Tribunal: TJDFT
Processo: 0743856-06.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-10-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0743856-06.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA AGRAVADO: M. B. M., DANIELA BRITO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por MIGUEL BRITO MARTINS: A petição inicial está apta a ser recebida e não é o caso de improcedência liminar do pedido. M. B. M., menor devidamente representado, ajuíza ação contra ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. A parte autora declara ser beneficiária de contrato de plano de saúde firmado entre a parte ré e sua mãe. Informa ser portadora de cardiopatia congênita, resistência a hormônio tireoideano, artrite reumatóide juvenil e transtorno do espectro do autismo. Noticia ser assistida por médico geneticista que, para melhor diagnosticar o difícil quadro clínico da parte autora, solicitou exame de sequenciamento completo do exoma. Noticia que a parte ré recusou o exame, sob a alegação de inexistência de sua previsão no rol de procedimentos da ANS. Defende não ser taxativo o rol da ANS e pugna para que a ré seja compelida a autorizar o tratamento. Pede, em antecipação dos efeitos da tutela, que seja autorizado o texame de sequenciamento completo do exoma, como prescrito pelo médico assistente. A concessão da medida de urgência exige a plausibilidade o direito invocado e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, médico geneticista que assiste a parte autora prescreveu o exame de sequenciamento completo do exoma com a finalidade de melhor diagnosticar e tratar a parte autora (Id.71356545). O quadro clínico da parte autora e a necessidade do exame foram esclarecidos no laudo de Id 71355392, pág. 2. A recusa da parte ré está consubstanciada pelo documento de Id. 71356546. A jurisprudência tem considerado que o rol de exames da ANS tem natureza exemplificativa e não taxativa, cabendo ao médico assistente definir o tratamento a que será submetido o seu paciente, o que engloba o exame de sequenciamento completo do exoma. Nesse sentido, confira-se: PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Injustificável a recusa da operadora do plano em autorizar tratamento médico de patologia coberta pelo plano, definido pelo médico assistente como o mais adequado para o restabelecimento da saúde do paciente. 3. A recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação fica assegurada em R$ 5.000,00, valor consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (Acórdão 1171978, 07028985920178070007, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, , Relator Designado:FERNANDO HABIBE 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 5/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O objetivo do contrato de prestação de serviços de saúde é promover a prestação de serviços com vistas a promover a saúde dos consumidores. No caso, vedar o exame solicitado pelo médico assistente pode inviabilizar o diagnóstico mais preciso e o tratamento mais adequado à parte autora. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize que a parte autora realize o exame de sequenciamento completo do exoma no prazo de 10 dias, contados da intimação, sob pena de pagamento de multa diária que fixo em R$ 200,00 ao dia, limitada a R$10.000,00. A Agravante sustenta que, na qualidade de Administradora de Benefícios, não tem como cumprir a determinação judicial, cabendo apenas à operadora do plano de saúde a ação de cunho assistencial pleiteada pelo Agravado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso “suspendendo a aplicação de eventuais multas” e, ao final, a reforma da decisão agravada para “cassar a decisão agravada, para reavaliação do pedido tutela, diante dos esclarecimentos ora prestados e que não eram de conhecimento do d. juízo, para que ao final, caso mantido indique especificamente a responsabilidade de cada parte na obrigação imposta”. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 20144247). É o relatório. Decido. Segundo o artigo 1o da Lei 9.656/1998, o plano privado de assistência à saúde tem como protagonistas a operadora (segunda Ré) e o consumidor (Autor). A administradora de benefícios (primeira Ré/Agravante) aparece como mera estipulante ou intermediária, posição jurídica que não lhe impõe a priori obrigações contratuais ou responsabilidade pela inexecução obrigacional. Reza, a propósito, o artigo 2o da Resolução Normativa ANS 196/2009, in verbis: Art. 2o Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: I - promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN no 195, de 14 de julho de 2009. II - contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; III - oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; IV - apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial. Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão. Nesse contexto, em princípio só a operadora do plano de saúde pode ser demandada para a autorizar tratamentos, jamais a administradora de benefícios que, por seu próprio papel jurídico, não contrai dever algum relacionado às coberturas do plano de assistência à saúde. Apenas em caráter excepcional, quando atua de forma a incutir no segurado a legítima expectativa de que assumiu os encargos do contrato ou se contribui, por ação ou omissão, para a frustração da cobertura contratual, a administradora de benefícios pode ser responsabilizada pela inexecução contratual da operadora do plano de saúde, o que, todavia, aparentemente não é o caso dos autos. É de se admitir, assim, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris), com a devida venia. O periculum in mora, a seu turno, decorre dos consectários processuais impostos pela decisão agravada em caso de descumprimento da obrigação estipulada. Isto posto, defiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento em relação à Agravante. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 1o de outubro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0743856-06.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA AGRAVADO: M. B. M., DANIELA BRITO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por MIGUEL BRITO MARTINS: A petição inicial está apta a ser recebida e não é o caso de improcedência liminar do pedido. M. B. M., menor devidamente representado, ajuíza ação contra ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. A parte autora declara ser beneficiária de contrato de plano de saúde firmado entre a parte ré e sua mãe. Informa ser portadora de cardiopatia congênita, resistência a hormônio tireoideano, artrite reumatóide juvenil e transtorno do espectro do autismo. Noticia ser assistida por médico geneticista que, para melhor diagnosticar o difícil quadro clínico da parte autora, solicitou exame de sequenciamento completo do exoma. Noticia que a parte ré recusou o exame, sob a alegação de inexistência de sua previsão no rol de procedimentos da ANS. Defende não ser taxativo o rol da ANS e pugna para que a ré seja compelida a autorizar o tratamento. Pede, em antecipação dos efeitos da tutela, que seja autorizado o texame de sequenciamento completo do exoma, como prescrito pelo médico assistente. A concessão da medida de urgência exige a plausibilidade o direito invocado e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, médico geneticista que assiste a parte autora prescreveu o exame de sequenciamento completo do exoma com a finalidade de melhor diagnosticar e tratar a parte autora (Id.71356545). O quadro clínico da parte autora e a necessidade do exame foram esclarecidos no laudo de Id 71355392, pág. 2. A recusa da parte ré está consubstanciada pelo documento de Id. 71356546. A jurisprudência tem considerado que o rol de exames da ANS tem natureza exemplificativa e não taxativa, cabendo ao médico assistente definir o tratamento a que será submetido o seu paciente, o que engloba o exame de sequenciamento completo do exoma. Nesse sentido, confira-se: PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Injustificável a recusa da operadora do plano em autorizar tratamento médico de patologia coberta pelo plano, definido pelo médico assistente como o mais adequado para o restabelecimento da saúde do paciente. 3. A recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação fica assegurada em R$ 5.000,00, valor consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (Acórdão 1171978, 07028985920178070007, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, , Relator Designado:FERNANDO HABIBE 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 5/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O objetivo do contrato de prestação de serviços de saúde é promover a prestação de serviços com vistas a promover a saúde dos consumidores. No caso, vedar o exame solicitado pelo médico assistente pode inviabilizar o diagnóstico mais preciso e o tratamento mais adequado à parte autora. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize que a parte autora realize o exame de sequenciamento completo do exoma no prazo de 10 dias, contados da intimação, sob pena de pagamento de multa diária que fixo em R$ 200,00 ao dia, limitada a R$10.000,00. A Agravante sustenta que, na qualidade de Administradora de Benefícios, não tem como cumprir a determinação judicial, cabendo apenas à operadora do plano de saúde a ação de cunho assistencial pleiteada pelo Agravado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso “suspendendo a aplicação de eventuais multas” e, ao final, a reforma da decisão agravada para “cassar a decisão agravada, para reavaliação do pedido tutela, diante dos esclarecimentos ora prestados e que não eram de conhecimento do d. juízo, para que ao final, caso mantido indique especificamente a responsabilidade de cada parte na obrigação imposta”. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 20144247). É o relatório. Decido. Segundo o artigo 1o da Lei 9.656/1998, o plano privado de assistência à saúde tem como protagonistas a operadora (segunda Ré) e o consumidor (Autor). A administradora de benefícios (primeira Ré/Agravante) aparece como mera estipulante ou intermediária, posição jurídica que não lhe impõe a priori obrigações contratuais ou responsabilidade pela inexecução obrigacional. Reza, a propósito, o artigo 2o da Resolução Normativa ANS 196/2009, in verbis: Art. 2o Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: I - promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN no 195, de 14 de julho de 2009. II - contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; III - oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; IV - apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial. Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão. Nesse contexto, em princípio só a operadora do plano de saúde pode ser demandada para a autorizar tratamentos, jamais a administradora de benefícios que, por seu próprio papel jurídico, não contrai dever algum relacionado às coberturas do plano de assistência à saúde. Apenas em caráter excepcional, quando atua de forma a incutir no segurado a legítima expectativa de que assumiu os encargos do contrato ou se contribui, por ação ou omissão, para a frustração da cobertura contratual, a administradora de benefícios pode ser responsabilizada pela inexecução contratual da operadora do plano de saúde, o que, todavia, aparentemente não é o caso dos autos. É de se admitir, assim, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris), com a devida venia. O periculum in mora, a seu turno, decorre dos consectários processuais impostos pela decisão agravada em caso de descumprimento da obrigação estipulada. Isto posto, defiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento em relação à Agravante. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 1o de outubro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator