Tribunal: TJDFT
Processo: 0717903-40.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-06-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0717903-40.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: L. C. B. M. REPRESENTANTE LEGAL: STEFANNY CARNEIRO CASTELO BRANCO MOREIRA D E C I S Ã O Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará nos autos do Processo no 0701204-29.2020.8.07.0014, ajuizado por L.C.B.M., representado por sua genitora, que deferiu o pedido de concessão de tutela antecipada para determinar que a agravante, no prazo de 15 dias, autorize e custeie o tratamento total do autor com utilização de órtese craniana, de acordo com o pedido médico, no valor de R$14.900,00 (ID 170001127). Em suas razões recursais (ID 17001123), a agravante sustenta que não há elementos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado para a concessão da tutela de urgência, pois o tratamento por ele pleiteado é expressamente excluído do rol de coberturas da Lei no 9.656/1998 (artigo 10, inciso VII), assim como também não consta da RN no 428, que estabelece os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória. Acrescenta que a cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico não está prevista em lei e no contrato firmado entre as partes há previsão expressa da sua exclusão (cláusula 4.1, no tema IV – exclusões de cobertura, alínea i), não tendo sido considerada, portanto, como uma variável do cálculo atuarial da contribuição ao plano de saúde, de forma que seu custeio pela agravante causaria dano irreparável e irreversível. Destaca o julgamento do REsp no 1.733.013/PR, no qual foi firmado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear procedimentos que não estejam elencados no rol da ANS. Discorre sobre o tratamento solicitado, asseverando que a Clínica Gerd Shreen (Clínica Heads) é a única que comercializa esse tipo de prótese no Brasil, e em razão disso vem obtendo excessiva vantagem econômica simultaneamente ao exercício da medicina, em razão da venda casada, violando o artigo 69, do Código de Ética. Assinala que a clínica mencionada não possui convênio com nenhum plano ou seguro de saúde. Ressalta que não pretende colocar em “xeque” a competência dos profissionais que laboram na clínica ou a indicação técnica para o uso da prótese. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada em sua integralidade. Preparo no ID 17001129. Relatados. Decido. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para o deferimento da medida pleiteada pela parte agravante. No caso vertente, existem dois relatórios médicos nos autos de origem recomendando o tratamento buscado pelo autor, ora agravado, que consiste no uso integral (23 horas por dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente com o intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê. Trata-se, portanto, de fornecimento de órtese não implantável, ou seja, não cirúrgica, sendo composto o tratamento por aquisição de órtese craniana sob medida, no valor de R$8.100,00, e acompanhamento por equipe multiprofissional de saúde especializada para elaboração e ajuste da órtese, no valor de R$6.800,00, totalizando R$14.900,00, que deve ser iniciado até os 18 meses de vida. Compulsando os autos, verifica-se que a apólice do plano de saúde cobre a doença que acomete o autor, tendo a agravante questionado apenas a cobertura da órtese craniana para o tratamento, pois, não estando ligada a qualquer ato cirúrgico, os custos para sua aquisição não estariam cobertos contratual ou legalmente, conforme previsão do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98. No mesmo sentido, a Resolução Normativa no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permite a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, isto é, não implantáveis. Sobre a questão, em recentes julgados (REsp 1.733.013 e AgInt no REsp 1.852.728), o Superior Tribunal de Justiça, sinalizando uma mudança na jurisprudência, adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017, não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Com essa posição, o colegiado negou o recurso de uma segurada que pretendia que o plano cobrisse tratamento não incluído na lista da agência reguladora. Neste contexto, não obstante a existência de recomendação médica para o fornecimento da prótese e a realização do tratamento do agravado, diante dos precedentes acima citados e tendo em vista o caráter satisfativo da decisão e, ainda, por não se tratar de atendimento de urgência/emergência, mostra-se mais razoável suspender a decisão agravada até o julgamento do mérito do presente recurso, oportunidade em que a questão poderá ser analisada pelo órgão colegiado. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para atribuição de efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito. Comunique-se ao Juízo de origem o teor da presente decisão. Dispenso as informações. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 23 de junho de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0717903-40.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: L. C. B. M. REPRESENTANTE LEGAL: STEFANNY CARNEIRO CASTELO BRANCO MOREIRA D E C I S Ã O Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DE CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará nos autos do Processo no 0701204-29.2020.8.07.0014, ajuizado por L.C.B.M., representado por sua genitora, que deferiu o pedido de concessão de tutela antecipada para determinar que a agravante, no prazo de 15 dias, autorize e custeie o tratamento total do autor com utilização de órtese craniana, de acordo com o pedido médico, no valor de R$14.900,00 (ID 170001127). Em suas razões recursais (ID 17001123), a agravante sustenta que não há elementos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado para a concessão da tutela de urgência, pois o tratamento por ele pleiteado é expressamente excluído do rol de coberturas da Lei no 9.656/1998 (artigo 10, inciso VII), assim como também não consta da RN no 428, que estabelece os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória. Acrescenta que a cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico não está prevista em lei e no contrato firmado entre as partes há previsão expressa da sua exclusão (cláusula 4.1, no tema IV – exclusões de cobertura, alínea i), não tendo sido considerada, portanto, como uma variável do cálculo atuarial da contribuição ao plano de saúde, de forma que seu custeio pela agravante causaria dano irreparável e irreversível. Destaca o julgamento do REsp no 1.733.013/PR, no qual foi firmado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear procedimentos que não estejam elencados no rol da ANS. Discorre sobre o tratamento solicitado, asseverando que a Clínica Gerd Shreen (Clínica Heads) é a única que comercializa esse tipo de prótese no Brasil, e em razão disso vem obtendo excessiva vantagem econômica simultaneamente ao exercício da medicina, em razão da venda casada, violando o artigo 69, do Código de Ética. Assinala que a clínica mencionada não possui convênio com nenhum plano ou seguro de saúde. Ressalta que não pretende colocar em “xeque” a competência dos profissionais que laboram na clínica ou a indicação técnica para o uso da prótese. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada em sua integralidade. Preparo no ID 17001129. Relatados. Decido. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para o deferimento da medida pleiteada pela parte agravante. No caso vertente, existem dois relatórios médicos nos autos de origem recomendando o tratamento buscado pelo autor, ora agravado, que consiste no uso integral (23 horas por dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente com o intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê. Trata-se, portanto, de fornecimento de órtese não implantável, ou seja, não cirúrgica, sendo composto o tratamento por aquisição de órtese craniana sob medida, no valor de R$8.100,00, e acompanhamento por equipe multiprofissional de saúde especializada para elaboração e ajuste da órtese, no valor de R$6.800,00, totalizando R$14.900,00, que deve ser iniciado até os 18 meses de vida. Compulsando os autos, verifica-se que a apólice do plano de saúde cobre a doença que acomete o autor, tendo a agravante questionado apenas a cobertura da órtese craniana para o tratamento, pois, não estando ligada a qualquer ato cirúrgico, os custos para sua aquisição não estariam cobertos contratual ou legalmente, conforme previsão do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98. No mesmo sentido, a Resolução Normativa no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permite a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, isto é, não implantáveis. Sobre a questão, em recentes julgados (REsp 1.733.013 e AgInt no REsp 1.852.728), o Superior Tribunal de Justiça, sinalizando uma mudança na jurisprudência, adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017, não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Com essa posição, o colegiado negou o recurso de uma segurada que pretendia que o plano cobrisse tratamento não incluído na lista da agência reguladora. Neste contexto, não obstante a existência de recomendação médica para o fornecimento da prótese e a realização do tratamento do agravado, diante dos precedentes acima citados e tendo em vista o caráter satisfativo da decisão e, ainda, por não se tratar de atendimento de urgência/emergência, mostra-se mais razoável suspender a decisão agravada até o julgamento do mérito do presente recurso, oportunidade em que a questão poderá ser analisada pelo órgão colegiado. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para atribuição de efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito. Comunique-se ao Juízo de origem o teor da presente decisão. Dispenso as informações. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 23 de junho de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator