Tribunal: TJDFT
Processo: 0727410-46.2025.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-16
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. NÃO ATENDIMENTO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ELEMENTO RACIONALIZADOR, MAS NÃO LIMITADOR DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEMA 1.365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024).”(REsp n. 2.070.253/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.). 1.1. Na hipótese, considerando que i) o exame genético, conforme afirmado pelo próprio réu, está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, ii) a divergência com a DUT se restringe à especialidade do médico solicitante, iii) os relatórios médicos constantes dos autos revelam a importância da realização do exame e o fato de não haver outros meios de apoio ao diagnóstico, a autorização e o custeio do exame de painel genético-molecular completo para imunodeficiências primárias (erros inatos da imunidade) revela-se obrigatória.
2. Eis a tese jurídica firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” 2.1. Hipótese em que a negativa da realização do exame postulado não teve o condão de gerar efeitos indenizantes porquanto não se tratava de situação urgente, cuja não realização do exame colocaria a parte autora em severo e imediato risco.
3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. NÃO ATENDIMENTO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ELEMENTO RACIONALIZADOR, MAS NÃO LIMITADOR DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEMA 1.365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024).”(REsp n. 2.070.253/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.). 1.1. Na hipótese, considerando que i) o exame genético, conforme afirmado pelo próprio réu, está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, ii) a divergência com a DUT se restringe à especialidade do médico solicitante, iii) os relatórios médicos constantes dos autos revelam a importância da realização do exame e o fato de não haver outros meios de apoio ao diagnóstico, a autorização e o custeio do exame de painel genético-molecular completo para imunodeficiências primárias (erros inatos da imunidade) revela-se obrigatória.
2. Eis a tese jurídica firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” 2.1. Hipótese em que a negativa da realização do exame postulado não teve o condão de gerar efeitos indenizantes porquanto não se tratava de situação urgente, cuja não realização do exame colocaria a parte autora em severo e imediato risco.
3. Recurso conhecido e parcialmente provido.