Tribunal: TJDFT
Processo: 0700745-90.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME GENÉTICO (FOUNDATION ONE CDX). PACIENTE COM CÂNCER METASTÁTICO. LEI 9.656/98, ART. 10, §13 (INCLUÍDO PELA LEI 14.454/22). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão da negativa de cobertura para exame genético essencial ao tratamento de câncer pancreático metastático. Sentença que condenou a ré ao reembolso das despesas com o exame e indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes apelam.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões centrais consistem em:
(i) Verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em custear exame não previsto no rol da ANS, mas prescrito pelo médico assistente;
(ii) Analisar a ocorrência de falha na prestação do serviço e a configuração do dano moral;
(iii) Definir o valor da indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde deve garantir cobertura para tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.
4. A Lei 14.454/22 incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98, autorizando cobertura excepcional mediante critérios técnicos e científicos, presentes no caso concreto.
5. Comprovada a necessidade do exame Foundation One CDX para definição da terapia adequada, a recusa da operadora configura falha na prestação do serviço e afronta aos direitos fundamentais à saúde e à vida.
6. A negativa indevida agravou a situação de aflição da autora, caracterizando dano moral presumido (in re ipsa).
7. Fixada indenização em R$ 5.000,00, observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da ré conhecido e desprovido.
9. Recurso da autora conhecido e provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária a partir da decisão e juros de mora desde a citação.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e eficácia, nos termos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98. 2. A recusa indevida configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CDC, arts. 6o, III, 14; Lei 9.656/98, art. 10, §13; Lei 14.454/22; CPC, arts. 497 e 537; Súmula 608/STJ.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME GENÉTICO (FOUNDATION ONE CDX). PACIENTE COM CÂNCER METASTÁTICO. LEI 9.656/98, ART. 10, §13 (INCLUÍDO PELA LEI 14.454/22). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão da negativa de cobertura para exame genético essencial ao tratamento de câncer pancreático metastático. Sentença que condenou a ré ao reembolso das despesas com o exame e indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes apelam.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões centrais consistem em:
(i) Verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em custear exame não previsto no rol da ANS, mas prescrito pelo médico assistente;
(ii) Analisar a ocorrência de falha na prestação do serviço e a configuração do dano moral;
(iii) Definir o valor da indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde deve garantir cobertura para tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.
4. A Lei 14.454/22 incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98, autorizando cobertura excepcional mediante critérios técnicos e científicos, presentes no caso concreto.
5. Comprovada a necessidade do exame Foundation One CDX para definição da terapia adequada, a recusa da operadora configura falha na prestação do serviço e afronta aos direitos fundamentais à saúde e à vida.
6. A negativa indevida agravou a situação de aflição da autora, caracterizando dano moral presumido (in re ipsa).
7. Fixada indenização em R$ 5.000,00, observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da ré conhecido e desprovido.
9. Recurso da autora conhecido e provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária a partir da decisão e juros de mora desde a citação.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e eficácia, nos termos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98. 2. A recusa indevida configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CDC, arts. 6o, III, 14; Lei 9.656/98, art. 10, §13; Lei 14.454/22; CPC, arts. 497 e 537; Súmula 608/STJ.