Tribunal: TJDFT
Processo: 0746998-18.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0746998-18.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIANA MOURA LEAL DOS SANTOS AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela, interposto por MARIANA MOURA LEAL DOS SANTOS contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que move em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (processo n. 0703578-27.2020.8.07.0011), consistente em indeferir a tutela de urgência postulada. Relata que o escopo da medida é determinar à operadora demandada a autorizar e arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito pelo cirurgião, incluindo enxerto, internação, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em entidade hospitalar credenciada. Alega que o pedido atende a todos os requisitos indispensáveis à concessão da tutela pleiteada, previstos no art. 300 do CPC, restando demonstrado o risco da demora e a verossimilhança das alegações. Sustenta que a decisão incorreu em verdadeira confusão lógica de raciocínio ao mencionar que não ficou patente que o procedimento faz parte da cobertura contratual, uma vez que o próprio plano de saúde autorizou a cirurgia, porém, com profissional e material selecionados por ele. Aduz que não é possível atender a solicitação de juntada aos autos do contrato firmado entre as partes, pois o plano de saúde é benefício de seu contrato de trabalho e por essa razão não tem acesso ao documento. Considera, ainda, ser irrelevante a juntada do contrato aos autos para provar a cobertura da cirurgia e o direito imediato da paciente/agravante, reforçando que o ato cirúrgico foi autorizado pela agravada, sendo recusada a lista de materiais bem como o cirurgião dentista eleito pela parte. Registra que convive com atrofia severa de rebordo ósseo mandibular, uma severa enfermidade que lhe causa grande dificuldade nos processos mastigatório, respiratório e de fonação, sofrendo com importante limitação para morder alimentos, episódios contínuos que sempre eram associados a dores intensas oriundas da movimentação da articulação da mandíbula (clinicamente denominada de articulação temporomandibular – ATM), que afetam severamente sua alimentação, sendo tais consternações penosamente suportadas em seu cotidiano. Enfatiza que o procedimento cirúrgico indicado (Osteoplastia para Retrognatismo/Prognatismo + Osteoplastia tipo Lefort l + Osteotomia segmentar de Maxila) é voltado à recuperação de sua saúde e, apesar do caráter emergencial do procedimento, a agravada não aprovou toda a lista de materiais a serem usados pelo cirurgião da confiança da agravante e afrontosamente indicou outro profissional para a realização do ato, bem como a marca e a empresa a fornecer o OPME para a cirurgia, em desacordo com o relatório médico. Menciona que, de um orçamento de R$ 98.191,20 (noventa e oito mil cento e noventa e um reais e vinte centavos) somente foi autorizado o valor de R$ 34.824,00 (trinta e quatro mil oitocentos e vinte e quatro reais), restando sob sua responsabilidade o montante de R$ 63.367,20 (sessenta e três mil trezentos e sessenta e sete reais e vinte centavos). Discorre sobre a patologia e seu diagnóstico, a prescrição do procedimento com o respectivo planejamento e a necessidade de realização do ato em ambiente hospitalar, destacando que ressaltou a urgência do caso ao protocolar o pedido junto à agravada, ante a piora dos sintomas, restando violada a Resolução Normativa ANS 259/2011, que considera de realização imediata os procedimentos emergenciais.. Entende que a negativa da agravada viola igualmente a Resolução CFO n. 115/2012 e a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, que contempla a cobertura para o procedimento pretendido, nos moldes da Lei n. 9.656/98, cabendo ao Poder Judiciário garantir o direito da agravante à saúde e ao cumprimento do contrato, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço por parte da agravada, conforme disciplina contida nos artigos 14, § 1o, e 51 do CDC. Apresenta longa explanação a fim reforçar a sua tese e, ao final, aponta a presença dos pressupostos legais para a concessão da tutela pretendida, asseverando a solidez de seus argumentos, o fato de sofrer com severas dores e aguardar há quase um mês a autorização do material restante apresentado na solicitação para realizar o procedimento que tem cobertura contratual. Requer a concessão da tutela recursal antecipada para que seja determinado à operadora agravada a autorizar a realização do procedimento, arcando com todo o material indicado pelo cirurgião-dentista de escolha da agravante, bem como todos os demais custos com enxerto, internamento, anestesia e materiais necessários, perante o hospital credenciado, expedindo, por conseguinte, todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização do ato. Pugna pela aplicação de multa diária em caso de descumprimento, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e, no mérito, pleiteia o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada, convalidando-se a tutela ora postulada. Recurso isento de preparo em virtude da gratuidade da justiça deferida pela decisão agravada. É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no inciso I do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória que verse sobre tutela de urgência. Recebido o recurso, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 995 c/c art. 1.019, I, do CPC, na hipótese em que verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Dentro desse quadrante, tenho que os argumentos expendidos pela agravante não evidenciam os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência pretendida. Com efeito, o requisito da probabilidade do direito invocado pela agravante não se mostra evidente, uma vez que carece de instrução probatória a amplitude da cobertura do procedimento que pretende realizar. É inequívoca a cobertura contratual para a cirurgia ortognática que necessita a agravante, tanto assim que a agravada autorizou a realização do ato, excluindo a cobertura contratual de parte dos itens da lista de material elaborada pelo cirurgião-dentista da agravante (ID 74206945 autos de origem), aprovando os demais (ID 20892249 destes autos). Desse modo, restou observada pela agravada o art. 22, VIII, da Resolução Normativa 428/2017, que dispõe: Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Há de se perquirir, no entanto, na fase probatória adequada, se os elementos não autorizados pela agravada podem ser classificados como órteses e próteses, o que indicaria uma violação contratual se afirmativo. No entanto, a prova incipiente produzida pela autora/agravante não autoriza a conclusão almejada, necessitando maior dilação probatória que não pode ser produzida na via estreita do agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância. Do mesmo modo, entendo que os documentos que instruem o feito não denotam a emergência relatada pela agravante, pois apesar dos transtornos que vem enfrentando por conta de sua disfunção buco-maxilar, o relatório produzido pelo cirurgião-dentista não indica a necessidade imediata do procedimento; ou seja, não menciona tratar-se de procedimento de urgência ou emergência (ID 20892244). Nesse cenário, não há como apontar como desidiosa a conduta da agravada pela demora na análise e aprovação parcial da lista de material indicada para o procedimento. Com efeito, somente a urgência/emergência no estado de saúde do paciente autoriza a quebra das cláusulas contratuais de cobertura, conforme dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. E, como já afirmado, por ora, não se evidencia da prova apresentada junto à inicial a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravada, a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. Nesse mesmo cenário, não restou suficientemente esclarecido se os honorários do cirurgião-dentista da agravante encontram-se contemplados ou não no rol dos itens autorizados, ou se o contrato firmado entre o órgão empregador da agravante e a agravada contempla a possibilidade de escolha do profissional de interesse da parte ou somente os que constam em seu rol. Assim, tenho que não se faz presente a probabilidade do direito, diante das provas que precisam ser produzidas na origem, tampouco o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois, valendo-me novamente das provas juntadas pela autora/agravante, não há demonstração de risco à sua vida que requeira a antecipação do provimento jurisdicional de mérito, sem o mínimo de contraditório. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intimem-se as partes, devendo a agravada oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 28 de outubro de 2020 15:52:10. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0746998-18.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIANA MOURA LEAL DOS SANTOS AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela, interposto por MARIANA MOURA LEAL DOS SANTOS contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que move em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (processo n. 0703578-27.2020.8.07.0011), consistente em indeferir a tutela de urgência postulada. Relata que o escopo da medida é determinar à operadora demandada a autorizar e arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito pelo cirurgião, incluindo enxerto, internação, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em entidade hospitalar credenciada. Alega que o pedido atende a todos os requisitos indispensáveis à concessão da tutela pleiteada, previstos no art. 300 do CPC, restando demonstrado o risco da demora e a verossimilhança das alegações. Sustenta que a decisão incorreu em verdadeira confusão lógica de raciocínio ao mencionar que não ficou patente que o procedimento faz parte da cobertura contratual, uma vez que o próprio plano de saúde autorizou a cirurgia, porém, com profissional e material selecionados por ele. Aduz que não é possível atender a solicitação de juntada aos autos do contrato firmado entre as partes, pois o plano de saúde é benefício de seu contrato de trabalho e por essa razão não tem acesso ao documento. Considera, ainda, ser irrelevante a juntada do contrato aos autos para provar a cobertura da cirurgia e o direito imediato da paciente/agravante, reforçando que o ato cirúrgico foi autorizado pela agravada, sendo recusada a lista de materiais bem como o cirurgião dentista eleito pela parte. Registra que convive com atrofia severa de rebordo ósseo mandibular, uma severa enfermidade que lhe causa grande dificuldade nos processos mastigatório, respiratório e de fonação, sofrendo com importante limitação para morder alimentos, episódios contínuos que sempre eram associados a dores intensas oriundas da movimentação da articulação da mandíbula (clinicamente denominada de articulação temporomandibular – ATM), que afetam severamente sua alimentação, sendo tais consternações penosamente suportadas em seu cotidiano. Enfatiza que o procedimento cirúrgico indicado (Osteoplastia para Retrognatismo/Prognatismo + Osteoplastia tipo Lefort l + Osteotomia segmentar de Maxila) é voltado à recuperação de sua saúde e, apesar do caráter emergencial do procedimento, a agravada não aprovou toda a lista de materiais a serem usados pelo cirurgião da confiança da agravante e afrontosamente indicou outro profissional para a realização do ato, bem como a marca e a empresa a fornecer o OPME para a cirurgia, em desacordo com o relatório médico. Menciona que, de um orçamento de R$ 98.191,20 (noventa e oito mil cento e noventa e um reais e vinte centavos) somente foi autorizado o valor de R$ 34.824,00 (trinta e quatro mil oitocentos e vinte e quatro reais), restando sob sua responsabilidade o montante de R$ 63.367,20 (sessenta e três mil trezentos e sessenta e sete reais e vinte centavos). Discorre sobre a patologia e seu diagnóstico, a prescrição do procedimento com o respectivo planejamento e a necessidade de realização do ato em ambiente hospitalar, destacando que ressaltou a urgência do caso ao protocolar o pedido junto à agravada, ante a piora dos sintomas, restando violada a Resolução Normativa ANS 259/2011, que considera de realização imediata os procedimentos emergenciais.. Entende que a negativa da agravada viola igualmente a Resolução CFO n. 115/2012 e a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, que contempla a cobertura para o procedimento pretendido, nos moldes da Lei n. 9.656/98, cabendo ao Poder Judiciário garantir o direito da agravante à saúde e ao cumprimento do contrato, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço por parte da agravada, conforme disciplina contida nos artigos 14, § 1o, e 51 do CDC. Apresenta longa explanação a fim reforçar a sua tese e, ao final, aponta a presença dos pressupostos legais para a concessão da tutela pretendida, asseverando a solidez de seus argumentos, o fato de sofrer com severas dores e aguardar há quase um mês a autorização do material restante apresentado na solicitação para realizar o procedimento que tem cobertura contratual. Requer a concessão da tutela recursal antecipada para que seja determinado à operadora agravada a autorizar a realização do procedimento, arcando com todo o material indicado pelo cirurgião-dentista de escolha da agravante, bem como todos os demais custos com enxerto, internamento, anestesia e materiais necessários, perante o hospital credenciado, expedindo, por conseguinte, todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização do ato. Pugna pela aplicação de multa diária em caso de descumprimento, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e, no mérito, pleiteia o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada, convalidando-se a tutela ora postulada. Recurso isento de preparo em virtude da gratuidade da justiça deferida pela decisão agravada. É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no inciso I do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória que verse sobre tutela de urgência. Recebido o recurso, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 995 c/c art. 1.019, I, do CPC, na hipótese em que verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Dentro desse quadrante, tenho que os argumentos expendidos pela agravante não evidenciam os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência pretendida. Com efeito, o requisito da probabilidade do direito invocado pela agravante não se mostra evidente, uma vez que carece de instrução probatória a amplitude da cobertura do procedimento que pretende realizar. É inequívoca a cobertura contratual para a cirurgia ortognática que necessita a agravante, tanto assim que a agravada autorizou a realização do ato, excluindo a cobertura contratual de parte dos itens da lista de material elaborada pelo cirurgião-dentista da agravante (ID 74206945 autos de origem), aprovando os demais (ID 20892249 destes autos). Desse modo, restou observada pela agravada o art. 22, VIII, da Resolução Normativa 428/2017, que dispõe: Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Há de se perquirir, no entanto, na fase probatória adequada, se os elementos não autorizados pela agravada podem ser classificados como órteses e próteses, o que indicaria uma violação contratual se afirmativo. No entanto, a prova incipiente produzida pela autora/agravante não autoriza a conclusão almejada, necessitando maior dilação probatória que não pode ser produzida na via estreita do agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância. Do mesmo modo, entendo que os documentos que instruem o feito não denotam a emergência relatada pela agravante, pois apesar dos transtornos que vem enfrentando por conta de sua disfunção buco-maxilar, o relatório produzido pelo cirurgião-dentista não indica a necessidade imediata do procedimento; ou seja, não menciona tratar-se de procedimento de urgência ou emergência (ID 20892244). Nesse cenário, não há como apontar como desidiosa a conduta da agravada pela demora na análise e aprovação parcial da lista de material indicada para o procedimento. Com efeito, somente a urgência/emergência no estado de saúde do paciente autoriza a quebra das cláusulas contratuais de cobertura, conforme dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. E, como já afirmado, por ora, não se evidencia da prova apresentada junto à inicial a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravada, a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. Nesse mesmo cenário, não restou suficientemente esclarecido se os honorários do cirurgião-dentista da agravante encontram-se contemplados ou não no rol dos itens autorizados, ou se o contrato firmado entre o órgão empregador da agravante e a agravada contempla a possibilidade de escolha do profissional de interesse da parte ou somente os que constam em seu rol. Assim, tenho que não se faz presente a probabilidade do direito, diante das provas que precisam ser produzidas na origem, tampouco o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois, valendo-me novamente das provas juntadas pela autora/agravante, não há demonstração de risco à sua vida que requeira a antecipação do provimento jurisdicional de mérito, sem o mínimo de contraditório. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intimem-se as partes, devendo a agravada oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 28 de outubro de 2020 15:52:10. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator