Tribunal: TJDFT
Processo: 0702550-27.2025.8.07.0018
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COM NECESSIDADE DE ANESTESIA GERAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde administrado pelo INAS/DF contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de cirurgia bucomaxilofacial indicada para correção de déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula e de indenização por danos morais. O plano negou materiais e procedimentos sob alegação de exclusão contratual prevista na Portaria no 127/2024. A autora sustentou que o procedimento integra o Rol da ANS (RN no 465/2021) e requereu a reforma da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de autogestão está obrigado a custear o procedimento bucomaxilofacial que exige internação; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora os planos de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), estão vinculados à Lei no 9.656/1998 e às Resoluções da ANS, que estabelecem cobertura mínima obrigatória.
4. A RN no 465/2021/ANS, arts. 19, VIII, e 22, §1o, impõe a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar, sendo ilícita cláusula que exclua procedimento previsto no Rol. Precedente do c. STJ.
5. Os relatórios médicos constantes dos autos comprovaram a necessidade de cirurgia urgente, com internação e anestesia geral, diante de quadro de dor intensa, disfunção temporomandibular, limitação funcional e risco de agravamento.
6. A negativa fundada na Portaria no 127/2024 representa restrição abusiva, incompatível com o padrão mínimo de cobertura definido pela ANS. Precedentes do e. TJDFT.
7. Diante da previsão normativa de cobertura obrigatória, da necessidade clínica comprovada e da ilicitude da cláusula restritiva invocada, impõe-se reconhecer o dever da operadora de custear integralmente o procedimento bucomaxilofacial prescrito, incluindo materiais, equipe, estrutura hospitalar e demais encargos necessários, observada a coparticipação contratual.
8. A recusa agravou a dor, a limitação funcional e a insegurança da beneficiária, ultrapassando o mero aborrecimento e caracterizando dano moral, fixado em R$ 3.000,00.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelo conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. Ônus sucumbenciais invertidos.
Tese de julgamento:
1. Os planos de saúde na modalidade de autogestão devem observar as coberturas obrigatórias mínimas definidas pela ANS, sendo nulas as cláusulas e normas que excluam procedimentos expressamente previstos no mencionado rol.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COM NECESSIDADE DE ANESTESIA GERAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde administrado pelo INAS/DF contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de cirurgia bucomaxilofacial indicada para correção de déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula e de indenização por danos morais. O plano negou materiais e procedimentos sob alegação de exclusão contratual prevista na Portaria no 127/2024. A autora sustentou que o procedimento integra o Rol da ANS (RN no 465/2021) e requereu a reforma da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de autogestão está obrigado a custear o procedimento bucomaxilofacial que exige internação; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora os planos de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), estão vinculados à Lei no 9.656/1998 e às Resoluções da ANS, que estabelecem cobertura mínima obrigatória.
4. A RN no 465/2021/ANS, arts. 19, VIII, e 22, §1o, impõe a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar, sendo ilícita cláusula que exclua procedimento previsto no Rol. Precedente do c. STJ.
5. Os relatórios médicos constantes dos autos comprovaram a necessidade de cirurgia urgente, com internação e anestesia geral, diante de quadro de dor intensa, disfunção temporomandibular, limitação funcional e risco de agravamento.
6. A negativa fundada na Portaria no 127/2024 representa restrição abusiva, incompatível com o padrão mínimo de cobertura definido pela ANS. Precedentes do e. TJDFT.
7. Diante da previsão normativa de cobertura obrigatória, da necessidade clínica comprovada e da ilicitude da cláusula restritiva invocada, impõe-se reconhecer o dever da operadora de custear integralmente o procedimento bucomaxilofacial prescrito, incluindo materiais, equipe, estrutura hospitalar e demais encargos necessários, observada a coparticipação contratual.
8. A recusa agravou a dor, a limitação funcional e a insegurança da beneficiária, ultrapassando o mero aborrecimento e caracterizando dano moral, fixado em R$ 3.000,00.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelo conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. Ônus sucumbenciais invertidos.
Tese de julgamento:
1. Os planos de saúde na modalidade de autogestão devem observar as coberturas obrigatórias mínimas definidas pela ANS, sendo nulas as cláusulas e normas que excluam procedimentos expressamente previstos no mencionado rol.