Tribunal: TJDFT
Processo: 0702180-78.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0702180-78.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: GUILHERME GARCIA MARQUES REPRESENTANTE: RODRIGO SILVA MARQUES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Ré, ante a decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer n. 0722745-88.2019.8.07.0003 consistente em fornecer tratamento multidisciplinar em número maior do que a limitação de 40 sessões anuais para segurado com espectro autista. Transcrevo trecho da decisão: Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança. Foi juntada a comprovação do vínculo do autor com o plano de saúde, bem como demonstração de que se encontra adimplemnte, além de e-mail em que a requerida informa a negativa da cobertura de mais sessões. Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que a autor está sendo submetido a tratamento multidisciplinar, ainda em fase de tenra idade, o qual se mostra essencial para o seu desenvolvimento. (...) Ademais, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. (...) Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar do Autor com profissionais especialistas na terapia comportamental (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional), sem limites de sessões, durante a pendência desta lide, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), a contar da comprovação nos autos do efetivo descumprimento. Defiro os benefícios da justiça gratuita em favor da parte autora. Anote-se. Em suas razões recursais, o Agravante aduz que: (i) o seguro contratado pelo Agravado é de assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, devendo observar os limites e exclusões contratuais; (ii) a apólice do segurado é posterior à Lei 9.656/98, estando vinculada ao Rol de Procedimentos da ANS, que, em sua Resolução Normativa 428/2017, atualiza o rol de procedimentos; (iii) menciona o art. 21, III, da RN 428/2017 e o parâmetro previsto no item 104 do anexo II da RN, o qual versa sobre as consultas de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia; (iv) o agravado sabia das condições do contrato e limitação legal estabelecida pela ANS, não havendo que se falar em plausibilidade do direito do Agravado; (v) o Agravado, com base da RN da ANS, tem direito a 40 sessões de psicoterapia, 40 sessões de terapia ocupacional e 96 sessões de fonoaudiologia por ano; (vi) a decisão agravada que permitiu o tratamento de forma ilimitada ofende o disposto no contrato e ultrapassa as diretrizes estabelecidas pela ANS; (vii) o valor fixado a título de astreintes se mostra excessivo, uma vez que a penalidade não pode ser mais vantajosa para o Agravado do que o cumprimento da obrigação em si, devendo o montante ser limitado ao da obrigação principal, com base no art. 412 do Código Civil; (viii) a decisão condenou o Agravante ao pagamento da multa sem possibilitar o contraditório e sem determinar o prazo para cumprimento da liminar. Ao final, o Agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada, ou, subsidiariamente, que o valor arbitrado seja reduzido e seja estendido o prazo para cumprimento da liminar. DOS REQUISITOS EXTRÍNSECOS E DO CONHECIMENTO O recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil, e tempestivo. Preparo recolhido (ID 14026844). É o relatório. Decido. DO EFEITO SUSPENSIVO O parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Consiste a controvérsia na necessidade de verificar se a decisão agravada ultrapassou os limites contratuais e os parâmetros estabelecidos pela ANS para tratamento multidisciplinar aos portadores de espectro autista. Analisando os autos de origem, verifico que o Agravante juntou as condições gerais do contrato como anexo da contestação. O contrato se submete às disposições da ANS (item 1.1). Consta do item III do contrato o que segue: 3.1. Estarão cobertas as garantias relacionadas às doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento e, respectivas diretrizes editadas, quando houver, decorrentes de eventos cobertos, comprovados e justificados pelo médico assistente, que não estejam expressamente citados na Cláusula IV- EXCLUSÕES DE COBERTURAS e desde que cumpridas as eventuais carências ou cobertura parcial temporária. 3.1.1. Estão abrangidas as seguintes coberturas, em caráter ambulatorial: 3.1.1.1. Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, até o limite de número de sessões previstos como sendo de “cobertura mínima obrigatória” estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização, vigentes à época do evento. 3.1.1.2. Cobertura de sessões de psicoterapia, até o limite de número de sessões previstos como sendo de “cobertura mínima obrigatória” estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização, vigentes à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente; 3.1.1.3. Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente; (grifo nosso). Com efeito, o anexo II da RN 427/2017 da ANS, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, assim prevê: 104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes portadores de Implante Coclear; b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso; c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) 106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) (grifo nosso). O anexo da RN da ANS estabelece a quantidade mínima de sessões de fonoaudiologia, psicólogo e terapia ocupacional. A partir do parâmetro fornecido pela ANS, as partes – operadora de saúde e segurados – podem contratar, a depender do tipo de plano de saúde, uma quantidade de sessões maior ou igual ao mínimo previsto pela ANS, mas não inferior. Pelas cláusulas contratuais transcritas, percebe-se que a operadora de saúde, ora Agravante, estabeleceu como cobertura contratual para o plano contratado pelo Agravado (ambulatorial) a quantidade de sessões correspondente ao mínimo previsto pela ANS. Não houve a previsão de uma quantidade mínima de sessões sem fixação do máximo, o que poderia levar a uma arbitrariedade casuística da operadora de saúde. O que ocorreu foi fixação de uma quantidade máxima de sessões correspondente ao mínimo previsto pela ANS. Outrossim, as cláusulas contratuais foram redigidas de maneira clara e compreensível ao consumidor, respeitando o art. 6o, III, do CDC: Art. 6o São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; Assim, não se vislumbra cometimento de ato ilícito ou abuso contratual por parte do Agravante, o qual observou os parâmetros da ANS, bem como custeou as sessões na quantidade pactuada em contrato. Desse modo, na presente fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade do direito do Agravado que justifique a manutenção da decisão agravada, sendo cabível, portanto, o efeito suspensivo pleiteado no presente recurso. Isto porque há a probabilidade de provimento, já que o pleito recursal está baseado em previsão contratual e no parâmetro da ANS, bem como é evidente o risco de difícil reparação se a Agravante for compelida a continuar custeando tratamento acima do quantitativo contratado. No tocante às astreintes, apesar de a Agravante não ter comprovado que já está sendo realizada a cobrança no Juízo a quo, fica a exigibilidade suspensa em razão da suspensão dos efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo até o julgamento do mérito do recurso. Intime-se o Agravado para apresentar contrarrazões (art. 1.019, II, do CPC. Publique-se Intime-se. Brasília, 11 de fevereiro de 2020 10:34:45. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0702180-78.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: GUILHERME GARCIA MARQUES REPRESENTANTE: RODRIGO SILVA MARQUES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Ré, ante a decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer n. 0722745-88.2019.8.07.0003 consistente em fornecer tratamento multidisciplinar em número maior do que a limitação de 40 sessões anuais para segurado com espectro autista. Transcrevo trecho da decisão: Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança. Foi juntada a comprovação do vínculo do autor com o plano de saúde, bem como demonstração de que se encontra adimplemnte, além de e-mail em que a requerida informa a negativa da cobertura de mais sessões. Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que a autor está sendo submetido a tratamento multidisciplinar, ainda em fase de tenra idade, o qual se mostra essencial para o seu desenvolvimento. (...) Ademais, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. (...) Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar do Autor com profissionais especialistas na terapia comportamental (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional), sem limites de sessões, durante a pendência desta lide, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), a contar da comprovação nos autos do efetivo descumprimento. Defiro os benefícios da justiça gratuita em favor da parte autora. Anote-se. Em suas razões recursais, o Agravante aduz que: (i) o seguro contratado pelo Agravado é de assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, devendo observar os limites e exclusões contratuais; (ii) a apólice do segurado é posterior à Lei 9.656/98, estando vinculada ao Rol de Procedimentos da ANS, que, em sua Resolução Normativa 428/2017, atualiza o rol de procedimentos; (iii) menciona o art. 21, III, da RN 428/2017 e o parâmetro previsto no item 104 do anexo II da RN, o qual versa sobre as consultas de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia; (iv) o agravado sabia das condições do contrato e limitação legal estabelecida pela ANS, não havendo que se falar em plausibilidade do direito do Agravado; (v) o Agravado, com base da RN da ANS, tem direito a 40 sessões de psicoterapia, 40 sessões de terapia ocupacional e 96 sessões de fonoaudiologia por ano; (vi) a decisão agravada que permitiu o tratamento de forma ilimitada ofende o disposto no contrato e ultrapassa as diretrizes estabelecidas pela ANS; (vii) o valor fixado a título de astreintes se mostra excessivo, uma vez que a penalidade não pode ser mais vantajosa para o Agravado do que o cumprimento da obrigação em si, devendo o montante ser limitado ao da obrigação principal, com base no art. 412 do Código Civil; (viii) a decisão condenou o Agravante ao pagamento da multa sem possibilitar o contraditório e sem determinar o prazo para cumprimento da liminar. Ao final, o Agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada, ou, subsidiariamente, que o valor arbitrado seja reduzido e seja estendido o prazo para cumprimento da liminar. DOS REQUISITOS EXTRÍNSECOS E DO CONHECIMENTO O recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil, e tempestivo. Preparo recolhido (ID 14026844). É o relatório. Decido. DO EFEITO SUSPENSIVO O parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil dispõe que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Consiste a controvérsia na necessidade de verificar se a decisão agravada ultrapassou os limites contratuais e os parâmetros estabelecidos pela ANS para tratamento multidisciplinar aos portadores de espectro autista. Analisando os autos de origem, verifico que o Agravante juntou as condições gerais do contrato como anexo da contestação. O contrato se submete às disposições da ANS (item 1.1). Consta do item III do contrato o que segue: 3.1. Estarão cobertas as garantias relacionadas às doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento e, respectivas diretrizes editadas, quando houver, decorrentes de eventos cobertos, comprovados e justificados pelo médico assistente, que não estejam expressamente citados na Cláusula IV- EXCLUSÕES DE COBERTURAS e desde que cumpridas as eventuais carências ou cobertura parcial temporária. 3.1.1. Estão abrangidas as seguintes coberturas, em caráter ambulatorial: 3.1.1.1. Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, até o limite de número de sessões previstos como sendo de “cobertura mínima obrigatória” estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização, vigentes à época do evento. 3.1.1.2. Cobertura de sessões de psicoterapia, até o limite de número de sessões previstos como sendo de “cobertura mínima obrigatória” estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Diretrizes de Utilização, vigentes à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente; 3.1.1.3. Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente; (grifo nosso). Com efeito, o anexo II da RN 427/2017 da ANS, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, assim prevê: 104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...) 3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes portadores de Implante Coclear; b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso; c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (...) 106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) (grifo nosso). O anexo da RN da ANS estabelece a quantidade mínima de sessões de fonoaudiologia, psicólogo e terapia ocupacional. A partir do parâmetro fornecido pela ANS, as partes – operadora de saúde e segurados – podem contratar, a depender do tipo de plano de saúde, uma quantidade de sessões maior ou igual ao mínimo previsto pela ANS, mas não inferior. Pelas cláusulas contratuais transcritas, percebe-se que a operadora de saúde, ora Agravante, estabeleceu como cobertura contratual para o plano contratado pelo Agravado (ambulatorial) a quantidade de sessões correspondente ao mínimo previsto pela ANS. Não houve a previsão de uma quantidade mínima de sessões sem fixação do máximo, o que poderia levar a uma arbitrariedade casuística da operadora de saúde. O que ocorreu foi fixação de uma quantidade máxima de sessões correspondente ao mínimo previsto pela ANS. Outrossim, as cláusulas contratuais foram redigidas de maneira clara e compreensível ao consumidor, respeitando o art. 6o, III, do CDC: Art. 6o São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; Assim, não se vislumbra cometimento de ato ilícito ou abuso contratual por parte do Agravante, o qual observou os parâmetros da ANS, bem como custeou as sessões na quantidade pactuada em contrato. Desse modo, na presente fase de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade do direito do Agravado que justifique a manutenção da decisão agravada, sendo cabível, portanto, o efeito suspensivo pleiteado no presente recurso. Isto porque há a probabilidade de provimento, já que o pleito recursal está baseado em previsão contratual e no parâmetro da ANS, bem como é evidente o risco de difícil reparação se a Agravante for compelida a continuar custeando tratamento acima do quantitativo contratado. No tocante às astreintes, apesar de a Agravante não ter comprovado que já está sendo realizada a cobrança no Juízo a quo, fica a exigibilidade suspensa em razão da suspensão dos efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo até o julgamento do mérito do recurso. Intime-se o Agravado para apresentar contrarrazões (art. 1.019, II, do CPC. Publique-se Intime-se. Brasília, 11 de fevereiro de 2020 10:34:45. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador