Tribunal: TJDFT
Processo: 0703695-51.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0703695-51.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA PAULA LABOISSIERE AMBROSIO AGRAVADO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por Ana Paula Laboissieri Ambrósio em face da r. decisão (ID 55816207) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer que propôs em desfavor de Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a tutela de urgência nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANA PAULA LABOISSIERE AMBROSIO em desfavor UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos qualificados no processo. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde RB02 Básico contratado junto à Requerida. Aduz que, no dia 14 de dezembro de 2019, sofreu um AVC isquêmico e, desde então, se encontra internada no Hospital Alvorada em estado de coma profundo. Afirma que, em 08 de janeiro de 2020, o médico da autora solicitou a realização de TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE CONTÍNUA DE HEMODIAFILTRAÇÃO EM MÁQUINA PRISMA FLEX. Narra que, na mesma data, o requerido autorizou a cobertura dos honorários médicos para realização do procedimento, ficando pendente a aprovação dos materiais. Sustenta que, devido à urgência da situação, o procedimento foi realizado na Clínica de Doenças Renais de Brasília mesmo antes da aprovação dos referidos materiais. Discorre que, no dia 13 de janeiro, recebeu a notícia de que os materiais haviam sido negados pela requerida sob o argumento de que a utilização do kit prisma flex não estava previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Diz que o hospital está cobrando a autora a utilização dos materiais utilizados no procedimento, quantia que alcança a soma de R$ 40.000,00. Expõe que, no dia 06/02/2020, os familiares da autora receberam a notícia de que esta precisaria passar por nova sessão de diálise pelo método prisma. Requer, assim, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize IMEDIATAMENTE a cobertura das despesas relativas aos materiais utilizados para hemodiálise pelo método prisma-flex já realizada, assim como de todos os materiais, taxas, medicamentos, insumos, honorários de toda a equipe médica, etc que sejam necessários até a definitiva alta hospitalar. Decido. A Resolução Normativa no 428/2017 da ANS estabelece a cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Em seu anexo I, consta expressamente a previsão de cobertura do procedimento de HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO). Destaque-se que o procedimento em questão foi, inclusive, autorizado pela requerida, conforme documento de fl. 74 PDFc. Entretanto, da análise dos demais termos da referida resolução, se verifica que não há cobertura obrigatória para o método prisma flex. Assim, em primeira análise, depreende-se que a requerida é obrigada a custear a HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS, a qual, como dito antes, foi autorizada, mas não necessariamente pelo método escolhido pelo médico da autora (prisma flex). Não se está a discutir se o método em questão é ou não o mais adequado ao caso da autora e, sim, a obrigatoriedade do seu custeio pela requerida. Assim, não tendo a autora demonstrado a contratação de modalidade de plano que abarcasse o método em questão, cabe a esta custear os materiais indicados pelo seu médico, uma vez que não previsto no rol de cobertura obrigatória estampado na resolução em discussão. A tutela, portanto, não prospera. (...) Ante o exposto, INDEFIRO a tutela pleiteada. (...)” Alega a Agravante, em resumo, que, conforme consta do relatório médico (ID 1437600), o procedimento foi indicado pelo médico responsável, em caráter de urgência, como sendo a única alternativa para evitar o óbito. Informa que, muito embora a Agravada tenha autorizado o procedimento, com o custeio dos honorários médicos, recusa-se a arcar com os materiais, no caso o “Kit Prisma-Flex”, sob a alegação de que esse material não consta do rol da ANS (ID 55768482). Argumenta que, de acordo com o art. 12, inciso II, da Lei 9.656/98, “quando o plano incluir internação hospitalar – como é o caso -, é assegurada a cobertura de diárias de internação em número ilimitado, taxas, medicamentos, ‘incluindo materiais utilizados’, tudo enfim que seja necessário ao tratamento do paciente a critério do médico assistente”. Pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja determinado que a Agravada arque com o custeio dos “materiais utilizados para hemodiálise substitutiva pelo método prisma-flex já realizada, assim como de todos os materiais, taxas, medicamentos, insumos, honorários de toda equipe médica, etc que sejam necessários até a definitiva alta hospitalar”. É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Conforme se verifica nos autos do processo de origem, não houve negativa quanto à cobertura do tratamento de hemodiálise indicado pelo médico, mas somente quanto ao custeio do material necessário, sob o fundamento de não previsão no rol da ANS. Ocorre que a jurisprudência do C. STJ firmou-se no sentido de ser ilegítima a recusa, pelos Planos de Saúde, do custeio de materiais e procedimentos indicados pelo médico para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato. Confiram-se, a propósito, os seguintes arestos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (Grifou-se) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019) (Grifou-se) Como a negativa do plano de saúde fundou-se apenas na ausência de previsão no rol da ANS, tenho que deve ser reconhecida a probabilidade do direito da Agravante. O periculum in mora é inegável, pois as informações contidas no laudo médico revelam a gravidade do estado de saúde da Agravante, que poderá ser majorado caso não lhe seja garantido o tratamento adequado. Não há, por outro lado, o perigo de irreversibilidade do provimento, eis que, caso seja reconhecido o direito da Agravada em não custear o procedimento, os valores despendidos poderão ser ressarcidos pela Agravante. Assim, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à Agravada que, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento de hemodiálise substitutiva pelo método prisma-flex, nos moldes indicados no laudo médico (ID 1437600), sob pena de multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada a incidência, por ora, a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0703695-51.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA PAULA LABOISSIERE AMBROSIO AGRAVADO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por Ana Paula Laboissieri Ambrósio em face da r. decisão (ID 55816207) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer que propôs em desfavor de Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a tutela de urgência nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANA PAULA LABOISSIERE AMBROSIO em desfavor UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos qualificados no processo. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde RB02 Básico contratado junto à Requerida. Aduz que, no dia 14 de dezembro de 2019, sofreu um AVC isquêmico e, desde então, se encontra internada no Hospital Alvorada em estado de coma profundo. Afirma que, em 08 de janeiro de 2020, o médico da autora solicitou a realização de TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE CONTÍNUA DE HEMODIAFILTRAÇÃO EM MÁQUINA PRISMA FLEX. Narra que, na mesma data, o requerido autorizou a cobertura dos honorários médicos para realização do procedimento, ficando pendente a aprovação dos materiais. Sustenta que, devido à urgência da situação, o procedimento foi realizado na Clínica de Doenças Renais de Brasília mesmo antes da aprovação dos referidos materiais. Discorre que, no dia 13 de janeiro, recebeu a notícia de que os materiais haviam sido negados pela requerida sob o argumento de que a utilização do kit prisma flex não estava previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Diz que o hospital está cobrando a autora a utilização dos materiais utilizados no procedimento, quantia que alcança a soma de R$ 40.000,00. Expõe que, no dia 06/02/2020, os familiares da autora receberam a notícia de que esta precisaria passar por nova sessão de diálise pelo método prisma. Requer, assim, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize IMEDIATAMENTE a cobertura das despesas relativas aos materiais utilizados para hemodiálise pelo método prisma-flex já realizada, assim como de todos os materiais, taxas, medicamentos, insumos, honorários de toda a equipe médica, etc que sejam necessários até a definitiva alta hospitalar. Decido. A Resolução Normativa no 428/2017 da ANS estabelece a cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Em seu anexo I, consta expressamente a previsão de cobertura do procedimento de HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO). Destaque-se que o procedimento em questão foi, inclusive, autorizado pela requerida, conforme documento de fl. 74 PDFc. Entretanto, da análise dos demais termos da referida resolução, se verifica que não há cobertura obrigatória para o método prisma flex. Assim, em primeira análise, depreende-se que a requerida é obrigada a custear a HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS, a qual, como dito antes, foi autorizada, mas não necessariamente pelo método escolhido pelo médico da autora (prisma flex). Não se está a discutir se o método em questão é ou não o mais adequado ao caso da autora e, sim, a obrigatoriedade do seu custeio pela requerida. Assim, não tendo a autora demonstrado a contratação de modalidade de plano que abarcasse o método em questão, cabe a esta custear os materiais indicados pelo seu médico, uma vez que não previsto no rol de cobertura obrigatória estampado na resolução em discussão. A tutela, portanto, não prospera. (...) Ante o exposto, INDEFIRO a tutela pleiteada. (...)” Alega a Agravante, em resumo, que, conforme consta do relatório médico (ID 1437600), o procedimento foi indicado pelo médico responsável, em caráter de urgência, como sendo a única alternativa para evitar o óbito. Informa que, muito embora a Agravada tenha autorizado o procedimento, com o custeio dos honorários médicos, recusa-se a arcar com os materiais, no caso o “Kit Prisma-Flex”, sob a alegação de que esse material não consta do rol da ANS (ID 55768482). Argumenta que, de acordo com o art. 12, inciso II, da Lei 9.656/98, “quando o plano incluir internação hospitalar – como é o caso -, é assegurada a cobertura de diárias de internação em número ilimitado, taxas, medicamentos, ‘incluindo materiais utilizados’, tudo enfim que seja necessário ao tratamento do paciente a critério do médico assistente”. Pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja determinado que a Agravada arque com o custeio dos “materiais utilizados para hemodiálise substitutiva pelo método prisma-flex já realizada, assim como de todos os materiais, taxas, medicamentos, insumos, honorários de toda equipe médica, etc que sejam necessários até a definitiva alta hospitalar”. É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Conforme se verifica nos autos do processo de origem, não houve negativa quanto à cobertura do tratamento de hemodiálise indicado pelo médico, mas somente quanto ao custeio do material necessário, sob o fundamento de não previsão no rol da ANS. Ocorre que a jurisprudência do C. STJ firmou-se no sentido de ser ilegítima a recusa, pelos Planos de Saúde, do custeio de materiais e procedimentos indicados pelo médico para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato. Confiram-se, a propósito, os seguintes arestos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (Grifou-se) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019) (Grifou-se) Como a negativa do plano de saúde fundou-se apenas na ausência de previsão no rol da ANS, tenho que deve ser reconhecida a probabilidade do direito da Agravante. O periculum in mora é inegável, pois as informações contidas no laudo médico revelam a gravidade do estado de saúde da Agravante, que poderá ser majorado caso não lhe seja garantido o tratamento adequado. Não há, por outro lado, o perigo de irreversibilidade do provimento, eis que, caso seja reconhecido o direito da Agravada em não custear o procedimento, os valores despendidos poderão ser ressarcidos pela Agravante. Assim, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à Agravada que, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento de hemodiálise substitutiva pelo método prisma-flex, nos moldes indicados no laudo médico (ID 1437600), sob pena de multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada a incidência, por ora, a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator