Tribunal: TJDFT
Processo: 0750656-50.2020.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2020-12-02

Ementa:
Órgão 2a Turma Cível Classe Agravo de Instrumento Processo no 0750656-50.2020.8.07.0000 Agravante(s) SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Agravado(s) OSMAR FRANCISCO DE MOURA JUNIOR Relatora Desembargadora SANDRA REVES VASQUES TONUSSI D E C I S Ã O 1. Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Sul América Seguro Saúde contra decisão (ID 21747405) proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Osmar Francisco de Moura Junior, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada vindicada pelo autor, ora agravado, para “determinar que a ré forneça o medicamento Pembrolizumabe, na dosagem de 200mg EV a cada 21 dias, equivalente a 17 doses por ano, e prorrogação, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica. O fornecimento deve ser autorizado no prazo de 5 (cinco) dias úteis contados da intimação da presente decisão (e não da juntada aos autos do mandado de intimação cumprido), dada a urgência do caso, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais)”. Em suas razões recursais (ID 21747401), a agravante sustenta, em suma, que o medicamento vindicado pela parte autora, ora agravada, não encontraria respaldo contratual, tampouco seria indicado ao tratamento da patologio que a acomete, que redundaria na sua utilização off-label. Discorre sobre a suposta licitude da negativa de custeio do mencionado fármaco. Enumera precedentes judiciais em pretenso amparo aos seus argumentos, bem como acerca da alegada taxatividade do rol de eventos e procedimento em Saúde da ANS. Requer, ao fim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, nos termos da fundamentação, para que, reformando-se a r. decisão agravada, seja indeferida a tutela provisória vindica pelo ora recorrido. Preparo recolhido (ID 21747402). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, não se verificam tais requisitos. No que se refere à probabilidade de provimento do direito da agravante, anote-se que a análise inicial do negócio jurídico firmado entre as partes aponta para a existência de cobertura da patologia que acomete o autor, ora agravado, qual seja, câncer de pulmão, conforme item 3 (três) do contrato de ID origem 78229434. Compulsando a Resolução n. 428, de 7 de novembro de 2017, da ANS, constata-se, do art. 21, X, que, nos contratos de assistência à saúde com cobertura ambulatorial, a exemplo do ora em discussão, é exigida “cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde”. Para além disso, colham-se os precedentes desta douta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 6. Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10. Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA. TUTELA PROVISÓRIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. E, da análise dos autos, verifica-se que o Juízo de origem observou tal regramento ao reputar presentes tais requisitos, deferindo o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, ora agravada. 2. Isso porque, se demonstradas, a um só tempo, a emergência do quadro clínico da paciente, ora recorrida, e a necessidade de fornecimento do fármaco keytruda para tratamento de patologia coberta pelo contrato, afigura-se adequada a r. decisão agravada, ao reputar ilegítima a negativa de custeio do aludido medicamento levada a efeito pela ora agravante. 3. Ademais, não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento em caso de improcedência dos pedidos deduzidos na petição inicial, nos termos do art. 302, I, do CPC[1]. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1271843, 07132777520208070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 5/8/2020, publicado no DJE: 9/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, nesse primeiro instante, não se constata a probabilidade de provimento do recurso aviado. Por seu turno, também não se extrai o perigo de dano grave ou de difícil reparação alegado pela parte recorrente, tendo em vista que não se verifica qualquer impeditivo ao fornecimento do mencionado fármaco, tampouco se constata eventual exiguidade no tempo conferido pela r. decisão agravada para fornecimento do mencionado medicamento. Além disso, também não há falar em irreversibilidade da medida, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas em danos em caso de improcedência ulterior dos pedidos deduzidos na peça vestibular, no esteio do art. 302, I, do CPC. Dito isso, com a ressalva de qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Com essas razões, indefiro, por ora, o a medida liminar vindicada. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, juntando a documentação que entender pertinente, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Por fim, retornem conclusos. Brasília, 27 de novembro de 2020. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Órgão 2a Turma Cível Classe Agravo de Instrumento Processo no 0750656-50.2020.8.07.0000 Agravante(s) SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Agravado(s) OSMAR FRANCISCO DE MOURA JUNIOR Relatora Desembargadora SANDRA REVES VASQUES TONUSSI D E C I S Ã O 1. Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Sul América Seguro Saúde contra decisão (ID 21747405) proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Osmar Francisco de Moura Junior, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada vindicada pelo autor, ora agravado, para “determinar que a ré forneça o medicamento Pembrolizumabe, na dosagem de 200mg EV a cada 21 dias, equivalente a 17 doses por ano, e prorrogação, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica. O fornecimento deve ser autorizado no prazo de 5 (cinco) dias úteis contados da intimação da presente decisão (e não da juntada aos autos do mandado de intimação cumprido), dada a urgência do caso, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais)”. Em suas razões recursais (ID 21747401), a agravante sustenta, em suma, que o medicamento vindicado pela parte autora, ora agravada, não encontraria respaldo contratual, tampouco seria indicado ao tratamento da patologio que a acomete, que redundaria na sua utilização off-label. Discorre sobre a suposta licitude da negativa de custeio do mencionado fármaco. Enumera precedentes judiciais em pretenso amparo aos seus argumentos, bem como acerca da alegada taxatividade do rol de eventos e procedimento em Saúde da ANS. Requer, ao fim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, nos termos da fundamentação, para que, reformando-se a r. decisão agravada, seja indeferida a tutela provisória vindica pelo ora recorrido. Preparo recolhido (ID 21747402). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, não se verificam tais requisitos. No que se refere à probabilidade de provimento do direito da agravante, anote-se que a análise inicial do negócio jurídico firmado entre as partes aponta para a existência de cobertura da patologia que acomete o autor, ora agravado, qual seja, câncer de pulmão, conforme item 3 (três) do contrato de ID origem 78229434. Compulsando a Resolução n. 428, de 7 de novembro de 2017, da ANS, constata-se, do art. 21, X, que, nos contratos de assistência à saúde com cobertura ambulatorial, a exemplo do ora em discussão, é exigida “cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde”. Para além disso, colham-se os precedentes desta douta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 6. Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10. Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA. TUTELA PROVISÓRIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. E, da análise dos autos, verifica-se que o Juízo de origem observou tal regramento ao reputar presentes tais requisitos, deferindo o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, ora agravada. 2. Isso porque, se demonstradas, a um só tempo, a emergência do quadro clínico da paciente, ora recorrida, e a necessidade de fornecimento do fármaco keytruda para tratamento de patologia coberta pelo contrato, afigura-se adequada a r. decisão agravada, ao reputar ilegítima a negativa de custeio do aludido medicamento levada a efeito pela ora agravante. 3. Ademais, não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento em caso de improcedência dos pedidos deduzidos na petição inicial, nos termos do art. 302, I, do CPC[1]. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1271843, 07132777520208070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 5/8/2020, publicado no DJE: 9/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, nesse primeiro instante, não se constata a probabilidade de provimento do recurso aviado. Por seu turno, também não se extrai o perigo de dano grave ou de difícil reparação alegado pela parte recorrente, tendo em vista que não se verifica qualquer impeditivo ao fornecimento do mencionado fármaco, tampouco se constata eventual exiguidade no tempo conferido pela r. decisão agravada para fornecimento do mencionado medicamento. Além disso, também não há falar em irreversibilidade da medida, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas em danos em caso de improcedência ulterior dos pedidos deduzidos na peça vestibular, no esteio do art. 302, I, do CPC. Dito isso, com a ressalva de qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Com essas razões, indefiro, por ora, o a medida liminar vindicada. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, juntando a documentação que entender pertinente, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Por fim, retornem conclusos. Brasília, 27 de novembro de 2020. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora