Tribunal: TJDFT
Processo: 0705044-89.2020.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0705044-89.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAQUIM AZEVEDO TEIXEIRA REPRESENTANTE: DANIELE AZEVEDO TEIXEIRA AGRAVADO: CHEFE DO DEPARTAMENTO DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA AO PESSOAL DA PMDF, DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de petição apresentada pelo agravante na qual informa o descumprimento, pela parte agravada, da tutela recursal deferida por esta Relatoria, consistente em determinar que a agravada autorize e custeie, sem limitação de número ou quantidade, o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico do agravante. Requer, então, a imposição de astreintes para forçar o cumprimento da obrigação. Da análise dos autos, verifica-se que a agravada, embora intimada, ainda não se manifestou. De acordo com os documentos apresentados pelo agravante junto à petição ora em análise, é possível observar que a agravada não dispõe de profissionais credenciados que possam realizar o tratamento especializado requerido pelo agravante. Uma vez que não se pode obrigar o plano de saúde a credenciar determinado estabelecimento, por se tratar de procedimento que compete à sua própria administração, a questão deverá ser solucionada pela via do reembolso. O art. 9o, caput, da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS[1] estabelece que se não houver prestador credenciado, o plano de saúde deverá reembolsar os valores despendidos pelo beneficiário, em sua integralidade. Importa mencionar que o reembolso deve ser integral e independente de limite ou teto, conforme jurisprudência deste Tribunal de Justiça: “DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados, mediante reembolso, à exceção daqueles fornecidos por prestador credenciado, hipótese em que o ressarcimento será efetivado na forma contratualmente prevista. A teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, evidenciada a inexistência de prestador credenciado, ao plano de saúde caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. Mostra-se devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados com os tratamentos e reclamados na exordial, na medida em que o reembolso parcial com base em valores de tabela somente se justifica quando o beneficiário optar, por mera liberalidade, pela contratação de profissional alheio à rede credenciada, o que não é a hipótese dos autos. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano. (Acórdão 1244737, 07172736720198070016, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2020, publicado no DJE: 6/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” – grifos nossos. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. MATÉRIA DE DEFESA. CONTRARRAZÕES. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. 1. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 3. Não se pode obrigar o plano de saúde a incluir, em sua rede conveniada, clínica particular eleita pelo paciente, sob pena de violar o princípio da livre iniciativa. A questão deve ser solucionada pela via do reembolso. 4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o seguro de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 5. Matéria de defesa suscitada em contrarrazões que não foi examinada na vara de origem não pode ser apreciada, de forma inédita, em grau recursal, sob pena de supressão de instância. 6. Agravo conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1242568, 07226316120198070000, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” – grifos nossos. Ante o exposto, acolho em parte o pedido do agravante para determinar que o plano de saúde agravado promova o reembolso integral das despesas com o tratamento do agravante, conforme indicado pelo médico especialista e que forem devidamente comprovadas, sem qualquer limitação a tabelas e regulamentos do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), até julgamento do mérito do recurso. Prossiga-se na regular tramitação do feito. Intimem-se. Brasília – DF, 21 de maio de 2020. [1] Art. 9o Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) Héctor Valverde Santanna Relator 10

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0705044-89.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAQUIM AZEVEDO TEIXEIRA REPRESENTANTE: DANIELE AZEVEDO TEIXEIRA AGRAVADO: CHEFE DO DEPARTAMENTO DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA AO PESSOAL DA PMDF, DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de petição apresentada pelo agravante na qual informa o descumprimento, pela parte agravada, da tutela recursal deferida por esta Relatoria, consistente em determinar que a agravada autorize e custeie, sem limitação de número ou quantidade, o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico do agravante. Requer, então, a imposição de astreintes para forçar o cumprimento da obrigação. Da análise dos autos, verifica-se que a agravada, embora intimada, ainda não se manifestou. De acordo com os documentos apresentados pelo agravante junto à petição ora em análise, é possível observar que a agravada não dispõe de profissionais credenciados que possam realizar o tratamento especializado requerido pelo agravante. Uma vez que não se pode obrigar o plano de saúde a credenciar determinado estabelecimento, por se tratar de procedimento que compete à sua própria administração, a questão deverá ser solucionada pela via do reembolso. O art. 9o, caput, da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS[1] estabelece que se não houver prestador credenciado, o plano de saúde deverá reembolsar os valores despendidos pelo beneficiário, em sua integralidade. Importa mencionar que o reembolso deve ser integral e independente de limite ou teto, conforme jurisprudência deste Tribunal de Justiça: “DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional à criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados, mediante reembolso, à exceção daqueles fornecidos por prestador credenciado, hipótese em que o ressarcimento será efetivado na forma contratualmente prevista. A teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, evidenciada a inexistência de prestador credenciado, ao plano de saúde caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. Mostra-se devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados com os tratamentos e reclamados na exordial, na medida em que o reembolso parcial com base em valores de tabela somente se justifica quando o beneficiário optar, por mera liberalidade, pela contratação de profissional alheio à rede credenciada, o que não é a hipótese dos autos. A restrição de cobertura/reembolso advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano. (Acórdão 1244737, 07172736720198070016, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2020, publicado no DJE: 6/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” – grifos nossos. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. MATÉRIA DE DEFESA. CONTRARRAZÕES. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. 1. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 3. Não se pode obrigar o plano de saúde a incluir, em sua rede conveniada, clínica particular eleita pelo paciente, sob pena de violar o princípio da livre iniciativa. A questão deve ser solucionada pela via do reembolso. 4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o seguro de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 5. Matéria de defesa suscitada em contrarrazões que não foi examinada na vara de origem não pode ser apreciada, de forma inédita, em grau recursal, sob pena de supressão de instância. 6. Agravo conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1242568, 07226316120198070000, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” – grifos nossos. Ante o exposto, acolho em parte o pedido do agravante para determinar que o plano de saúde agravado promova o reembolso integral das despesas com o tratamento do agravante, conforme indicado pelo médico especialista e que forem devidamente comprovadas, sem qualquer limitação a tabelas e regulamentos do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), até julgamento do mérito do recurso. Prossiga-se na regular tramitação do feito. Intimem-se. Brasília – DF, 21 de maio de 2020. [1] Art. 9o Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) Héctor Valverde Santanna Relator 10