Tribunal: TJDFT
Processo: 0746028-18.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-10-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0746028-18.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ARMINDA ALVES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a decisão proferida nos autos da ação que ARMINDA ALVES DA SILVA move em seu desfavor (processo n. 0703232-76.2020.8.07.0011), consistente em deferir a tutela provisória para determinar o custeio de tratamento de saúde à agravada. Relata que a agravada é beneficiária da apólice 8748780, referente ao contrato de seguro de saúde empresarial n. 5994014289, firmado com a estipulante VALTEX DE NITERÓI COMÉRCIO E SERVIÇO LTDA, com início de vigência em 1/6/2015. Aduz que referido contrato apresenta cobertura para reembolso de despesas médico-hospitalares até os limites contratualmente previstos, conforme cláusula que destaca, a qual se baseia na Lei n. 9.656/98, no rol de procedimentos da ANS e na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da OMS. Destaca que a agravada solicitou, em 28/7/2020, autorização para realizar o procedimento de ablação percutânea por radiofrequência, a qual foi negada por não se tratar de cobertura obrigatória, pois não contemplada no rol da ANS, nos termos da RN 428/2017. Discorre sobre a legislação de regência, asseverando que o contrato firmado entre as partes é adaptado à Lei n. 9.656/98, sendo, portanto, vinculado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual não pode ser alterado pela vontade das partes, porquanto derivado de estudos com evidências científicas atuais de segurança, eficácia, efetividade, acurácia e/ou custo-efetividade das intervenções. Alega que o beneficiário deve se enquadrar nas Diretrizes de Utilização – DUT, que são critérios que visam protege-lo de indicação inadequada para seu quadro clínico ou de submissão a terapêuticas desnecessárias e que inclusive podem ser prejudiciais ao tratamento. Sustenta que agiu dentro do seu exercício regular de direito ao negar a cobertura solicitada, pois encampada pela legislação pertinente e pelo contrato firmado com a agravada. Enfatiza que a parte autora não logrou demonstrar a presença dos pressupostos do art. 300 do CPC, em especial o risco de dano, não havendo urgência. Colaciona ementas em favor de sua tese, mencionando, em especial, o julgamento proferido pela Quarta Turma do STJ no REsp 1.733.013/PR, em dezembro de 2019, que procedeu à mudança de entendimento do colegiado (overruling) para concluir que o rol da ANS é taxativo e não meramente exemplificativo, sob pena de se obrigar o plano de saúde a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade contratual de outras coberturas. Defende a aplicação imediata do recente julgado, nos termos do art. 489, § 1o, VI, do CPC, sobretudo porque se amolda de forma silogística ao caso concreto. De outro giro, salienta que a fixação de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da obrigação, é desproporcional, não podendo se tornar mais vantajosa à agravada que o cumprimento da obrigação em si, sob pena de desvirtuamento do instituto. Assevera que o prazo fixado para cumprimento da tutela foi exíguo (48h), sequer possibilitando o devido contraditório à agravante, o que impõe sua exclusão ou modificação, nos termos do art. 537, § 1o, I, do CPC, bem como da jurisprudência que colaciona. Aponta a presença dos requisitos necessários para a suspensão da eficácia da decisão agravada, noticiando, ainda, que já deu cumprimento à ordem judicial, conforme guias juntadas nos autos de origem. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para que seja revogada a decisão agravada, eximindo a seguradora de qualquer penalidade imposta ou, seja ao menos ampliado o prazo para o cumprimento da ordem judicial. Preparo regular no ID 20646447. É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no inciso I do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória que verse sobre tutela provisória. Recebido o recurso, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, nos termos do art. 1.019, inciso I, do mesmo diploma. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, a agravante persegue a reforma da r. decisão que concedeu a tutela de urgência postulada pela agravada para “determinar que a ré custeie todas as despesas e autorize o procedimento de ablação percutânea por radiofrequência, como solicitada pelo médico especialista, incluindo todas as despesas médicas, hospitalares e materiais necessários ao êxito do procedimento, nos termos em que prescrito pelo médico especialista, no prazo de 48 horas a contar da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” – ID 72986109 dos autos de origem. Em síntese, sustenta a ausência dos pressupostos do art. 300 do CPC, alegando não ter sido demonstrado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como apresenta tese e julgados que afastam a probabilidade do direito da autora/agravada, considerando, ainda, excessiva a multa arbitrada para caso de descumprimento da decisão. Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, vislumbra-se dos autos de origem que se trata de paciente com 77 anos de idade, que apresentou quadro de neoplasia renal em 2018, submetendo-se à cirurgia de nefrectomia parcial esquerda, devidamente autorizada pela ora agravante. De acordo com os laudos médicos, em junho de 2020, exames de rotina apontaram a presença de nódulo cancerígeno no rim direito, não passível de extração cirúrgica devido à sua localização, ao quadro de cormobidade da paciente e risco de disfunção renal, com diálise pós-operatória e definitiva, sendo apresentada, como única alternativa, a técnica de ablação percutânea por radiofrequência, sob o risco de progressão da doença e risco de vida (ID 72635404). Nesse cenário, tenho que o primeiro pressuposto restou atendido pela agravada, pois sua condição é grave e exige intervenção imediata. Quanto ao pressuposto da probabilidade do direito, verifica-se que há provas robustas quanto ao quadro delicado de saúde da agravada e a necessidade de intervenção médica, sendo incontroverso, ainda, que se trata de beneficiária do plano de saúde firmado com a agravante, encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades. No que concerne à discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura ou não, tendo por base o rol da ANS, é matéria meritória da ação que depende de amplo contraditório e exame pelo juízo, sob pena de supressão de instância e desvirtuamento do agravo de instrumento, que não permite dilação probatória. Com efeito, não passa despercebido por este relator o entendimento recentemente externado pelo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, em clara manifestação de overruling no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo. Contudo, em uma análise perfunctória do tema, infere-se do art. 12 da Resolução Normativa/ANS 428 de 2017 que há previsão de cobertura de procedimentos realizados por radiofrequência quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada. Do sítio eletrônico da agência reguladora, extrai-se o parecer técnico n. 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 que menciona os procedimentos ablação por radiofrequência e outros como listados no referido Anexo I do ato normativo, concluindo que devem ser obrigatoriamente cobertos por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referências, conforme indicação do médico assistente (http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_102018_CRIOABLAO%20TUMORAL_VERSO%20FINAL_21122017.pdf). Desse modo, a tese recursal mostra-se frágil quanto ao tema e demonstra a necessidade de melhor instrução probatória que, frise-se, não é possível na via estreita do presente recurso. Evidencia-se, assim, nesse juízo estreito de delibação, o acerto da decisão ora agravada. Quanto ao valor arbitrado a título de astreintes, tenho que falece interesse recursal à agravante, diante da comprovação de que já emitiu as guias autorizadoras para a realização do procedimento. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intimem-se as partes, devendo a agravada oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 22 de outubro de 2020 16:15:07. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0746028-18.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ARMINDA ALVES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a decisão proferida nos autos da ação que ARMINDA ALVES DA SILVA move em seu desfavor (processo n. 0703232-76.2020.8.07.0011), consistente em deferir a tutela provisória para determinar o custeio de tratamento de saúde à agravada. Relata que a agravada é beneficiária da apólice 8748780, referente ao contrato de seguro de saúde empresarial n. 5994014289, firmado com a estipulante VALTEX DE NITERÓI COMÉRCIO E SERVIÇO LTDA, com início de vigência em 1/6/2015. Aduz que referido contrato apresenta cobertura para reembolso de despesas médico-hospitalares até os limites contratualmente previstos, conforme cláusula que destaca, a qual se baseia na Lei n. 9.656/98, no rol de procedimentos da ANS e na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da OMS. Destaca que a agravada solicitou, em 28/7/2020, autorização para realizar o procedimento de ablação percutânea por radiofrequência, a qual foi negada por não se tratar de cobertura obrigatória, pois não contemplada no rol da ANS, nos termos da RN 428/2017. Discorre sobre a legislação de regência, asseverando que o contrato firmado entre as partes é adaptado à Lei n. 9.656/98, sendo, portanto, vinculado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual não pode ser alterado pela vontade das partes, porquanto derivado de estudos com evidências científicas atuais de segurança, eficácia, efetividade, acurácia e/ou custo-efetividade das intervenções. Alega que o beneficiário deve se enquadrar nas Diretrizes de Utilização – DUT, que são critérios que visam protege-lo de indicação inadequada para seu quadro clínico ou de submissão a terapêuticas desnecessárias e que inclusive podem ser prejudiciais ao tratamento. Sustenta que agiu dentro do seu exercício regular de direito ao negar a cobertura solicitada, pois encampada pela legislação pertinente e pelo contrato firmado com a agravada. Enfatiza que a parte autora não logrou demonstrar a presença dos pressupostos do art. 300 do CPC, em especial o risco de dano, não havendo urgência. Colaciona ementas em favor de sua tese, mencionando, em especial, o julgamento proferido pela Quarta Turma do STJ no REsp 1.733.013/PR, em dezembro de 2019, que procedeu à mudança de entendimento do colegiado (overruling) para concluir que o rol da ANS é taxativo e não meramente exemplificativo, sob pena de se obrigar o plano de saúde a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade contratual de outras coberturas. Defende a aplicação imediata do recente julgado, nos termos do art. 489, § 1o, VI, do CPC, sobretudo porque se amolda de forma silogística ao caso concreto. De outro giro, salienta que a fixação de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da obrigação, é desproporcional, não podendo se tornar mais vantajosa à agravada que o cumprimento da obrigação em si, sob pena de desvirtuamento do instituto. Assevera que o prazo fixado para cumprimento da tutela foi exíguo (48h), sequer possibilitando o devido contraditório à agravante, o que impõe sua exclusão ou modificação, nos termos do art. 537, § 1o, I, do CPC, bem como da jurisprudência que colaciona. Aponta a presença dos requisitos necessários para a suspensão da eficácia da decisão agravada, noticiando, ainda, que já deu cumprimento à ordem judicial, conforme guias juntadas nos autos de origem. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para que seja revogada a decisão agravada, eximindo a seguradora de qualquer penalidade imposta ou, seja ao menos ampliado o prazo para o cumprimento da ordem judicial. Preparo regular no ID 20646447. É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no inciso I do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória que verse sobre tutela provisória. Recebido o recurso, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, nos termos do art. 1.019, inciso I, do mesmo diploma. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, a agravante persegue a reforma da r. decisão que concedeu a tutela de urgência postulada pela agravada para “determinar que a ré custeie todas as despesas e autorize o procedimento de ablação percutânea por radiofrequência, como solicitada pelo médico especialista, incluindo todas as despesas médicas, hospitalares e materiais necessários ao êxito do procedimento, nos termos em que prescrito pelo médico especialista, no prazo de 48 horas a contar da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” – ID 72986109 dos autos de origem. Em síntese, sustenta a ausência dos pressupostos do art. 300 do CPC, alegando não ter sido demonstrado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como apresenta tese e julgados que afastam a probabilidade do direito da autora/agravada, considerando, ainda, excessiva a multa arbitrada para caso de descumprimento da decisão. Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, vislumbra-se dos autos de origem que se trata de paciente com 77 anos de idade, que apresentou quadro de neoplasia renal em 2018, submetendo-se à cirurgia de nefrectomia parcial esquerda, devidamente autorizada pela ora agravante. De acordo com os laudos médicos, em junho de 2020, exames de rotina apontaram a presença de nódulo cancerígeno no rim direito, não passível de extração cirúrgica devido à sua localização, ao quadro de cormobidade da paciente e risco de disfunção renal, com diálise pós-operatória e definitiva, sendo apresentada, como única alternativa, a técnica de ablação percutânea por radiofrequência, sob o risco de progressão da doença e risco de vida (ID 72635404). Nesse cenário, tenho que o primeiro pressuposto restou atendido pela agravada, pois sua condição é grave e exige intervenção imediata. Quanto ao pressuposto da probabilidade do direito, verifica-se que há provas robustas quanto ao quadro delicado de saúde da agravada e a necessidade de intervenção médica, sendo incontroverso, ainda, que se trata de beneficiária do plano de saúde firmado com a agravante, encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades. No que concerne à discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura ou não, tendo por base o rol da ANS, é matéria meritória da ação que depende de amplo contraditório e exame pelo juízo, sob pena de supressão de instância e desvirtuamento do agravo de instrumento, que não permite dilação probatória. Com efeito, não passa despercebido por este relator o entendimento recentemente externado pelo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, em clara manifestação de overruling no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo. Contudo, em uma análise perfunctória do tema, infere-se do art. 12 da Resolução Normativa/ANS 428 de 2017 que há previsão de cobertura de procedimentos realizados por radiofrequência quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada. Do sítio eletrônico da agência reguladora, extrai-se o parecer técnico n. 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 que menciona os procedimentos ablação por radiofrequência e outros como listados no referido Anexo I do ato normativo, concluindo que devem ser obrigatoriamente cobertos por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referências, conforme indicação do médico assistente (http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_102018_CRIOABLAO%20TUMORAL_VERSO%20FINAL_21122017.pdf). Desse modo, a tese recursal mostra-se frágil quanto ao tema e demonstra a necessidade de melhor instrução probatória que, frise-se, não é possível na via estreita do presente recurso. Evidencia-se, assim, nesse juízo estreito de delibação, o acerto da decisão ora agravada. Quanto ao valor arbitrado a título de astreintes, tenho que falece interesse recursal à agravante, diante da comprovação de que já emitiu as guias autorizadoras para a realização do procedimento. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intimem-se as partes, devendo a agravada oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 22 de outubro de 2020 16:15:07. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator