Tribunal: TJDFT
Processo: 0748559-77.2020.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0748559-77.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: V. C. D. L. REPRESENTANTE LEGAL: JOSEFA CARVALHO LEITE AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação cominatória com pedido de indenização por dano moral, indeferiu o pedido de antecipação de tutela provisória de urgência consistente em determinar que a agravada custeie o tratamento prescrito pelos médicos por entender o rol da ANS serve como limitador da álea assumida pela operadora. A agravante menciona que a decisão agravada vai de encontro à jurisprudência pátria, bem como afirma que a divergência em relação à farta maioria dos julgados deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça causa extrema insegurança jurídica. Alega que o rol da ANS é de natureza exemplificativa e não pode limitar a obrigação assumida pelas operadoras de plano de saúde. Argumenta que, ainda que haja cláusula contratual no sentido de adstringir a obrigação assumida pela agravada no rol da ANS, a regra de hermenêutica dos negócios jurídicos prevista no art. 113 do Código Civil privilegia a compreensão da avença à luz da boa-fé. Sustenta que o inadimplemento desborda da literalidade textual e imprime maior eficácia aos preceitos constitucionais, dando conotação ética à liberdade contratual, bem como enfatiza que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em harmonia com a função social, sob pena de se caracterizar o inadimplemento na forma de violação positiva do contrato. Ressalta que a álea assumida pela seguradora está ligada à função social do serviço a que se obriga e não a um rol básico de terapêuticas, razão pela qual a afirma que a jurisprudência entende lícita a restrição quanto às doenças abrangidas pela cobertura securitária, mas não à terapêutica. Esclarece caber ao profissional eleito pela agravante a escolha da terapêutica adequada ao caso, bem como alega que a limitação dos procedimentos que podem ser adotados cria um embaraço à atividade médica. Afirma que “entender que a suplementariedade do plano de saúde a eximiria de atender ao próprio fim do contrato, o resguardo da saúde do contratante, solaparia a própria razão de existir da avença, pelo suposto e idílico acesso franco ao sistema público de saúde”. Transcreve jurisprudência em favor da tese por ela defendida. Menciona que, de acordo com o disposto no art. 20, §1o, inc. II, da Resolução Normativa n. 428 da ANS, a exclusão da cobertura de órteses somente é permitida quando elas auxiliarem na realização de procedimentos para fins estéticos. Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que se determine à agravado o custeio integral dos tratamentos prescritos no ID 76148628. No mérito, pede a reforma da decisão e o provimento do recurso. Preparo dispensado, uma vez que a agravante é beneficiária da justiça gratuita. Brevemente relatado, decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, o relator poderá deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que restar evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Saliente-se que o deferimento está condicionado ao preenchimento concomitante dos dois requisitos acima citados. Na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso, a agravante preenche os requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela. A controvérsia cinge-se a analisar a possibilidade de determinação de custeio do recomendado pelo médico da agravante. Na hipótese dos autos, a agravante é portadora de síndrome genética com deleção do cromossomo 12 e possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, razão pela qual o médico que lhe assiste recomendou tratamento intensivo Pediasuit nos seguintes termos: “Paciente em acompanhamento com neurologia infantil devido a atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Portadora de síndrome genética com deleção do cromossomo 12. Em acompanhamento com fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicólogo. A criança tem indicação para realizar tratamento intensivo Pediasuit em que irá trabalhar a estrutura corporal (baseadas em avaliação física GMFM) e irá buscar desenvolver ao máximo sua autonomia, dentro de seu nível funcional. Visando também a maior participação da criança, embasadas pela CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade. Solicito terapias multidisciplinares frequentes e contínuas com início imediato relacionadas a seguir, sob pena de perder-se o melhor momento de estimulações para o paciente em questão.” A parte agravada indeferiu o pedido de autorização do tratamento e, diante da recusa, a agravante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência consistente em determinar que a operadora custeie integralmente o tratamento indicado pelo seu médico assistente. O Juízo de Primeiro Grau indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela agravante. Confira-se, naquilo que importa trecho da referida decisão: "No caso dos autos, a autora pleiteia a condenação da ré ao custeio de fisioterapia no protocolo Therasuit – Pediasuit, que consiste na utilização de um traje especial combinado com a terapia física intensiva. A órtese não está associada a qualquer procedimento cirúrgico. Nessas situações, já não se discute a abrangência do rol da ANS, se taxativo ou exemplificativo, mas a existência de obrigação contratual não prevista em lei nem expresso no contrato. Se a obrigação não está na lei (regra) nem no contrato, é necessário apurar se ofende os princípios que regem os contratos, especificamente aqueles que possam alargar os direitos e deveres das partes: boa-fé objetiva e função social do contrato. No que tange ao princípio da boa-fé objetiva, este tem por objetivo a proteção da legítima expectativa criada por comportamentos que são socialmente exigíveis. A boa-fé objetiva possui dois sentidos diferentes: um negativo e um positivo. O primeiro diz respeito à obrigação de lealdade, isto é, de impedir a ocorrência de comportamentos desleais; o segundo diz respeito à obrigação de cooperação entre os contratantes, para que seja cumprido o objeto do contrato de forma adequada, com todas as informações necessárias ao seu bom desempenho e conhecimento. (BALBINO, Renata Domingues Barbosa. O princípio da boa-fé objetiva no novo código civil. Doutrinas Essenciais de Obrigações e Contratos | vol. 3 | p. 855 | Jun / 2011). Se houve a expectativa, pela autora, de que a órtese seria custeada pela ré, esta se deu sem ingerência de sua parte. Não houve qualquer sinalização de que os termos do contrato seriam ampliados. Portanto, a boa-fé objetiva não é fundamento suficiente para compelir a ré a arcar com os custos do tratamento, Sobre a função social dos contratos, Paulo Lobo assevera que “os interesses individuais das partes do contrato sejam exercidos em conformidade com os interesses sociais, sempre que estes se apresentem. Não pode haver conflito entre eles pois os interesses sociais são prevalecentes. Qualquer contrato repercute no ambiente social, ao promover peculiar e determinado ordenamento de conduta e ao ampliar o tráfico jurídico”. Como se infere do conceito do princípio, os interesses das partes não podem se sobrepor aos coletivos. Mais ainda, o princípio tem por objetivo garantir que os contratos concretizem valores constitucionais, como a dignidade da pessoa humana. Neste sentido, é o teor do Enunciado 23 aprovado na I Jornada de Direito Civil do CJF: A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana. A limitação da cobertura securitária, por si só, não afeta a dignidade da pessoa humana, pois, reitero, o contrato de plano de saúde atua no âmbito da saúde suplementar. E não se pode atribuir força cogente absoluta ao princípio, sob pena de ofender outros com igual amparo constitucional. Deve-se analisar, ainda, o contrato sob sua ótica econômica, vez que a operadora não atua como entidade filantrópica, mas explora uma atividade empresarial que contém riscos e bônus. Se a lei que regula os planos de saúde admite a exclusão do custeio de órteses não ligadas a ato cirúrgico (e não há, pelo STF, declaração de inconstitucionalidade desta regra) é de se entender que o núcleo-duro do direito à saúde (no âmbito suplementar) foi respeito, vez que, quando relacionados a ato cirúrgico, estão acobertados. Em suma, não vislumbro no ato praticado pela requerida qualquer ilegalidade, vez que amparada em permissivo legal e não houve ofensa aos valores constitucionais, motivo pelo qual indefiro o pedido de tutela de urgência.” O presente recurso foi interposto contra a decisão acima transcrita. A controvérsia em apreço deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor, previsto no artigo 5o, inc. XXXII, da Constituição Federal. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. O contrato de plano de saúde tem por objeto a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" (art. 1o, I, da Lei n. 9.656/1998). O art. 10, §4o, da Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, estabeleceu que a amplitude das coberturas será definida por normas editadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A Resolução Normativa n. 428 da ANS, que passou a viger em 07.11.2017, lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, sendo um rol meramente exemplificativo. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Na hipótese dos autos, a probabilidade do direito restou evidenciada pela carteira de beneficiário da agravante, no laudo e relatórios elaborados por especialistas acerca dos procedimentos requeridos. É importante ressaltar que a demora no tratamento representa risco grave para a criança, com aproximadamente seis anos de idade e que necessita de tratamento fisioterápico intenso em decorrência de sua paralisia cerebral. A agravada não pode recusar-se a garantir a realização dos procedimentos indicados sob a alegação de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 428 da ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo. A recusa somente seria lícita se a exclusão tivesse sido prévia e expressamente informada ao consumidor quando da adesão ao plano contratado. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Confira-se: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. (...) 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017) Veja-se entendimento deste Tribunal de Justiça em casos semelhantes: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. DOENÇA CONTEMPLADA NO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA. VALOR. PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. Deve ser mantida a decisão que, ante a presença da probabilidade do direito e do risco de dano, concede tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize tratamento fisioterápico prescrito em caráter de urgência. II. Se a paralisia cerebral que acomete o consumidor está compreendida no contrato, o fato de o tratamento fisioterápico prescrito não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em princípio não basta para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, tendo em vista o disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e no artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. III. Atende ao critério da razoabilidade multa diária que respeita as especificidades da causa, não induz enriquecimento indevido e mantém o potencial coercitivo indispensável ao estímulo do cumprimento do preceito cominatório. IV. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1289706, 07059724020208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/10/2020, publicado no PJe: 5/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIASUIT. CRIANÇA. PARALISIA CEREBRAL. URGÊNCIA DA MEDIDA COMPROVADA. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANO MORAL. CASO DOS AUTOS. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE. PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de apelação voltada à reforma da sentença, no ponto em que condenou o plano de saúde ao pagamento de danos morais em favor das demandantes, assentando-se as razões recursais na ausência de ato ilícito, considerando que o procedimento buscado nos autos não consta do rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2. Ausente recurso quanto ao reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura. Valoração quanto à ocorrência de danos morais pelo ato ilícito praticado; 3. Conquanto, em regra, não se vislumbre a ocorrência de violação aos direitos da personalidade nos casos de descumprimento contratual, as situações que envolvem negativa de cobertura médica ou recusa na manutenção da cobertura securitária tendem a receber tratamento diferenciado da jurisprudência; 4. Logo, ainda que a jurisprudência rechace a pretensão ao recebimento de danos morais com fulcro em mero descumprimento contratual, a pretensão indenizatória se afigura devida quando acrescida de evidente violação aos direitos da personalidade, tal como ocorre nos contratos relativos a plano de saúde, haja vista a própria natureza dos bens jurídicos assegurados, notadamente a vida e a saúde dos contratantes; 5. Fosse diferente, vale dizer, ainda que a mera negativa de cobertura pelo plano de saúde não autorizasse a condenação, a particularidade dos autos revelaria ser ela devida, porquanto submetida a apelada a indiscutível situação de fragilidade, já que privada dos cuidados médicos necessários e indispensáveis ao seu delicado estado; 6. A situação dos autos revela que a negativa de cobertura pela ré não se esgota em mero aborrecimento cotidiano, mas em violação direta aos direitos da personalidade da demandante, por retirar-lhe a possibilidade de efetiva melhora em seu quadro clínico. A resistência da ré em autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente retirou da autora uma chance real de superação de sua patologia; 7. A fixação da verba indenizatória deve levar em consideração a particularidade dos autos, inclusive o grau de culpa da apelante que, no caso, afigura-se elevado, considerando que o quadro de violação aos direitos da personalidade da demandante permaneceria indefinidamente, não fosse a intervenção judicial. De outro lado, o bem jurídico violado é de máxima grandeza, notadamente por se tratar da integridade física e psicológica da autora, bastando, por isso mesmo, para que o montante fixado na origem (R$ 5.000,00) seja integralmente mantido; 8. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1201675, 07203895720188070003, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO PEDIASUIT. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PROVIDO. 1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, e não taxativo, competindo exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao plano de saúde imiscuir-se no procedimento médico prescrito. 2. A ilegal recusa de cobertura para o tratamento de fisioterapia, pelo método Pediasuit, expressamente indicado à autora, criança de seis anos de idade e que padece de paralisia cerebral, atinge a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade. 3. A indenização por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte enriquecimento sem causa. 4. Recurso do plano de saúde conhecido e desprovido. Recurso da consumidora conhecido e provido. Honorários majorados para 20% do valor desta condenação, nos termos do §11 do art. 85 do CPC. (Acórdão 996731, 20161610046005APC, Relator: SANDRA REVES, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/2/2017, publicado no DJE: 23/2/2017. Pág.: 526/561) Registre-se a inexistência de irreversibilidade tecnicamente relevante para inibir a concessão da tutela, conforme inteligência do §3° do art. 300 do Código de Processo Civil, porquanto a reversibilidade se evidencia por pecúnia. Ante o exposto, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à agravada que custeie integralmente o tratamento pelo método Pediasuit. À parte agravada para, querendo, apresentar resposta no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, dispensando-o das informações. Brasília, DF, 13 de novembro de 2020. Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0748559-77.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: V. C. D. L. REPRESENTANTE LEGAL: JOSEFA CARVALHO LEITE AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação cominatória com pedido de indenização por dano moral, indeferiu o pedido de antecipação de tutela provisória de urgência consistente em determinar que a agravada custeie o tratamento prescrito pelos médicos por entender o rol da ANS serve como limitador da álea assumida pela operadora. A agravante menciona que a decisão agravada vai de encontro à jurisprudência pátria, bem como afirma que a divergência em relação à farta maioria dos julgados deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça causa extrema insegurança jurídica. Alega que o rol da ANS é de natureza exemplificativa e não pode limitar a obrigação assumida pelas operadoras de plano de saúde. Argumenta que, ainda que haja cláusula contratual no sentido de adstringir a obrigação assumida pela agravada no rol da ANS, a regra de hermenêutica dos negócios jurídicos prevista no art. 113 do Código Civil privilegia a compreensão da avença à luz da boa-fé. Sustenta que o inadimplemento desborda da literalidade textual e imprime maior eficácia aos preceitos constitucionais, dando conotação ética à liberdade contratual, bem como enfatiza que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em harmonia com a função social, sob pena de se caracterizar o inadimplemento na forma de violação positiva do contrato. Ressalta que a álea assumida pela seguradora está ligada à função social do serviço a que se obriga e não a um rol básico de terapêuticas, razão pela qual a afirma que a jurisprudência entende lícita a restrição quanto às doenças abrangidas pela cobertura securitária, mas não à terapêutica. Esclarece caber ao profissional eleito pela agravante a escolha da terapêutica adequada ao caso, bem como alega que a limitação dos procedimentos que podem ser adotados cria um embaraço à atividade médica. Afirma que “entender que a suplementariedade do plano de saúde a eximiria de atender ao próprio fim do contrato, o resguardo da saúde do contratante, solaparia a própria razão de existir da avença, pelo suposto e idílico acesso franco ao sistema público de saúde”. Transcreve jurisprudência em favor da tese por ela defendida. Menciona que, de acordo com o disposto no art. 20, §1o, inc. II, da Resolução Normativa n. 428 da ANS, a exclusão da cobertura de órteses somente é permitida quando elas auxiliarem na realização de procedimentos para fins estéticos. Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que se determine à agravado o custeio integral dos tratamentos prescritos no ID 76148628. No mérito, pede a reforma da decisão e o provimento do recurso. Preparo dispensado, uma vez que a agravante é beneficiária da justiça gratuita. Brevemente relatado, decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, o relator poderá deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que restar evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Saliente-se que o deferimento está condicionado ao preenchimento concomitante dos dois requisitos acima citados. Na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso, a agravante preenche os requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela. A controvérsia cinge-se a analisar a possibilidade de determinação de custeio do recomendado pelo médico da agravante. Na hipótese dos autos, a agravante é portadora de síndrome genética com deleção do cromossomo 12 e possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, razão pela qual o médico que lhe assiste recomendou tratamento intensivo Pediasuit nos seguintes termos: “Paciente em acompanhamento com neurologia infantil devido a atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Portadora de síndrome genética com deleção do cromossomo 12. Em acompanhamento com fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicólogo. A criança tem indicação para realizar tratamento intensivo Pediasuit em que irá trabalhar a estrutura corporal (baseadas em avaliação física GMFM) e irá buscar desenvolver ao máximo sua autonomia, dentro de seu nível funcional. Visando também a maior participação da criança, embasadas pela CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade. Solicito terapias multidisciplinares frequentes e contínuas com início imediato relacionadas a seguir, sob pena de perder-se o melhor momento de estimulações para o paciente em questão.” A parte agravada indeferiu o pedido de autorização do tratamento e, diante da recusa, a agravante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência consistente em determinar que a operadora custeie integralmente o tratamento indicado pelo seu médico assistente. O Juízo de Primeiro Grau indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela agravante. Confira-se, naquilo que importa trecho da referida decisão: "No caso dos autos, a autora pleiteia a condenação da ré ao custeio de fisioterapia no protocolo Therasuit – Pediasuit, que consiste na utilização de um traje especial combinado com a terapia física intensiva. A órtese não está associada a qualquer procedimento cirúrgico. Nessas situações, já não se discute a abrangência do rol da ANS, se taxativo ou exemplificativo, mas a existência de obrigação contratual não prevista em lei nem expresso no contrato. Se a obrigação não está na lei (regra) nem no contrato, é necessário apurar se ofende os princípios que regem os contratos, especificamente aqueles que possam alargar os direitos e deveres das partes: boa-fé objetiva e função social do contrato. No que tange ao princípio da boa-fé objetiva, este tem por objetivo a proteção da legítima expectativa criada por comportamentos que são socialmente exigíveis. A boa-fé objetiva possui dois sentidos diferentes: um negativo e um positivo. O primeiro diz respeito à obrigação de lealdade, isto é, de impedir a ocorrência de comportamentos desleais; o segundo diz respeito à obrigação de cooperação entre os contratantes, para que seja cumprido o objeto do contrato de forma adequada, com todas as informações necessárias ao seu bom desempenho e conhecimento. (BALBINO, Renata Domingues Barbosa. O princípio da boa-fé objetiva no novo código civil. Doutrinas Essenciais de Obrigações e Contratos | vol. 3 | p. 855 | Jun / 2011). Se houve a expectativa, pela autora, de que a órtese seria custeada pela ré, esta se deu sem ingerência de sua parte. Não houve qualquer sinalização de que os termos do contrato seriam ampliados. Portanto, a boa-fé objetiva não é fundamento suficiente para compelir a ré a arcar com os custos do tratamento, Sobre a função social dos contratos, Paulo Lobo assevera que “os interesses individuais das partes do contrato sejam exercidos em conformidade com os interesses sociais, sempre que estes se apresentem. Não pode haver conflito entre eles pois os interesses sociais são prevalecentes. Qualquer contrato repercute no ambiente social, ao promover peculiar e determinado ordenamento de conduta e ao ampliar o tráfico jurídico”. Como se infere do conceito do princípio, os interesses das partes não podem se sobrepor aos coletivos. Mais ainda, o princípio tem por objetivo garantir que os contratos concretizem valores constitucionais, como a dignidade da pessoa humana. Neste sentido, é o teor do Enunciado 23 aprovado na I Jornada de Direito Civil do CJF: A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana. A limitação da cobertura securitária, por si só, não afeta a dignidade da pessoa humana, pois, reitero, o contrato de plano de saúde atua no âmbito da saúde suplementar. E não se pode atribuir força cogente absoluta ao princípio, sob pena de ofender outros com igual amparo constitucional. Deve-se analisar, ainda, o contrato sob sua ótica econômica, vez que a operadora não atua como entidade filantrópica, mas explora uma atividade empresarial que contém riscos e bônus. Se a lei que regula os planos de saúde admite a exclusão do custeio de órteses não ligadas a ato cirúrgico (e não há, pelo STF, declaração de inconstitucionalidade desta regra) é de se entender que o núcleo-duro do direito à saúde (no âmbito suplementar) foi respeito, vez que, quando relacionados a ato cirúrgico, estão acobertados. Em suma, não vislumbro no ato praticado pela requerida qualquer ilegalidade, vez que amparada em permissivo legal e não houve ofensa aos valores constitucionais, motivo pelo qual indefiro o pedido de tutela de urgência.” O presente recurso foi interposto contra a decisão acima transcrita. A controvérsia em apreço deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal n. 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor, previsto no artigo 5o, inc. XXXII, da Constituição Federal. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. O contrato de plano de saúde tem por objeto a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" (art. 1o, I, da Lei n. 9.656/1998). O art. 10, §4o, da Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, estabeleceu que a amplitude das coberturas será definida por normas editadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A Resolução Normativa n. 428 da ANS, que passou a viger em 07.11.2017, lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, sendo um rol meramente exemplificativo. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Na hipótese dos autos, a probabilidade do direito restou evidenciada pela carteira de beneficiário da agravante, no laudo e relatórios elaborados por especialistas acerca dos procedimentos requeridos. É importante ressaltar que a demora no tratamento representa risco grave para a criança, com aproximadamente seis anos de idade e que necessita de tratamento fisioterápico intenso em decorrência de sua paralisia cerebral. A agravada não pode recusar-se a garantir a realização dos procedimentos indicados sob a alegação de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 428 da ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo. A recusa somente seria lícita se a exclusão tivesse sido prévia e expressamente informada ao consumidor quando da adesão ao plano contratado. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Confira-se: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. (...) 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017) Veja-se entendimento deste Tribunal de Justiça em casos semelhantes: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. DOENÇA CONTEMPLADA NO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA. VALOR. PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. I. Deve ser mantida a decisão que, ante a presença da probabilidade do direito e do risco de dano, concede tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize tratamento fisioterápico prescrito em caráter de urgência. II. Se a paralisia cerebral que acomete o consumidor está compreendida no contrato, o fato de o tratamento fisioterápico prescrito não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em princípio não basta para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, tendo em vista o disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e no artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. III. Atende ao critério da razoabilidade multa diária que respeita as especificidades da causa, não induz enriquecimento indevido e mantém o potencial coercitivo indispensável ao estímulo do cumprimento do preceito cominatório. IV. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1289706, 07059724020208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/10/2020, publicado no PJe: 5/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIASUIT. CRIANÇA. PARALISIA CEREBRAL. URGÊNCIA DA MEDIDA COMPROVADA. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANO MORAL. CASO DOS AUTOS. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE. PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de apelação voltada à reforma da sentença, no ponto em que condenou o plano de saúde ao pagamento de danos morais em favor das demandantes, assentando-se as razões recursais na ausência de ato ilícito, considerando que o procedimento buscado nos autos não consta do rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2. Ausente recurso quanto ao reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura. Valoração quanto à ocorrência de danos morais pelo ato ilícito praticado; 3. Conquanto, em regra, não se vislumbre a ocorrência de violação aos direitos da personalidade nos casos de descumprimento contratual, as situações que envolvem negativa de cobertura médica ou recusa na manutenção da cobertura securitária tendem a receber tratamento diferenciado da jurisprudência; 4. Logo, ainda que a jurisprudência rechace a pretensão ao recebimento de danos morais com fulcro em mero descumprimento contratual, a pretensão indenizatória se afigura devida quando acrescida de evidente violação aos direitos da personalidade, tal como ocorre nos contratos relativos a plano de saúde, haja vista a própria natureza dos bens jurídicos assegurados, notadamente a vida e a saúde dos contratantes; 5. Fosse diferente, vale dizer, ainda que a mera negativa de cobertura pelo plano de saúde não autorizasse a condenação, a particularidade dos autos revelaria ser ela devida, porquanto submetida a apelada a indiscutível situação de fragilidade, já que privada dos cuidados médicos necessários e indispensáveis ao seu delicado estado; 6. A situação dos autos revela que a negativa de cobertura pela ré não se esgota em mero aborrecimento cotidiano, mas em violação direta aos direitos da personalidade da demandante, por retirar-lhe a possibilidade de efetiva melhora em seu quadro clínico. A resistência da ré em autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente retirou da autora uma chance real de superação de sua patologia; 7. A fixação da verba indenizatória deve levar em consideração a particularidade dos autos, inclusive o grau de culpa da apelante que, no caso, afigura-se elevado, considerando que o quadro de violação aos direitos da personalidade da demandante permaneceria indefinidamente, não fosse a intervenção judicial. De outro lado, o bem jurídico violado é de máxima grandeza, notadamente por se tratar da integridade física e psicológica da autora, bastando, por isso mesmo, para que o montante fixado na origem (R$ 5.000,00) seja integralmente mantido; 8. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1201675, 07203895720188070003, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO PEDIASUIT. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PROVIDO. 1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, e não taxativo, competindo exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao plano de saúde imiscuir-se no procedimento médico prescrito. 2. A ilegal recusa de cobertura para o tratamento de fisioterapia, pelo método Pediasuit, expressamente indicado à autora, criança de seis anos de idade e que padece de paralisia cerebral, atinge a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade. 3. A indenização por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte enriquecimento sem causa. 4. Recurso do plano de saúde conhecido e desprovido. Recurso da consumidora conhecido e provido. Honorários majorados para 20% do valor desta condenação, nos termos do §11 do art. 85 do CPC. (Acórdão 996731, 20161610046005APC, Relator: SANDRA REVES, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/2/2017, publicado no DJE: 23/2/2017. Pág.: 526/561) Registre-se a inexistência de irreversibilidade tecnicamente relevante para inibir a concessão da tutela, conforme inteligência do §3° do art. 300 do Código de Processo Civil, porquanto a reversibilidade se evidencia por pecúnia. Ante o exposto, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à agravada que custeie integralmente o tratamento pelo método Pediasuit. À parte agravada para, querendo, apresentar resposta no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, dispensando-o das informações. Brasília, DF, 13 de novembro de 2020. Héctor Valverde Santanna Relator