Tribunal: TJDFT
Processo: 0703396-41.2025.8.07.0019
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NAS RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. OPERADORA INTEGRANTE DA CADEIA DE FORNECIMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEUROCIRÚRGICO URGENTE. TUMOR INTRACRANIANO COM DÉFICIT NEUROLÓGICO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO PELA RN ANS No 424/2017. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022 E ADI 7.265/STF. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com tumor intracraniano em região petroclival direita, com compressão de nervos cranianos e déficit neurológico. A autora alegou negativa ou limitação de cobertura para procedimento neurocirúrgico e materiais necessários ao tratamento, bem como tentativa da operadora de instaurar junta médica, apesar da urgência do quadro clínico. Foi deferida tutela de urgência determinando a autorização do tratamento, posteriormente viabilizado mediante arresto de valores diante do descumprimento da ordem judicial. Em razão da evolução clínica, houve indicação posterior de radiocirurgia estereotáxica por Gamma Knife. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se deve ser conhecido o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado no bojo das razões de apelação; (ii) estabelecer se a operadora apelante possui legitimidade passiva para responder pela demanda; (iii) determinar se é lícita a negativa ou limitação de cobertura do tratamento indicado à paciente, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na instauração de junta médica; e (iv) verificar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação não deve ser conhecido quando formulado nas próprias razões recursais, pois o art. 1.012, §3o, II, do CPC exige a apresentação de petição autônoma para análise prévia do pleito.
4. A legitimidade passiva deve ser analisada à luz da teoria da asserção, bastando a existência de pertinência subjetiva entre as alegações da inicial e a parte demandada.
5. Nos contratos de plano de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo objetiva e solidária a responsabilidade dos fornecedores que integram a cadeia de prestação do serviço.
6. A operadora de plano de saúde não pode se eximir de responsabilidade sob o argumento de que a beneficiária estaria vinculada a outra empresa do mesmo grupo econômico, pois todos os agentes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente por falhas na prestação do serviço.
7. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para admitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando presentes critérios técnicos que demonstrem sua eficácia e necessidade clínica.
8. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI no 7.265/DF, reafirmou a natureza de taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos quando preenchidos requisitos técnicos e jurídicos.
9. Os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam quadro neurológico grave e progressivo, com déficit já instalado e risco de sequelas irreversíveis, caracterizando situação de urgência que exige intervenção terapêutica imediata.
10. A Resolução Normativa ANS no 424/2017 veda expressamente a instauração de junta médica em hipóteses de urgência ou emergência, razão pela qual a tentativa da operadora de submeter o caso a esse procedimento administrativo revela-se incompatível com o quadro clínico apresentado.
11. Reconhecida a cobertura da enfermidade, não cabe à operadora restringir a técnica terapêutica indicada por profissional habilitado, devendo prevalecer a avaliação do médico assistente responsável pelo tratamento.
12. A negativa parcial de procedimentos e materiais essenciais ao tratamento, associada à instauração indevida de junta médica e ao descumprimento da tutela de urgência, que culminou na necessidade de arresto de valores para viabilizar o tratamento, configura falha na prestação do serviço.
13. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral in re ipsa, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
14. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, o risco clínico enfrentado pela paciente e os parâmetros adotados em precedentes semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
15. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura quando integra a cadeia de fornecimento do serviço, sendo objetiva e solidária a responsabilidade entre os fornecedores.
2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente em situação de urgência, especialmente quando fundada na instauração de junta médica vedada pelo art. 3o, I, da RN ANS no 424/2017.
3. Reconhecida a cobertura da enfermidade, não cabe à operadora limitar a técnica terapêutica indicada por profissional habilitado, devendo prevalecer a prescrição médica adequada ao caso clínico.
4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NAS RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. OPERADORA INTEGRANTE DA CADEIA DE FORNECIMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEUROCIRÚRGICO URGENTE. TUMOR INTRACRANIANO COM DÉFICIT NEUROLÓGICO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO PELA RN ANS No 424/2017. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022 E ADI 7.265/STF. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária diagnosticada com tumor intracraniano em região petroclival direita, com compressão de nervos cranianos e déficit neurológico. A autora alegou negativa ou limitação de cobertura para procedimento neurocirúrgico e materiais necessários ao tratamento, bem como tentativa da operadora de instaurar junta médica, apesar da urgência do quadro clínico. Foi deferida tutela de urgência determinando a autorização do tratamento, posteriormente viabilizado mediante arresto de valores diante do descumprimento da ordem judicial. Em razão da evolução clínica, houve indicação posterior de radiocirurgia estereotáxica por Gamma Knife. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se deve ser conhecido o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado no bojo das razões de apelação; (ii) estabelecer se a operadora apelante possui legitimidade passiva para responder pela demanda; (iii) determinar se é lícita a negativa ou limitação de cobertura do tratamento indicado à paciente, com fundamento na taxatividade do rol da ANS e na instauração de junta médica; e (iv) verificar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação não deve ser conhecido quando formulado nas próprias razões recursais, pois o art. 1.012, §3o, II, do CPC exige a apresentação de petição autônoma para análise prévia do pleito.
4. A legitimidade passiva deve ser analisada à luz da teoria da asserção, bastando a existência de pertinência subjetiva entre as alegações da inicial e a parte demandada.
5. Nos contratos de plano de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo objetiva e solidária a responsabilidade dos fornecedores que integram a cadeia de prestação do serviço.
6. A operadora de plano de saúde não pode se eximir de responsabilidade sob o argumento de que a beneficiária estaria vinculada a outra empresa do mesmo grupo econômico, pois todos os agentes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente por falhas na prestação do serviço.
7. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para admitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando presentes critérios técnicos que demonstrem sua eficácia e necessidade clínica.
8. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI no 7.265/DF, reafirmou a natureza de taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos quando preenchidos requisitos técnicos e jurídicos.
9. Os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam quadro neurológico grave e progressivo, com déficit já instalado e risco de sequelas irreversíveis, caracterizando situação de urgência que exige intervenção terapêutica imediata.
10. A Resolução Normativa ANS no 424/2017 veda expressamente a instauração de junta médica em hipóteses de urgência ou emergência, razão pela qual a tentativa da operadora de submeter o caso a esse procedimento administrativo revela-se incompatível com o quadro clínico apresentado.
11. Reconhecida a cobertura da enfermidade, não cabe à operadora restringir a técnica terapêutica indicada por profissional habilitado, devendo prevalecer a avaliação do médico assistente responsável pelo tratamento.
12. A negativa parcial de procedimentos e materiais essenciais ao tratamento, associada à instauração indevida de junta médica e ao descumprimento da tutela de urgência, que culminou na necessidade de arresto de valores para viabilizar o tratamento, configura falha na prestação do serviço.
13. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral in re ipsa, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
14. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, o risco clínico enfrentado pela paciente e os parâmetros adotados em precedentes semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
15. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura quando integra a cadeia de fornecimento do serviço, sendo objetiva e solidária a responsabilidade entre os fornecedores.
2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente em situação de urgência, especialmente quando fundada na instauração de junta médica vedada pelo art. 3o, I, da RN ANS no 424/2017.
3. Reconhecida a cobertura da enfermidade, não cabe à operadora limitar a técnica terapêutica indicada por profissional habilitado, devendo prevalecer a prescrição médica adequada ao caso clínico.
4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.