Tribunal: TJDFT
Processo: 0746422-25.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0746422-25.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME AGRAVADO: GABRIELA DE CARVALHO FREIRE, E. C. F. B. D. O. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por PREMIUM SAUDE EIRELI - ME, contra decisão (ID 73195628 – autos do processo principal no 0730698-75.2020.8.07.0001) proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, que deferiu, em antecipação de tutela de urgência, o pedido das autoras para que a ré agravante autorizasse e promovesse o tratamento prescrito em relatório médico, qual seja: 1) psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA (applied behavior analysis), de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 2) fonoaudiologia pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 3) terapia ocupacional pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 4) musicoterpia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 5) equoteparia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões. Irresignado, o plano de saúde agrava (ID 20736466) sob o argumento, em síntese, de que não há previsão legal e contratual para a cobertura do tratamento demandado, como também não houve a comprovação dos requisitos indispensáveis para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a verossimilhança das alegações que evidenciem a probabilidade do direito alegado e o perigo de haver dano irreparável ou de difícil reparação. Argumenta que a cobertura assistencial garantida no contrato de prestação de serviços de oferta de plano de saúde ao qual se vincula o respectivo beneficiário é aquela disposta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, cuja previsão encontra-se atualmente disposta no Anexo I da Resolução Normativa n° 428 da ANS. Destaca que não há prova de que o tratamento buscado pela autora se amolda as diretrizes estabelecidas no rol exaustivo da Resolução Normativa 428 editada pela ANS, mitigando a verossimilhança que permite o acolhimento do pedido autoral de tutela provisória de urgência. Ressalta que no julgamento do RESP 1733013, de 20/02/2020, o Superior de Tribunal de Justiça fixou a tese que a recusa da operadora é devida quando o procedimento pleiteado não se encontra inserto no Rol da ANS. Sustenta que não se pode falar em negativa de cobertura, uma vez que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde é taxativo, nos termos RN 428/2017 e do artigo 12, da Lei no 9.656/98, portanto, não é obrigada fornecer o tratamento pretendido. Requer, por tais fundamentos, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, determinando-se a imediata sustação da decisão agravada, e, no mérito, pugna pela reforma da decisão para julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela da autora na demanda principal. Preparo regular no ID 20736468. Brevemente relatado, passo a decidir. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela agravante não refletem a plausibilidade do efeito suspensivo perseguido. No caso em análise, não há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, com o cumprimento da ordem judicial para fornecimento do tratamento à paciente, em virtude da plausibilidade do direito, uma vez que a autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Autismo (CID f84), sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com psicologia – método ABA e terapia ocupacional/integração sensorial, conforme relatório médico de ID 72764558 dos autos principais (no 0730698-75.2020.8.07.0001). Com efeito, a recomendação médica foi no sentido de o tratamento ser iniciado imediatamente, uma vez que já foi constatado atraso no desenvolvimento do menor, tendo sido recomendada a intervenção de alta frequência e intensidade (ID 72764558). Ademais, trata-se de patologia que possui cobertura pelo plano de saúde, na medida em que não se encontra no rol de despesas excluídas (Item 8 – Exclusões de cobertura – ID 20736472 - p. 42). Vale ressaltar que, a despeito de a ré agravada afirmar que não consta tratamento multidisciplinar pelo método ABA no rol de procedimentos da ANS, tal alegação não afasta o dever de cobertura, dado que o mencionado rol é meramente exemplificativo, além do que a recusa da operadora no presente caso colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seus segurados. Outrossim, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. O STJ, inclusive, orienta que o seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente, senão vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) – (g.n.) Sendo assim, verifica-se que não foi comprovado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação em se aguardar o julgamento do mérito do agravo. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pretendido e recebo o recurso com efeito meramente devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À parte agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Intimem-se. Brasília-DF, 23 de outubro de 2020. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0746422-25.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME AGRAVADO: GABRIELA DE CARVALHO FREIRE, E. C. F. B. D. O. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por PREMIUM SAUDE EIRELI - ME, contra decisão (ID 73195628 – autos do processo principal no 0730698-75.2020.8.07.0001) proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, que deferiu, em antecipação de tutela de urgência, o pedido das autoras para que a ré agravante autorizasse e promovesse o tratamento prescrito em relatório médico, qual seja: 1) psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA (applied behavior analysis), de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 2) fonoaudiologia pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 3) terapia ocupacional pelo método ABA, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 4) musicoterpia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões; 5) equoteparia, de forma contínua, por tempo indeterminado e em número ilimitado de sessões. Irresignado, o plano de saúde agrava (ID 20736466) sob o argumento, em síntese, de que não há previsão legal e contratual para a cobertura do tratamento demandado, como também não houve a comprovação dos requisitos indispensáveis para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a verossimilhança das alegações que evidenciem a probabilidade do direito alegado e o perigo de haver dano irreparável ou de difícil reparação. Argumenta que a cobertura assistencial garantida no contrato de prestação de serviços de oferta de plano de saúde ao qual se vincula o respectivo beneficiário é aquela disposta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, cuja previsão encontra-se atualmente disposta no Anexo I da Resolução Normativa n° 428 da ANS. Destaca que não há prova de que o tratamento buscado pela autora se amolda as diretrizes estabelecidas no rol exaustivo da Resolução Normativa 428 editada pela ANS, mitigando a verossimilhança que permite o acolhimento do pedido autoral de tutela provisória de urgência. Ressalta que no julgamento do RESP 1733013, de 20/02/2020, o Superior de Tribunal de Justiça fixou a tese que a recusa da operadora é devida quando o procedimento pleiteado não se encontra inserto no Rol da ANS. Sustenta que não se pode falar em negativa de cobertura, uma vez que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde é taxativo, nos termos RN 428/2017 e do artigo 12, da Lei no 9.656/98, portanto, não é obrigada fornecer o tratamento pretendido. Requer, por tais fundamentos, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, determinando-se a imediata sustação da decisão agravada, e, no mérito, pugna pela reforma da decisão para julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela da autora na demanda principal. Preparo regular no ID 20736468. Brevemente relatado, passo a decidir. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela agravante não refletem a plausibilidade do efeito suspensivo perseguido. No caso em análise, não há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, com o cumprimento da ordem judicial para fornecimento do tratamento à paciente, em virtude da plausibilidade do direito, uma vez que a autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Autismo (CID f84), sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com psicologia – método ABA e terapia ocupacional/integração sensorial, conforme relatório médico de ID 72764558 dos autos principais (no 0730698-75.2020.8.07.0001). Com efeito, a recomendação médica foi no sentido de o tratamento ser iniciado imediatamente, uma vez que já foi constatado atraso no desenvolvimento do menor, tendo sido recomendada a intervenção de alta frequência e intensidade (ID 72764558). Ademais, trata-se de patologia que possui cobertura pelo plano de saúde, na medida em que não se encontra no rol de despesas excluídas (Item 8 – Exclusões de cobertura – ID 20736472 - p. 42). Vale ressaltar que, a despeito de a ré agravada afirmar que não consta tratamento multidisciplinar pelo método ABA no rol de procedimentos da ANS, tal alegação não afasta o dever de cobertura, dado que o mencionado rol é meramente exemplificativo, além do que a recusa da operadora no presente caso colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seus segurados. Outrossim, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. O STJ, inclusive, orienta que o seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente, senão vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) – (g.n.) Sendo assim, verifica-se que não foi comprovado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação em se aguardar o julgamento do mérito do agravo. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pretendido e recebo o recurso com efeito meramente devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À parte agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Intimem-se. Brasília-DF, 23 de outubro de 2020. ANA CANTARINO Relatora