Tribunal: TJDFT
Processo: 0710373-76.2025.8.07.0010
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a ilegalidade e a abusividade da negativa de cobertura, confirmar a liminar anteriormente deferida e condenar o recorrente ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais.
2. Alega o recorrente que o período de carência exclui a possibilidade de cobertura do evento. Afirma que não restou caracterizada nos autos situação de urgência, já que não decorreu de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional, nos termos da cláusula 20 do contrato firmado entre as partes. Narra, ainda, que não havia risco imediato de morte, pois a colecistite aguda era uma situação de urgência controlável por meio de medidas conservadoras, como analgesia e antibioticoterapia. Sustenta que não é obrigada a custear procedimento fora da rede credenciada, que o reembolso, caso deferido, deve ser realizado dentro dos limites contratuais e que não há dano moral a ser indenizado, ante a ausência de conduta ilícita. Requer, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em aferir se houve falha na prestação dos serviços ou negativa justificada de cobertura do procedimento, bem como as consequências daí advindas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. No âmbito dos Juizados Especiais Cíveis, os recursos inominados são recebidos apenas no efeito devolutivo, salvo comprovada possibilidade de dano irreparável, nos termos do art. 43 da Lei no 9.099/95, o que não se vislumbra no presente caso. Efeito suspensivo negado.
5. Não há que se falar em ausência de dialeticidade recursal, porquanto o recurso inominado rebate os fundamentos da sentença proferida, inclusive quanto à premissa de existência de urgência na realização do procedimento. Preliminar rejeitada.
6. A relação jurídica apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do CDC, uma vez que as partes se caracterizam como consumidor e fornecedor, segundo os conceitos previstos nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
7. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento ocorreu em situação de emergência, uma vez que a autora apresentou quadro de colecistite litiásica, sendo indicada intervenção cirúrgica imediata em razão da possibilidade de evolução da doença e risco à vida (ID 79617949 - Pág. 1).
8. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência ou emergência, que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516.
9. Dessa forma, constatado que a intervenção cirúrgica foi decorrente de situação de emergência, que impõe risco à vida do segurado, resta afastada a cláusula de exclusão contratual.
10. Ademais, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de urgência ou emergência do procedimento (EAREsp. 1.459.849/ES). Nestes casos, a cobertura integral é devida, já que decorre de negativa ilegal do plano de saúde.
11. Quanto aos danos morais, estes restaram devidamente comprovados, pois a recusa de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada, frustrando sua expectativa de contar com a cobertura do plano de saúde no momento em que necessitava, afetando atributos de sua personalidade. Aquele que contrata plano de saúde, confiando que este cumprirá sua obrigação, tem sua dignidade violada quando, em situação de fragilidade e angústia, se vê desamparada pela operadora. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.806.691/SP.
12. Lado outro, o valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve guardar correspondência com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, e se revelar suficiente para compensar os dissabores experimentados pela recorrida, sem, contudo, ocasionar seu enriquecimento indevido. Nesse contexto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de ter por base os valores fixados pelas Turmas Recursais, entendo por razoável o valor de R$ 5.000,00 como reparatório do dano.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso parcialmente provido. Valor reparatório do dano moral reduzido. Mantida a sentença nos demais termos,
14. Custas recolhidas. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios ante a inexistência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
_________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no REsp 1.806.691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020; TJDFT, Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para reconhecer a ilegalidade e a abusividade da negativa de cobertura, confirmar a liminar anteriormente deferida e condenar o recorrente ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais.
2. Alega o recorrente que o período de carência exclui a possibilidade de cobertura do evento. Afirma que não restou caracterizada nos autos situação de urgência, já que não decorreu de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional, nos termos da cláusula 20 do contrato firmado entre as partes. Narra, ainda, que não havia risco imediato de morte, pois a colecistite aguda era uma situação de urgência controlável por meio de medidas conservadoras, como analgesia e antibioticoterapia. Sustenta que não é obrigada a custear procedimento fora da rede credenciada, que o reembolso, caso deferido, deve ser realizado dentro dos limites contratuais e que não há dano moral a ser indenizado, ante a ausência de conduta ilícita. Requer, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em aferir se houve falha na prestação dos serviços ou negativa justificada de cobertura do procedimento, bem como as consequências daí advindas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. No âmbito dos Juizados Especiais Cíveis, os recursos inominados são recebidos apenas no efeito devolutivo, salvo comprovada possibilidade de dano irreparável, nos termos do art. 43 da Lei no 9.099/95, o que não se vislumbra no presente caso. Efeito suspensivo negado.
5. Não há que se falar em ausência de dialeticidade recursal, porquanto o recurso inominado rebate os fundamentos da sentença proferida, inclusive quanto à premissa de existência de urgência na realização do procedimento. Preliminar rejeitada.
6. A relação jurídica apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do CDC, uma vez que as partes se caracterizam como consumidor e fornecedor, segundo os conceitos previstos nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
7. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento ocorreu em situação de emergência, uma vez que a autora apresentou quadro de colecistite litiásica, sendo indicada intervenção cirúrgica imediata em razão da possibilidade de evolução da doença e risco à vida (ID 79617949 - Pág. 1).
8. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência ou emergência, que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516.
9. Dessa forma, constatado que a intervenção cirúrgica foi decorrente de situação de emergência, que impõe risco à vida do segurado, resta afastada a cláusula de exclusão contratual.
10. Ademais, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de urgência ou emergência do procedimento (EAREsp. 1.459.849/ES). Nestes casos, a cobertura integral é devida, já que decorre de negativa ilegal do plano de saúde.
11. Quanto aos danos morais, estes restaram devidamente comprovados, pois a recusa de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada, frustrando sua expectativa de contar com a cobertura do plano de saúde no momento em que necessitava, afetando atributos de sua personalidade. Aquele que contrata plano de saúde, confiando que este cumprirá sua obrigação, tem sua dignidade violada quando, em situação de fragilidade e angústia, se vê desamparada pela operadora. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.806.691/SP.
12. Lado outro, o valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve guardar correspondência com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, e se revelar suficiente para compensar os dissabores experimentados pela recorrida, sem, contudo, ocasionar seu enriquecimento indevido. Nesse contexto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de ter por base os valores fixados pelas Turmas Recursais, entendo por razoável o valor de R$ 5.000,00 como reparatório do dano.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso parcialmente provido. Valor reparatório do dano moral reduzido. Mantida a sentença nos demais termos,
14. Custas recolhidas. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios ante a inexistência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
_________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no REsp 1.806.691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020; TJDFT, Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019.