Tribunal: TJDFT
Processo: 0749029-66.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, ajuizada por beneficiária de plano de saúde gerido pela autarquia, julgou procedentes os pedidos para determinar a autorização da cirurgia de mamoplastia redutora bilateral, com o material indicado, e condenar o réu ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, por autogestão, está obrigado a custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora prescrito como necessário ao tratamento da patologia da beneficiária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura, no caso concreto, o dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Ainda que o plano de saúde por autogestão não se submeta às normas da ANS ou ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula n. 608/STJ), deve respeitar a boa-fé e a função contratual, prestando cobertura para tratamentos indicados como necessários à saúde do beneficiário.
4. A cirurgia de mamoplastia redutora foi indicada por profissional médico em razão de quadro de gigantomastia, assimetria mamária severa e lombalgia crônica refratária, o que afasta qualquer finalidade estética e impõe o dever de custeio pela operadora.
5. A recusa do procedimento por cláusula contratual restritiva viola a finalidade do contrato e o direito à saúde, sendo devida a cobertura do tratamento conforme prescrição médica.
6. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, quando não evidenciada violação aos direitos de personalidade nem consequências que extrapolem o mero inadimplemento contratual.
7. A existência de dúvida razoável sobre a obrigatoriedade do custeio e a ausência de agravamento clínico emergencial no período analisado afastam a indenização por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido, em parte.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde, por autogestão, pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por profissional médico como necessários à preservação da saúde do beneficiário.
2. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de patologia e não com finalidade estética, deve ser custeada pelo plano de saúde.
3. A negativa de cobertura não configura dano moral quando fundada em dúvida razoável e ausentes consequências que extrapolem o descumprimento contratual.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022. CF/1988, art. 6o. RN ANS n. 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 09.03.2020, DJe 13.03.2020; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; STJ, Súmula n. 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, ajuizada por beneficiária de plano de saúde gerido pela autarquia, julgou procedentes os pedidos para determinar a autorização da cirurgia de mamoplastia redutora bilateral, com o material indicado, e condenar o réu ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, por autogestão, está obrigado a custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora prescrito como necessário ao tratamento da patologia da beneficiária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura, no caso concreto, o dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Ainda que o plano de saúde por autogestão não se submeta às normas da ANS ou ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula n. 608/STJ), deve respeitar a boa-fé e a função contratual, prestando cobertura para tratamentos indicados como necessários à saúde do beneficiário.
4. A cirurgia de mamoplastia redutora foi indicada por profissional médico em razão de quadro de gigantomastia, assimetria mamária severa e lombalgia crônica refratária, o que afasta qualquer finalidade estética e impõe o dever de custeio pela operadora.
5. A recusa do procedimento por cláusula contratual restritiva viola a finalidade do contrato e o direito à saúde, sendo devida a cobertura do tratamento conforme prescrição médica.
6. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, quando não evidenciada violação aos direitos de personalidade nem consequências que extrapolem o mero inadimplemento contratual.
7. A existência de dúvida razoável sobre a obrigatoriedade do custeio e a ausência de agravamento clínico emergencial no período analisado afastam a indenização por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido, em parte.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde, por autogestão, pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por profissional médico como necessários à preservação da saúde do beneficiário.
2. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de patologia e não com finalidade estética, deve ser custeada pelo plano de saúde.
3. A negativa de cobertura não configura dano moral quando fundada em dúvida razoável e ausentes consequências que extrapolem o descumprimento contratual.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022. CF/1988, art. 6o. RN ANS n. 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 09.03.2020, DJe 13.03.2020; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; STJ, Súmula n. 608.