Tribunal: TJDFT
Processo: 0719878-97.2020.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
Órgão 1a Turma Cível Classe Agravo de Instrumento Processo n. 0719878-97.2020.8.07.0000 Agravante(s) Eduardo Batista dos Santos Agravado(s) GEAP Autogestão em Saúde Relatora Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA D E C I S Ã O Eduardo Batista dos Santos interpõe agravo de instrumento contra decisão proferida pelo Juízo da 24a Vara Cível de Brasília (Id 65520427, p. 1-4, do processo de referência), nos autos da ação de obrigação de fazer por ele ajuizada em desfavor de GEAP Autogestão em Saúde, processo n. 0716711-69.2020.8.07.0001, que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela com fundamento na insuficiência dos elementos informativos existentes para aferir a probabilidade do direito alegado pelo recorrente, porque ele foi avaliado por junta médica constituída pelo recorrido, e esta se manifestou favoravelmente aos procedimentos de osteotomia tipo Lefort I, osteoplastias de mandíbula e osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, mas não concordou com a reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo. Assinalou também o pronunciamento judicial não ter sido demonstrado a existência de material ou de procedimento secundário ao indicado pelo profissional que o assiste em relação ao tratamento recomendado (reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo), assim como não ficou evidenciada a emergência na realização da cirurgia ou o risco de agravamento da saúde em prazo exíguo e a aferição dessa situação demandar dilação probatória. Nas razões recursais (Id 17242581, p. 1-24), o agravante sustenta contrariar a decisão agravada a Resolução CFO n. 115/2012, a Resolução Normativa ANS n.428/2017, os arts. 1o, III, 5o e 196, da CF e jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça. Assevera mover ação de obrigação de fazer em face da agravada, para que ela seja compelida a autorizar todos os procedimentos e a fornecer todos os materiais, meios e condições necessários ao tratamento indicado pelo cirurgião bucomaxilofacial que o assiste no laudo n. 708, com expedição imediata de todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização imediata do procedimento cirúrgico recomendado, englobando despesas hospitalares, internação, medicamentos, anestesia, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente. Argumenta, com base no laudo bucomaxilofacial n. 708, emitido pelo cirurgião dentista que o acompanha, ser indispensável a realização do tratamento cirúrgico indicado para evitar diversas sequelas, como aumento da deformidade facial, comprometimento do sistema estomatognático, desenvolvimento de outras comorbidades associadas e distúrbios têmporo-mandibulares – DTM, com necessidade de outros procedimentos de maior complexidade, custo biológico e econômico. O agravante afirma ser beneficiário de plano de saúde mantido pela agravada e estar em vigência o contrato que os enlaça. Brada, por esse motivo, ter direito ao gozo das coberturas nele estabelecidas. Menciona o diagnóstico, registrado no laudo n. 708, de transtorno de desenvolvimento dos maxilares (CID K.10.0), outras doenças especificadas dos maxilares (CID K.10.8), anomalias da relação entre a mandíbula e a base do crânio (CID K.7.1) e anomalias importantes (major) do tamanho da mandíbula (CID K.7.0), com base em exames clínico e de imagem, em que se constatou estar ele acometido de retrognatismo maxilar, micrognatismo mentual e retrognatismo mandibular, com indicação de imprescindível intervenção cirúrgica para os avanços da maxila, do mento e da mandíbula, diante do quadro de cefaleia, dores na região da ATM e comprometimento mastigatório. Com base nesse diagnóstico, o cirurgião dentista recomendou para o agravante o tratamento consistente na realização dos procedimentos cirúrgicos do tipo Lefor I (Código TUSS 30208050), reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106), osteoplastia de mandíbula (Código TUSS 30209021), reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106) e osteoplastia para prognatismo (Código TUSS 30208025). Assinala ter o agravado autorizado apenas parcialmente o tratamento recomendado pelo cirurgião dentista assistente, porque negou o fornecimento de alguns materiais indicados. Ressalta a gravidade do estado de saúde experimentado e o perigo de múltiplas sequelas, caso a cirurgia não seja realizada em conformidade com a prescrição do profissional que o acompanha. Por esses motivos, refuta o fundamento da decisão agravada concernente ao não reconhecimento de situação emergencial na realização do procedimento cirúrgico e risco de agravamento da saúde dele em curto prazo. Frisa o pronunciamento judicial destoar dos elementos de prova documental coligidos. Argumenta incumbir ao cirurgião dentista que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde a especificação do tratamento adequado e dos materiais necessários, de acordo com os arts.1o e 2o, da Resolução CFO n. 115/2012. Destaca caber ao aludido profissional a escolha do tipo, da matéria-prima e das dimensões de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), inclusive marcas e fabricantes, consoante o art. 7o da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, segundo jurisprudência colacionada. Brada estarem todos os procedimentos indicados pelo cirurgião assistente abrangidos no rol exemplificativo elaborado pela ANS para realçar a impossibilidade de a agravada indicar aquele que a ela parece ser mais adequado. Alega a ilegitimidade e ilegalidade da atuação da junta odontológica constituída unilateralmente pelo agravado, porque violou a imparcialidade esperada em sua atuação. Afirma não ter o cirurgião que o assiste sido convidado para a integrar, muito menos lhe foi concedida oportunidade para participar da indicação do profissional desempatador, embora a previsão de a junta médica ou odontológica ser constituída pelo profissional assistente do segurado, pelo indicado pela operadora do plano de saúde e o terceiro, o desempatador, de comum acordo por aqueles integrantes paritários. Assinala não terem sido observados os arts. 6o, § 1o e 7o, I e 10, da Resolução Normativa n. 424/2017, notadamente quando se considera caber ao profissional assistente do segurado a escolha do procedimento terapêutico e dos materiais a serem empregados no tratamento indicado. Argumenta a prevalência da indicação feita pelo profissional assistente acerca do procedimento e dos materiais a serem empregados, por deter melhores condições de prescrever o tratamento mais adequado para o paciente. Acusa consistir a recusa na autorização de materiais indicados na negativa do próprio tratamento a que tem direito o segurado. Diz isso configurar ato ilícito e violar o contrato firmado, a boa-fé e sua função social, previstos pelos arts. 421 e 422, do Código Civil, porque as órteses, próteses e materiais especiais relacionados ao ato cirúrgico contam com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, consoante os arts. 16, 17, 20 e 22, da Resolução Normativa ANS n. 428/2017. Menciona jurisprudência favorável ao argumento promanada do c. STJ. Assevera consistir a recusa impugnada em prática abusiva reprimida pela Lei n. 9.656/1998, conforme jurisprudência coligida. Acentua a presença dos requisitos erigidos pelo art. 300 do CPC para a antecipação da tutela recursal, notadamente a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano apontado pelo laudo n. 708. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal, para que o agravado seja compelido a autorizar todos os procedimentos e a fornecer todos os materiais, meios e condições necessários ao tratamento indicado pelo cirurgião bucomaxilofacial que o assiste no laudo n. 708, com expedição imediata de todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização imediata do procedimento cirúrgico recomendado, englobando despesas hospitalares, internação, medicamentos, anestesia, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente. No mérito, pleiteia o conhecimento e o provimento do recurso, para confirmar a tutela de urgência e reforma da decisão agravada. O agravante comprovou o recolhimento do preparo recursal (Ids 17242594, p. 1, e 17242595, p. 1). É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC[1]). Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do CPC estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Considero não estarem evidenciados tais requisitos. A despeito dos argumentos apresentados nas razões recursais, afiro não se revelar, de plano, a probabilidade do direito do invocado pelo agravante. É incontroversa a existência de relação contratual entre o agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, em que o recorrente figura como beneficiário na categoria titular de plano patrocinado pelo MEC (Id 64668531 do processo de referência). O agravante demonstra estar em tratamento de saúde e ter-lhe sido recomendado procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pelo cirurgião dentista, Dr. Saulo de Tarso Boaventura Borges, conforme o laudo n. 708, datado de 3/3/2020 (Id 64668532, p. 1-7, do processo de referência), como terapia para os sintomas de dores de cabeça e na região da ATM, bem como dificuldade em morder alimentos. Com base em exames clínicos e de imagem, o cirurgião dentista assistente do agravante constatou estar ele acometido de retrognatismo maxilar, micrognatismo mentual e retrognatismo mandibular. Em razão disso, o diagnosticou com transtorno de desenvolvimento dos maxilares (CID K.10.0), outras doenças especificadas dos maxilares (CID K.10.8), anomalias da relação entre a mandíbula e a base do crânio (CID K.7.1) e anomalias importantes (major) do tamanho da mandíbula (CID K.7.0), com indicação de imprescindível intervenção cirúrgica para os avanços da maxila, do mento e da mandíbula. Com base nesse diagnóstico, o cirurgião dentista recomendou ao agravante o tratamento consistente na realização dos procedimentos cirúrgicos tipo Lefor I (Código TUSS 30208050), reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106), osteoplastia de mandíbula (Código TUSS 30209021), reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106) e osteoplastia para prognatismo (Código TUSS 30208025). O profissional assistente indicou diversos materiais e quantidades para uso e aplicação durante o ato cirúrgico, como um bisturi elétrico, dois hemostáticos em pó, um guia cirúrgico, três inserts ultrassônicos, um serra reciprocante com haste longa, um 702, quatro enxertos ósseos cerabone, quatro membranas regenerativas, dois emdogain (selante em gel), duas placas Le Fort, duas placas em L 2x2, um placa Chin, quatro placas reta, vinte e um parafusos autorrosqueantes (sistema um e meio), vinte e nove parafusos autorrosqueantes (sistema dois) e oito parafusos de bloqueio (sistema dois). Observo ter o recorrente solicitado intermediação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, em razão de demora na autorização (Id 64668533, p. 1-2), mas não houve comprovação do desfecho após a notificação enviada para o agravado. O agravado, em resposta à solicitação de autorização dos procedimentos e fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião dentista assistente do agravante (Id 64668540, p. 1-2), informou haver constituído junta odontológica que se pronunciou favoravelmente à cobertura dos procedimentos osteotomia tipo Lefort I (Código 30208050), osteoplastias de mandíbula (Código 30209021) e osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (Código 30208025), mas recusou a cobrir a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Código 30208106). Apresentou, como justificativa para a negativa desse procedimento, literalmente o seguinte: O CÓDIGO 30208106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO NÃO É PERTINENTE POIS SE TRATA DE CÓDIGO TUSS PREVISTO PARA UTILIZAÇÃO NOS CASOS DE RECONSTRUÇÃO POR DEFEITOS ÓSSEOS ADQUIRIDOS. AS OSTEOTOMIAS E OSTEOPLASTIAS AUTORIZADAS SÃO TÉCNICAS COMPLETAS, INCLUINDO, INCLUSIVE A NECESSIDADE DE REPARO ÓSSEO. O CÓDIGO 30208106 SE CARACTERIZARIA COMO SUPERPOSIÇÃO DE CÓDIGOS, SEMELHANTE AO CÓDIGO 30101794 - SUTURA DE FERIMENTOS EM CASO DE AUTORIZAÇÃO DE CÓDIGOS CIRÚRGICOS. DA MESMA FORMA QUE A SUTURA FAZ PARTE DO PROCEDIMENTO, O REPARO ÓSSEO DAS ÁREAS OSTEOTOMIZADAS, QUANDO NECESSÁRIO TAMBÉM É PARTE INTEGRANTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRINCIPAL. DEMAIS CÓDIGOS SOLICITADOS ESTÃO DE ACORDO COM O DIAGNÓSTICO (...) Em relação aos materiais requeridos pelo profissional assistente do agravante no laudo n. 708 para emprego nos procedimentos cirúrgicos indicados, a agravada assim se pronunciou textualmente (Id 64668540, p. 2): COM RELAÇÃO AOS MATERIAIS, BASEADO NO CONHECIMENTO CIENTÍFICO ATUAL, AMPARADO PELAS PUBLICAÇÕES: "PARÂMETROS E RECOMENDAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS BUCOMAXILO-FACIAIS DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL - VERSÃO 2017 / 2018" E RELATÓRIO FINAL GRUPO DE TRABALHO EXTERNO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (GTE OPME) ANS/ANVISA, ANEXO II, PÁGINAS 12 A 17, TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA OS PROCEDIMENTOS PROPOSTOS ESTÃO CONTEMPLADOS NOS MATERIAIS EFETIVAMENTE AUTORIZADOS. ESPECIFICAMENTE O GUIA CIRÚRGICO NÃO APRESENTA COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O PARECER TÉCNICO No 14/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 DA ANS. OS MATERIAIS AUTORIZADOS PARA OSTEOTOMIAS/OSTEOPLASTIAS, SENDO 01 PONTEIRA PIEZZO, UMA SERRA RECIPROCANTE E 01 BROCA CIRÚRGICA SÃO SUFICIENTES PARA TODO O PROCEDIMENTO. O MATERIAL EMDOGAIN PREVÊ EM BULA SUA INDICAÇÃO PARA REGENERAÇÃO DE DEFEITOS PERIODONTAIS, NÃO EXISTINDO SEU USO ON-LABEL OU OFF-LABEL PREVISTO EM CIRURGIA REPARADORA DA FACE, PORTANTO SEU USO ESTÁ INDEFERIDO. OS ENXERTOS ÓSSEOS XENÓGENOS SÃO RESERVADOS PARA PROCEDIMENTOS ONDE SE PREVÊ GRANDES GAPS ÓSSEOS COMO NOS GRANDES AVANÇOS MANDIBULARES OU MAXILARES OU NA REPOSIÇÃO INFERIOR MAIOR DO QUE 5 MM DA MAXILA, MOVIMENTOS ESSES NÃO PREVISTOS DE ACORDO COM OS EXAMES ANEXADOS, PORTANTO A AUTORIZAÇÃO DE 2CC (01 ENXERTO) E UMA MEMBRANA DE 30 X 40MM É MAIS DO QUE SUFICIENTE PARA PREENCHIMENTO DE ALGUM DEFEITO MAIOR. O HEMOSTÁTICO TÓPICO É UMA FERRAMENTA UTILIZADA APENAS EM CASO DE EMERGÊNCIA, SEMPRE ASSOCIADO ÀS MANOBRAS CIRÚRGICAS DE HEMOSTASIA (COMPRESSÃO, SUTURA EM MASSA, ELETROCOAGULAÇÃO, HIPOTENSÃO INDUZIDA, ETC...) E HÁ PRODUTOS HEMOSTÁTICOS DISPONÍVEL NA FARMÁCIA HOSPITALAR COMO SURGICEL. DEVIDO AO BAIXO RISCO DE HEMORRAGIA NÃO CONTORNÁVEL A LIBERAÇÃO DE 01 HEMOSTÁTICO É SUFICIENTE CASO OCORRA ALGUMA EMERGÊNCIA. OS PARAFUSOS DE BLOQUEIO SÃO UTILIZADOS NECESSARIAMENTE NOS CASOS DE AUSÊNCIA DE APARATOLOGIA ORTODÔNTICA FIXA, SENDO O TOTAL DE 6 SUFICIENTE PARA O BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR. A justificativa técnica apresentada pelo agravado para negar ao agravante a cobertura para o procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, bem como de alguns materiais e para reduzir a quantidade de outros, expressa motivação ao que tudo indica não refutada pelo profissional que acompanha o tratamento do recorrente. Não ignoro a alegação do agravante no tocante à suposta atuação ilícita do agravado na cobertura integral do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo cirurgião dentista que o acompanha para o tratamento bucomaxilofacial recomendado para melhoria de sua condição de saúde. Verifico preceituar a Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6o, caput e §§ 1o e 2o[2], o dever de a operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar. A junta será constituída por três integrantes: o profissional assistente, o da operadora e o desempatador, este a ser escolhido de comum acordo entre aqueles. Constato da resposta enviada ao agravante por e-mail pelo agravado ter sido formada junta odontológica, mas dela não participou o cirurgião dentista que acompanha o recorrente. Embora a conduta do recorrido contrarie expressamente a regra do art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, da Resolução Normativa ANS n. 424/2017 e essa atuação ilícita suscite a fiscalização da autarquia federal, na demanda em curso, mormente neste âmbito recursal, não considero razoável simplesmente ignorar a resposta técnica do agravado, sem o agravante apresentar subsídios igualmente técnicos para rechaçar os motivos expostos pelo recorrido. Faço essa colocação com base no preceito do art. 156, caput[3], do CPC, porque o juiz necessita de auxílio para apreciar fato cuja prova demanda conhecimento técnico ou científico, para evitar errônea cognição da questão fática e sua má apreciação. O agravado justificou a negativa de cobertura ao procedimento de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, porque o reparo ósseo está abrangido pelas osteotomias e osteoplastias autorizadas. Assinalou serem esses procedimentos completos e não se justificar aquele, porque o código TUSS indicado pelo profissional assistente é indicado para reconstrução por problemas ósseos adquiridos e referido código consiste em sobreposição dos códigos TUSS desses procedimentos autorizados, porque o reparo ósseo, quando necessário, está englobado no procedimento principal. Destaco também da resposta do agravado o indeferimento do produto emdogain pela não aplicação em cirurgia reparadora da face, bem como a redução de quantidade do enxerto, da membrana, do hemostático e dos parafusos de bloqueio para a realização dos procedimentos cirúrgicos autorizados. Os outros materiais indicados foram liberados sem restrição de quantidade. As questões fáticas concernentes à controvérsia sobre a continência do procedimento cirúrgico não autorizado naqueles deferidos, assim como a exclusão de materiais solicitados pela falta de pertinência com o procedimento cirúrgico reparador da face e a redução da quantidade de outros pela desnecessidade para a realização do tratamento cirúrgico indicado pelo profissional assistente do agravante, para serem compreendidas, demandam conhecimento técnico da ciência da odontologia. Não olvido caber ao profissional assistente a indicação do tratamento adequado à saúde do consumidor e a escolha dos materiais necessários e úteis para aplicação, como aconteceu concretamente, em conformidade com o laudo n. 708, subscrito pelo cirurgião dentista que assiste o agravante nos cuidados com sua saúde bucomaxilofacial. Aliás, tais atribuições estão expressamente assinaladas no art. 7o, I[4], da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, no art. 7o, caput e parágrafo único[5], da Resolução Normativa ANS n. 428, de 7/11/2017 e no art. 1o[6], da Resolução CFO n. 115, de 3/4/2012. No entanto, a ele incumbe também justificar a escolha do tratamento e do procedimento escolhido e dos materiais indicados, consoante o art. 2o[7], da Resolução CFO n. 115/2012. O agravante apresenta como elementos de prova documental para cognição sumária exames de imagem sem laudos conclusivos acerca de problema de saúde bucomaxilofacial claramente identificado (Ids 64669807, p. 1; 64669808, p. 1; 64669809, p. 1; 64669810, p. 1; 64669811, p. 1; 64669812, p. 1-4; 64669813, p. 1-7) e o laudo n. 708 elaborado pelo cirurgião dentista assistente (Id 64668532, p. 1-7). Ele não se preocupou em apresentar laudo técnico sobre as manifestações do agravado em relação à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e recursa de fornecimento e redução de quantidade de materiais solicitados pelo profissional que o assiste. Assinalo ser importante a elaboração de manifestação em resposta ao indeferimento parcial das solicitações de cobertura do plano de saúde pelo profissional que assiste o agravante, não apenas para demonstrar a escolha adequada à técnica odontológica mais recomendada para o tratamento da saúde bucomaxilofacial e o equívoco na análise técnica realizada pelo recorrido, mas também para ele, como consumidor, nos termos do art. 6o, III[8], do CDC, ter conhecimento da necessidade de custeio em separado do procedimento de restauração parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Isso porque o recorrido indicou estar esse procedimento abrangido pelas osteotomias e osteoplastias autorizadas. Ademais, o recorrente tem o direito de ser esclarecido acerca de suposta indispensabilidade da quantidade dos materiais indicados. Afinal, o plano de saúde mantido com o agravado tem coparticipação do segurado, de acordo com informação contida na carteira de beneficiário exibida (Id 64668531, p. 1), e o gasto com todo o tratamento cirúrgico é de elevada monta – em torno de mais de cento e dez mil reais (Ids 64669797, p. 1; 64669798, p. 1-2; 64669800, p. 1; 64669801, p. 1, e 64669806, p. 1) – quantia a ser por ele parcialmente custeada. No contexto em que se encontra a demanda, a dilação probatória se faz indispensável, para aferir a probabilidade do direito alegado pelo agravante, porque não se mostra plausível resolver a questão apenas na perspectiva de reconhecimento da incumbência do profissional assistente de eleger o procedimento mais adequado para o tratamento de saúde do agravante, ou de àquele especialista caber a escolha dos materiais adequados para aplicação no ato cirúrgico indicado. Não favorece também, neste momento, a alegação de invalidade da deliberação tomada pela junta odontológica constituída unilateral e exclusivamente pelo agravado, porque remanesce dúvida sobre a necessidade do cobertura para o procedimento e os materiais indeferidos e aqueles que tiveram a quantidade reduzida. Ademais, o agravante não demonstrou o desfecho na comunicação do fato feita extrajudicialmente à ANS para demonstrar a constatação da irregularidade do procedimento e o prejuízo concreto para a realização do tratamento de saúde esperado. Em relação ao segundo requisito, também não ficou demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, porquanto o agravante conta com 41 (quarenta e um) anos de idade e não há registro sobre a urgência ou emergência para a realização do tratamento bucomaxilofacial indicado no laudo n. 708, elaborado pelo cirurgião dentista que o assiste. Os sintomas de dores de cabeça e na região da ATM e a dificuldade matisgatória não estão razoavelmente esclarecidos quanto ao surgimento, intensidade e interferência na qualidade de vida e no desenvolvimento cotidiano das atividades pelo recorrente. A escassez de informações pormenorizadas prejudica o avanço na cognição no sentido do reconhecimento da urgência ou emergência para viabilizar o atendimento a esse requisito para a concessão da tutela de urgência requestada, ostentadora de nítido caráter satisfativo. A propósito, trago à colação julgados deste e. 1a Turma Cível em sentido conforme ao do entendimento expressado nesta decisão: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. NÃO CABIMENTO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO (CPC/2015, ART. 300). RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA DECISÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. 1. Para fins de ser deferida a tutela de urgência, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Na hipótese de realização de procedimento cirúrgico, para fins de obtenção da tutela antecipada, mostra-se peremptória a verossimilhança amparada em prova inequívoca de que o beneficiário do plano de saúde possui urgência na realização do procedimento, sob risco de inutilidade futura do provimento jurisdicional. 3. Para a concessão de tutela antecipada consistente na cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico, a probabilidade do direito revela-se na previsão contratual para realização do procedimento, ou que esteja este incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde - ANS. 4. Tratando-se de procedimento cirúrgico de alto custo, não comprovada a urgência na sua realização, tampouco havendo previsão contratual para a cobertura do procedimento, não há viabilidade para a concessão de tutela de urgência, porquanto há o risco de irreversibilidade da decisão. 5. Agravo interno não provido. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1096828, 07144617120178070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 23/5/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRETENSÃO COMINATÓRIA AVIADA EM FACE DO DISTRITO FEDERAL. CIDADÃ. LESÃO ORTOPÉDICA. CIRURGIA. INDICAÇÃO. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. ATENDIMENTO. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS QUE PAUTAM O SISTEMA. INTERVENÇÃO EMERGENCIAL. NECESSIDADE. PROVA. INEXISTÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DANO IRREPARÁVEL. IMPLAUSIBILIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. RESERVA DO POSSÍVEL. PREVALÊNCIA. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Conquanto inexorável que, sob o prisma do ideal, qualquer demanda destinada ao tratamento das enfermidades que acometem os cidadãos dependentes do sistema público de saúde devam ser fomentadas de imediato, a reserva do possível se impõe sobre o almejado, determinando que o atendimento dos dependentes dos serviços de saúde público seja pautado pela disponibilização possível e de conformidade com a ordem de prioridade estabelecida pela própria administração em conformidade com a premência do atendimento esperado, obstando que cidadão, conquanto padecente de enfermidade, seja atendido à margem da ordem estabelecida quando não divisada necessidade de atendimento emergencial ou preferencial. 2. A ordem de atendimento firmada pela administração do sistema público de saúde deve ser preservada se não divisada situação que recomende ou demande atendimento emergencial ou preferencial a determinado cidadão como forma de, privilegiada a reserva do possível, ser resguardada equidade e isonomia no fomento do tratamento almejado, obstando que um inscrito no rol de espera seja privilegiado em detrimento de outro cidadão em situação análoga ou, quiçá, mais gravosa. 3. Aferido que, conquanto necessite a cidadã de atendimento fomentado pelo sistema público de saúde por padecer de lesão física decorrente de enfermidade que padece, não subsiste indicativo médico de que necessita se submeter a intervenção cirúrgica em caráter emergencial como forma de ser prevenido o agravamento do seu quadro clínico, o provimento antecipatório que reclamara almejando a cominação de obrigação ao poder público de viabilizar, de imediato, o tratamento cirúrgico do qual necessita resta desprovido de sustentação por restar carente do pressuposto da premência que é indispensável à sua concessão. 4. A antecipação de tutela tem como pressuposto genérico a ponderação da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido se é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, resultando da aferição da inverossimilhança do aduzido a ausência da probabilidade indispensável à sua concessão, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada. 5. Aliado ao pressuposto genérico da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, a antecipação de tutela tem como premissa a aferição de que da sua negativa é possível emergir dano irreparável ou de difícil reparação à parte que a vindicara, o que não se verifica quando o direito permanecerá incólume enquanto a lide é resolvida, revestindo de certeza de que poderá ser fruído integralmente se assegurado somente ao final por derivar de situação de fato vigente há largo lapso temporal. 6. Agravo regimental conhecido e desprovido. Unânime. (Acórdão 851925, 20140020331017AGI, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/2/2015, publicado no DJE: 5/3/2015. Pág.: 256) Dessa forma, concluo por não estar verificada, nessa apreciação inicial com juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a antecipação da tutela recursal liminarmente requerida pela parte agravante nas razões recursais. Registre-se que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação da tutela recursal liminarmente pleiteada. Publique-se. Intime-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inc. I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Intime-se. Após, retornem conclusos. Brasília, 6 de julho de 2020. Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. [3] Art. 156. O juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico. [4] Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; [5] Art. 7o Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos, que necessitem de anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Parágrafo único. Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos nesta RN ou em seus Anexos, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [6] Art. 1°. Cabe ao cirurgião-dentista determinar as características, como tipo, material e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e adequados à execução do procedimento. [7] Art. 2°. O cirurgião-dentista requisitante deve justificar clinicamente a indicação do procedimento e materiais a serem utilizados, observadas as evidências científicas e a legislação vigente no País. [8] Art. 6o São direitos básicos do consumidor: (...) III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (Redação dada pela Lei no 12.741, de 2012)

Inteiro teor:
Órgão 1a Turma Cível Classe Agravo de Instrumento Processo n. 0719878-97.2020.8.07.0000 Agravante(s) Eduardo Batista dos Santos Agravado(s) GEAP Autogestão em Saúde Relatora Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA D E C I S Ã O Eduardo Batista dos Santos interpõe agravo de instrumento contra decisão proferida pelo Juízo da 24a Vara Cível de Brasília (Id 65520427, p. 1-4, do processo de referência), nos autos da ação de obrigação de fazer por ele ajuizada em desfavor de GEAP Autogestão em Saúde, processo n. 0716711-69.2020.8.07.0001, que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela com fundamento na insuficiência dos elementos informativos existentes para aferir a probabilidade do direito alegado pelo recorrente, porque ele foi avaliado por junta médica constituída pelo recorrido, e esta se manifestou favoravelmente aos procedimentos de osteotomia tipo Lefort I, osteoplastias de mandíbula e osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, mas não concordou com a reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo. Assinalou também o pronunciamento judicial não ter sido demonstrado a existência de material ou de procedimento secundário ao indicado pelo profissional que o assiste em relação ao tratamento recomendado (reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo), assim como não ficou evidenciada a emergência na realização da cirurgia ou o risco de agravamento da saúde em prazo exíguo e a aferição dessa situação demandar dilação probatória. Nas razões recursais (Id 17242581, p. 1-24), o agravante sustenta contrariar a decisão agravada a Resolução CFO n. 115/2012, a Resolução Normativa ANS n.428/2017, os arts. 1o, III, 5o e 196, da CF e jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça. Assevera mover ação de obrigação de fazer em face da agravada, para que ela seja compelida a autorizar todos os procedimentos e a fornecer todos os materiais, meios e condições necessários ao tratamento indicado pelo cirurgião bucomaxilofacial que o assiste no laudo n. 708, com expedição imediata de todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização imediata do procedimento cirúrgico recomendado, englobando despesas hospitalares, internação, medicamentos, anestesia, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente. Argumenta, com base no laudo bucomaxilofacial n. 708, emitido pelo cirurgião dentista que o acompanha, ser indispensável a realização do tratamento cirúrgico indicado para evitar diversas sequelas, como aumento da deformidade facial, comprometimento do sistema estomatognático, desenvolvimento de outras comorbidades associadas e distúrbios têmporo-mandibulares – DTM, com necessidade de outros procedimentos de maior complexidade, custo biológico e econômico. O agravante afirma ser beneficiário de plano de saúde mantido pela agravada e estar em vigência o contrato que os enlaça. Brada, por esse motivo, ter direito ao gozo das coberturas nele estabelecidas. Menciona o diagnóstico, registrado no laudo n. 708, de transtorno de desenvolvimento dos maxilares (CID K.10.0), outras doenças especificadas dos maxilares (CID K.10.8), anomalias da relação entre a mandíbula e a base do crânio (CID K.7.1) e anomalias importantes (major) do tamanho da mandíbula (CID K.7.0), com base em exames clínico e de imagem, em que se constatou estar ele acometido de retrognatismo maxilar, micrognatismo mentual e retrognatismo mandibular, com indicação de imprescindível intervenção cirúrgica para os avanços da maxila, do mento e da mandíbula, diante do quadro de cefaleia, dores na região da ATM e comprometimento mastigatório. Com base nesse diagnóstico, o cirurgião dentista recomendou para o agravante o tratamento consistente na realização dos procedimentos cirúrgicos do tipo Lefor I (Código TUSS 30208050), reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106), osteoplastia de mandíbula (Código TUSS 30209021), reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106) e osteoplastia para prognatismo (Código TUSS 30208025). Assinala ter o agravado autorizado apenas parcialmente o tratamento recomendado pelo cirurgião dentista assistente, porque negou o fornecimento de alguns materiais indicados. Ressalta a gravidade do estado de saúde experimentado e o perigo de múltiplas sequelas, caso a cirurgia não seja realizada em conformidade com a prescrição do profissional que o acompanha. Por esses motivos, refuta o fundamento da decisão agravada concernente ao não reconhecimento de situação emergencial na realização do procedimento cirúrgico e risco de agravamento da saúde dele em curto prazo. Frisa o pronunciamento judicial destoar dos elementos de prova documental coligidos. Argumenta incumbir ao cirurgião dentista que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde a especificação do tratamento adequado e dos materiais necessários, de acordo com os arts.1o e 2o, da Resolução CFO n. 115/2012. Destaca caber ao aludido profissional a escolha do tipo, da matéria-prima e das dimensões de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), inclusive marcas e fabricantes, consoante o art. 7o da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, segundo jurisprudência colacionada. Brada estarem todos os procedimentos indicados pelo cirurgião assistente abrangidos no rol exemplificativo elaborado pela ANS para realçar a impossibilidade de a agravada indicar aquele que a ela parece ser mais adequado. Alega a ilegitimidade e ilegalidade da atuação da junta odontológica constituída unilateralmente pelo agravado, porque violou a imparcialidade esperada em sua atuação. Afirma não ter o cirurgião que o assiste sido convidado para a integrar, muito menos lhe foi concedida oportunidade para participar da indicação do profissional desempatador, embora a previsão de a junta médica ou odontológica ser constituída pelo profissional assistente do segurado, pelo indicado pela operadora do plano de saúde e o terceiro, o desempatador, de comum acordo por aqueles integrantes paritários. Assinala não terem sido observados os arts. 6o, § 1o e 7o, I e 10, da Resolução Normativa n. 424/2017, notadamente quando se considera caber ao profissional assistente do segurado a escolha do procedimento terapêutico e dos materiais a serem empregados no tratamento indicado. Argumenta a prevalência da indicação feita pelo profissional assistente acerca do procedimento e dos materiais a serem empregados, por deter melhores condições de prescrever o tratamento mais adequado para o paciente. Acusa consistir a recusa na autorização de materiais indicados na negativa do próprio tratamento a que tem direito o segurado. Diz isso configurar ato ilícito e violar o contrato firmado, a boa-fé e sua função social, previstos pelos arts. 421 e 422, do Código Civil, porque as órteses, próteses e materiais especiais relacionados ao ato cirúrgico contam com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, consoante os arts. 16, 17, 20 e 22, da Resolução Normativa ANS n. 428/2017. Menciona jurisprudência favorável ao argumento promanada do c. STJ. Assevera consistir a recusa impugnada em prática abusiva reprimida pela Lei n. 9.656/1998, conforme jurisprudência coligida. Acentua a presença dos requisitos erigidos pelo art. 300 do CPC para a antecipação da tutela recursal, notadamente a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano apontado pelo laudo n. 708. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal, para que o agravado seja compelido a autorizar todos os procedimentos e a fornecer todos os materiais, meios e condições necessários ao tratamento indicado pelo cirurgião bucomaxilofacial que o assiste no laudo n. 708, com expedição imediata de todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização imediata do procedimento cirúrgico recomendado, englobando despesas hospitalares, internação, medicamentos, anestesia, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente. No mérito, pleiteia o conhecimento e o provimento do recurso, para confirmar a tutela de urgência e reforma da decisão agravada. O agravante comprovou o recolhimento do preparo recursal (Ids 17242594, p. 1, e 17242595, p. 1). É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC[1]). Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do CPC estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Considero não estarem evidenciados tais requisitos. A despeito dos argumentos apresentados nas razões recursais, afiro não se revelar, de plano, a probabilidade do direito do invocado pelo agravante. É incontroversa a existência de relação contratual entre o agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, em que o recorrente figura como beneficiário na categoria titular de plano patrocinado pelo MEC (Id 64668531 do processo de referência). O agravante demonstra estar em tratamento de saúde e ter-lhe sido recomendado procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pelo cirurgião dentista, Dr. Saulo de Tarso Boaventura Borges, conforme o laudo n. 708, datado de 3/3/2020 (Id 64668532, p. 1-7, do processo de referência), como terapia para os sintomas de dores de cabeça e na região da ATM, bem como dificuldade em morder alimentos. Com base em exames clínicos e de imagem, o cirurgião dentista assistente do agravante constatou estar ele acometido de retrognatismo maxilar, micrognatismo mentual e retrognatismo mandibular. Em razão disso, o diagnosticou com transtorno de desenvolvimento dos maxilares (CID K.10.0), outras doenças especificadas dos maxilares (CID K.10.8), anomalias da relação entre a mandíbula e a base do crânio (CID K.7.1) e anomalias importantes (major) do tamanho da mandíbula (CID K.7.0), com indicação de imprescindível intervenção cirúrgica para os avanços da maxila, do mento e da mandíbula. Com base nesse diagnóstico, o cirurgião dentista recomendou ao agravante o tratamento consistente na realização dos procedimentos cirúrgicos tipo Lefor I (Código TUSS 30208050), reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106), osteoplastia de mandíbula (Código TUSS 30209021), reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Código TUSS 30208106) e osteoplastia para prognatismo (Código TUSS 30208025). O profissional assistente indicou diversos materiais e quantidades para uso e aplicação durante o ato cirúrgico, como um bisturi elétrico, dois hemostáticos em pó, um guia cirúrgico, três inserts ultrassônicos, um serra reciprocante com haste longa, um 702, quatro enxertos ósseos cerabone, quatro membranas regenerativas, dois emdogain (selante em gel), duas placas Le Fort, duas placas em L 2x2, um placa Chin, quatro placas reta, vinte e um parafusos autorrosqueantes (sistema um e meio), vinte e nove parafusos autorrosqueantes (sistema dois) e oito parafusos de bloqueio (sistema dois). Observo ter o recorrente solicitado intermediação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, em razão de demora na autorização (Id 64668533, p. 1-2), mas não houve comprovação do desfecho após a notificação enviada para o agravado. O agravado, em resposta à solicitação de autorização dos procedimentos e fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião dentista assistente do agravante (Id 64668540, p. 1-2), informou haver constituído junta odontológica que se pronunciou favoravelmente à cobertura dos procedimentos osteotomia tipo Lefort I (Código 30208050), osteoplastias de mandíbula (Código 30209021) e osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (Código 30208025), mas recusou a cobrir a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (Código 30208106). Apresentou, como justificativa para a negativa desse procedimento, literalmente o seguinte: O CÓDIGO 30208106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO NÃO É PERTINENTE POIS SE TRATA DE CÓDIGO TUSS PREVISTO PARA UTILIZAÇÃO NOS CASOS DE RECONSTRUÇÃO POR DEFEITOS ÓSSEOS ADQUIRIDOS. AS OSTEOTOMIAS E OSTEOPLASTIAS AUTORIZADAS SÃO TÉCNICAS COMPLETAS, INCLUINDO, INCLUSIVE A NECESSIDADE DE REPARO ÓSSEO. O CÓDIGO 30208106 SE CARACTERIZARIA COMO SUPERPOSIÇÃO DE CÓDIGOS, SEMELHANTE AO CÓDIGO 30101794 - SUTURA DE FERIMENTOS EM CASO DE AUTORIZAÇÃO DE CÓDIGOS CIRÚRGICOS. DA MESMA FORMA QUE A SUTURA FAZ PARTE DO PROCEDIMENTO, O REPARO ÓSSEO DAS ÁREAS OSTEOTOMIZADAS, QUANDO NECESSÁRIO TAMBÉM É PARTE INTEGRANTE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRINCIPAL. DEMAIS CÓDIGOS SOLICITADOS ESTÃO DE ACORDO COM O DIAGNÓSTICO (...) Em relação aos materiais requeridos pelo profissional assistente do agravante no laudo n. 708 para emprego nos procedimentos cirúrgicos indicados, a agravada assim se pronunciou textualmente (Id 64668540, p. 2): COM RELAÇÃO AOS MATERIAIS, BASEADO NO CONHECIMENTO CIENTÍFICO ATUAL, AMPARADO PELAS PUBLICAÇÕES: "PARÂMETROS E RECOMENDAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS BUCOMAXILO-FACIAIS DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL - VERSÃO 2017 / 2018" E RELATÓRIO FINAL GRUPO DE TRABALHO EXTERNO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (GTE OPME) ANS/ANVISA, ANEXO II, PÁGINAS 12 A 17, TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA OS PROCEDIMENTOS PROPOSTOS ESTÃO CONTEMPLADOS NOS MATERIAIS EFETIVAMENTE AUTORIZADOS. ESPECIFICAMENTE O GUIA CIRÚRGICO NÃO APRESENTA COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O PARECER TÉCNICO No 14/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 DA ANS. OS MATERIAIS AUTORIZADOS PARA OSTEOTOMIAS/OSTEOPLASTIAS, SENDO 01 PONTEIRA PIEZZO, UMA SERRA RECIPROCANTE E 01 BROCA CIRÚRGICA SÃO SUFICIENTES PARA TODO O PROCEDIMENTO. O MATERIAL EMDOGAIN PREVÊ EM BULA SUA INDICAÇÃO PARA REGENERAÇÃO DE DEFEITOS PERIODONTAIS, NÃO EXISTINDO SEU USO ON-LABEL OU OFF-LABEL PREVISTO EM CIRURGIA REPARADORA DA FACE, PORTANTO SEU USO ESTÁ INDEFERIDO. OS ENXERTOS ÓSSEOS XENÓGENOS SÃO RESERVADOS PARA PROCEDIMENTOS ONDE SE PREVÊ GRANDES GAPS ÓSSEOS COMO NOS GRANDES AVANÇOS MANDIBULARES OU MAXILARES OU NA REPOSIÇÃO INFERIOR MAIOR DO QUE 5 MM DA MAXILA, MOVIMENTOS ESSES NÃO PREVISTOS DE ACORDO COM OS EXAMES ANEXADOS, PORTANTO A AUTORIZAÇÃO DE 2CC (01 ENXERTO) E UMA MEMBRANA DE 30 X 40MM É MAIS DO QUE SUFICIENTE PARA PREENCHIMENTO DE ALGUM DEFEITO MAIOR. O HEMOSTÁTICO TÓPICO É UMA FERRAMENTA UTILIZADA APENAS EM CASO DE EMERGÊNCIA, SEMPRE ASSOCIADO ÀS MANOBRAS CIRÚRGICAS DE HEMOSTASIA (COMPRESSÃO, SUTURA EM MASSA, ELETROCOAGULAÇÃO, HIPOTENSÃO INDUZIDA, ETC...) E HÁ PRODUTOS HEMOSTÁTICOS DISPONÍVEL NA FARMÁCIA HOSPITALAR COMO SURGICEL. DEVIDO AO BAIXO RISCO DE HEMORRAGIA NÃO CONTORNÁVEL A LIBERAÇÃO DE 01 HEMOSTÁTICO É SUFICIENTE CASO OCORRA ALGUMA EMERGÊNCIA. OS PARAFUSOS DE BLOQUEIO SÃO UTILIZADOS NECESSARIAMENTE NOS CASOS DE AUSÊNCIA DE APARATOLOGIA ORTODÔNTICA FIXA, SENDO O TOTAL DE 6 SUFICIENTE PARA O BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR. A justificativa técnica apresentada pelo agravado para negar ao agravante a cobertura para o procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, bem como de alguns materiais e para reduzir a quantidade de outros, expressa motivação ao que tudo indica não refutada pelo profissional que acompanha o tratamento do recorrente. Não ignoro a alegação do agravante no tocante à suposta atuação ilícita do agravado na cobertura integral do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo cirurgião dentista que o acompanha para o tratamento bucomaxilofacial recomendado para melhoria de sua condição de saúde. Verifico preceituar a Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6o, caput e §§ 1o e 2o[2], o dever de a operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar. A junta será constituída por três integrantes: o profissional assistente, o da operadora e o desempatador, este a ser escolhido de comum acordo entre aqueles. Constato da resposta enviada ao agravante por e-mail pelo agravado ter sido formada junta odontológica, mas dela não participou o cirurgião dentista que acompanha o recorrente. Embora a conduta do recorrido contrarie expressamente a regra do art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, da Resolução Normativa ANS n. 424/2017 e essa atuação ilícita suscite a fiscalização da autarquia federal, na demanda em curso, mormente neste âmbito recursal, não considero razoável simplesmente ignorar a resposta técnica do agravado, sem o agravante apresentar subsídios igualmente técnicos para rechaçar os motivos expostos pelo recorrido. Faço essa colocação com base no preceito do art. 156, caput[3], do CPC, porque o juiz necessita de auxílio para apreciar fato cuja prova demanda conhecimento técnico ou científico, para evitar errônea cognição da questão fática e sua má apreciação. O agravado justificou a negativa de cobertura ao procedimento de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, porque o reparo ósseo está abrangido pelas osteotomias e osteoplastias autorizadas. Assinalou serem esses procedimentos completos e não se justificar aquele, porque o código TUSS indicado pelo profissional assistente é indicado para reconstrução por problemas ósseos adquiridos e referido código consiste em sobreposição dos códigos TUSS desses procedimentos autorizados, porque o reparo ósseo, quando necessário, está englobado no procedimento principal. Destaco também da resposta do agravado o indeferimento do produto emdogain pela não aplicação em cirurgia reparadora da face, bem como a redução de quantidade do enxerto, da membrana, do hemostático e dos parafusos de bloqueio para a realização dos procedimentos cirúrgicos autorizados. Os outros materiais indicados foram liberados sem restrição de quantidade. As questões fáticas concernentes à controvérsia sobre a continência do procedimento cirúrgico não autorizado naqueles deferidos, assim como a exclusão de materiais solicitados pela falta de pertinência com o procedimento cirúrgico reparador da face e a redução da quantidade de outros pela desnecessidade para a realização do tratamento cirúrgico indicado pelo profissional assistente do agravante, para serem compreendidas, demandam conhecimento técnico da ciência da odontologia. Não olvido caber ao profissional assistente a indicação do tratamento adequado à saúde do consumidor e a escolha dos materiais necessários e úteis para aplicação, como aconteceu concretamente, em conformidade com o laudo n. 708, subscrito pelo cirurgião dentista que assiste o agravante nos cuidados com sua saúde bucomaxilofacial. Aliás, tais atribuições estão expressamente assinaladas no art. 7o, I[4], da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, no art. 7o, caput e parágrafo único[5], da Resolução Normativa ANS n. 428, de 7/11/2017 e no art. 1o[6], da Resolução CFO n. 115, de 3/4/2012. No entanto, a ele incumbe também justificar a escolha do tratamento e do procedimento escolhido e dos materiais indicados, consoante o art. 2o[7], da Resolução CFO n. 115/2012. O agravante apresenta como elementos de prova documental para cognição sumária exames de imagem sem laudos conclusivos acerca de problema de saúde bucomaxilofacial claramente identificado (Ids 64669807, p. 1; 64669808, p. 1; 64669809, p. 1; 64669810, p. 1; 64669811, p. 1; 64669812, p. 1-4; 64669813, p. 1-7) e o laudo n. 708 elaborado pelo cirurgião dentista assistente (Id 64668532, p. 1-7). Ele não se preocupou em apresentar laudo técnico sobre as manifestações do agravado em relação à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e recursa de fornecimento e redução de quantidade de materiais solicitados pelo profissional que o assiste. Assinalo ser importante a elaboração de manifestação em resposta ao indeferimento parcial das solicitações de cobertura do plano de saúde pelo profissional que assiste o agravante, não apenas para demonstrar a escolha adequada à técnica odontológica mais recomendada para o tratamento da saúde bucomaxilofacial e o equívoco na análise técnica realizada pelo recorrido, mas também para ele, como consumidor, nos termos do art. 6o, III[8], do CDC, ter conhecimento da necessidade de custeio em separado do procedimento de restauração parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Isso porque o recorrido indicou estar esse procedimento abrangido pelas osteotomias e osteoplastias autorizadas. Ademais, o recorrente tem o direito de ser esclarecido acerca de suposta indispensabilidade da quantidade dos materiais indicados. Afinal, o plano de saúde mantido com o agravado tem coparticipação do segurado, de acordo com informação contida na carteira de beneficiário exibida (Id 64668531, p. 1), e o gasto com todo o tratamento cirúrgico é de elevada monta – em torno de mais de cento e dez mil reais (Ids 64669797, p. 1; 64669798, p. 1-2; 64669800, p. 1; 64669801, p. 1, e 64669806, p. 1) – quantia a ser por ele parcialmente custeada. No contexto em que se encontra a demanda, a dilação probatória se faz indispensável, para aferir a probabilidade do direito alegado pelo agravante, porque não se mostra plausível resolver a questão apenas na perspectiva de reconhecimento da incumbência do profissional assistente de eleger o procedimento mais adequado para o tratamento de saúde do agravante, ou de àquele especialista caber a escolha dos materiais adequados para aplicação no ato cirúrgico indicado. Não favorece também, neste momento, a alegação de invalidade da deliberação tomada pela junta odontológica constituída unilateral e exclusivamente pelo agravado, porque remanesce dúvida sobre a necessidade do cobertura para o procedimento e os materiais indeferidos e aqueles que tiveram a quantidade reduzida. Ademais, o agravante não demonstrou o desfecho na comunicação do fato feita extrajudicialmente à ANS para demonstrar a constatação da irregularidade do procedimento e o prejuízo concreto para a realização do tratamento de saúde esperado. Em relação ao segundo requisito, também não ficou demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, porquanto o agravante conta com 41 (quarenta e um) anos de idade e não há registro sobre a urgência ou emergência para a realização do tratamento bucomaxilofacial indicado no laudo n. 708, elaborado pelo cirurgião dentista que o assiste. Os sintomas de dores de cabeça e na região da ATM e a dificuldade matisgatória não estão razoavelmente esclarecidos quanto ao surgimento, intensidade e interferência na qualidade de vida e no desenvolvimento cotidiano das atividades pelo recorrente. A escassez de informações pormenorizadas prejudica o avanço na cognição no sentido do reconhecimento da urgência ou emergência para viabilizar o atendimento a esse requisito para a concessão da tutela de urgência requestada, ostentadora de nítido caráter satisfativo. A propósito, trago à colação julgados deste e. 1a Turma Cível em sentido conforme ao do entendimento expressado nesta decisão: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. NÃO CABIMENTO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO (CPC/2015, ART. 300). RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA DECISÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. 1. Para fins de ser deferida a tutela de urgência, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Na hipótese de realização de procedimento cirúrgico, para fins de obtenção da tutela antecipada, mostra-se peremptória a verossimilhança amparada em prova inequívoca de que o beneficiário do plano de saúde possui urgência na realização do procedimento, sob risco de inutilidade futura do provimento jurisdicional. 3. Para a concessão de tutela antecipada consistente na cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico, a probabilidade do direito revela-se na previsão contratual para realização do procedimento, ou que esteja este incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde - ANS. 4. Tratando-se de procedimento cirúrgico de alto custo, não comprovada a urgência na sua realização, tampouco havendo previsão contratual para a cobertura do procedimento, não há viabilidade para a concessão de tutela de urgência, porquanto há o risco de irreversibilidade da decisão. 5. Agravo interno não provido. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1096828, 07144617120178070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 23/5/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRETENSÃO COMINATÓRIA AVIADA EM FACE DO DISTRITO FEDERAL. CIDADÃ. LESÃO ORTOPÉDICA. CIRURGIA. INDICAÇÃO. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. ATENDIMENTO. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS QUE PAUTAM O SISTEMA. INTERVENÇÃO EMERGENCIAL. NECESSIDADE. PROVA. INEXISTÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DANO IRREPARÁVEL. IMPLAUSIBILIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INDEFERIMENTO. RESERVA DO POSSÍVEL. PREVALÊNCIA. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Conquanto inexorável que, sob o prisma do ideal, qualquer demanda destinada ao tratamento das enfermidades que acometem os cidadãos dependentes do sistema público de saúde devam ser fomentadas de imediato, a reserva do possível se impõe sobre o almejado, determinando que o atendimento dos dependentes dos serviços de saúde público seja pautado pela disponibilização possível e de conformidade com a ordem de prioridade estabelecida pela própria administração em conformidade com a premência do atendimento esperado, obstando que cidadão, conquanto padecente de enfermidade, seja atendido à margem da ordem estabelecida quando não divisada necessidade de atendimento emergencial ou preferencial. 2. A ordem de atendimento firmada pela administração do sistema público de saúde deve ser preservada se não divisada situação que recomende ou demande atendimento emergencial ou preferencial a determinado cidadão como forma de, privilegiada a reserva do possível, ser resguardada equidade e isonomia no fomento do tratamento almejado, obstando que um inscrito no rol de espera seja privilegiado em detrimento de outro cidadão em situação análoga ou, quiçá, mais gravosa. 3. Aferido que, conquanto necessite a cidadã de atendimento fomentado pelo sistema público de saúde por padecer de lesão física decorrente de enfermidade que padece, não subsiste indicativo médico de que necessita se submeter a intervenção cirúrgica em caráter emergencial como forma de ser prevenido o agravamento do seu quadro clínico, o provimento antecipatório que reclamara almejando a cominação de obrigação ao poder público de viabilizar, de imediato, o tratamento cirúrgico do qual necessita resta desprovido de sustentação por restar carente do pressuposto da premência que é indispensável à sua concessão. 4. A antecipação de tutela tem como pressuposto genérico a ponderação da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido se é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, resultando da aferição da inverossimilhança do aduzido a ausência da probabilidade indispensável à sua concessão, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada. 5. Aliado ao pressuposto genérico da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, a antecipação de tutela tem como premissa a aferição de que da sua negativa é possível emergir dano irreparável ou de difícil reparação à parte que a vindicara, o que não se verifica quando o direito permanecerá incólume enquanto a lide é resolvida, revestindo de certeza de que poderá ser fruído integralmente se assegurado somente ao final por derivar de situação de fato vigente há largo lapso temporal. 6. Agravo regimental conhecido e desprovido. Unânime. (Acórdão 851925, 20140020331017AGI, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/2/2015, publicado no DJE: 5/3/2015. Pág.: 256) Dessa forma, concluo por não estar verificada, nessa apreciação inicial com juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos necessários para a antecipação da tutela recursal liminarmente requerida pela parte agravante nas razões recursais. Registre-se que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação da tutela recursal liminarmente pleiteada. Publique-se. Intime-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inc. I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Intime-se. Após, retornem conclusos. Brasília, 6 de julho de 2020. Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. [3] Art. 156. O juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico. [4] Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; [5] Art. 7o Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos, que necessitem de anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Parágrafo único. Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos nesta RN ou em seus Anexos, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [6] Art. 1°. Cabe ao cirurgião-dentista determinar as características, como tipo, material e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e adequados à execução do procedimento. [7] Art. 2°. O cirurgião-dentista requisitante deve justificar clinicamente a indicação do procedimento e materiais a serem utilizados, observadas as evidências científicas e a legislação vigente no País. [8] Art. 6o São direitos básicos do consumidor: (...) III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (Redação dada pela Lei no 12.741, de 2012)