Diante dessas considerações, DEFIRO A LIMINAR, para suspender os efeitos da decisão vergastada. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 4 de junho de 2020 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator