Tribunal: TJDFT
Processo: 0725154-12.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0725154-12.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JANAISA PEREIRA SILVA DE ALENCAR AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por JANAÍSA PEREIRA SILVA DE ALENCAR contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A.: JANAÍSA PEREIRA SILVA DE ALENCAR ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da requerida e é portadora de Esclerose Múltipla Recorrente Remitente. Aduz que iniciou o tratamento com interferem e, após, com fumarato de dimetila, mas que diante da evolução da doença, o médico lhe receitou o medicamento NATALIZUMAB (TYSABRI). Diz que solicitou fornecimento do remédio à requerida, o que foi negado, ao argumento de que não preenche as exigências da diretriz de utilização. Alega que o medicamento lhe foi receitado, considerando os fármacos anteriores já utilizados e seu estado de saúde. Afirma que o remédio é essencial para que a doença não avance e possui cobertura obrigatória, razão pela qual a negativa de fornecimento pela requerida é ilegal e abusiva. Solicita a tutela de urgência para que a requerida seja compelida a lhe fornecer o medicamento NATALIZUMABE (TYSABRI) 1 ampola EV a cada 28 dias. Requereu, também, a gratuidade de Justiça. Decido. Primeiramente, destaco que a moléstia da autora lhe dá prioridade na tramitação, nos termos do art. 1.048 do CPC. Defiro a gratuidade de Justiça à parte autora, em face da declaração de hipossuficiência apresentada, competindo ao requerido apresentar impugnação, nos termos do art. 100, verbis: Art. 100. Deferido o pedido, a parte contrária poderá oferecer impugnação na contestação, na réplica, nas contrarrazões de recurso ou, nos casos de pedido superveniente formulado por terceiro, por meio de petição simples, a ser apresentada no prazo de 15 (quinze) dias, nos autos do próprio processo, sem suspensão de seu curso. A tutela de urgência exige a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco útil do processo. Destaco que se aplicam as leis do consumidor ao plano da parte autora nos termos da Súmula 608 do STJ, in verbis: Sum. 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O relatório de id 68099968, de 27/05/2020, indica: Paciente, 35 anos com quadro de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente desde dez 2017. Iniciou Rebif jan2018 usou até agosto 2018, quando por falha terapêutica, 2 novos surtos, iniciou Tecfidera. Há uma semana, iniciou quadro de surto de esclerose múltipla com parestesia em MS esquerdo e fraqueza em MI esquerdo. RNM de crânio mostra lesão nova captando contraste em região frontal direita CD. Necessita trocar medicação por falha terapêutica. Indicado Natalizumabe 300 mg EV a cada 28 dias pela alta atividade da doença. Dispõe o art. 19 da Resolução Normativa no 428 de 07/11/2017: Art. 19. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na presente RN e em seus Anexos, de acordo com a segmentação contratada. No anexo II, da referida resolução consta o fornecimento obrigatório de NATALIZUMAB, nos seguintes termos: e. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória do imunobiológico Natalizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I, e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: (http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_II_DUT_Rol_2018_alterado.pdf ). O medicamento também não consta nos outros anexos. Por sua vez, a negativa do plano de saúde indica que a autora “ainda não utilizou copaxone conforme ANS/Não autorizado TYSABRI/NATALIZUMABE. Não preenche diretriz de utilização conforme recomendação do órgão regulador (falta Glatiramer) (id 6809996) Dessa forma, não comprovado, de plano, que a autora cumpriu as exigências estipuladas nas Diretrizes de Utilização- DUT, não possui direito, por ora, à cobertura pelo plano de saúde. Não comprovada, de plano, a probabilidade do direito, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA. A Agravante sustenta que é portadora de Esclerose Múltipla Recorrente Remitente e que, devido aos graves riscos à sua saúde, os médicos prescreveram com premência o uso do fármaco “Natalizumabe”. Salienta que, apesar da doença ter cobertura contratual e do tratamento constar no rol de procedimentos na ANS, a Agravada condicionou o fornecimento do remédio ao tratamento prévio o medicamento “Copaxane”. Ressalta que, anate o agravamento da doença, a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para o fornecimento do fármaco prescrito. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal “a fim de que se determine ao Plano de Saúde que imediatamente forneça a medicação NATALIZUMABE, na forma e pelo tempo prescritos pelo médico assistente, pelo menos, até que sobrevenha sentença de mérito nos autos de origem”. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravante estar compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Agravada fundamentou a negativa de cobertura na falta de atendimento das Diretrizes de Utilização – DUT, in verbis: Prezado referenciado, os medicamentos solicitados não foram autorizados, pela justificativa abaixo. ESCLEROSE MULTIPLA / TRATOU COM METILPREDINISOLONA, REBIF/BETA INTERFERON E TECFIDERA/ FUMARATO DE DIMETILA / AINDA NÃO UTILIZOU COPAXONE CONFORME ANS/ NÃO AUTORIZADO TYSABRI NATALIZUMABE – NÃO PREENCHE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CONFORME RECOMENDAÇÃO DO ÓRGÃO REGULADOR (FALTA GLATIRAMER). SAPM36/EBS. CONFORME ANTERIOR As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se divisa na espécie: o último laudo médico emitido concluiu, em função da evolução do quadro clínico da Agravante, pela necessidade e adequação do fármaco “Natalizumabe 300mg EV”. Confira-se: Paciente 35 anos com quadro de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente desde dez 2017. Iniciou Rebif jan 2018 usou ate agosto 2018, quando por falha terapeutica, 2 novos surtos, iniciou Tecfidera. Há 1 semana, iniciou quadro de surto de esclerose multipla com parestesia em MS esquerdo e fraqueza em M esquerdo, RNM de Cranio mostra lesão nova captando contraste em região frontal direita. CD: Necessita trocar medicação por falha terapeutica. Indicado Natalizumabe 300mg EV a cada 28 dias pela alta atividade de doença” (ID 68099968). Ante a gravidade da situação e a ineficiência do tratamento até aqui empregado, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, forneça o remédio prescrito, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento e resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 30 de julho de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0725154-12.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JANAISA PEREIRA SILVA DE ALENCAR AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por JANAÍSA PEREIRA SILVA DE ALENCAR contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A.: JANAÍSA PEREIRA SILVA DE ALENCAR ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da requerida e é portadora de Esclerose Múltipla Recorrente Remitente. Aduz que iniciou o tratamento com interferem e, após, com fumarato de dimetila, mas que diante da evolução da doença, o médico lhe receitou o medicamento NATALIZUMAB (TYSABRI). Diz que solicitou fornecimento do remédio à requerida, o que foi negado, ao argumento de que não preenche as exigências da diretriz de utilização. Alega que o medicamento lhe foi receitado, considerando os fármacos anteriores já utilizados e seu estado de saúde. Afirma que o remédio é essencial para que a doença não avance e possui cobertura obrigatória, razão pela qual a negativa de fornecimento pela requerida é ilegal e abusiva. Solicita a tutela de urgência para que a requerida seja compelida a lhe fornecer o medicamento NATALIZUMABE (TYSABRI) 1 ampola EV a cada 28 dias. Requereu, também, a gratuidade de Justiça. Decido. Primeiramente, destaco que a moléstia da autora lhe dá prioridade na tramitação, nos termos do art. 1.048 do CPC. Defiro a gratuidade de Justiça à parte autora, em face da declaração de hipossuficiência apresentada, competindo ao requerido apresentar impugnação, nos termos do art. 100, verbis: Art. 100. Deferido o pedido, a parte contrária poderá oferecer impugnação na contestação, na réplica, nas contrarrazões de recurso ou, nos casos de pedido superveniente formulado por terceiro, por meio de petição simples, a ser apresentada no prazo de 15 (quinze) dias, nos autos do próprio processo, sem suspensão de seu curso. A tutela de urgência exige a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco útil do processo. Destaco que se aplicam as leis do consumidor ao plano da parte autora nos termos da Súmula 608 do STJ, in verbis: Sum. 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O relatório de id 68099968, de 27/05/2020, indica: Paciente, 35 anos com quadro de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente desde dez 2017. Iniciou Rebif jan2018 usou até agosto 2018, quando por falha terapêutica, 2 novos surtos, iniciou Tecfidera. Há uma semana, iniciou quadro de surto de esclerose múltipla com parestesia em MS esquerdo e fraqueza em MI esquerdo. RNM de crânio mostra lesão nova captando contraste em região frontal direita CD. Necessita trocar medicação por falha terapêutica. Indicado Natalizumabe 300 mg EV a cada 28 dias pela alta atividade da doença. Dispõe o art. 19 da Resolução Normativa no 428 de 07/11/2017: Art. 19. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na presente RN e em seus Anexos, de acordo com a segmentação contratada. No anexo II, da referida resolução consta o fornecimento obrigatório de NATALIZUMAB, nos seguintes termos: e. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória do imunobiológico Natalizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I, e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: (http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_II_DUT_Rol_2018_alterado.pdf ). O medicamento também não consta nos outros anexos. Por sua vez, a negativa do plano de saúde indica que a autora “ainda não utilizou copaxone conforme ANS/Não autorizado TYSABRI/NATALIZUMABE. Não preenche diretriz de utilização conforme recomendação do órgão regulador (falta Glatiramer) (id 6809996) Dessa forma, não comprovado, de plano, que a autora cumpriu as exigências estipuladas nas Diretrizes de Utilização- DUT, não possui direito, por ora, à cobertura pelo plano de saúde. Não comprovada, de plano, a probabilidade do direito, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA. A Agravante sustenta que é portadora de Esclerose Múltipla Recorrente Remitente e que, devido aos graves riscos à sua saúde, os médicos prescreveram com premência o uso do fármaco “Natalizumabe”. Salienta que, apesar da doença ter cobertura contratual e do tratamento constar no rol de procedimentos na ANS, a Agravada condicionou o fornecimento do remédio ao tratamento prévio o medicamento “Copaxane”. Ressalta que, anate o agravamento da doença, a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para o fornecimento do fármaco prescrito. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal “a fim de que se determine ao Plano de Saúde que imediatamente forneça a medicação NATALIZUMABE, na forma e pelo tempo prescritos pelo médico assistente, pelo menos, até que sobrevenha sentença de mérito nos autos de origem”. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravante estar compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Agravada fundamentou a negativa de cobertura na falta de atendimento das Diretrizes de Utilização – DUT, in verbis: Prezado referenciado, os medicamentos solicitados não foram autorizados, pela justificativa abaixo. ESCLEROSE MULTIPLA / TRATOU COM METILPREDINISOLONA, REBIF/BETA INTERFERON E TECFIDERA/ FUMARATO DE DIMETILA / AINDA NÃO UTILIZOU COPAXONE CONFORME ANS/ NÃO AUTORIZADO TYSABRI NATALIZUMABE – NÃO PREENCHE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CONFORME RECOMENDAÇÃO DO ÓRGÃO REGULADOR (FALTA GLATIRAMER). SAPM36/EBS. CONFORME ANTERIOR As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se divisa na espécie: o último laudo médico emitido concluiu, em função da evolução do quadro clínico da Agravante, pela necessidade e adequação do fármaco “Natalizumabe 300mg EV”. Confira-se: Paciente 35 anos com quadro de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente desde dez 2017. Iniciou Rebif jan 2018 usou ate agosto 2018, quando por falha terapeutica, 2 novos surtos, iniciou Tecfidera. Há 1 semana, iniciou quadro de surto de esclerose multipla com parestesia em MS esquerdo e fraqueza em M esquerdo, RNM de Cranio mostra lesão nova captando contraste em região frontal direita. CD: Necessita trocar medicação por falha terapeutica. Indicado Natalizumabe 300mg EV a cada 28 dias pela alta atividade de doença” (ID 68099968). Ante a gravidade da situação e a ineficiência do tratamento até aqui empregado, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, forneça o remédio prescrito, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento e resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 30 de julho de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator