Tribunal: TJDFT
Processo: 0702464-86.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-21

Ementa:
Número do processo: 0702464-86.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SANTA LUZIA ASSISTENCIA MEDICA S/A AGRAVADO: RAFAEL LUCIANO ROOS DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, interposto por SANTA LUZIA ASSISTENCIA MÉDICA S/A, contra decisão proferida em ação de conhecimento (0700573-67.2020.8.07.0020), proposta por RAFAEL LUCIANO ROOS. Por meio da decisão agravada, foi deferido pedido de tutela de urgência vindicada pelo requerente, para determinar à parte requerida que, em até 72h, contadas da intimação pessoal da decisão, autorize o custeio do tratamento de saúde emergencial, descrito no relatório de ID 53774990, de que necessita o autor, em sua rede credenciada, sob pena de pagamento de multa diária no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de posterior majoração. Assevera que o autor sofreu acidente que causou fraturas em sua face (4 fraturas), tendo seu médico assistente indicado tratamento cirúrgico, em caráter de urgência, para o restabelecimento de seu bom estado de saúde. Esclarece que “Na espécie, temos que o caso da parte autora era de urgência, tendo seu médico assistente, em razão do acidente por ele sofrido, recomendado a realização de procedimento cirúrgico, a fim de tratar de 04 (quatro) fraturas sofridas por ele em sua face (ID 53774990), de modo que a negativa se deu, portanto, aparentemente, de maneira ilegal, daí a probabilidade do alegado direito da parte autora” (ID 14094834). Neste agravo de instrumento, agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao agravo. Sustenta que é comprovada a legitimidade da cobrança de carência no caso do agravado, porquanto a data da sua adesão ocorreu no dia 1/12/2019, e o fim da carência para internações clínicas e cirúrgicas em geral findará apenas em 31/5/2020. Sustenta que em nenhum momento, a assistência ao paciente foi suspensa, inclusive todos os exames e medicação foram e ele ministrados. Afirma que não se configurou emergência tampouco urgência no caso dos autos, sendo que o autor foi devidamente atendido após o acidente que sofreu, estabilizando seu quadro médico. Argumenta que o procedimento cirúrgico que o SLAM negou cobertura não se enquadra em hipótese de urgência ou emergência. Alega que essa tentativa de ampliar o objeto de um contrato, incluindo hipóteses de sinistro expressamente dele excluídas, sem que haja a contraprestação por parte do beneficiário é ainda chancelar o enriquecimento sem causa do agravado, o que é expressamente vedado pelo Código Civil em seus artigos 884 a 886. É o relatório. O recurso está apto ao processamento. Além de tempestivo, o recurso foi instruído com preparo (ID 14094820 e 14094821) e está dispensado da juntada de outros documentos, tendo em vista que os autos principais são eletrônicos (art. 1.017, § 5o, CPC). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. No caso, a despeito dos argumentos expostos pela agravante, estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela provisória em favor do agravado. Está comprovado nos autos que o estado do paciente demanda procedimento urgente e que o tratamento exige cirurgia de quatro fraturas de ossos zigomáticos – localizados na parte inferior e ao lado dos olhos, no caso do agravado, visão esquerda, ocasionando-lhe diversos problemas que necessitam de correção imediata e urgente, vez que lhe causa dores intensas ocasionadas por hemorragia subconjuntival, limitação da abertura bucal, diplopia (percepção de 02 imagens), perda de projeção da face. O laudo médico de ID 14094823 - Pág. 31 descreve a situação do paciente da seguinte forma: “Paciente sofreu trauma em face em decorrência de acidente automobilístico, evoluindo com fratura do complexo zigomático maxilar e órbita. Apresenta dor intensa, dificuldade de abertura bucal e alimentação e alterações da acuidade visual. Solicito internação para realização de cirurgia para redução e fixação das fraturas de face em caráter de urgência.” O Relatório Bucomaxilofacial de ID 14094823 - Pág. 32 esclarece que: “O paciente Rafael Luciano ROOS relata ter sido vítima de acidente automobilístico com trauma em face, Ao exame físico, apresenta edema em hemiface e região periorbitária esquerda, hematoma peorbitário à esquerda, hemorragia subconjuntival à esquerda e limitação de abertura bucal. Além disso, apresenta importante perda de projeção em região zigomática esquerda, com degraus ósseos palpáveis em região de sutura fronto-zigomatica esquerda, arco zigomático esquerdo, rebordo infra-orbitário esquerdo e pilar zigomático. Apresenta ainda, distopia importante. Refere dor intensa em hemiface esquerda, parestesia em região periorbitária, dificuldade para abrir a boca e mastigar, além de diplopia. Diante dos sinais e sintomas apresentados e por meio de exames de imagem complementares foi possível chegar ao diagnóstico de fratura do complexo zigomático esquerdo (CID S04.2). Para correção funcional do quadro apresentado pelo paciente, indico correção cirúrgica das fraturas em caráter de urgência (TUSS 54150078 30207029 54150094), uma vez que o paciente apresenta dor intensa, perda da projeção da face, limitação de abertura bucal e visão dupla. Caso as fraturas não seja reduzidas e fixadas, os segmentos ósseos irão sofrer cicatrização na posição em que se encontram, tornando possível que as alterações funcionais apresentadas pelo paciente sejam permanentes e de difícil reversão.” O requerimento foi apresentado em 9/1/2020, ou seja, além do prazo de carência 24 horas da contratação, ocorrida em 20/9/2019. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) Em ações com pedido de internação urgente, este Tribunal tem adotado o mesmo posicionamento: “APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. TRATAMENTO NECESSÁRIO E INTERNAÇÃO EM UTI. SOLICITAÇÃO COM URGÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de não observância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com febre, calafrios, dor abdominal em flanco D e hipogástrio, carecendo de tratamento médico emergencial. Logo, escorreita a sentença ao determinar à ré, ora recorrente, o custeio da internação do apelado em Unidade de Terapia Intensiva, bem como dos procedimentos necessários relacionados à internação. [...]” (07061285320198070003, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 10/9/2019). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO CLÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. EXISTÊNCIA. (...) Reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato. (...) Tratando-se de paciente com tenra idade e indicação de internação em caráter de urgência não há que se perquirir acerca do cumprimento do período de carência contratual, haja vista a necessidade premente de início do tratamento recomendado pelo médico que acompanha o caso. (...)”. (20160110979884APC, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 24/10/2017) O agravado demonstrou a urgência do tratamento solicitado, tendo o laudo médico sido claro ao descrever a gravidade do quadro clínico do recorrente, dignosticado com fratura do complexo zigomático esquerdo (CID S04.2) em decorrência de acidente automobilístico sofrido. Há plausibilidade na pretensão, uma vez que o art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, ao elencar as hipóteses em que é lícita a exigência de carência, prevê “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Assim, deve ser mantida a decisão agravada porquanto está demonstrada a urgência do procedimento requerido e a carência para atendimentos hospitalares de emergência não pode ser superior a 24 horas da data da contratação. Dentro desse contexto, indefiro o pedido liminar. Oficie-se ao Juízo da origem, comunicando esta decisão. Intime-se o agravado para contrarrazões. Publique-se; intimem-se. Brasília, 19 de fevereiro de 2020. Desembargador João Egmont Relator

Inteiro teor:
Número do processo: 0702464-86.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SANTA LUZIA ASSISTENCIA MEDICA S/A AGRAVADO: RAFAEL LUCIANO ROOS DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, interposto por SANTA LUZIA ASSISTENCIA MÉDICA S/A, contra decisão proferida em ação de conhecimento (0700573-67.2020.8.07.0020), proposta por RAFAEL LUCIANO ROOS. Por meio da decisão agravada, foi deferido pedido de tutela de urgência vindicada pelo requerente, para determinar à parte requerida que, em até 72h, contadas da intimação pessoal da decisão, autorize o custeio do tratamento de saúde emergencial, descrito no relatório de ID 53774990, de que necessita o autor, em sua rede credenciada, sob pena de pagamento de multa diária no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de posterior majoração. Assevera que o autor sofreu acidente que causou fraturas em sua face (4 fraturas), tendo seu médico assistente indicado tratamento cirúrgico, em caráter de urgência, para o restabelecimento de seu bom estado de saúde. Esclarece que “Na espécie, temos que o caso da parte autora era de urgência, tendo seu médico assistente, em razão do acidente por ele sofrido, recomendado a realização de procedimento cirúrgico, a fim de tratar de 04 (quatro) fraturas sofridas por ele em sua face (ID 53774990), de modo que a negativa se deu, portanto, aparentemente, de maneira ilegal, daí a probabilidade do alegado direito da parte autora” (ID 14094834). Neste agravo de instrumento, agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao agravo. Sustenta que é comprovada a legitimidade da cobrança de carência no caso do agravado, porquanto a data da sua adesão ocorreu no dia 1/12/2019, e o fim da carência para internações clínicas e cirúrgicas em geral findará apenas em 31/5/2020. Sustenta que em nenhum momento, a assistência ao paciente foi suspensa, inclusive todos os exames e medicação foram e ele ministrados. Afirma que não se configurou emergência tampouco urgência no caso dos autos, sendo que o autor foi devidamente atendido após o acidente que sofreu, estabilizando seu quadro médico. Argumenta que o procedimento cirúrgico que o SLAM negou cobertura não se enquadra em hipótese de urgência ou emergência. Alega que essa tentativa de ampliar o objeto de um contrato, incluindo hipóteses de sinistro expressamente dele excluídas, sem que haja a contraprestação por parte do beneficiário é ainda chancelar o enriquecimento sem causa do agravado, o que é expressamente vedado pelo Código Civil em seus artigos 884 a 886. É o relatório. O recurso está apto ao processamento. Além de tempestivo, o recurso foi instruído com preparo (ID 14094820 e 14094821) e está dispensado da juntada de outros documentos, tendo em vista que os autos principais são eletrônicos (art. 1.017, § 5o, CPC). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. No caso, a despeito dos argumentos expostos pela agravante, estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela provisória em favor do agravado. Está comprovado nos autos que o estado do paciente demanda procedimento urgente e que o tratamento exige cirurgia de quatro fraturas de ossos zigomáticos – localizados na parte inferior e ao lado dos olhos, no caso do agravado, visão esquerda, ocasionando-lhe diversos problemas que necessitam de correção imediata e urgente, vez que lhe causa dores intensas ocasionadas por hemorragia subconjuntival, limitação da abertura bucal, diplopia (percepção de 02 imagens), perda de projeção da face. O laudo médico de ID 14094823 - Pág. 31 descreve a situação do paciente da seguinte forma: “Paciente sofreu trauma em face em decorrência de acidente automobilístico, evoluindo com fratura do complexo zigomático maxilar e órbita. Apresenta dor intensa, dificuldade de abertura bucal e alimentação e alterações da acuidade visual. Solicito internação para realização de cirurgia para redução e fixação das fraturas de face em caráter de urgência.” O Relatório Bucomaxilofacial de ID 14094823 - Pág. 32 esclarece que: “O paciente Rafael Luciano ROOS relata ter sido vítima de acidente automobilístico com trauma em face, Ao exame físico, apresenta edema em hemiface e região periorbitária esquerda, hematoma peorbitário à esquerda, hemorragia subconjuntival à esquerda e limitação de abertura bucal. Além disso, apresenta importante perda de projeção em região zigomática esquerda, com degraus ósseos palpáveis em região de sutura fronto-zigomatica esquerda, arco zigomático esquerdo, rebordo infra-orbitário esquerdo e pilar zigomático. Apresenta ainda, distopia importante. Refere dor intensa em hemiface esquerda, parestesia em região periorbitária, dificuldade para abrir a boca e mastigar, além de diplopia. Diante dos sinais e sintomas apresentados e por meio de exames de imagem complementares foi possível chegar ao diagnóstico de fratura do complexo zigomático esquerdo (CID S04.2). Para correção funcional do quadro apresentado pelo paciente, indico correção cirúrgica das fraturas em caráter de urgência (TUSS 54150078 30207029 54150094), uma vez que o paciente apresenta dor intensa, perda da projeção da face, limitação de abertura bucal e visão dupla. Caso as fraturas não seja reduzidas e fixadas, os segmentos ósseos irão sofrer cicatrização na posição em que se encontram, tornando possível que as alterações funcionais apresentadas pelo paciente sejam permanentes e de difícil reversão.” O requerimento foi apresentado em 9/1/2020, ou seja, além do prazo de carência 24 horas da contratação, ocorrida em 20/9/2019. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) Em ações com pedido de internação urgente, este Tribunal tem adotado o mesmo posicionamento: “APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. TRATAMENTO NECESSÁRIO E INTERNAÇÃO EM UTI. SOLICITAÇÃO COM URGÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de não observância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com febre, calafrios, dor abdominal em flanco D e hipogástrio, carecendo de tratamento médico emergencial. Logo, escorreita a sentença ao determinar à ré, ora recorrente, o custeio da internação do apelado em Unidade de Terapia Intensiva, bem como dos procedimentos necessários relacionados à internação. [...]” (07061285320198070003, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 10/9/2019). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO CLÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. EXISTÊNCIA. (...) Reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato. (...) Tratando-se de paciente com tenra idade e indicação de internação em caráter de urgência não há que se perquirir acerca do cumprimento do período de carência contratual, haja vista a necessidade premente de início do tratamento recomendado pelo médico que acompanha o caso. (...)”. (20160110979884APC, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 24/10/2017) O agravado demonstrou a urgência do tratamento solicitado, tendo o laudo médico sido claro ao descrever a gravidade do quadro clínico do recorrente, dignosticado com fratura do complexo zigomático esquerdo (CID S04.2) em decorrência de acidente automobilístico sofrido. Há plausibilidade na pretensão, uma vez que o art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, ao elencar as hipóteses em que é lícita a exigência de carência, prevê “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Assim, deve ser mantida a decisão agravada porquanto está demonstrada a urgência do procedimento requerido e a carência para atendimentos hospitalares de emergência não pode ser superior a 24 horas da data da contratação. Dentro desse contexto, indefiro o pedido liminar. Oficie-se ao Juízo da origem, comunicando esta decisão. Intime-se o agravado para contrarrazões. Publique-se; intimem-se. Brasília, 19 de fevereiro de 2020. Desembargador João Egmont Relator