Tribunal: TJDFT
Processo: 0721611-98.2020.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-07-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0721611-98.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: LUCIA DA FONSECA AFFONSO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com pedido de tutela provisória (ID 66473774) ajuizada por LUCIA DA FONSECA AFFONSO, ora agravada, que deferiu a tutela de urgência requerida “para determinar que a ré, no prazo de até 24 horas, autorize e custeie o tratamento de implante de válvula aórtica por cateter, nos termos do relatório médico de ID no 66424533, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. Na origem (autos 0719599-11.2020.8.07.0001), a autora, ora agravada, afirmando sofrer de enfermidade cardíaca (estenose aórtica grave) e necessitar, com urgência, de implante de válvula aórtica por cateter, solicitou e foi-lhe negado tal procedimento pela GEAP, ora agravante: “I – DOS FATOS 1. A Requerente é beneficiária de plano de saúde coletivo, GEAP-Família de número434233000, contratado junto à GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com número de carteira201012248070092 encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades conforme extrato anexo. 2. O relatório médico anexo demonstra que a Autora é hipertensa, com nefropatia lúpica e insuficiência renal, precisando realizar diálises há um ano e meio. Vem evoluindo com cansaços há cerca de um ano, tendo apresentado pressão baixa durante as sessões, o que se acentuou em meados de junho, quando chegou a haver distúrbio da fala durante a diálise. 3. O exame médico demonstrou estenose aórtica grave, ou seja, estreitamento da válvula do vaso sanguíneo principal que se ramifica do coração. Como frisado pelo médico, trata-se de paciente de alto risco. 4. Diante da avaliação, foi orientada a troca valvar aórtica percutânea (TAVI), a qual foi tida por viável por meio de exames. Apontou-se ainda que o procedimento necessita ser realizado com brevidade devido deterioração recente do quadro clínico. 5. Ocorre que a Ré recusou a cobertura dos procedimentos cirúrgicos sob a justificativa de que a Troca Valvar por Via Percutânea (TAVI) não se encontra contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que haveria divergência entre o código solicitado e o procedimento a ser realizado. 6. Vale ressaltar, quanto ao último ponto, que se trata de manejo de argumento ardiloso, uma vez que não há dúvida do procedimento solicitado, vez que descrito não só no relatório médico como na própria negativa, e que o procedimento de fato consiste em uma troca valvar, não havendo outra maneira de descrevê-lo na guia de solicitação. Esse é o procedimento comum, estabelecido com a própria Ré que, a propósito, autorizava o procedimento no passado. 7. Não há indicação, no caso, para a Troca Valvar Aórtica por cirurgia convencional (de peito aberto) devido ao alto risco cirúrgico. I.1 - DO IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA – TAVI 8. Trata-se de procedimento minimamente invasivo, que permite a correção em uma redução no diâmetro da válvula aórtica. A válvula que é implantada permite reestabelecer volumes normais de passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta. 9. A indicação do implante percutâneo de biopróteses aórticas volta-se a um grupo de pacientes que, pela idade avançada e comorbidades associadas, tenham contraindicação ou risco elevado para o tratamento cirúrgico convencional. 10. A abordagem por cateter tem elevada chance de sucesso e pode oferecer mortalidade inferior àquela esperada com o tratamento cirúrgico. 11. Ademais, note-se que pela Resolução Normativa CNHM no 012/2012 houve há cerca de já 8 (oito) anos a inclusão do procedimento na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos pela aprovação da competente Câmara Técnica Permanente não se tratando de maneira alguma de tratamento experimental. II – DOS PRINCÍPIOS GERAIS DO CONTRATO 12. Ao não garantir a cobertura das despesas do procedimento a Ré afronta o princípio da boa-fé objetiva, por opor obstáculo indevido à realização do objetivo maior do contrato, qual seja, a saúde e a vida do consumidor contratante. 13. A Ré comete abuso de direito, com ato ilícito, tornando ilícito o ato cometido, nos moldes do artigo 187 do Código Civil, não merecendo sua conduta ser protegida pelo ordenamento jurídico o que impende a intervenção do judiciário como forma de restabelecer a relação contratual, bem como o seu equilíbrio, como forma de promover a justiça social. 14. Cumpridas as suas obrigações, a Autora se vê desamparada, sendo necessária a intervenção judicial para que seja preservada a função social do contrato. III – DO DIREITO À SAÚDE 15. O Colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA possui jurisprudência pacífica no sentido de que a operadora pode limitar a cobertura da doença, mas não o tratamento: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOSFUNDAMENTOS DA DECISÃO NEGATIVA DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE EXAME RECOMENDADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOSMORAIS. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE.TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO EPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. [...] 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018) – (destacamos) 16 . É certo que há obrigatoriedade para a cobertura de doenças cardíacas – que é o caso da Requerente – e, consequentemente, devem ser proporcionados os meios adequados para o seu tratamento. Portanto, a abordagem e tratamento médicos adequados devem ser decididos pelo médico assistente, que acompanhou o caso e detém o conhecimento necessário para prescrever os procedimentos adequados. IV - DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 17. A Ré deve garantir a cobertura assistencial conforme obrigação legal e contratual. A recusa é indevida conforme a Constituição Federal, a Lei 9.656/1998, e a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que tem decidido reiteradamente que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo: ‘RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVADE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DEMEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. [...] 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. [...]’. (STJ; REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em13/11/2018, DJe 21/11/2018) – (destacamos) 18. Além disso, havendo clara relação de consumo, conforme demonstrado acima, cabe à operadora cumprir a oferta (arts. 427 do CC e 30 CDC) que é garantir a cobertura das doenças contratualmente previstas. 19. Ademais, frise-se novamente que não se trata aqui de meio extraordinário, irrazoável, de procedimento experimental ou de alto custo, mas sim de técnica há muito conhecida, devidamente e descrita e regulamentada como procedimento médico, com custo-benefício adequado notícia e que se tem que era coberta pela própria Ré até pouco tempo atrás. V – DA JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT 20. Firme é também a jurisprudência do Tribunal desta capital, da qual colecionamos apenas dois acórdãos recentes e que tratam precisamente do caso: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. TROCA VALVAR. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para troca valvar por via percutânea – TAVI. 2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que ‘aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde’. 3. No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa. 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. (...) (Acórdão n. 1253168, j. 27/05/2020, 3a Turma Cível, Relator Desembargador Álvaro Ciarlini, DJE 10/06/2020). Obrigação de fazer. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI. Recusa injustificada. Dano moral. Quantum. 1. O plano não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. A indevida recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação deve ser assegurada de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, os quais, no caso, autorizam a majoração de R$ 2.000,00 para R$ 15.000,00. (Acórdão n 1238706, j. 18/03/2020, 4a Turma Cível, Relator Desembargador Fernando Habibe, DJE : 04/05/2020). VI – DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA 21. A probabilidade do direito invocado manifesta-se na sólida jurisprudência já exposta a respeito do tema, a qual dá guarida ao direito à saúde e protege a assistência médica de considerações outras sobre os seus procedimentos e condutas. 22. O perigo do dano, por sua vez, revela-se na exposição de que a Requerente é portadora de Estenose Aórtica grave e insuficiência renal crônica, manifestando acentuada piora do seu quadro e necessitando de rápida intervenção, que está impedida por recusa injusta da Ré. Trata-se, portanto, de assegurar a saúde e, mediatamente, a própria vida da Autora. Não realizado o procedimento, a Requerente corre risco de vida. 23. Daí porque deve ser deferida tutela provisória de urgência para que a Ré custeie o tratamento, providenciando a sua autorização imediata para que seja realizado rapidamente, conforme pedido do médico assistente. 24. Não há qualquer risco na concessão da tutela, uma vez que o preço do tratamento será pago por equivalência a procedimento existente e os custos finais resultantes do procedimento podem ser considerados até menores que os da cirurgia convencional, uma vez que fica reduzido o tempo de internação do paciente. 25. Ademais, a Autora se encontra em dia com os pagamentos e continuará a honrar devidamente a mensalidade, já que disso depende a própria continuidade do seu tratamento, podendo eventuais valores ser cobrados por meios próprios. Requereu: “b) liminarmente, tutela provisória de urgência a fim de que seja determinado à Ré que autorize de imediato a realização do procedimento, para ser realizado nos próximos 7 (sete) dias, responsabilizando-se por todas as despesas, conforme relatório médico, sob pena de multa diária;” Sobreveio a decisão agravada: “Em que pese ser a saúde direito social fundamental constante do artigo 196 da Constituição Federal, tal fato, por si só, não basta para que sejam atendidos todos e quaisquer requerimentos judiciais, especialmente em caráter liminar. Com efeito, o art. 300 do CPC dispõe que a ‘tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo’. Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida. Verifico que os fatos aduzidos pela parte autora são verossímeis, porque a necessidade do tratamento requisitado encontra-se atestada no relatório médico que acompanha a inicial (ID no 66424533). Ademais, a fotocópia da carteira do plano comprova a relação contratual entre o Requerente e o plano de saúde demandado, bem como estar a Autora em dia com o pagamento das mensalidades (ID no 66424530 e 66424532). Assim, a probabilidade do direito vindicado na inicial está evidenciada pelo relatório médico, cujo teor atesta a necessidade do tratamento postulado. Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Nesse sentido, é o posicionamento do e.TJDFT: [ ]. O perigo de demora, por sua vez, repousa na deterioração recente do quadro clínico e situação de alto risco cirúrgico da Autora, conforme relatório médico de ID no 66424533. A reversibilidade da medida é notória, pois em caso de julgamento desfavorável à autora, poderá ser cobrado o procedimento pela ré. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência postulada, para determinar que a ré, no prazo de até 24 horas, autorize e custeie o tratamento de implante de válvula aórtica por cateter, nos termos do relatório médico de ID no 66424533, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ora agravante, afirmando-se fundação de natureza jurídica privada, finalidade de operar planos de saúde para atender aos servidores públicos federais na forma de autogestão multipatrocinada, sem operar no mercado (art. 1o de seu Estatuto), destaca que todas as despesas decorrentes de ações judiciais têm custeio rateado entre os participantes. Diz que o procedimento pleiteado não está previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, esta a razão da negativa de autorização à requisição do médico da autora, salientando que nem sempre o médico tem razão quando solicita procedimentos extra rol; assevera que, em caso análogo (autos 0711786-30.2020.8.07.0001), além de tal procedimento gerar prejuízo indevido para a GEAP, teria sido a causa da morte do(a) beneficiário(a). Argumenta que, classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada em consonância com o previsto na Lei 9.656/98, tal a diferencia do conceito de Medicina de Grupo, Seguradora de Saúde e Cooperativas, porque o modelo de assistência à saúde é desenvolvido de acordo com a política assistencial definida pelos beneficiários (empregados) e patrocinadores (empregadores). Afirma não haver finalidade lucrativa, administrando planos assistenciais voltados ao universo fechado e restrito de beneficiários na persecução do único objetivo comum, qual seja, prestação de assistência à saúde aos empregados e servidores dos órgãos públicos patrocinadores, sendo certo que os próprios beneficiários dos planos de saúde são seus cogestores. Pondera que, no modelo de autogestão, é o próprio beneficiário que participa diretamente dos órgãos colegiados da Fundação, de modo que toda a administração dos recursos financeiros e sua aplicação são decididas pelo Conselho de Administração - CONAD. Dessa forma, não se trata de um plano aberto ao mercado comum de consumo, como os demais planos de saúde, tal demonstraria necessidade de tratamento distinto dos demais, razão por que não se deveria cogitar de incidência do Código de Defesa do Consumidor, e consequentemente, do instituto da inversão do ônus da prova de acordo com a Súmula 608/STJ. Ressalta que os pedidos postulados na inicial da ação de obrigação de fazer respaldam-se no Código de Defesa do Consumidor, o que implica sua improcedência. Afirma que, segundo os ditames do artigo 4o, incisos III e VII da Lei 9.961/2000, compete à ANS “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins disposto na Lei no 9656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades”, bem como “estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde”. Informa, ainda, que a Resolução Normativa 428, de 07 de novembro de 2017, atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde que constitui referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Diz que aludido rol é taxativo e que o procedimento requerido pela agravada não traz caráter de obrigatoriedade à cobertura dados os riscos associados ao uso da tecnologia, destacando-se óbito, AVC e lesões vasculares, além do aumento do risco relativo de morte nos primeiros 30 dias após a cirurgia. Alega, assim, não haver que se falar em arbitrariedade na negativa de cobertura; limitou-se a cumprir determinações editadas pela agência que regula e fiscaliza sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários, qual seja, a ANS. Sustenta que, de acordo com precedentes do Superior Tribunal de Justiça, assente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa 428/2017 não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde, visando assegurar a sustentabilidade do setor, que pode vir a ser comprometida caso sejam autorizados procedimentos extra rol, o qual é pautado em evidências científicas atuais sobre eficácia de cada procedimento. Destaca que, de acordo com os Enunciados 21, 23 e 27 da Jornada de Direito de Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento como parte da cobertura mínima obrigatória além do previsto no rol, de caráter taxativo, dos procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Diz a agravante que oferece aos contratantes outros planos de maior abrangência aos quais a agravada poderia ter aderido; invoca o princípio pacta sunt servanda, defendendo inexistência de ato ilícito a obrigá-la a autorizar prestação de serviço não prevista no contrato, nem na legislação vigente, o que teria implicado violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil. Sustenta estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que, mantida a decisão agravada, a agravante sofrerá lesão grave de difícil reparação porque, ainda que a autora agravada não faça jus, terá que arcar com os custos do tratamento. Ao final, deduziu os seguintes pedidos: “a) seja concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, inaudita altera parte, nos termos do artigo 1.019, inciso I e 1.012, § 4o, do CPC para SUSPENDER a r. decisão recorrida que determinou que a AGRAVANTE seja compelida a custear o fornecimento do procedimento “TAVI” objeto do presente recurso; b) no mérito, requer seja o presente recurso conhecido e provido para REFORMAR a r. decisão agravada e julgar improcedente o pedido liminar requerido no bojo da ação, tendo em vista ser a referida medida temerária e contrária ao princípio da segurança jurídica, nos termos já expostos no recurso; c) caso este colegiado não entenda pela reversão da tutela de urgência deferida, requer a reforma da decisão para que a parte Agravada garanta, por meio de caução, a reversibilidade dos efeitos daquela decisão, nos termos do artigo 300, § 1o do CPC; d) a intimação da parte AGRAVADA para a apresentação de contraminuta, consoante prescreve o Art. 1.019 do CPC”. Acostados comprovante de recolhimento (ID 17505482) e guia de preparo (ID 17505483). É o relatório. DECIDO. Hipóteses de cabimento de agravo de instrumento encontram-se enumeradas no rol taxativo do art. 1.015 do CPC: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; II - mérito do processo; III - rejeição da alegação de convenção de arbitragem; IV - incidente de desconsideração da personalidade jurídica; V - rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação; VI - exibição ou posse de documento ou coisa; VII - exclusão de litisconsorte; VIII - rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio; IX - admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros; X - concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução; XI - redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o; XII - (VETADO); XIII - outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário.” No caso, cabível o agravo de instrumento interposto com fulcro no artigo 1.015, inciso I do Código de Processo Civil. Conheço, pois, do recurso. O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo se satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Com assento em cognição sumária, adequada ao presente momento processual, traço algumas premissas para o deslinde do tema. Conforme seu Estatuto, GEAP, ora agravante, classifica-se como pessoa jurídica de direito privado, fundação sem fins lucrativos e sob a modalidade de autogestão multipatrocinada (artigo 1o do Estatuto – ID 17505476, p. 9). Não são aplicáveis normas do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A análise do caso vertente deve se dar, portanto, à luz da teoria do diálogo das fontes por leitura conjunta das disposições da Lei 9.656/98 – diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde – do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. O artigo 10 da Lei 9.656/98 instituiu plano-referência de assistência à saúde com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Referida norma legal foi regulamentada pela Agencia Nacional de Saúde - ANS, a qual estabeleceu um rol de procedimentos. Estou ciente de que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, voto de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que tal rol da ANS não seria meramente exemplificativo (STJ. 4a Turma. REsp 1733013-PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019). No entanto, perfilho entendimento de que se trata de listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória; ou seja, não obsta eventuais mitigações, ainda que excepcionais, frente ao direito constitucional à saúde. Assim, consoante reiteradamente reconhecido pela jurisprudência, fato de determinado procedimento não constar do rol da ANS não afasta, por si só, eventual possibilidade de cobertura pelo plano de saúde (STJ. AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; TJDFT. Acórdão 1238028, 00104393320168070004, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 6/4/2020). Na hipótese dos autos, os documentos juntados nos autos originários (ID 66424528) comprovam que a autora agravada nasceu em 19.5.1936; portanto, conta mais de 80 anos de idade. Na solicitação de implante de valva aórtica por cateter (ID 66424533) subscrito pelo médico cardiologista Dr. Luciano de Moura Santos, CRM-DF 10.738, constou: “Indicação: Paciente de 84 anos, hipertensa, com nefropatia lúica e insuficiência renal crônica dialítica há 1 ano e meio. Evoluindo com cansaço aos esforços moderados há cerca de 1 ano. Há cerca de dois meses apresentando hipotensão sintomática durante as sessões de diálise. Há 1 semana, apresentou nova hipotensão acentuada, com distúrbio da fala durante a diálise, retornando à normalidade após cerca de 1 hora. Realizou ecocardiograma que demonstrou estenose aórtica grave (área valvar de 0,9 cm2, pela equação de continuidade e indexada de 0,40 cm2/m2 – peso 64Kg e altura 150cm – gradientes 74/50 mmHg, VE 50/32, S/PP 13/12, FE 65%, PSAP 53 mmHg). Escore de cálcio da valva aórtica demonstrou valor de 2516 UA e área valvar pela planimetria de 0,35 cm2. Angiotomografia de coronárias demonstrou ausência de obstruções significativas em artérias epicárdicas principais. Paciente de alto risco cirúrgico, conforme escores adotados (Euroescore II de 6,1% e STS 13,1% para mortalidade e 34,3 para morbidade e mortalidade). Discutido caso com seu cardiologista assistente e nefrologista que orientou a troca valvar aórtica percutânea (TAVI). Realizadas angiotomografias de aorta, ilíacas e femorais que demonstraram factibilidade técnica do procedimento por via percutânea, porém com necessidade de dissecção de artéria femoral devido estreitamento do lúmen e presença acentuada de cálcio. Procedimento necessita ser realizado com brevidade devido deterioração recente do quadro clínico.” Consoante aludido relatório médico, a intervenção justificava-se porque: “Confrontando as duas modalidades de troca valvar, percutânea e aberta, em pacientes idosos, independentemente do risco cirúrgico (baixo, intermediário ou alto), temos as seguintes informações conforme estudo mais recente: - probabilidade de óbito por qualquer causa, AVC e re-hospitalização maior no grupo submetido a cirurgia do que no grupo submetido a troca percutânea; - probabilidade de AVC menor no grupo TAVI do que no grupo cirúrgico; - probabilidade de óbito e AVC menor no grupo TAVI; - menor probabilidade de fibrilação atrial e insuficiência renal no grupo submetido ao tratamento percutâneo; - tempo de internação em UTI e hospitalar menor no grupo percutâneo; - resultados semelhantes em relação a complicações vasculares maiores, necessidade de marca-passo permanente ou moderado/acentuado regurgitação paravalvar”. A autora agravada é associada da GEAP (agravante) e estava em dia com suas obrigações contratuais (documento acostado à petição inicial - ID 66424532). Como visto em relatório médico acima transcrito, trata-se de paciente idosa, alto risco cirúrgico, indicação do procedimento solicitado que foi previamente discutido com cardiologista assistente e nefrologista, procedimento tido como o mais adequado e menos invasivo. Não cabe, pois, ao plano de saúde recusar a assistência para tratamento de enfermidade sob alegação de que “O procedimento TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA não se encontra listado no Anexo I da RN no 428/2017. Portanto, o procedimento em tela não possui cobertura em caráter obrigatório, em virtude dos riscos associados ao uso da tecnologia, destacando-se o óbito, AVC e lesões vasculares, além do aumento do risco relativo de morte, após a cirurgia nos primeiros 30 dias” (ID 17505477 – p.14), como fez a agravante. Afinal, o médico especialista é quem decide se determinado remédio ou tratamento é indicado ou não para a doença do paciente. Como já consignado, o caráter referencial de cobertura mínima obrigatória não é exaustivo e, por conseguinte, não elide a obrigação da agravante de autorizar a realização de intervenção cirúrgica imprescindível à manutenção da saúde e da vida da autora, ora agravada, embora não prevista contratualmente. Por oportuno: “AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE 24H COMPROVADAS. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos administrados por entidades de autogestão, tendo em vista o Enunciado de Súmula no 608 do STJ. 2. O caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da GEAP quanto à disponibilização do home care necessário à manutenção da saúde e da vida da autora. 3. Agravo de instrumento e agravo interno conhecidos e desprovidos.” (Acórdão 1172390, 07029345420198070000, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 5/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada. – grifei) Dessarte, com base nos elementos até então coligidos, colhe-se plausibilidade e urgência na concessão da tutela, assim como decidiu o juiz de origem, assegurando-se, pois, o não perecimento de direito fundamental: vida. De se ver que insubsistente alegação da agravante de que a manutenção da decisão agravada acarretar-lhe-ia grave prejuízo de difícil ou impossível reparação: caso se defina, ao final, legitimidade da recusa, poderá buscar ressarcimento de valores despendidos, lembrando-se que a não reversão a que se refere o § 3o do art. 300, CPC não tem caráter absoluto, podendo ser afastada se o perigo de dano suportado pelo beneficiário do plano se apresentar em escala superior. Exata hipótese dos autos. Posto isso, INDEFIRO a liminar pleiteada. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 14 de julho de 2020. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0721611-98.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: LUCIA DA FONSECA AFFONSO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com pedido de tutela provisória (ID 66473774) ajuizada por LUCIA DA FONSECA AFFONSO, ora agravada, que deferiu a tutela de urgência requerida “para determinar que a ré, no prazo de até 24 horas, autorize e custeie o tratamento de implante de válvula aórtica por cateter, nos termos do relatório médico de ID no 66424533, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”. Na origem (autos 0719599-11.2020.8.07.0001), a autora, ora agravada, afirmando sofrer de enfermidade cardíaca (estenose aórtica grave) e necessitar, com urgência, de implante de válvula aórtica por cateter, solicitou e foi-lhe negado tal procedimento pela GEAP, ora agravante: “I – DOS FATOS 1. A Requerente é beneficiária de plano de saúde coletivo, GEAP-Família de número434233000, contratado junto à GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com número de carteira201012248070092 encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades conforme extrato anexo. 2. O relatório médico anexo demonstra que a Autora é hipertensa, com nefropatia lúpica e insuficiência renal, precisando realizar diálises há um ano e meio. Vem evoluindo com cansaços há cerca de um ano, tendo apresentado pressão baixa durante as sessões, o que se acentuou em meados de junho, quando chegou a haver distúrbio da fala durante a diálise. 3. O exame médico demonstrou estenose aórtica grave, ou seja, estreitamento da válvula do vaso sanguíneo principal que se ramifica do coração. Como frisado pelo médico, trata-se de paciente de alto risco. 4. Diante da avaliação, foi orientada a troca valvar aórtica percutânea (TAVI), a qual foi tida por viável por meio de exames. Apontou-se ainda que o procedimento necessita ser realizado com brevidade devido deterioração recente do quadro clínico. 5. Ocorre que a Ré recusou a cobertura dos procedimentos cirúrgicos sob a justificativa de que a Troca Valvar por Via Percutânea (TAVI) não se encontra contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que haveria divergência entre o código solicitado e o procedimento a ser realizado. 6. Vale ressaltar, quanto ao último ponto, que se trata de manejo de argumento ardiloso, uma vez que não há dúvida do procedimento solicitado, vez que descrito não só no relatório médico como na própria negativa, e que o procedimento de fato consiste em uma troca valvar, não havendo outra maneira de descrevê-lo na guia de solicitação. Esse é o procedimento comum, estabelecido com a própria Ré que, a propósito, autorizava o procedimento no passado. 7. Não há indicação, no caso, para a Troca Valvar Aórtica por cirurgia convencional (de peito aberto) devido ao alto risco cirúrgico. I.1 - DO IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA – TAVI 8. Trata-se de procedimento minimamente invasivo, que permite a correção em uma redução no diâmetro da válvula aórtica. A válvula que é implantada permite reestabelecer volumes normais de passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta. 9. A indicação do implante percutâneo de biopróteses aórticas volta-se a um grupo de pacientes que, pela idade avançada e comorbidades associadas, tenham contraindicação ou risco elevado para o tratamento cirúrgico convencional. 10. A abordagem por cateter tem elevada chance de sucesso e pode oferecer mortalidade inferior àquela esperada com o tratamento cirúrgico. 11. Ademais, note-se que pela Resolução Normativa CNHM no 012/2012 houve há cerca de já 8 (oito) anos a inclusão do procedimento na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos pela aprovação da competente Câmara Técnica Permanente não se tratando de maneira alguma de tratamento experimental. II – DOS PRINCÍPIOS GERAIS DO CONTRATO 12. Ao não garantir a cobertura das despesas do procedimento a Ré afronta o princípio da boa-fé objetiva, por opor obstáculo indevido à realização do objetivo maior do contrato, qual seja, a saúde e a vida do consumidor contratante. 13. A Ré comete abuso de direito, com ato ilícito, tornando ilícito o ato cometido, nos moldes do artigo 187 do Código Civil, não merecendo sua conduta ser protegida pelo ordenamento jurídico o que impende a intervenção do judiciário como forma de restabelecer a relação contratual, bem como o seu equilíbrio, como forma de promover a justiça social. 14. Cumpridas as suas obrigações, a Autora se vê desamparada, sendo necessária a intervenção judicial para que seja preservada a função social do contrato. III – DO DIREITO À SAÚDE 15. O Colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA possui jurisprudência pacífica no sentido de que a operadora pode limitar a cobertura da doença, mas não o tratamento: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOSFUNDAMENTOS DA DECISÃO NEGATIVA DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE EXAME RECOMENDADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOSMORAIS. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE.TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO EPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. [...] 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018) – (destacamos) 16 . É certo que há obrigatoriedade para a cobertura de doenças cardíacas – que é o caso da Requerente – e, consequentemente, devem ser proporcionados os meios adequados para o seu tratamento. Portanto, a abordagem e tratamento médicos adequados devem ser decididos pelo médico assistente, que acompanhou o caso e detém o conhecimento necessário para prescrever os procedimentos adequados. IV - DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 17. A Ré deve garantir a cobertura assistencial conforme obrigação legal e contratual. A recusa é indevida conforme a Constituição Federal, a Lei 9.656/1998, e a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que tem decidido reiteradamente que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo: ‘RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVADE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DEMEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. [...] 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. [...]’. (STJ; REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em13/11/2018, DJe 21/11/2018) – (destacamos) 18. Além disso, havendo clara relação de consumo, conforme demonstrado acima, cabe à operadora cumprir a oferta (arts. 427 do CC e 30 CDC) que é garantir a cobertura das doenças contratualmente previstas. 19. Ademais, frise-se novamente que não se trata aqui de meio extraordinário, irrazoável, de procedimento experimental ou de alto custo, mas sim de técnica há muito conhecida, devidamente e descrita e regulamentada como procedimento médico, com custo-benefício adequado notícia e que se tem que era coberta pela própria Ré até pouco tempo atrás. V – DA JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT 20. Firme é também a jurisprudência do Tribunal desta capital, da qual colecionamos apenas dois acórdãos recentes e que tratam precisamente do caso: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. TROCA VALVAR. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para troca valvar por via percutânea – TAVI. 2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que ‘aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde’. 3. No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa. 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. (...) (Acórdão n. 1253168, j. 27/05/2020, 3a Turma Cível, Relator Desembargador Álvaro Ciarlini, DJE 10/06/2020). Obrigação de fazer. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Troca Valvar Aórtica Transcateter - TAVI. Recusa injustificada. Dano moral. Quantum. 1. O plano não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. A indevida recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação deve ser assegurada de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, os quais, no caso, autorizam a majoração de R$ 2.000,00 para R$ 15.000,00. (Acórdão n 1238706, j. 18/03/2020, 4a Turma Cível, Relator Desembargador Fernando Habibe, DJE : 04/05/2020). VI – DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA 21. A probabilidade do direito invocado manifesta-se na sólida jurisprudência já exposta a respeito do tema, a qual dá guarida ao direito à saúde e protege a assistência médica de considerações outras sobre os seus procedimentos e condutas. 22. O perigo do dano, por sua vez, revela-se na exposição de que a Requerente é portadora de Estenose Aórtica grave e insuficiência renal crônica, manifestando acentuada piora do seu quadro e necessitando de rápida intervenção, que está impedida por recusa injusta da Ré. Trata-se, portanto, de assegurar a saúde e, mediatamente, a própria vida da Autora. Não realizado o procedimento, a Requerente corre risco de vida. 23. Daí porque deve ser deferida tutela provisória de urgência para que a Ré custeie o tratamento, providenciando a sua autorização imediata para que seja realizado rapidamente, conforme pedido do médico assistente. 24. Não há qualquer risco na concessão da tutela, uma vez que o preço do tratamento será pago por equivalência a procedimento existente e os custos finais resultantes do procedimento podem ser considerados até menores que os da cirurgia convencional, uma vez que fica reduzido o tempo de internação do paciente. 25. Ademais, a Autora se encontra em dia com os pagamentos e continuará a honrar devidamente a mensalidade, já que disso depende a própria continuidade do seu tratamento, podendo eventuais valores ser cobrados por meios próprios. Requereu: “b) liminarmente, tutela provisória de urgência a fim de que seja determinado à Ré que autorize de imediato a realização do procedimento, para ser realizado nos próximos 7 (sete) dias, responsabilizando-se por todas as despesas, conforme relatório médico, sob pena de multa diária;” Sobreveio a decisão agravada: “Em que pese ser a saúde direito social fundamental constante do artigo 196 da Constituição Federal, tal fato, por si só, não basta para que sejam atendidos todos e quaisquer requerimentos judiciais, especialmente em caráter liminar. Com efeito, o art. 300 do CPC dispõe que a ‘tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo’. Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida. Verifico que os fatos aduzidos pela parte autora são verossímeis, porque a necessidade do tratamento requisitado encontra-se atestada no relatório médico que acompanha a inicial (ID no 66424533). Ademais, a fotocópia da carteira do plano comprova a relação contratual entre o Requerente e o plano de saúde demandado, bem como estar a Autora em dia com o pagamento das mensalidades (ID no 66424530 e 66424532). Assim, a probabilidade do direito vindicado na inicial está evidenciada pelo relatório médico, cujo teor atesta a necessidade do tratamento postulado. Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado. Nesse sentido, é o posicionamento do e.TJDFT: [ ]. O perigo de demora, por sua vez, repousa na deterioração recente do quadro clínico e situação de alto risco cirúrgico da Autora, conforme relatório médico de ID no 66424533. A reversibilidade da medida é notória, pois em caso de julgamento desfavorável à autora, poderá ser cobrado o procedimento pela ré. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência postulada, para determinar que a ré, no prazo de até 24 horas, autorize e custeie o tratamento de implante de válvula aórtica por cateter, nos termos do relatório médico de ID no 66424533, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ora agravante, afirmando-se fundação de natureza jurídica privada, finalidade de operar planos de saúde para atender aos servidores públicos federais na forma de autogestão multipatrocinada, sem operar no mercado (art. 1o de seu Estatuto), destaca que todas as despesas decorrentes de ações judiciais têm custeio rateado entre os participantes. Diz que o procedimento pleiteado não está previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, esta a razão da negativa de autorização à requisição do médico da autora, salientando que nem sempre o médico tem razão quando solicita procedimentos extra rol; assevera que, em caso análogo (autos 0711786-30.2020.8.07.0001), além de tal procedimento gerar prejuízo indevido para a GEAP, teria sido a causa da morte do(a) beneficiário(a). Argumenta que, classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada em consonância com o previsto na Lei 9.656/98, tal a diferencia do conceito de Medicina de Grupo, Seguradora de Saúde e Cooperativas, porque o modelo de assistência à saúde é desenvolvido de acordo com a política assistencial definida pelos beneficiários (empregados) e patrocinadores (empregadores). Afirma não haver finalidade lucrativa, administrando planos assistenciais voltados ao universo fechado e restrito de beneficiários na persecução do único objetivo comum, qual seja, prestação de assistência à saúde aos empregados e servidores dos órgãos públicos patrocinadores, sendo certo que os próprios beneficiários dos planos de saúde são seus cogestores. Pondera que, no modelo de autogestão, é o próprio beneficiário que participa diretamente dos órgãos colegiados da Fundação, de modo que toda a administração dos recursos financeiros e sua aplicação são decididas pelo Conselho de Administração - CONAD. Dessa forma, não se trata de um plano aberto ao mercado comum de consumo, como os demais planos de saúde, tal demonstraria necessidade de tratamento distinto dos demais, razão por que não se deveria cogitar de incidência do Código de Defesa do Consumidor, e consequentemente, do instituto da inversão do ônus da prova de acordo com a Súmula 608/STJ. Ressalta que os pedidos postulados na inicial da ação de obrigação de fazer respaldam-se no Código de Defesa do Consumidor, o que implica sua improcedência. Afirma que, segundo os ditames do artigo 4o, incisos III e VII da Lei 9.961/2000, compete à ANS “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins disposto na Lei no 9656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades”, bem como “estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde”. Informa, ainda, que a Resolução Normativa 428, de 07 de novembro de 2017, atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde que constitui referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Diz que aludido rol é taxativo e que o procedimento requerido pela agravada não traz caráter de obrigatoriedade à cobertura dados os riscos associados ao uso da tecnologia, destacando-se óbito, AVC e lesões vasculares, além do aumento do risco relativo de morte nos primeiros 30 dias após a cirurgia. Alega, assim, não haver que se falar em arbitrariedade na negativa de cobertura; limitou-se a cumprir determinações editadas pela agência que regula e fiscaliza sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários, qual seja, a ANS. Sustenta que, de acordo com precedentes do Superior Tribunal de Justiça, assente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa 428/2017 não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde, visando assegurar a sustentabilidade do setor, que pode vir a ser comprometida caso sejam autorizados procedimentos extra rol, o qual é pautado em evidências científicas atuais sobre eficácia de cada procedimento. Destaca que, de acordo com os Enunciados 21, 23 e 27 da Jornada de Direito de Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento como parte da cobertura mínima obrigatória além do previsto no rol, de caráter taxativo, dos procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Diz a agravante que oferece aos contratantes outros planos de maior abrangência aos quais a agravada poderia ter aderido; invoca o princípio pacta sunt servanda, defendendo inexistência de ato ilícito a obrigá-la a autorizar prestação de serviço não prevista no contrato, nem na legislação vigente, o que teria implicado violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil. Sustenta estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que, mantida a decisão agravada, a agravante sofrerá lesão grave de difícil reparação porque, ainda que a autora agravada não faça jus, terá que arcar com os custos do tratamento. Ao final, deduziu os seguintes pedidos: “a) seja concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, inaudita altera parte, nos termos do artigo 1.019, inciso I e 1.012, § 4o, do CPC para SUSPENDER a r. decisão recorrida que determinou que a AGRAVANTE seja compelida a custear o fornecimento do procedimento “TAVI” objeto do presente recurso; b) no mérito, requer seja o presente recurso conhecido e provido para REFORMAR a r. decisão agravada e julgar improcedente o pedido liminar requerido no bojo da ação, tendo em vista ser a referida medida temerária e contrária ao princípio da segurança jurídica, nos termos já expostos no recurso; c) caso este colegiado não entenda pela reversão da tutela de urgência deferida, requer a reforma da decisão para que a parte Agravada garanta, por meio de caução, a reversibilidade dos efeitos daquela decisão, nos termos do artigo 300, § 1o do CPC; d) a intimação da parte AGRAVADA para a apresentação de contraminuta, consoante prescreve o Art. 1.019 do CPC”. Acostados comprovante de recolhimento (ID 17505482) e guia de preparo (ID 17505483). É o relatório. DECIDO. Hipóteses de cabimento de agravo de instrumento encontram-se enumeradas no rol taxativo do art. 1.015 do CPC: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; II - mérito do processo; III - rejeição da alegação de convenção de arbitragem; IV - incidente de desconsideração da personalidade jurídica; V - rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação; VI - exibição ou posse de documento ou coisa; VII - exclusão de litisconsorte; VIII - rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio; IX - admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros; X - concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução; XI - redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o; XII - (VETADO); XIII - outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário.” No caso, cabível o agravo de instrumento interposto com fulcro no artigo 1.015, inciso I do Código de Processo Civil. Conheço, pois, do recurso. O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo se satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Com assento em cognição sumária, adequada ao presente momento processual, traço algumas premissas para o deslinde do tema. Conforme seu Estatuto, GEAP, ora agravante, classifica-se como pessoa jurídica de direito privado, fundação sem fins lucrativos e sob a modalidade de autogestão multipatrocinada (artigo 1o do Estatuto – ID 17505476, p. 9). Não são aplicáveis normas do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A análise do caso vertente deve se dar, portanto, à luz da teoria do diálogo das fontes por leitura conjunta das disposições da Lei 9.656/98 – diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde – do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. O artigo 10 da Lei 9.656/98 instituiu plano-referência de assistência à saúde com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Referida norma legal foi regulamentada pela Agencia Nacional de Saúde - ANS, a qual estabeleceu um rol de procedimentos. Estou ciente de que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, voto de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que tal rol da ANS não seria meramente exemplificativo (STJ. 4a Turma. REsp 1733013-PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019). No entanto, perfilho entendimento de que se trata de listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória; ou seja, não obsta eventuais mitigações, ainda que excepcionais, frente ao direito constitucional à saúde. Assim, consoante reiteradamente reconhecido pela jurisprudência, fato de determinado procedimento não constar do rol da ANS não afasta, por si só, eventual possibilidade de cobertura pelo plano de saúde (STJ. AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; TJDFT. Acórdão 1238028, 00104393320168070004, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 6/4/2020). Na hipótese dos autos, os documentos juntados nos autos originários (ID 66424528) comprovam que a autora agravada nasceu em 19.5.1936; portanto, conta mais de 80 anos de idade. Na solicitação de implante de valva aórtica por cateter (ID 66424533) subscrito pelo médico cardiologista Dr. Luciano de Moura Santos, CRM-DF 10.738, constou: “Indicação: Paciente de 84 anos, hipertensa, com nefropatia lúica e insuficiência renal crônica dialítica há 1 ano e meio. Evoluindo com cansaço aos esforços moderados há cerca de 1 ano. Há cerca de dois meses apresentando hipotensão sintomática durante as sessões de diálise. Há 1 semana, apresentou nova hipotensão acentuada, com distúrbio da fala durante a diálise, retornando à normalidade após cerca de 1 hora. Realizou ecocardiograma que demonstrou estenose aórtica grave (área valvar de 0,9 cm2, pela equação de continuidade e indexada de 0,40 cm2/m2 – peso 64Kg e altura 150cm – gradientes 74/50 mmHg, VE 50/32, S/PP 13/12, FE 65%, PSAP 53 mmHg). Escore de cálcio da valva aórtica demonstrou valor de 2516 UA e área valvar pela planimetria de 0,35 cm2. Angiotomografia de coronárias demonstrou ausência de obstruções significativas em artérias epicárdicas principais. Paciente de alto risco cirúrgico, conforme escores adotados (Euroescore II de 6,1% e STS 13,1% para mortalidade e 34,3 para morbidade e mortalidade). Discutido caso com seu cardiologista assistente e nefrologista que orientou a troca valvar aórtica percutânea (TAVI). Realizadas angiotomografias de aorta, ilíacas e femorais que demonstraram factibilidade técnica do procedimento por via percutânea, porém com necessidade de dissecção de artéria femoral devido estreitamento do lúmen e presença acentuada de cálcio. Procedimento necessita ser realizado com brevidade devido deterioração recente do quadro clínico.” Consoante aludido relatório médico, a intervenção justificava-se porque: “Confrontando as duas modalidades de troca valvar, percutânea e aberta, em pacientes idosos, independentemente do risco cirúrgico (baixo, intermediário ou alto), temos as seguintes informações conforme estudo mais recente: - probabilidade de óbito por qualquer causa, AVC e re-hospitalização maior no grupo submetido a cirurgia do que no grupo submetido a troca percutânea; - probabilidade de AVC menor no grupo TAVI do que no grupo cirúrgico; - probabilidade de óbito e AVC menor no grupo TAVI; - menor probabilidade de fibrilação atrial e insuficiência renal no grupo submetido ao tratamento percutâneo; - tempo de internação em UTI e hospitalar menor no grupo percutâneo; - resultados semelhantes em relação a complicações vasculares maiores, necessidade de marca-passo permanente ou moderado/acentuado regurgitação paravalvar”. A autora agravada é associada da GEAP (agravante) e estava em dia com suas obrigações contratuais (documento acostado à petição inicial - ID 66424532). Como visto em relatório médico acima transcrito, trata-se de paciente idosa, alto risco cirúrgico, indicação do procedimento solicitado que foi previamente discutido com cardiologista assistente e nefrologista, procedimento tido como o mais adequado e menos invasivo. Não cabe, pois, ao plano de saúde recusar a assistência para tratamento de enfermidade sob alegação de que “O procedimento TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA não se encontra listado no Anexo I da RN no 428/2017. Portanto, o procedimento em tela não possui cobertura em caráter obrigatório, em virtude dos riscos associados ao uso da tecnologia, destacando-se o óbito, AVC e lesões vasculares, além do aumento do risco relativo de morte, após a cirurgia nos primeiros 30 dias” (ID 17505477 – p.14), como fez a agravante. Afinal, o médico especialista é quem decide se determinado remédio ou tratamento é indicado ou não para a doença do paciente. Como já consignado, o caráter referencial de cobertura mínima obrigatória não é exaustivo e, por conseguinte, não elide a obrigação da agravante de autorizar a realização de intervenção cirúrgica imprescindível à manutenção da saúde e da vida da autora, ora agravada, embora não prevista contratualmente. Por oportuno: “AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE 24H COMPROVADAS. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos administrados por entidades de autogestão, tendo em vista o Enunciado de Súmula no 608 do STJ. 2. O caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da GEAP quanto à disponibilização do home care necessário à manutenção da saúde e da vida da autora. 3. Agravo de instrumento e agravo interno conhecidos e desprovidos.” (Acórdão 1172390, 07029345420198070000, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 5/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada. – grifei) Dessarte, com base nos elementos até então coligidos, colhe-se plausibilidade e urgência na concessão da tutela, assim como decidiu o juiz de origem, assegurando-se, pois, o não perecimento de direito fundamental: vida. De se ver que insubsistente alegação da agravante de que a manutenção da decisão agravada acarretar-lhe-ia grave prejuízo de difícil ou impossível reparação: caso se defina, ao final, legitimidade da recusa, poderá buscar ressarcimento de valores despendidos, lembrando-se que a não reversão a que se refere o § 3o do art. 300, CPC não tem caráter absoluto, podendo ser afastada se o perigo de dano suportado pelo beneficiário do plano se apresentar em escala superior. Exata hipótese dos autos. Posto isso, INDEFIRO a liminar pleiteada. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 14 de julho de 2020. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora