Tribunal: TJDFT
Processo: 0778761-13.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE OPME. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM COBERTURA CONTRATUAL. DEMORA ADMINISTRATIVA INJUSTIFICADA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL INEFICAZ. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RELATÓRIO MÉDICO SUFICIENTE. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA EM SENTIDO CONTRÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para condenar o réu a autorizar e custear integralmente o procedimento de discectomia lombar, com fornecimento de todas as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) prescritos pelo médico assistente, conforme laudo de ID 251541700, e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Não foram apresentadas contrarrazões.
3. Na origem, a autora ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, visando à autorização integral de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) necessários à realização de procedimento cirúrgico nos níveis L4-L5-S1, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, bem como à condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Afirmou ser idosa, aposentada e beneficiária do plano de saúde requerido, com vigência contratual iniciada em 28/11/2024, portadora de quadro clínico grave que demanda intervenção cirúrgica urgente, devidamente indicada por profissional habilitado, com base em exames e laudos médicos, a fim de evitar agravamento irreversível de seu estado de saúde. Relatou que, em 19/06/2025, protocolou pedido administrativo acompanhado de toda a documentação exigida (Guia no 9593057), sem obtenção de resposta por período superior a quarenta dias. Informou que houve autorização apenas da internação hospitalar (Guia no 9593029), permanecendo pendente a liberação do OPME, insumo indispensável à realização do procedimento. Sustentou que a autorização parcial inviabiliza o tratamento, configurando conduta ineficiente e contraditória da Administração. Acrescentou que, mesmo após contato com o requerido, não lhe foi fornecida previsão para conclusão da análise, permanecendo submetida a atraso injustificado decorrente de trâmites internos. Defendeu que a demora compromete a efetividade do direito à saúde, agravando seu quadro clínico e ocasionando sofrimento físico e psicológico, razão pela qual ajuizou a presente demanda.
4. Em suas razões recursais, o requerido sustentou a necessidade de reforma da sentença, ao argumento de que o decisum se baseou exclusivamente em laudos unilaterais apresentados pela autora, sem a realização de prova pericial judicial apta a dirimir a controvérsia técnica. Alegou que incumbia à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC, notadamente quanto à imprescindibilidade dos materiais glosados pela auditoria do recorrente, o que não poderia ser demonstrado por simples parecer médico particular. Argumentou que, diante do conflito entre pareceres técnicos, seria imprescindível a produção de prova pericial, a qual não foi requerida pela autora no momento oportuno, operando-se a preclusão consumativa e temporal, nos termos do art. 507 do CPC. Asseverou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, por se tratar de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, afastando-se, assim, eventual inversão do ônus da prova. Defendeu que a controvérsia não envolve negativa de cobertura, mas mera adequação técnica e de faturamento dos materiais aos parâmetros da CBHPM, conforme auditoria interna, não havendo ilicitude na conduta administrativa. Aduziu a existência de precedente em caso análogo que reconheceu a regularidade da atuação da autarquia, bem como a necessidade de observância dos critérios fixados pelo STF na ADI 7265. Afirmou a inocorrência de dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em: (i) definir a natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes, com a incidência, ou não, do Código de Defesa do Consumidor; (ii) verificar a necessidade de produção de prova pericial diante do conflito entre pareceres técnicos e a eventual ocorrência de preclusão quanto à dilação probatória; e (iii) determinar se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. No que se refere às alegações relacionadas ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se que tal pretensão foi julgada improcedente na sentença. Inexistindo condenação nesse ponto, não há sucumbência do réu, razão pela qual falta interesse recursal para impugnar capítulo decisório que não lhe foi desfavorável. Recurso conhecido em parte.
7. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula no 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário.
8. No caso concreto, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano e que o procedimento cirúrgico indicado possui cobertura. Restou igualmente demonstrado que, apesar do regular protocolo administrativo em 19/06/2025, a autorização integral do tratamento não foi concedida em tempo oportuno, tendo sido viabilizada apenas no dia 02/10/2025 (ID 82827233), após o deferimento da tutela de urgência, o que evidencia a demora injustificada da operadora.
9. O conjunto probatório constante dos autos, especialmente o relatório médico circunstanciado subscrito por profissional habilitado, revela, de forma suficiente, a urgência e a imprescindibilidade dos materiais indicados para a segurança e eficácia do procedimento. A controvérsia não demanda dilação probatória complexa, pois não se trata de divergência abstrata entre métodos terapêuticos, mas de verificação da compatibilidade entre a prescrição médica e a cobertura contratual, devidamente evidenciada nos autos.
10. Ademais, o recorrente não trouxe aos autos elementos concretos aptos a demonstrar, de forma específica e fundamentada, a desnecessidade dos materiais prescritos ou a existência de alternativas terapêuticas equivalentes. Os alegados pareceres da auditoria interna jamais foram juntados aos autos pela recorrente. A ausência de prova técnica idônea, produzida pela própria operadora para fins de contestar o material requerido pelo médico, fragiliza a tese recursal e evidencia que a limitação imposta decorreu de critérios administrativos genéricos, insuficientes para se sobrepor à indicação médica assistente, especialmente em contexto de urgência clínica.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso parcialmente conhecido e não provido.
12. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Sem honorários, ante a ausência de contrarrazões.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE OPME. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM COBERTURA CONTRATUAL. DEMORA ADMINISTRATIVA INJUSTIFICADA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL INEFICAZ. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. RELATÓRIO MÉDICO SUFICIENTE. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA EM SENTIDO CONTRÁRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para condenar o réu a autorizar e custear integralmente o procedimento de discectomia lombar, com fornecimento de todas as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) prescritos pelo médico assistente, conforme laudo de ID 251541700, e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Não foram apresentadas contrarrazões.
3. Na origem, a autora ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, visando à autorização integral de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) necessários à realização de procedimento cirúrgico nos níveis L4-L5-S1, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, bem como à condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Afirmou ser idosa, aposentada e beneficiária do plano de saúde requerido, com vigência contratual iniciada em 28/11/2024, portadora de quadro clínico grave que demanda intervenção cirúrgica urgente, devidamente indicada por profissional habilitado, com base em exames e laudos médicos, a fim de evitar agravamento irreversível de seu estado de saúde. Relatou que, em 19/06/2025, protocolou pedido administrativo acompanhado de toda a documentação exigida (Guia no 9593057), sem obtenção de resposta por período superior a quarenta dias. Informou que houve autorização apenas da internação hospitalar (Guia no 9593029), permanecendo pendente a liberação do OPME, insumo indispensável à realização do procedimento. Sustentou que a autorização parcial inviabiliza o tratamento, configurando conduta ineficiente e contraditória da Administração. Acrescentou que, mesmo após contato com o requerido, não lhe foi fornecida previsão para conclusão da análise, permanecendo submetida a atraso injustificado decorrente de trâmites internos. Defendeu que a demora compromete a efetividade do direito à saúde, agravando seu quadro clínico e ocasionando sofrimento físico e psicológico, razão pela qual ajuizou a presente demanda.
4. Em suas razões recursais, o requerido sustentou a necessidade de reforma da sentença, ao argumento de que o decisum se baseou exclusivamente em laudos unilaterais apresentados pela autora, sem a realização de prova pericial judicial apta a dirimir a controvérsia técnica. Alegou que incumbia à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC, notadamente quanto à imprescindibilidade dos materiais glosados pela auditoria do recorrente, o que não poderia ser demonstrado por simples parecer médico particular. Argumentou que, diante do conflito entre pareceres técnicos, seria imprescindível a produção de prova pericial, a qual não foi requerida pela autora no momento oportuno, operando-se a preclusão consumativa e temporal, nos termos do art. 507 do CPC. Asseverou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, por se tratar de entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, afastando-se, assim, eventual inversão do ônus da prova. Defendeu que a controvérsia não envolve negativa de cobertura, mas mera adequação técnica e de faturamento dos materiais aos parâmetros da CBHPM, conforme auditoria interna, não havendo ilicitude na conduta administrativa. Aduziu a existência de precedente em caso análogo que reconheceu a regularidade da atuação da autarquia, bem como a necessidade de observância dos critérios fixados pelo STF na ADI 7265. Afirmou a inocorrência de dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em: (i) definir a natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes, com a incidência, ou não, do Código de Defesa do Consumidor; (ii) verificar a necessidade de produção de prova pericial diante do conflito entre pareceres técnicos e a eventual ocorrência de preclusão quanto à dilação probatória; e (iii) determinar se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. No que se refere às alegações relacionadas ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se que tal pretensão foi julgada improcedente na sentença. Inexistindo condenação nesse ponto, não há sucumbência do réu, razão pela qual falta interesse recursal para impugnar capítulo decisório que não lhe foi desfavorável. Recurso conhecido em parte.
7. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula no 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário.
8. No caso concreto, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano e que o procedimento cirúrgico indicado possui cobertura. Restou igualmente demonstrado que, apesar do regular protocolo administrativo em 19/06/2025, a autorização integral do tratamento não foi concedida em tempo oportuno, tendo sido viabilizada apenas no dia 02/10/2025 (ID 82827233), após o deferimento da tutela de urgência, o que evidencia a demora injustificada da operadora.
9. O conjunto probatório constante dos autos, especialmente o relatório médico circunstanciado subscrito por profissional habilitado, revela, de forma suficiente, a urgência e a imprescindibilidade dos materiais indicados para a segurança e eficácia do procedimento. A controvérsia não demanda dilação probatória complexa, pois não se trata de divergência abstrata entre métodos terapêuticos, mas de verificação da compatibilidade entre a prescrição médica e a cobertura contratual, devidamente evidenciada nos autos.
10. Ademais, o recorrente não trouxe aos autos elementos concretos aptos a demonstrar, de forma específica e fundamentada, a desnecessidade dos materiais prescritos ou a existência de alternativas terapêuticas equivalentes. Os alegados pareceres da auditoria interna jamais foram juntados aos autos pela recorrente. A ausência de prova técnica idônea, produzida pela própria operadora para fins de contestar o material requerido pelo médico, fragiliza a tese recursal e evidencia que a limitação imposta decorreu de critérios administrativos genéricos, insuficientes para se sobrepor à indicação médica assistente, especialmente em contexto de urgência clínica.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso parcialmente conhecido e não provido.
12. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Sem honorários, ante a ausência de contrarrazões.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei no 9.099/95.