Tribunal: TJDFT
Processo: 0788058-44.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
Ementa: ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTERNAÇÃO EM UTI. CURATIVO À VÁCUO E OUTROS PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIREITO AO REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. COPARTICIPAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o recorrente ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor, no valor de R$44.305,68, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Questões em discussão: (i) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) inexistência do dever de reembolso integral; (iii) aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e do Tema 1375 do STJ; (iv) inexistência de dano moral indenizável ou redução do valor arbitrado; e (v) desconto da coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula no 608 do STJ. Não obstante, são aplicáveis à espécie a Lei no 9.656/1998 e as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4. Dispõe o art. 35-C da Lei no 9.656/98 que é obrigatória a cobertura do atendimento nos seguintes casos: I – emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e II – urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
5. Segundo a prova produzida, em razão de complicações decorrentes de cirurgia eletiva de gastroplastia, o autor foi internado em UTI no período de 01/05/2025 a 12/07/2025, sendo submetido a diversas intervenções cirúrgicas e tratamentos de alta complexidade, em contexto de urgência e risco concreto à vida.
6. Os relatórios médicos atestam a insuficiência dos meios técnicos disponíveis na rede credenciada (ID 80631313 – pág. 5), revelando-se indevida a negativa de cobertura de procedimento essencial indicado pelo médico assistente (Terapia por Pressão Negativa – curativo a vácuo), especialmente porque possui registro na ANVISA e integra o rol de procedimentos da ANS (Acórdão no 2037481, 0702009-91.2025.8.07.0018,Rel. Edi Maria Coutinho Bizzi, Terceira Turma Recursal, julgado em 25/08/2025, DJe 05/09/2025).
7. A urgência da condição clínica e a negativa injustificada de cobertura legitimam o custeio particular do procedimento, não sendo razoável exigir que o paciente, em estado crítico, permanecesse inerte ou aguardasse a conclusão de trâmites administrativos, em prejuízo à própria sobrevivência (Acórdão no 2046049, 0735639-47.2025.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 17/09/2025, DJe 26/09/2025).
8. O custeio particular do tratamento prescrito é legítimo quando inviável a observância do fluxo administrativo do plano de saúde, sem prejuízo do ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
9. Outrossim, a situação retratada nos autos não se confunde com as hipóteses discutidas no Tema 1375 do STJ, atreladas à livre escolha do beneficiário em contextos eletivos. Inaplicável, ainda, a invocação do Tema 897 do STF, porquanto o precedente não guarda pertinência com a responsabilidade civil decorrente de falha na prestação de serviço de saúde.
10. A negativa de ressarcimento das despesas do tratamento médico prescrito, em contexto de urgência e risco à vida, configura dano moral indenizável, porquanto acrescenta ao segurado, já debilitado pelo seu estado de saúde, dor, insegurança e aflição, sentimentos negativos que poderiam ter sido evitados pela ré.
11. O valor arbitrado é compatível com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, revelando-se adequado para compensar o autor e desestimular a ré à reiteração da conduta ilícita. Ademais, a modificação do quantum indenizatório é justificável quando dissociado dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, hipótese não configurada.
12. Por outro lado, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (art. 20 da Lei no 3.831/06 e art. 29 do Decreto no 27.231/06). Em face do pedido formulado pelo recorrente, reiterado nas razões de recurso, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. No mesmo sentido: Acórdão no 1762708, 0718196-54.2023.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 25/09/2023, DJe 06/10/2023.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso parcialmente provido para, acolhendo o pedido contraposto, reconhecer a obrigação do recorrido de suportar os custos da coparticipação do tratamento médico prescrito, segundo o percentual previsto no regulamento (Decreto no 27.231/2006).
14. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
15. Súmula de julgamento servindo de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei no 9.099/95.
_______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CC, art. 944; Lei no 9.099/1995, arts. 46 e 55; Lei Distrital no 3.831/2006, art. 20; Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 29
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Tema 1375; STF, Tema 897; TJDFT, Acórdão no 2037481, Processo no 0702009-91.2025.8.07.0018, Rel. Edi Maria Coutinho Bizzi, Terceira Turma Recursal, julgado em 25/08/2025, DJe 05/09/2025; TJDFT, Acórdão no 2046049, Processo no 0735639-47.2025.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 17/09/2025, DJe 26/09/2025; TJDFT, Acórdão no 1762708, Processo no 0718196-54.2023.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 25/09/2023, DJe 06/10/2023.

Inteiro teor:
Ementa: ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTERNAÇÃO EM UTI. CURATIVO À VÁCUO E OUTROS PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS. INDICAÇÃO MÉDICA. DIREITO AO REEMBOLSO. DANO MORAL CONFIGURADO. COPARTICIPAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o recorrente ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor, no valor de R$44.305,68, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Questões em discussão: (i) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) inexistência do dever de reembolso integral; (iii) aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e do Tema 1375 do STJ; (iv) inexistência de dano moral indenizável ou redução do valor arbitrado; e (v) desconto da coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula no 608 do STJ. Não obstante, são aplicáveis à espécie a Lei no 9.656/1998 e as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4. Dispõe o art. 35-C da Lei no 9.656/98 que é obrigatória a cobertura do atendimento nos seguintes casos: I – emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e II – urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
5. Segundo a prova produzida, em razão de complicações decorrentes de cirurgia eletiva de gastroplastia, o autor foi internado em UTI no período de 01/05/2025 a 12/07/2025, sendo submetido a diversas intervenções cirúrgicas e tratamentos de alta complexidade, em contexto de urgência e risco concreto à vida.
6. Os relatórios médicos atestam a insuficiência dos meios técnicos disponíveis na rede credenciada (ID 80631313 – pág. 5), revelando-se indevida a negativa de cobertura de procedimento essencial indicado pelo médico assistente (Terapia por Pressão Negativa – curativo a vácuo), especialmente porque possui registro na ANVISA e integra o rol de procedimentos da ANS (Acórdão no 2037481, 0702009-91.2025.8.07.0018,Rel. Edi Maria Coutinho Bizzi, Terceira Turma Recursal, julgado em 25/08/2025, DJe 05/09/2025).
7. A urgência da condição clínica e a negativa injustificada de cobertura legitimam o custeio particular do procedimento, não sendo razoável exigir que o paciente, em estado crítico, permanecesse inerte ou aguardasse a conclusão de trâmites administrativos, em prejuízo à própria sobrevivência (Acórdão no 2046049, 0735639-47.2025.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 17/09/2025, DJe 26/09/2025).
8. O custeio particular do tratamento prescrito é legítimo quando inviável a observância do fluxo administrativo do plano de saúde, sem prejuízo do ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
9. Outrossim, a situação retratada nos autos não se confunde com as hipóteses discutidas no Tema 1375 do STJ, atreladas à livre escolha do beneficiário em contextos eletivos. Inaplicável, ainda, a invocação do Tema 897 do STF, porquanto o precedente não guarda pertinência com a responsabilidade civil decorrente de falha na prestação de serviço de saúde.
10. A negativa de ressarcimento das despesas do tratamento médico prescrito, em contexto de urgência e risco à vida, configura dano moral indenizável, porquanto acrescenta ao segurado, já debilitado pelo seu estado de saúde, dor, insegurança e aflição, sentimentos negativos que poderiam ter sido evitados pela ré.
11. O valor arbitrado é compatível com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, revelando-se adequado para compensar o autor e desestimular a ré à reiteração da conduta ilícita. Ademais, a modificação do quantum indenizatório é justificável quando dissociado dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, hipótese não configurada.
12. Por outro lado, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (art. 20 da Lei no 3.831/06 e art. 29 do Decreto no 27.231/06). Em face do pedido formulado pelo recorrente, reiterado nas razões de recurso, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. No mesmo sentido: Acórdão no 1762708, 0718196-54.2023.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 25/09/2023, DJe 06/10/2023.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso parcialmente provido para, acolhendo o pedido contraposto, reconhecer a obrigação do recorrido de suportar os custos da coparticipação do tratamento médico prescrito, segundo o percentual previsto no regulamento (Decreto no 27.231/2006).
14. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
15. Súmula de julgamento servindo de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei no 9.099/95.
_______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CC, art. 944; Lei no 9.099/1995, arts. 46 e 55; Lei Distrital no 3.831/2006, art. 20; Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 29
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Tema 1375; STF, Tema 897; TJDFT, Acórdão no 2037481, Processo no 0702009-91.2025.8.07.0018, Rel. Edi Maria Coutinho Bizzi, Terceira Turma Recursal, julgado em 25/08/2025, DJe 05/09/2025; TJDFT, Acórdão no 2046049, Processo no 0735639-47.2025.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 17/09/2025, DJe 26/09/2025; TJDFT, Acórdão no 1762708, Processo no 0718196-54.2023.8.07.0016, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, julgado em 25/09/2023, DJe 06/10/2023.