Tribunal: TJDFT
Processo: 0728219-15.2020.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-18

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Ivanete Cordeiro de Souza Crispim em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Central Nacional Unimed - Cooperativa Central –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Ibrance 125 mg, necessário ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Como estofo da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que é beneficiária de plano de saúde, na modalidade empresarial, fomentado pela agravada. Sustentara que, no ano de 2016, fora diagnosticada como portadora de carcinoma ductal (câncer de mama) e, desde então, vem se submetendo ao tratamento médico adequado ao seu quadro clínico. Sustentara que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente o fármaco “Ibrance 125mg”. Esclarecera que o medicamento individualizado não consta do rol da Agência Nacional de Saúde e, por esse motivo, a agravada negara o seu fornecimento. Defendera que o fato de o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de medicamento licenciado e indicado ao tratamento da enfermidade da qual padece, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de doença expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado. Pontuara que a negativa de cobertura de medicamento necessário a tratamento de doença prevista no contrato enseja a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor e traduz violação ao princípio da boa fé objetiva que deve nortear as relações contratuais. Aduzira, outrossim, que o uso do medicamento prescrito não pode ser considerado como tratamento experimental, porquanto fora regularmente aprovado pela Anvisa para ser utilizado no tratamento do câncer de mama. Salientara que somente ao médico que a acompanha é assegurado estabelecer qual o tratamento mais adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que a acometera, não estando a agravada habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento de sua saúde, sob pena de colocar em risco a vida. Observara, em suma, que sendo o uso do medicamento licenciado pela Anvisa, não afigura-se legítima a negativa de fornecimento proveniente da agravada. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado como forma de ser viabilizada a melhoria do seu estado de saúde como expressão do direito fundamental à qualidade de vida que lhe é resguardado. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Ivanete Cordeiro de Souza Crispim em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Central Nacional Unimed - Cooperativa Central –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Ibrance 125 mg, necessário ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravada, de fornecer à agravante o medicamento “Ibrance 125 mg”, destinado ao tratamento da patologia que a aflige, sob o prisma de que o medicamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tornando legítima a recusa manifestada pela operadora. Emoldurado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3odo Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Alinhada essa baliza, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravante é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravada, estando o contrato em plena vigência e, outrossim, que padece a agravada da enfermidade individualizada – câncer de mama – e que o medicamento prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. Aliás, de conformidade com consulta ao sítio eletrônica da Anvisa, o medicamento Ibrance 125, prescrito à agravante pelo médico que a assiste, encontra-se devidamente registrado e licenciado pelo órgão regulador e, de acordo com o contido em sua bula, é indicado para tratamento de câncer de mama, na classe terapêutica de antineoplásico oral[2]. Sobeja controvertida, destarte, tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, não pode a agravante ser beneficiada com o fomento do medicamento individualizado que almeja, porquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre as litigantes. Nesse descortino, importa ressalvar que o relatório médico coligido aos autos assegura que o medicamento prescrito à agravante destina-se ilidir a enfermidade que a alcançara – câncer de mama. A esse respeito, confira-se o teor do laudo médico[3] juntado ao caderno processual, o qual atesta a situação retratada pela agravante, in verbis: “RELATÓRIO MÉDICO Paciente com tumor de mama dia 28/3/2016 AP carcinoma ductal invasor RH Positivos Herz neu escore negativo, k167 20% T4N1M1 osso e teve compressão medular operada pelo Márcio Vimhal 28/03/2016, fez radioterapia em coluna torácica T10 a L1 com Dra Walkíra de 9/5/2016 a 25/5/2016. Fez uso de letrozol 2,5 mg ao dia, bonogran, xarelto 20mg ao dia por 5 meses devido a trombose venosa profunda sic, fez uso ainda de zoladex e zomate mensais em uso de faslodex e ibrace maid zometa. Necessita continuamente (ciclos de 21 dias no mês, uso de 21 comprimidos por mês, esta em uso até o mês); está em uso até o momento devido a doações de pacientes o qual terminou há 2 semanas, fez uso dessa medicação por 3 meses. O não uso pode acarretar progressão, piora do câncer e risco de óbito, peço então liberação do Ibrance 125 mg via oral ao dia por tempo indeterminado. O atraso do uso da medicação pode acarretar piora do câncer e até o óbito da paciente.” A seu turno, a agravada, segundo o assinalado pela agravante, negara o fornecimento do medicamento indicado por seu médico assistente e a recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, como se infere da resposta alinhada pela operadora, defronte a solicitação, abaixo reproduzida[4]: “Procedimento(s): Medicamento IBRANCE Comunica que não foi/foram autorizado (s) com base na seguinte justificativa: Negado - O deferimento ao IBRANCE 125mg 30 comprimidos a cada 30 dias. A autorização do procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, nos termos da Resolução Normativa - RN no 428 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização no 64, o que, no caso, não ocorre, pois o medicamento IBRANCE não consta listado na referida DUT.” Destarte, como pontuado pela agravante, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Ibrance 125 mg não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualmente regida pela RN 428/2017. Quanto ao tópico, deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, conferira à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, consoante o dispositivo abaixo, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Para atender ao comando legal, a ANS editara a Resolução Normativa 167/2008, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências”. A RN 167/2008 fora sucedida pela RN 211/2010 e esta pela RN 262, vigente a partir de 1o/01/2012, constando de todos os textos normativos a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS”. Merece ser salientado que a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, prevendo os medicamentos a serem fornecidos, obrigatoriamente, pelos planos de saúde para tratamento do câncer de mama, alinhando os fármacos Anastrozol, Capecitabina, Ciclofosfamida, Dietiletilbestrol, Everolimus, Exemestano[5]. Aliás, quanto à hipótese, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas – elaborara o Parecer Técnico no 29/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998. Segundo essa peça técnica, o fornecimento de medicamento antineoplásicos, por estar circunscrito às hipóteses expressamente previstas, seria de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, observando-se, contudo, os medicamentos listados no Anexo do normativo. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado[6], in verbis: “Nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei no 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados ‘planos novos’ (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos ‘planos antigos’ adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei no 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN no 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I do normativo. Cumpre assinalar que a Lei no 9.656, de 1998 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Vale anotar que, em relação aos contratos de ‘planos antigos’ (celebrados antes de 02/01/1999), não adaptados à Lei no 9.656, de 1998, e ainda vigentes, a cobertura assistencial deve ser aquela prevista nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes. No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), é obrigatória a cobertura para: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 21, inciso XI, da RN no 428, de 2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN no 428, de 2017; e b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da Anvisa e nas alíneas ‘d’ e ‘g’, do inciso II, do artigo 12, da Lei no 9.656, de 1998 c/c art. 14, da RN no 428, de 2017.” Sob essa realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura do medicamento fica restrita à expressa previsão contratual, diante da ausência no rol de coberturas mínimas, conquanto a enfermidade seja referenciada. É que o custeio do fármaco deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de medicamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado a cobertura. O almejado pela agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material, pois, em suma, a negativa advinda da agrada está lastreada na regulação vigorante e no contrato concertado. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinara a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Ademais, inviável que a exclusão seja assimilada, em princípio, como abusiva ou iníqua se conta com lastro normativo e contratual. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os medicamentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pela agravada, conquanto padeça de grave enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se, ao menos em sede antecipatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravada, almejando a agravante, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase procedimental, considerando que a agravante sequer coligira aos autos o contrato que concertara com a agravada, diante da manifestação formulada pela agravada, é que o medicamento individualizado fora excluído da cobertura, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes, de modo que, ao menos por ora, a negativa por parte da agravada encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde. Nesse contexto, fica patente, então, que a recusa por parte da agravada em fornecer o medicamento individualizado não se afigura abusiva, iníqua ou ineficaz, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante o fornecimento dos medicamentos pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando o fornecimento do medicamento Ibrance 125 mg, ressente-se de substrato material, pois não conta com lastro contratual nem normativo frente ao convencionado. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravada ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da antecipação de tutela provisória de natureza urgente. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, além da patente necessidade de incursão do feito na fase probatória, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 17 de agosto de 2020. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [2] - I - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 1. INDICAÇÕES Ibrance® (palbociclibe) é indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina:- com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano)como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia. Consulta ao sítio eletrônico https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351324949201619/, em 12.08.2020. [3] - ID Num. 67580367 - Pág. 1 (fl. 84). [4] - ID Num. 66622921 - Pág. 1 (fl. 69). [5] - https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn458/Anexo_II_DUT_Rol_2018_Alterado_RN_453_457_458.2020 _Suspens%C3%A3o_Dicol_17072020_A%C3%A7%C3%A3o_Civil.pdf Consulta ao sítio eletrônico da ANS em 12.08.2020. [6] - ID Num. 68827160 - Pág. 1/2 (fls. 275/276) – ação principal. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Ivanete Cordeiro de Souza Crispim em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Central Nacional Unimed - Cooperativa Central –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Ibrance 125 mg, necessário ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Como estofo da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que é beneficiária de plano de saúde, na modalidade empresarial, fomentado pela agravada. Sustentara que, no ano de 2016, fora diagnosticada como portadora de carcinoma ductal (câncer de mama) e, desde então, vem se submetendo ao tratamento médico adequado ao seu quadro clínico. Sustentara que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente o fármaco “Ibrance 125mg”. Esclarecera que o medicamento individualizado não consta do rol da Agência Nacional de Saúde e, por esse motivo, a agravada negara o seu fornecimento. Defendera que o fato de o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de medicamento licenciado e indicado ao tratamento da enfermidade da qual padece, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de doença expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado. Pontuara que a negativa de cobertura de medicamento necessário a tratamento de doença prevista no contrato enseja a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor e traduz violação ao princípio da boa fé objetiva que deve nortear as relações contratuais. Aduzira, outrossim, que o uso do medicamento prescrito não pode ser considerado como tratamento experimental, porquanto fora regularmente aprovado pela Anvisa para ser utilizado no tratamento do câncer de mama. Salientara que somente ao médico que a acompanha é assegurado estabelecer qual o tratamento mais adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que a acometera, não estando a agravada habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento de sua saúde, sob pena de colocar em risco a vida. Observara, em suma, que sendo o uso do medicamento licenciado pela Anvisa, não afigura-se legítima a negativa de fornecimento proveniente da agravada. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado como forma de ser viabilizada a melhoria do seu estado de saúde como expressão do direito fundamental à qualidade de vida que lhe é resguardado. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Ivanete Cordeiro de Souza Crispim em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Central Nacional Unimed - Cooperativa Central –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Ibrance 125 mg, necessário ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravada, de fornecer à agravante o medicamento “Ibrance 125 mg”, destinado ao tratamento da patologia que a aflige, sob o prisma de que o medicamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tornando legítima a recusa manifestada pela operadora. Emoldurado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3odo Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Alinhada essa baliza, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravante é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravada, estando o contrato em plena vigência e, outrossim, que padece a agravada da enfermidade individualizada – câncer de mama – e que o medicamento prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. Aliás, de conformidade com consulta ao sítio eletrônica da Anvisa, o medicamento Ibrance 125, prescrito à agravante pelo médico que a assiste, encontra-se devidamente registrado e licenciado pelo órgão regulador e, de acordo com o contido em sua bula, é indicado para tratamento de câncer de mama, na classe terapêutica de antineoplásico oral[2]. Sobeja controvertida, destarte, tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, não pode a agravante ser beneficiada com o fomento do medicamento individualizado que almeja, porquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre as litigantes. Nesse descortino, importa ressalvar que o relatório médico coligido aos autos assegura que o medicamento prescrito à agravante destina-se ilidir a enfermidade que a alcançara – câncer de mama. A esse respeito, confira-se o teor do laudo médico[3] juntado ao caderno processual, o qual atesta a situação retratada pela agravante, in verbis: “RELATÓRIO MÉDICO Paciente com tumor de mama dia 28/3/2016 AP carcinoma ductal invasor RH Positivos Herz neu escore negativo, k167 20% T4N1M1 osso e teve compressão medular operada pelo Márcio Vimhal 28/03/2016, fez radioterapia em coluna torácica T10 a L1 com Dra Walkíra de 9/5/2016 a 25/5/2016. Fez uso de letrozol 2,5 mg ao dia, bonogran, xarelto 20mg ao dia por 5 meses devido a trombose venosa profunda sic, fez uso ainda de zoladex e zomate mensais em uso de faslodex e ibrace maid zometa. Necessita continuamente (ciclos de 21 dias no mês, uso de 21 comprimidos por mês, esta em uso até o mês); está em uso até o momento devido a doações de pacientes o qual terminou há 2 semanas, fez uso dessa medicação por 3 meses. O não uso pode acarretar progressão, piora do câncer e risco de óbito, peço então liberação do Ibrance 125 mg via oral ao dia por tempo indeterminado. O atraso do uso da medicação pode acarretar piora do câncer e até o óbito da paciente.” A seu turno, a agravada, segundo o assinalado pela agravante, negara o fornecimento do medicamento indicado por seu médico assistente e a recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, como se infere da resposta alinhada pela operadora, defronte a solicitação, abaixo reproduzida[4]: “Procedimento(s): Medicamento IBRANCE Comunica que não foi/foram autorizado (s) com base na seguinte justificativa: Negado - O deferimento ao IBRANCE 125mg 30 comprimidos a cada 30 dias. A autorização do procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, nos termos da Resolução Normativa - RN no 428 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização no 64, o que, no caso, não ocorre, pois o medicamento IBRANCE não consta listado na referida DUT.” Destarte, como pontuado pela agravante, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Ibrance 125 mg não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualmente regida pela RN 428/2017. Quanto ao tópico, deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, conferira à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, consoante o dispositivo abaixo, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Para atender ao comando legal, a ANS editara a Resolução Normativa 167/2008, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências”. A RN 167/2008 fora sucedida pela RN 211/2010 e esta pela RN 262, vigente a partir de 1o/01/2012, constando de todos os textos normativos a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS”. Merece ser salientado que a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, prevendo os medicamentos a serem fornecidos, obrigatoriamente, pelos planos de saúde para tratamento do câncer de mama, alinhando os fármacos Anastrozol, Capecitabina, Ciclofosfamida, Dietiletilbestrol, Everolimus, Exemestano[5]. Aliás, quanto à hipótese, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas – elaborara o Parecer Técnico no 29/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998. Segundo essa peça técnica, o fornecimento de medicamento antineoplásicos, por estar circunscrito às hipóteses expressamente previstas, seria de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, observando-se, contudo, os medicamentos listados no Anexo do normativo. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado[6], in verbis: “Nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei no 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados ‘planos novos’ (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos ‘planos antigos’ adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei no 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN no 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I do normativo. Cumpre assinalar que a Lei no 9.656, de 1998 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Vale anotar que, em relação aos contratos de ‘planos antigos’ (celebrados antes de 02/01/1999), não adaptados à Lei no 9.656, de 1998, e ainda vigentes, a cobertura assistencial deve ser aquela prevista nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes. No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), é obrigatória a cobertura para: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 21, inciso XI, da RN no 428, de 2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN no 428, de 2017; e b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da Anvisa e nas alíneas ‘d’ e ‘g’, do inciso II, do artigo 12, da Lei no 9.656, de 1998 c/c art. 14, da RN no 428, de 2017.” Sob essa realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura do medicamento fica restrita à expressa previsão contratual, diante da ausência no rol de coberturas mínimas, conquanto a enfermidade seja referenciada. É que o custeio do fármaco deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de medicamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado a cobertura. O almejado pela agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material, pois, em suma, a negativa advinda da agrada está lastreada na regulação vigorante e no contrato concertado. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinara a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Ademais, inviável que a exclusão seja assimilada, em princípio, como abusiva ou iníqua se conta com lastro normativo e contratual. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os medicamentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pela agravada, conquanto padeça de grave enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se, ao menos em sede antecipatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecida e informada acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravada, almejando a agravante, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase procedimental, considerando que a agravante sequer coligira aos autos o contrato que concertara com a agravada, diante da manifestação formulada pela agravada, é que o medicamento individualizado fora excluído da cobertura, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes, de modo que, ao menos por ora, a negativa por parte da agravada encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde. Nesse contexto, fica patente, então, que a recusa por parte da agravada em fornecer o medicamento individualizado não se afigura abusiva, iníqua ou ineficaz, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante o fornecimento dos medicamentos pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando o fornecimento do medicamento Ibrance 125 mg, ressente-se de substrato material, pois não conta com lastro contratual nem normativo frente ao convencionado. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravada ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da antecipação de tutela provisória de natureza urgente. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, além da patente necessidade de incursão do feito na fase probatória, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 17 de agosto de 2020. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [2] - I - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 1. INDICAÇÕES Ibrance® (palbociclibe) é indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina:- com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano)como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia. Consulta ao sítio eletrônico https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351324949201619/, em 12.08.2020. [3] - ID Num. 67580367 - Pág. 1 (fl. 84). [4] - ID Num. 66622921 - Pág. 1 (fl. 69). [5] - https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn458/Anexo_II_DUT_Rol_2018_Alterado_RN_453_457_458.2020 _Suspens%C3%A3o_Dicol_17072020_A%C3%A7%C3%A3o_Civil.pdf Consulta ao sítio eletrônico da ANS em 12.08.2020. [6] - ID Num. 68827160 - Pág. 1/2 (fls. 275/276) – ação principal. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”