Tribunal: TJDFT
Processo: 0707274-23.2024.8.07.0014
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. CONTRATAÇÃO DE EQUIPE NÃO CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a pagar a diferença entre as despesas médicas e o reembolso parcial, decorrentes de cirurgia de emergência realizada por equipe não credenciada, e indenização por dano moral.
2. A beneficiária do plano de seguro saúde sofreu acidente grave, com fraturas cervicais e risco de tetraplegia, e necessitou de cirurgia imediata. O hospital credenciado não dispunha de profissional habilitado, e foi contratada equipe externa. A operadora do plano de saúde reembolsou parcialmente as despesas médicas-hospitalares, com base em cláusula contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a limitação contratual de reembolso em situação de urgência e emergência, quando inexistente profissional credenciado apto a realizar o procedimento; e (II) estabelecer se a negativa de reembolso integral configura danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
5. A prejudicial de prescrição ânua não procede. O prazo aplicável é trienal, segundo o art. 206, § 3o, IV, do CC, e precedentes do STJ (REsp 1.597.230/SP; e AgInt no AREsp 986.708/SP).
6. A Lei no 9.656/98, art. 35-C, impõe cobertura em casos de urgência e emergência. A jurisprudência deste Tribunal admite reembolso integral fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado e emergência.
7. A cláusula contratual que limita o reembolso nessas circunstâncias é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete o direito à saúde (art. 51, IV, CDC).
8. A negativa de reembolso integral, após cirurgia indispensável à preservação da vida do segurado, não configura mero inadimplemento contratual, mas falha na prestação do serviço apta a gerar dano moral. A indenização fixadaem R$ 4.000,00 é proporcional e razoável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação desprovida. Decisão unânime.

Teses de julgamento:
"1. É abusiva a cláusula que limita o reembolso de despesas médicas em situação de urgência e emergência, quando inexistente profissional credenciado apto a realizar o procedimento no tempo necessário. 2. A negativa de reembolso integral, em contexto de urgência, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral."

Dispositivos relevantes citados:
CC, art. 206, § 3o, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CDC, art. 51, IV; e CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, 1.012, 1.013 e 1.026, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608, REsp 1.597.230/SP, AgInt no AREsp 986.708/SP, AgInt no REsp 1.663.710/SP e EAREsp 1.459.849/ES.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. CONTRATAÇÃO DE EQUIPE NÃO CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a pagar a diferença entre as despesas médicas e o reembolso parcial, decorrentes de cirurgia de emergência realizada por equipe não credenciada, e indenização por dano moral.
2. A beneficiária do plano de seguro saúde sofreu acidente grave, com fraturas cervicais e risco de tetraplegia, e necessitou de cirurgia imediata. O hospital credenciado não dispunha de profissional habilitado, e foi contratada equipe externa. A operadora do plano de saúde reembolsou parcialmente as despesas médicas-hospitalares, com base em cláusula contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a limitação contratual de reembolso em situação de urgência e emergência, quando inexistente profissional credenciado apto a realizar o procedimento; e (II) estabelecer se a negativa de reembolso integral configura danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
5. A prejudicial de prescrição ânua não procede. O prazo aplicável é trienal, segundo o art. 206, § 3o, IV, do CC, e precedentes do STJ (REsp 1.597.230/SP; e AgInt no AREsp 986.708/SP).
6. A Lei no 9.656/98, art. 35-C, impõe cobertura em casos de urgência e emergência. A jurisprudência deste Tribunal admite reembolso integral fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado e emergência.
7. A cláusula contratual que limita o reembolso nessas circunstâncias é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete o direito à saúde (art. 51, IV, CDC).
8. A negativa de reembolso integral, após cirurgia indispensável à preservação da vida do segurado, não configura mero inadimplemento contratual, mas falha na prestação do serviço apta a gerar dano moral. A indenização fixadaem R$ 4.000,00 é proporcional e razoável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação desprovida. Decisão unânime.

Teses de julgamento:
"1. É abusiva a cláusula que limita o reembolso de despesas médicas em situação de urgência e emergência, quando inexistente profissional credenciado apto a realizar o procedimento no tempo necessário. 2. A negativa de reembolso integral, em contexto de urgência, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral."

Dispositivos relevantes citados:
CC, art. 206, § 3o, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CDC, art. 51, IV; e CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, 1.012, 1.013 e 1.026, § 2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608, REsp 1.597.230/SP, AgInt no AREsp 986.708/SP, AgInt no REsp 1.663.710/SP e EAREsp 1.459.849/ES.