Tribunal: TJDFT
Processo: 0704301-49.2025.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-26
Data de publicação: 2026-02-05

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Assistência à saúde dos militares do distrito federal – regime de autogestão público-patrocinada (PMDF) – cobertura para realização de exame: PET-SCAN – falta de cobertura – procedimento não incluído no Rol da ANS. Dano moral – inexistência. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. A autora, 66 anos, com histórico de câncer de mama e ovário, recebeu indicação médica para realização do exame PET-SCAN diante de possível recidiva. A PMDF negou a autorização, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo e existência de alternativa: exame de videolaparoscopia com biópsia (ID 79196233 - Pág. 11).
2. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou ao Distrito Federal a realização do exame solicitado pelo médico assistente, indeferindo o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão, em razão do recurso interposto pela autora contra o capítulo da sentença que julgou improcedente o pedido de dano moral: (i) se o exame consta do Rol da ANS; (ii) caso não conste, verificar se há situação excepcional que justifique a cobertura; e (iii) se a recusa do exame configura dano moral.
III. Razões de decidir
4. Com apoio no art. 99, § 3o, do CPC, defiro a gratuidade de justiça em favor da parte recorrente.
5. Por determinação do Tribunal de Contas do Distrito Federal (decisão n.2.364/2014), são seguidas as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto aos procedimentos que são custeados pelo plano de assistência da PMDF (TJDFT, RI n. 0724600-58.2022.8.07.0016, Relator: FERNANDO TAVERNARD, 3o TR, j. 07.12.2022.)
6. Assim, ainda que a Lei n. 10.486/2002 não seja clara quanto à cobertura, aplicam-se as disposições da Lei n. 9.656/1998 sobre saúde suplementar.
7. Os serviços de saúde suplementar submetem-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
8. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
9. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
10. Portanto, mutatis mutandi, a regra aplicável aos contratantes de planos de saúde também se aplica aos policiais militares e seus dependentes, conforme art. 32 da Lei n. 10.486/2002.
11. A controvérsia recursal que fundamenta o pedido de indenização por dano moral refere-se à negativa de cobertura do exame PET-SCAN à paciente com histórico de câncer de mama e ovário.
12. Registra-se que a ação foi distribuída em 22.04.2025 e que, em tese, todos os atores do processo estavam cientes da tese fixada na ADI n. 7.265. Assim, a parte autora teve oportunidade de adequar fatos e fundamentos jurídicos à referida tese, inclusive em sede recursal.
13. Após reexame das provas, constata-se que a única argumentação técnica apresentada pela parte autora foi o Relatório Médico (ID 79196214 - Pág. 1), datado de 11.04.2025, sem comprovação científica dos benefícios do exame em relação a outras opções.
14. Em sentido diverso, o Distrito Federal informou que o exame solicitado não consta do Rol da ANS e apontou a existência de alternativa: exame de videolaparoscopia com biópsia (ID 79196233 - Pág. 11).
15. A parte autora não comprovou o preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pela ADI n. 7.265, especialmente quanto à ausência de alternativa terapêutica e à eficácia superior do exame pretendido, à luz de evidências científicas de alto nível.
16. A negativa do Distrito Federal fundou-se na ausência de previsão do exame no Rol da ANS e na interpretação razoável da regulamentação interna da corporação militar.
17. Assim, não subsiste fundamento para condenação em danos morais, por ausência de seus pressupostos essenciais. O Dissabor decorrente de negativa fundamentada não configura abalo à personalidade.
18. Dessa forma, seguindo a orientação do Supremo Tribunal Federal, impõe-se a confirmação da improcedência do pedido de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo
19. Recurso desprovido.
20. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
21. Sem custas em razão da gratuidade de justiça. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa. Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Assistência à saúde dos militares do distrito federal – regime de autogestão público-patrocinada (PMDF) – cobertura para realização de exame: PET-SCAN – falta de cobertura – procedimento não incluído no Rol da ANS. Dano moral – inexistência. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. A autora, 66 anos, com histórico de câncer de mama e ovário, recebeu indicação médica para realização do exame PET-SCAN diante de possível recidiva. A PMDF negou a autorização, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo e existência de alternativa: exame de videolaparoscopia com biópsia (ID 79196233 - Pág. 11).
2. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou ao Distrito Federal a realização do exame solicitado pelo médico assistente, indeferindo o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão, em razão do recurso interposto pela autora contra o capítulo da sentença que julgou improcedente o pedido de dano moral: (i) se o exame consta do Rol da ANS; (ii) caso não conste, verificar se há situação excepcional que justifique a cobertura; e (iii) se a recusa do exame configura dano moral.
III. Razões de decidir
4. Com apoio no art. 99, § 3o, do CPC, defiro a gratuidade de justiça em favor da parte recorrente.
5. Por determinação do Tribunal de Contas do Distrito Federal (decisão n.2.364/2014), são seguidas as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto aos procedimentos que são custeados pelo plano de assistência da PMDF (TJDFT, RI n. 0724600-58.2022.8.07.0016, Relator: FERNANDO TAVERNARD, 3o TR, j. 07.12.2022.)
6. Assim, ainda que a Lei n. 10.486/2002 não seja clara quanto à cobertura, aplicam-se as disposições da Lei n. 9.656/1998 sobre saúde suplementar.
7. Os serviços de saúde suplementar submetem-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
8. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
9. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
10. Portanto, mutatis mutandi, a regra aplicável aos contratantes de planos de saúde também se aplica aos policiais militares e seus dependentes, conforme art. 32 da Lei n. 10.486/2002.
11. A controvérsia recursal que fundamenta o pedido de indenização por dano moral refere-se à negativa de cobertura do exame PET-SCAN à paciente com histórico de câncer de mama e ovário.
12. Registra-se que a ação foi distribuída em 22.04.2025 e que, em tese, todos os atores do processo estavam cientes da tese fixada na ADI n. 7.265. Assim, a parte autora teve oportunidade de adequar fatos e fundamentos jurídicos à referida tese, inclusive em sede recursal.
13. Após reexame das provas, constata-se que a única argumentação técnica apresentada pela parte autora foi o Relatório Médico (ID 79196214 - Pág. 1), datado de 11.04.2025, sem comprovação científica dos benefícios do exame em relação a outras opções.
14. Em sentido diverso, o Distrito Federal informou que o exame solicitado não consta do Rol da ANS e apontou a existência de alternativa: exame de videolaparoscopia com biópsia (ID 79196233 - Pág. 11).
15. A parte autora não comprovou o preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pela ADI n. 7.265, especialmente quanto à ausência de alternativa terapêutica e à eficácia superior do exame pretendido, à luz de evidências científicas de alto nível.
16. A negativa do Distrito Federal fundou-se na ausência de previsão do exame no Rol da ANS e na interpretação razoável da regulamentação interna da corporação militar.
17. Assim, não subsiste fundamento para condenação em danos morais, por ausência de seus pressupostos essenciais. O Dissabor decorrente de negativa fundamentada não configura abalo à personalidade.
18. Dessa forma, seguindo a orientação do Supremo Tribunal Federal, impõe-se a confirmação da improcedência do pedido de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo
19. Recurso desprovido.
20. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
21. Sem custas em razão da gratuidade de justiça. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa. Diante do pedido de gratuidade de justiça formulado, suspendo a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.