Tribunal: TJDFT
Processo: 0743286-20.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0743286-20.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RODRIGO BRITO DO NASCIMENTO AGRAVADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, interposto por RODRIGO BRITO DO NASCIMENTO (autor) contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais (Processo no 0718207-30.2020.8.07.0003), proposto contra SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., indeferiu o pedido de tutela de urgência para o custeio da prótese indicada pelo cirurgião assistente, sob pena de multa. Em suas razões recursais (ID 20088042), o agravante narra ter sido diagnosticado com reabsorção condilar grave (cabeça do côndilo), tendo sido prescrito pelo médico assistente a realização de cirurgia para substituição da região da articulação têmporo-mandibular (ATM) por prótese, tendo a agravada autorizado a realização do procedimento substituindo a prótese sob medida solicitada pela prótese convencional, que segundo informado pelo médico assistente, obrigaria a realização de enxertia autógena (retirada de osso de outra região do paciente para adaptação do material instalado), além de causar outros efeitos deletérios ao paciente. Afirma que o tratamento médico consta do rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde da ANS e, segundo o artigo 7o, da RN 424, a cobertura da prótese é devida, pois está ligada ao ato cirúrgico, prevendo o mencionado rol os procedimentos e não os materiais a serem utilizados, cuja competência para regulação é da ANVISA. Assevera que a cobertura do material solicitado é obrigatória, a teor dos artigos 10 e 12, da Lei no 9.656/98. Aduz que ao autorizar prótese de ATM convencional, ao invés da sob medida para o paciente, chamada pela ANS de customizada ou prototipada, a operadora e a agência estão usurpando a prerrogativa cirurgião assistente de determinar o tipo e as dimensões da prótese de ATM necessária ao procedimento. Defende a nulidade dos pareceres da ANS e do ofício 40, utilizado para amparar a negativa de cobertura. Faz considerações sobre o Parecer Técnico no 13 da ANS e sobre a pré-existência da doença. Sustenta estarem preenchidos os requisitos para a concessão do pedido liminar, a fim de compelir a agravada a autorizar e custear integralmente, no prazo de cinco dias da intimação, o tratamento cirúrgico do agravante, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 limitados a R$50.000,00. No mérito, requer a confirmação da liminar. Preparo comprovado (ID 20089509). Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão da tutela liminar pleiteada pelo agravante. Nessa análise prefacial dos autos, constata-se que a questão controvertida se limita a definição do tipo de prótese que deve ser fornecida pela agravada, uma vez que não se discute a cobertura do procedimento. Quanto à cobertura de próteses ligadas aos atos cirúrgicos, observo que foi ofertado ao paciente a prótese convencional e que a recusa ao fornecimento da prótese sob medida foi amparada em ofício da ANS, não havendo, em princípio, ilegalidade no ato. Verifica-se, ainda, que a indicação da prótese sob medida foi justificada no benefício de garantia de funcionalidade, além da redução do tempo cirúrgico e pós-operatório, ou seja, não se trata de situação que autorizaria a imposição da obrigação de custeio à agravada, pois no caso concreto, não restou demonstrada a imprescindibilidade do uso do material indicado pelo cirurgião e não há relato de risco à integridade física e/ou psicológica do paciente caso seja realizada a cirurgia com material convencional. Deve-se ponderar que a elaboração do rol da ANS e a limitação dos procedimentos cobertos é uma solução concebida pelo legislador para a harmonização contratual, de forma a assegurar a segurança e efetividade da contratação, possibilitando, ainda, a previsão do impacto econômico para a execução do serviço ofertado e a adequada divisão de ônus e benefícios das partes contratantes. Destarte, a cobertura de procedimento individualizado ao paciente se justificaria diante da imprescindibilidade da realização do tratamento exatamente como prescrito pelo médico assistente, não sendo esta a hipótese em análise. Sobre a questão, confira-se o seguinte precedente: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) (g.n.) Por oportuno, também nesta análise prefacial, não observo a alegada nulidade dos pareceres e ofícios da ANS indicados pelo agravante, devendo a questão ser melhor analisada no momento oportuno. Destarte, à míngua da comprovação da probabilidade do direito, impõe-se o indeferimento do pedido liminar. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 29 de setembro de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0743286-20.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RODRIGO BRITO DO NASCIMENTO AGRAVADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, interposto por RODRIGO BRITO DO NASCIMENTO (autor) contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais (Processo no 0718207-30.2020.8.07.0003), proposto contra SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., indeferiu o pedido de tutela de urgência para o custeio da prótese indicada pelo cirurgião assistente, sob pena de multa. Em suas razões recursais (ID 20088042), o agravante narra ter sido diagnosticado com reabsorção condilar grave (cabeça do côndilo), tendo sido prescrito pelo médico assistente a realização de cirurgia para substituição da região da articulação têmporo-mandibular (ATM) por prótese, tendo a agravada autorizado a realização do procedimento substituindo a prótese sob medida solicitada pela prótese convencional, que segundo informado pelo médico assistente, obrigaria a realização de enxertia autógena (retirada de osso de outra região do paciente para adaptação do material instalado), além de causar outros efeitos deletérios ao paciente. Afirma que o tratamento médico consta do rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde da ANS e, segundo o artigo 7o, da RN 424, a cobertura da prótese é devida, pois está ligada ao ato cirúrgico, prevendo o mencionado rol os procedimentos e não os materiais a serem utilizados, cuja competência para regulação é da ANVISA. Assevera que a cobertura do material solicitado é obrigatória, a teor dos artigos 10 e 12, da Lei no 9.656/98. Aduz que ao autorizar prótese de ATM convencional, ao invés da sob medida para o paciente, chamada pela ANS de customizada ou prototipada, a operadora e a agência estão usurpando a prerrogativa cirurgião assistente de determinar o tipo e as dimensões da prótese de ATM necessária ao procedimento. Defende a nulidade dos pareceres da ANS e do ofício 40, utilizado para amparar a negativa de cobertura. Faz considerações sobre o Parecer Técnico no 13 da ANS e sobre a pré-existência da doença. Sustenta estarem preenchidos os requisitos para a concessão do pedido liminar, a fim de compelir a agravada a autorizar e custear integralmente, no prazo de cinco dias da intimação, o tratamento cirúrgico do agravante, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 limitados a R$50.000,00. No mérito, requer a confirmação da liminar. Preparo comprovado (ID 20089509). Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão da tutela liminar pleiteada pelo agravante. Nessa análise prefacial dos autos, constata-se que a questão controvertida se limita a definição do tipo de prótese que deve ser fornecida pela agravada, uma vez que não se discute a cobertura do procedimento. Quanto à cobertura de próteses ligadas aos atos cirúrgicos, observo que foi ofertado ao paciente a prótese convencional e que a recusa ao fornecimento da prótese sob medida foi amparada em ofício da ANS, não havendo, em princípio, ilegalidade no ato. Verifica-se, ainda, que a indicação da prótese sob medida foi justificada no benefício de garantia de funcionalidade, além da redução do tempo cirúrgico e pós-operatório, ou seja, não se trata de situação que autorizaria a imposição da obrigação de custeio à agravada, pois no caso concreto, não restou demonstrada a imprescindibilidade do uso do material indicado pelo cirurgião e não há relato de risco à integridade física e/ou psicológica do paciente caso seja realizada a cirurgia com material convencional. Deve-se ponderar que a elaboração do rol da ANS e a limitação dos procedimentos cobertos é uma solução concebida pelo legislador para a harmonização contratual, de forma a assegurar a segurança e efetividade da contratação, possibilitando, ainda, a previsão do impacto econômico para a execução do serviço ofertado e a adequada divisão de ônus e benefícios das partes contratantes. Destarte, a cobertura de procedimento individualizado ao paciente se justificaria diante da imprescindibilidade da realização do tratamento exatamente como prescrito pelo médico assistente, não sendo esta a hipótese em análise. Sobre a questão, confira-se o seguinte precedente: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) (g.n.) Por oportuno, também nesta análise prefacial, não observo a alegada nulidade dos pareceres e ofícios da ANS indicados pelo agravante, devendo a questão ser melhor analisada no momento oportuno. Destarte, à míngua da comprovação da probabilidade do direito, impõe-se o indeferimento do pedido liminar. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 29 de setembro de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator