Tribunal: TJDFT
Processo: 0718086-14.2025.8.07.0007
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVAS. REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS E OFÍCIO À ANS. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE AFERIÇÃO DOS CRITÉRIOS OBJETIVOS E CUMULATIVOS DELIMITADOS PELO STF. ADI 7265. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. SENTENÇA CASSADA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu contra a sentença que o condenou a pagar aos autores a quantia de R$ 18.700,00.
2. O recorrente suscita preliminar de cerceamento de defesa ante o indeferimento de pedido de esclarecimentos à ANS e ao NATJUS. No mérito, alega que o tratamento pleiteado não consta no rol da ANS. Afirma que somente seria obrigada a arcar com a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais - OPME ligados ao ato cirúrgico, e que no caso do filho da recorrida não houve cirurgia. Afirma que não foram atendidos os requisitos fixados na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) no 7265 para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Questiona, por fim, o termo inicial da correção monetária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas a esta Turma Recursal consistem em verificar (i) a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) superada a preliminar, se a negativa da cobertura de tratamento foi ilegal; e (iii) o termo inicial da correção monetária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
5. Consta da decisão do STF no julgamento da ADI no 7265 que, quando houver apreciação de pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, pelo Poder Judiciário, deverá obrigatoriamente: “(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
6. No presente caso, embora a operadora de saúde tenha solicitado o envio dos autos ao NATJUS e ofício à ANS, não foram produzidas provas essenciais para avaliar os requisitos do STF sobre a mitigação da taxatividade do rol da ANS em saúde suplementar. O Juízo de origem avaliou o caso apenas com base na prescrição do médico assistente, o que foi vedado pelo Supremo. Ademais, as notas Técnicas do NATJUS de vários Estados juntadas pela ré demonstram pareceres com base em casos concretos analisados, sendo necessária a análise específica do presente caso para definir, de forma precisa, se o tratamento alternativo do filho da autora atende os requisitos exigidos pelo STF.
7. O indeferimento desta prova, sem adequada fundamentação, caracteriza cerceamento de defesa e afronta os princípios do contraditório e da ampla defesa, previstos no artigo 5o, inciso LV, da Constituição Federal. Necessário, portanto, o acolhimento da preliminar de nulidade de sentença. Precedente: Acórdão 2070185.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso provido. Sentença cassada para acolher a preliminar de nulidade de sentença e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem, a fim de que seja reaberta a fase instrutória no sentido de averiguar o preenchimento dos requisitos delineados pelo colendo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade no 7265, tudo visando possível mitigação da taxatividade no rol da ANS.
9. Sem condenação em honorários ante a ausência de recorrente vencido.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
_________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85; Lei no. 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, súmula 608; TJDFT, Acórdão 2070602, 0743993-61.2025.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVAS. REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS E OFÍCIO À ANS. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE AFERIÇÃO DOS CRITÉRIOS OBJETIVOS E CUMULATIVOS DELIMITADOS PELO STF. ADI 7265. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. SENTENÇA CASSADA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu contra a sentença que o condenou a pagar aos autores a quantia de R$ 18.700,00.
2. O recorrente suscita preliminar de cerceamento de defesa ante o indeferimento de pedido de esclarecimentos à ANS e ao NATJUS. No mérito, alega que o tratamento pleiteado não consta no rol da ANS. Afirma que somente seria obrigada a arcar com a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais - OPME ligados ao ato cirúrgico, e que no caso do filho da recorrida não houve cirurgia. Afirma que não foram atendidos os requisitos fixados na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) no 7265 para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Questiona, por fim, o termo inicial da correção monetária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas a esta Turma Recursal consistem em verificar (i) a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) superada a preliminar, se a negativa da cobertura de tratamento foi ilegal; e (iii) o termo inicial da correção monetária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
5. Consta da decisão do STF no julgamento da ADI no 7265 que, quando houver apreciação de pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, pelo Poder Judiciário, deverá obrigatoriamente: “(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
6. No presente caso, embora a operadora de saúde tenha solicitado o envio dos autos ao NATJUS e ofício à ANS, não foram produzidas provas essenciais para avaliar os requisitos do STF sobre a mitigação da taxatividade do rol da ANS em saúde suplementar. O Juízo de origem avaliou o caso apenas com base na prescrição do médico assistente, o que foi vedado pelo Supremo. Ademais, as notas Técnicas do NATJUS de vários Estados juntadas pela ré demonstram pareceres com base em casos concretos analisados, sendo necessária a análise específica do presente caso para definir, de forma precisa, se o tratamento alternativo do filho da autora atende os requisitos exigidos pelo STF.
7. O indeferimento desta prova, sem adequada fundamentação, caracteriza cerceamento de defesa e afronta os princípios do contraditório e da ampla defesa, previstos no artigo 5o, inciso LV, da Constituição Federal. Necessário, portanto, o acolhimento da preliminar de nulidade de sentença. Precedente: Acórdão 2070185.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso provido. Sentença cassada para acolher a preliminar de nulidade de sentença e determinar o retorno dos autos ao Juízo de origem, a fim de que seja reaberta a fase instrutória no sentido de averiguar o preenchimento dos requisitos delineados pelo colendo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade no 7265, tudo visando possível mitigação da taxatividade no rol da ANS.
9. Sem condenação em honorários ante a ausência de recorrente vencido.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
_________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85; Lei no. 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, súmula 608; TJDFT, Acórdão 2070602, 0743993-61.2025.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.