Tribunal: TJDFT
Processo: 0725481-54.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0725481-54.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: GEUSA MARIA DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMéRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAúDE e sul américa serviços de saúde s.a. contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por GEUSA MARIA DA SILVA: Defiro a gratuidade da justiça à autora e a tramitação prioritária do feito (autora é portador de doença grave e idosa com mais de 80 anos). Anote-se. Altere a Secretaria o valor da causa para R$ 45.233,40, visto que este corresponde ao somatório do pedido de dano moral (R$ 34.000,00) com o valor da medicação obtido em orçamento (obrigação de fazer – R$ 11.233,40 – ID 66731025). Anote-se. Ratifico a figuração no polo ativo apenas de GEUSA MARIA DA SILVA, visto que não há pedido formulado em favor de RAIMUNDO NONATO DA SILVA, não havendo razão de sua figuração no polo ativo simplesmente por ser titular do plano de saúde. Deixo de promover a inclusão do Ministério Público, visto que não constatada qualquer incapacidade da autora, até mesmo porque assinou de próprio punho a procuração e a declaração de hipossuficiência. Resolvidas tais questões, passo à análise da tutela provisória de urgência. Trata-se de Ação de Obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por GEUSA MARIA DA SILVA em desfavor de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SA e de SULAMÉRICA SAÚDE, consistente na determinação à ré que suporte o ônus financeiro do tratamento necessário à autora mediante a aquisição e o fornecimento do medicamento TEMOZOLOMIDA (TEMODAL) 225mg (150mg/m2) via oral D1 a D5, de acordo com a indicação médica, para o tratamento completo, juntamente com outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários, sob pena de multa diária a ser fixada, bem como de outras medidas coercitivas. Narra a autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela 2a ré e administrado pela 1a ré, tendo sido diagnosticada, em 12/05/2020, com linfoma primário de sistema nervoso central, linfoma cerebral difuso de grandes células B. Assenta que o médico assistente prescreveu um tratamento diferenciado com duas medicações, RITUXIMABE e TEMOZOLOMIDA, por tratar-se a demandante de pessoa com idade avançada (85 anos) e usar marcapasso, além de fazer uso de outros medicamentos. Assevera ainda que teve negada pela parte ré a cobertura no tratamento com o medicamento TEMOZOLOMIDA (TEMODAL), sob a alegação de que tal medicamento não compunha o rol de medicamentos previstos pela ANS, sendo que tal negativa tem supostamente causado a piora no quadro clínico, o que pode levar à morte da requerente. Junta os documentos necessários, entre eles cópia dos documentos pessoais; comprovantes de pagamento, contrato de adesão e carteirinha do plano de saúde; relatório, receituários e exames médicos; formulários de solicitação de tratamento de quimioterapia oral e comprovantes de negativa do plano. É a síntese do essencial. Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas são provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito se verifica no fato de estar a autora com o plano de saúde vigente, isento de carências e com pagamento das mensalidades aparentemente em dia, eis que comprova o pagamento da derradeira mensalidade; bem como da prova realizada de que é portadora de linfoma primário de sistema nervoso central, linfoma cerebral difuso de grandes células B; como também pela negativa parcial da ré acerca da cobertura do tratamento ora indicado, visto que autorizou somente o medicamento RITUXIMABE. O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se mostra evidente em razão da real possibilidade de agravamento da doença em razão da limitação do tratamento imposta pela parte ré à autora. Assim, atendidos os requisitos necessários, o deferimento da tutela provisória de urgência é medida que se impõe. Vejamos o julgado de caso similar: PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS - AVASTIM E TEMODAL. CONTROLE DO CRESCIMENTO DAS METÁSTASES. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. (...). 1. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado como sendo o único disponível ao prolongamento e qualidade da vida do paciente, ainda que o tratamento seja experimental. 2. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente. 3. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo pois representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento medicamentoso prescrito por médico, para prolongar e melhorar a qualidade de vida de paciente. 5. (...). 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 976727, 20150110283137APC, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/10/2016, publicado no DJE: 3/11/2016. Pág.: 255/306) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque as empresas rés poderão cobrar da parte autora as despesas médicas havidas no período. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à parte ré que suporte o ônus financeiro do tratamento necessário à autora mediante a aquisição e o fornecimento do medicamento TEMOZOLOMIDA (TEMODAL) 225mg (150mg/m2) via oral D1 a D5, de acordo com a indicação médica, para o tratamento completo de linfoma, juntamente com outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários, no prazo de 48 horas, sob pena de multa única no valor de R$ 12.000,00, sem prejuízo de majoração, para o caso de descumprimento. As Agravantes sustentam (i) que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2007 – ANS; (ii) que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do rol da ANS; (iii) que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo; e (iv) que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e a multa cominada é excessiva. Requerem a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 18060277). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, as Agravantes se recusaram a fornecer um dos medicamentos prescritos para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, tendo em vista a ampla justificativa para o uso da medicação prescrita presente no Relatório Médico de fl. 1 ID 66731008 – PJe 0705010-05.2020.8.07.0004). Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Não pode ser considerada exorbitante multa única de R$ 12.000,00. Em se tratando de impasse injustificado à cobertura de tratamento essencial à manutenção da saúde e da vida da Agravada, o valor da multa diária deve realmente ser expressivo, sob pena de não alcançar o propósito de coerção que lhe é imanente. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça: O escopo da referida multa é compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, emprestando, assim, efetividade ao processo e à vontade do Estado. Constituindo meio coativo imposto ao devedor, deve ser estipulada em valor que o 'estimule' psicologicamente a evitar o prejuízo advindo da desobediência do comando judicial. A coação tem que ser efetiva. (AgRg. No AI 713.962, 4a T., rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJ 16/11/2009). Tampouco se mostrou desproporcional o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento da ordem judicial, tendo em que vista que já restou cumprida pela Recorrente (IDs 68305412; 68305413 e 68305414 – Pje 0705010-05.2020.8.07.0004). Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se a Agravada para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 30 de julho de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0725481-54.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: GEUSA MARIA DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMéRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAúDE e sul américa serviços de saúde s.a. contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por GEUSA MARIA DA SILVA: Defiro a gratuidade da justiça à autora e a tramitação prioritária do feito (autora é portador de doença grave e idosa com mais de 80 anos). Anote-se. Altere a Secretaria o valor da causa para R$ 45.233,40, visto que este corresponde ao somatório do pedido de dano moral (R$ 34.000,00) com o valor da medicação obtido em orçamento (obrigação de fazer – R$ 11.233,40 – ID 66731025). Anote-se. Ratifico a figuração no polo ativo apenas de GEUSA MARIA DA SILVA, visto que não há pedido formulado em favor de RAIMUNDO NONATO DA SILVA, não havendo razão de sua figuração no polo ativo simplesmente por ser titular do plano de saúde. Deixo de promover a inclusão do Ministério Público, visto que não constatada qualquer incapacidade da autora, até mesmo porque assinou de próprio punho a procuração e a declaração de hipossuficiência. Resolvidas tais questões, passo à análise da tutela provisória de urgência. Trata-se de Ação de Obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por GEUSA MARIA DA SILVA em desfavor de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SA e de SULAMÉRICA SAÚDE, consistente na determinação à ré que suporte o ônus financeiro do tratamento necessário à autora mediante a aquisição e o fornecimento do medicamento TEMOZOLOMIDA (TEMODAL) 225mg (150mg/m2) via oral D1 a D5, de acordo com a indicação médica, para o tratamento completo, juntamente com outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários, sob pena de multa diária a ser fixada, bem como de outras medidas coercitivas. Narra a autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela 2a ré e administrado pela 1a ré, tendo sido diagnosticada, em 12/05/2020, com linfoma primário de sistema nervoso central, linfoma cerebral difuso de grandes células B. Assenta que o médico assistente prescreveu um tratamento diferenciado com duas medicações, RITUXIMABE e TEMOZOLOMIDA, por tratar-se a demandante de pessoa com idade avançada (85 anos) e usar marcapasso, além de fazer uso de outros medicamentos. Assevera ainda que teve negada pela parte ré a cobertura no tratamento com o medicamento TEMOZOLOMIDA (TEMODAL), sob a alegação de que tal medicamento não compunha o rol de medicamentos previstos pela ANS, sendo que tal negativa tem supostamente causado a piora no quadro clínico, o que pode levar à morte da requerente. Junta os documentos necessários, entre eles cópia dos documentos pessoais; comprovantes de pagamento, contrato de adesão e carteirinha do plano de saúde; relatório, receituários e exames médicos; formulários de solicitação de tratamento de quimioterapia oral e comprovantes de negativa do plano. É a síntese do essencial. Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas são provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito se verifica no fato de estar a autora com o plano de saúde vigente, isento de carências e com pagamento das mensalidades aparentemente em dia, eis que comprova o pagamento da derradeira mensalidade; bem como da prova realizada de que é portadora de linfoma primário de sistema nervoso central, linfoma cerebral difuso de grandes células B; como também pela negativa parcial da ré acerca da cobertura do tratamento ora indicado, visto que autorizou somente o medicamento RITUXIMABE. O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se mostra evidente em razão da real possibilidade de agravamento da doença em razão da limitação do tratamento imposta pela parte ré à autora. Assim, atendidos os requisitos necessários, o deferimento da tutela provisória de urgência é medida que se impõe. Vejamos o julgado de caso similar: PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS - AVASTIM E TEMODAL. CONTROLE DO CRESCIMENTO DAS METÁSTASES. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. (...). 1. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado como sendo o único disponível ao prolongamento e qualidade da vida do paciente, ainda que o tratamento seja experimental. 2. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente. 3. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo pois representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento medicamentoso prescrito por médico, para prolongar e melhorar a qualidade de vida de paciente. 5. (...). 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 976727, 20150110283137APC, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/10/2016, publicado no DJE: 3/11/2016. Pág.: 255/306) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque as empresas rés poderão cobrar da parte autora as despesas médicas havidas no período. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à parte ré que suporte o ônus financeiro do tratamento necessário à autora mediante a aquisição e o fornecimento do medicamento TEMOZOLOMIDA (TEMODAL) 225mg (150mg/m2) via oral D1 a D5, de acordo com a indicação médica, para o tratamento completo de linfoma, juntamente com outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários, no prazo de 48 horas, sob pena de multa única no valor de R$ 12.000,00, sem prejuízo de majoração, para o caso de descumprimento. As Agravantes sustentam (i) que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2007 – ANS; (ii) que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do rol da ANS; (iii) que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo; e (iv) que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e a multa cominada é excessiva. Requerem a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 18060277). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, as Agravantes se recusaram a fornecer um dos medicamentos prescritos para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, tendo em vista a ampla justificativa para o uso da medicação prescrita presente no Relatório Médico de fl. 1 ID 66731008 – PJe 0705010-05.2020.8.07.0004). Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Não pode ser considerada exorbitante multa única de R$ 12.000,00. Em se tratando de impasse injustificado à cobertura de tratamento essencial à manutenção da saúde e da vida da Agravada, o valor da multa diária deve realmente ser expressivo, sob pena de não alcançar o propósito de coerção que lhe é imanente. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça: O escopo da referida multa é compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, emprestando, assim, efetividade ao processo e à vontade do Estado. Constituindo meio coativo imposto ao devedor, deve ser estipulada em valor que o 'estimule' psicologicamente a evitar o prejuízo advindo da desobediência do comando judicial. A coação tem que ser efetiva. (AgRg. No AI 713.962, 4a T., rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJ 16/11/2009). Tampouco se mostrou desproporcional o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento da ordem judicial, tendo em que vista que já restou cumprida pela Recorrente (IDs 68305412; 68305413 e 68305414 – Pje 0705010-05.2020.8.07.0004). Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se a Agravada para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 30 de julho de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator