Tribunal: TJDFT
Processo: 0727304-97.2019.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ora agravante que, no prazo de 24 horas, autorize o procedimento cirúrgico indicado em relatório médico. A agravante defende a ausência de probabilidade do direito da agravada. Noticia ser cooperativa de trabalho, sem fins lucrativos e que a Unimed Goiânia não tem obrigação legal de garantir cobertura que está à margem da legislação vigente. Afirma ter cumprido a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, razão pela qual pleiteia a revogação da tutela provisória e de urgência. Tece considerações a respeito da Consu n. 8 e da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Informa ter sido constituída junta médica para a análise do caso da agravada e que o profissional escolhido como desempatador negou o uso de alguns materiais solicitados pelo cirurgião que assiste à agravada. Sustenta que as insinuações de que a agravante teria injustificadamente negado cobertura são inverídicas, ao argumento de que não constitui seu dever legal e contratual dar cobertura integral, além daquelas contratadas e sem a contrapartida financeira respectiva. Enfatiza que a agravada tinha ciência das coberturas contratadas e previstas no instrumento pactuado entre as partes, o qual elenca os locais, prestadores de serviços, médico cooperados e clínicas credenciadas. Alega que a pretensão da agravada não merece prosperar seja porque foi solicitada por cirurgião bucomaxilar não pertencente à rede credenciada da Unimed, seja porque o referido profissional solicitou materiais que não foram autorizados pela junta médica. Ressalta que, de acordo com a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, a agravante somente seria obrigada a arcar com honorários e despesas em outro prestador por ela indicados nos casos em que houvesse indisponibilidade e/ou inexistência da especialidade coberta na área de atuação do plano. Defende a inviabilidade do reembolso integral, ao argumento de que os requisitos não foram preenchidos. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer a reforma da decisão, a fim de que seja determinado que a agravante arque com os custos do tratamento somente nos limites preconizados pela Junta Médica ou que seja nos limites de sua tabela. Preparo regular (ID 13190052 e 13190056). Brevemente relatado, decido. O relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. A controvérsia cinge-se a averiguar o cabimento da tutela de urgência no presente caso, com a determinação para que a agravante autorize procedimento cirúrgico indicado em relatório médico. Consta dos autos que a agravada é portadora de grande lesão em região posterior de maxila compatível com ceratocisto odontogênico ou cisto residual, tendo sido recomendada a realização de cirurgia para remoção da lesão e reconstrução do defeito ósseo. Diante da negativa da agravante em autorizar o procedimento indicado, a agravada ajuizou ação e, em razão da demonstração inequívoca dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil, o Juízo de origem deferiu a tutela de urgência pleiteada. No intuito de reformar a decisão proferida, a agravante interpôs o presente agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo. Entretanto, não demonstrou presença dos pressupostos autorizadores do deferimento do pedido para atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No tocante à probabilidade de provimento do recurso, a agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações da agravada, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que a agravada que não necessitava da cirurgia indicada. Saliente-se que a negativa de utilização dos materiais expressamente indicados pelo profissional que acompanha o paciente como indispensáveis para o sucesso do procedimento, como na hipótese dos autos, é conduta abusiva e pode ser entendida como recusa velada. Na mesma linha, vejamos os precedentes deste Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. DECISÃO REFORMADA. 1. O autor ingressou com ação devido à negativa parcial do plano de saúde em arcar com todos os materiais necessários para a realização de cirurgia ortognática, em razão de "deformidade dento-esquelética tipo classe III de Angle caracterizada por retrusão maxilar e mandibular severas e mento recessivo", conforme disposto no relatório médico emitido por seu cirurgião. A solicitação médica de reanálise do pedido de autorização traz urgência e reitera que "o paciente apresenta quadro de apneia obstrutiva do sono moderada/grave, que compromete muito sua qualidade de vida, além de uma maloclusão esquelética que lhe causa sobrecarga e dores nas articulações têmporo-mandibulares". 2. Conforme se observa dos documentos juntados aos autos, o dentista que acompanha o autor apresentou relatório médico, embasado em literatura específica, onde explica o seu quadro clínico, o que deverá ser feito e a justificativa de todos os materiais necessários, tendo, inclusive, requerido a presença de um representante do plano de saúde para que acompanhasse a utilização os materiais solicitados. 3. Embora a ré tenha juntado parecer para desempate técnico realizado por cirurgião especializado, integrante do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, não cabe a ela indagar a adequação ou não do procedimento e materiais determinado pelo profissional de saúde, que detém a formação técnica adequada e acompanha pessoalmente o autor. 4. Portanto, revela-se abusiva a negativa da ré, baseando-se na alegação de que os materiais seriam desnecessários, uma vez que está a negar ao consumidor a contraprestação devida, que é inerente à natureza do contrato estabelecido entre as partes, o que afronta o art. 51, §1o, do CDC. 5. Agravo conhecido e provido. (Acórdão 1153445, 07205541620188070000, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/2/2019, publicado no DJE: 8/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.); CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE PAGAMENTO DE MATERIAL. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Presentes a probabilidade do direito alegado, consiste na aparente ilegalidade da recusa de custeio dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico que acompanha o recorrente, e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, evidenciado pela necessidade urgente da cirurgia para aliviar o sofrimento diário do agravante, impõe-se a reforma da decisão agravada, para que seja deferida, em grau recursal, a antecipação de tutela pleiteada, determinando-se que o plano de saúde autorize e custeie a realização de cirurgia boco-maxilo-facial, com o fornecimento dos materiais solicitados pelo profissional que acompanha o recorrente. 2. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1005406, 20160020341875AGI, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 8/3/2017, publicado no DJE: 27/3/2017. Pág.: 299/310) O perigo de dano também não restou demonstrado, tendo em vista que a realização da cirurgia indicada à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Saliente-se que, caso o pedido seja julgado improcedente ao final, os valores decorrentes da realização da cirurgia poderão ser cobrados da agravada. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo. À parte agravada para, querendo, apresentar resposta no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, dispensando-o das informações. Brasília, DF, 17 de dezembro de 2019. Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ora agravante que, no prazo de 24 horas, autorize o procedimento cirúrgico indicado em relatório médico. A agravante defende a ausência de probabilidade do direito da agravada. Noticia ser cooperativa de trabalho, sem fins lucrativos e que a Unimed Goiânia não tem obrigação legal de garantir cobertura que está à margem da legislação vigente. Afirma ter cumprido a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, razão pela qual pleiteia a revogação da tutela provisória e de urgência. Tece considerações a respeito da Consu n. 8 e da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Informa ter sido constituída junta médica para a análise do caso da agravada e que o profissional escolhido como desempatador negou o uso de alguns materiais solicitados pelo cirurgião que assiste à agravada. Sustenta que as insinuações de que a agravante teria injustificadamente negado cobertura são inverídicas, ao argumento de que não constitui seu dever legal e contratual dar cobertura integral, além daquelas contratadas e sem a contrapartida financeira respectiva. Enfatiza que a agravada tinha ciência das coberturas contratadas e previstas no instrumento pactuado entre as partes, o qual elenca os locais, prestadores de serviços, médico cooperados e clínicas credenciadas. Alega que a pretensão da agravada não merece prosperar seja porque foi solicitada por cirurgião bucomaxilar não pertencente à rede credenciada da Unimed, seja porque o referido profissional solicitou materiais que não foram autorizados pela junta médica. Ressalta que, de acordo com a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, a agravante somente seria obrigada a arcar com honorários e despesas em outro prestador por ela indicados nos casos em que houvesse indisponibilidade e/ou inexistência da especialidade coberta na área de atuação do plano. Defende a inviabilidade do reembolso integral, ao argumento de que os requisitos não foram preenchidos. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer a reforma da decisão, a fim de que seja determinado que a agravante arque com os custos do tratamento somente nos limites preconizados pela Junta Médica ou que seja nos limites de sua tabela. Preparo regular (ID 13190052 e 13190056). Brevemente relatado, decido. O relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. A controvérsia cinge-se a averiguar o cabimento da tutela de urgência no presente caso, com a determinação para que a agravante autorize procedimento cirúrgico indicado em relatório médico. Consta dos autos que a agravada é portadora de grande lesão em região posterior de maxila compatível com ceratocisto odontogênico ou cisto residual, tendo sido recomendada a realização de cirurgia para remoção da lesão e reconstrução do defeito ósseo. Diante da negativa da agravante em autorizar o procedimento indicado, a agravada ajuizou ação e, em razão da demonstração inequívoca dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil, o Juízo de origem deferiu a tutela de urgência pleiteada. No intuito de reformar a decisão proferida, a agravante interpôs o presente agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo. Entretanto, não demonstrou presença dos pressupostos autorizadores do deferimento do pedido para atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No tocante à probabilidade de provimento do recurso, a agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações da agravada, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que a agravada que não necessitava da cirurgia indicada. Saliente-se que a negativa de utilização dos materiais expressamente indicados pelo profissional que acompanha o paciente como indispensáveis para o sucesso do procedimento, como na hipótese dos autos, é conduta abusiva e pode ser entendida como recusa velada. Na mesma linha, vejamos os precedentes deste Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. DECISÃO REFORMADA. 1. O autor ingressou com ação devido à negativa parcial do plano de saúde em arcar com todos os materiais necessários para a realização de cirurgia ortognática, em razão de "deformidade dento-esquelética tipo classe III de Angle caracterizada por retrusão maxilar e mandibular severas e mento recessivo", conforme disposto no relatório médico emitido por seu cirurgião. A solicitação médica de reanálise do pedido de autorização traz urgência e reitera que "o paciente apresenta quadro de apneia obstrutiva do sono moderada/grave, que compromete muito sua qualidade de vida, além de uma maloclusão esquelética que lhe causa sobrecarga e dores nas articulações têmporo-mandibulares". 2. Conforme se observa dos documentos juntados aos autos, o dentista que acompanha o autor apresentou relatório médico, embasado em literatura específica, onde explica o seu quadro clínico, o que deverá ser feito e a justificativa de todos os materiais necessários, tendo, inclusive, requerido a presença de um representante do plano de saúde para que acompanhasse a utilização os materiais solicitados. 3. Embora a ré tenha juntado parecer para desempate técnico realizado por cirurgião especializado, integrante do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, não cabe a ela indagar a adequação ou não do procedimento e materiais determinado pelo profissional de saúde, que detém a formação técnica adequada e acompanha pessoalmente o autor. 4. Portanto, revela-se abusiva a negativa da ré, baseando-se na alegação de que os materiais seriam desnecessários, uma vez que está a negar ao consumidor a contraprestação devida, que é inerente à natureza do contrato estabelecido entre as partes, o que afronta o art. 51, §1o, do CDC. 5. Agravo conhecido e provido. (Acórdão 1153445, 07205541620188070000, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/2/2019, publicado no DJE: 8/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.); CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE PAGAMENTO DE MATERIAL. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Presentes a probabilidade do direito alegado, consiste na aparente ilegalidade da recusa de custeio dos materiais cirúrgicos indicados pelo médico que acompanha o recorrente, e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, evidenciado pela necessidade urgente da cirurgia para aliviar o sofrimento diário do agravante, impõe-se a reforma da decisão agravada, para que seja deferida, em grau recursal, a antecipação de tutela pleiteada, determinando-se que o plano de saúde autorize e custeie a realização de cirurgia boco-maxilo-facial, com o fornecimento dos materiais solicitados pelo profissional que acompanha o recorrente. 2. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1005406, 20160020341875AGI, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 8/3/2017, publicado no DJE: 27/3/2017. Pág.: 299/310) O perigo de dano também não restou demonstrado, tendo em vista que a realização da cirurgia indicada à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Saliente-se que, caso o pedido seja julgado improcedente ao final, os valores decorrentes da realização da cirurgia poderão ser cobrados da agravada. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo. À parte agravada para, querendo, apresentar resposta no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, dispensando-o das informações. Brasília, DF, 17 de dezembro de 2019. Héctor Valverde Santanna Relator