Tribunal: TJDFT
Processo: 0749550-53.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0749550-53.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: DENISE CONTE D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S.A. contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por DENISE CONTE: Defiro à autora os benefícios da assistência judiciária gratuita. Anote-se. A petição inicial preenche os requisitos para ser recebida e não é o caso de improcedência liminar do pedido. DENISE CONTE ajuíza ação contra PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A. A parte autora afirma ter celebrado contrato de prestação de serviços de saúde com a parte ré e que seus atendimentos estão vinculados ao número 4526 0725 0009 0634 (carteirinha). Informa ter sido diagnosticada como portadora de NEOPLASIA DE MAMA ESTADIO IIA, RECEPTOR HORMONAL POSITIVO, HER 2 NEGATIVO, CID C50.9, sendo que o médico assistente prescreveu tratamento com o uso do fármaco VERZENIOS (ABEMACICLIBE) na dose de 200mg, por via oral, de 12/12h pero período mínimo de 6 meses. Assevera que a ré negou autorização de tratamento, sob a alegação de a substância não estar elencada no rol da ANS. Pede, em antecipação dos efeitos da tutela, que a ré autorize o tratamento com o VERZENIOS (ABEMACICLIBE) na dose de 200mg. A antecipação dos efeitos da tutela exige a convergência da plausibilidade do direito invocado com o receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, o documento de Id 75685158 atesta o quadro clínico da parte autora e a necessidade do tratamento com o fármaco indicado. O documento de Id 75685164 atesta que a parte ré recusou o tratamento sob a alegação de inexistência de cobertura contratual. A inexistência de previsão contratual não pode ser adotada como fundamento para a recusa em fornecer medicamento hábil ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob pena de recusa de cumprimento da obrigação principal assumida pela parte ré no contrato: fornecer os meios para a manutenção da saúde da parte contratante. Nesse sentido, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. OBRIGAÇÃO DE REPARAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa quando comparadas com as entidades sob a modalidade supradita, que têm um custo muito menor e empregam fontes provenientes dos participantes na medida justa para o seu sustento, sem encargos de remuneração de negócio, por não ter o intuito de lucro. Todavia, mesmo que afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, não se pode afastar da interpretação das cláusulas as disposições constitucionais e da Lei 9.656/98. 2. O médico que acompanha a paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, diante de grave risco à pessoa do segurado. Assim, havendo prescrição do profissional acerca da adequação do medicamento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não apresenta caráter exaustivo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio do remédio de que necessita a apelada, conforme prescrição médica idônea, para a terapêutica da moléstia que o acomete. 4. A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, quando o retardo na expedição de autorização de tratamento prolonga injustamente o sofrimento do segurado, sobretudo quando põe em risco a saúde ou a sobrevivência do paciente. 5. O quantum da compensação deve ser fixado em valor que efetivamente repare o dano e, ao mesmo tempo, que não represente enriquecimento sem causa por parte da vítima ou prejuízo à atividade da prestadora de serviços. 6. O caráter reparatório-pedagógico da finalidade compensatória deve ser verificado para se evitar o arbitramento de um valor mínimo ou excessivo e, na mesma proporção, reprimir a conduta ilícita. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1292546, 07129423020198070020, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 28/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Compete exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação dos medicamento necessário ao tratamento do paciente. A limitação do tratamento, sem a observância das condições pessoais do paciente, implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato. Observe-se que no caso o autor está em tratamento de recidiva do câncer e, segundo o seu médico, o tratamento prescrito é necessário e adequado para o restabelecimento do autor. Ora, o objetivo do contrato de plano de saúde é promover a prestação de serviços com vistas a promover a saúde dos consumidores. No caso, a recusa em autorizar o tratamento prescrito implica recusa em cumprir as obrigações ajustadas. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize o o uso do medicamento VERZENIOS (ABEMACICLIBE) na dose de 200mg, por via oral, de 12/12h, no prazo de 5 dias, contados da intimação, como prescrito pelo médico assistente do autor, sob pena de pagamento de multa que fixo em fixo em R$ 1.000,00 ao dia. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Salienta que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 21435843). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusa a fornecer um dos medicamentos prescritos para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no plano da cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o uso da medicação prescrita presente no Relatório Médico de ID 75685158 – PJe 0710135-45.2020.8.07.0006). Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 18 de novembro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0749550-53.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: DENISE CONTE D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S.A. contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por DENISE CONTE: Defiro à autora os benefícios da assistência judiciária gratuita. Anote-se. A petição inicial preenche os requisitos para ser recebida e não é o caso de improcedência liminar do pedido. DENISE CONTE ajuíza ação contra PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A. A parte autora afirma ter celebrado contrato de prestação de serviços de saúde com a parte ré e que seus atendimentos estão vinculados ao número 4526 0725 0009 0634 (carteirinha). Informa ter sido diagnosticada como portadora de NEOPLASIA DE MAMA ESTADIO IIA, RECEPTOR HORMONAL POSITIVO, HER 2 NEGATIVO, CID C50.9, sendo que o médico assistente prescreveu tratamento com o uso do fármaco VERZENIOS (ABEMACICLIBE) na dose de 200mg, por via oral, de 12/12h pero período mínimo de 6 meses. Assevera que a ré negou autorização de tratamento, sob a alegação de a substância não estar elencada no rol da ANS. Pede, em antecipação dos efeitos da tutela, que a ré autorize o tratamento com o VERZENIOS (ABEMACICLIBE) na dose de 200mg. A antecipação dos efeitos da tutela exige a convergência da plausibilidade do direito invocado com o receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, o documento de Id 75685158 atesta o quadro clínico da parte autora e a necessidade do tratamento com o fármaco indicado. O documento de Id 75685164 atesta que a parte ré recusou o tratamento sob a alegação de inexistência de cobertura contratual. A inexistência de previsão contratual não pode ser adotada como fundamento para a recusa em fornecer medicamento hábil ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob pena de recusa de cumprimento da obrigação principal assumida pela parte ré no contrato: fornecer os meios para a manutenção da saúde da parte contratante. Nesse sentido, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. OBRIGAÇÃO DE REPARAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa quando comparadas com as entidades sob a modalidade supradita, que têm um custo muito menor e empregam fontes provenientes dos participantes na medida justa para o seu sustento, sem encargos de remuneração de negócio, por não ter o intuito de lucro. Todavia, mesmo que afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, não se pode afastar da interpretação das cláusulas as disposições constitucionais e da Lei 9.656/98. 2. O médico que acompanha a paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, diante de grave risco à pessoa do segurado. Assim, havendo prescrição do profissional acerca da adequação do medicamento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não apresenta caráter exaustivo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da apelante ao custeio do remédio de que necessita a apelada, conforme prescrição médica idônea, para a terapêutica da moléstia que o acomete. 4. A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, quando o retardo na expedição de autorização de tratamento prolonga injustamente o sofrimento do segurado, sobretudo quando põe em risco a saúde ou a sobrevivência do paciente. 5. O quantum da compensação deve ser fixado em valor que efetivamente repare o dano e, ao mesmo tempo, que não represente enriquecimento sem causa por parte da vítima ou prejuízo à atividade da prestadora de serviços. 6. O caráter reparatório-pedagógico da finalidade compensatória deve ser verificado para se evitar o arbitramento de um valor mínimo ou excessivo e, na mesma proporção, reprimir a conduta ilícita. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1292546, 07129423020198070020, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 28/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Compete exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação dos medicamento necessário ao tratamento do paciente. A limitação do tratamento, sem a observância das condições pessoais do paciente, implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato. Observe-se que no caso o autor está em tratamento de recidiva do câncer e, segundo o seu médico, o tratamento prescrito é necessário e adequado para o restabelecimento do autor. Ora, o objetivo do contrato de plano de saúde é promover a prestação de serviços com vistas a promover a saúde dos consumidores. No caso, a recusa em autorizar o tratamento prescrito implica recusa em cumprir as obrigações ajustadas. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize o o uso do medicamento VERZENIOS (ABEMACICLIBE) na dose de 200mg, por via oral, de 12/12h, no prazo de 5 dias, contados da intimação, como prescrito pelo médico assistente do autor, sob pena de pagamento de multa que fixo em fixo em R$ 1.000,00 ao dia. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Salienta que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 21435843). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusa a fornecer um dos medicamentos prescritos para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no plano da cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o uso da medicação prescrita presente no Relatório Médico de ID 75685158 – PJe 0710135-45.2020.8.07.0006). Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 18 de novembro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator