Tribunal: TJDFT
Processo: 0780521-94.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
Ementa. Direito civil. Ação de obrigação de fazer e de indenização por danos morais. Recursos inominados. Plano de saúde. Autogestão. Recusa de custeio de material indicado. Ausência de indicação de três marcas pelo médico assistente. Obrigação da operadora de instaurar junta médica. Omissão. Danos morais configurados. Quantum. Recurso da parte ré não conhecido. Recurso da autora conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido, nos termos da tutela de urgência deferida, a qual foi confirmada; e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Em suas razões recursais (ID 80728522), a autora, ora recorrente, alega que inexiste controvérsia quanto à ilicitude da conduta do réu, consistente na negativa indevida de cobertura e no descumprimento de liminar, fatos incontroversos, agravados pela condição da autora (idosa, cardiopata e em situação de urgência), defendendo que, conforme precedente entre as mesmas partes (proc. no 0726347-83.2025.8.07.0001), a recusa ou demora injustificada em tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica. Aduz que a negativa, somada à demora e à resistência mesmo após ordem judicial, especialmente em contexto de intervenção cardíaca, viola direitos fundamentais da personalidade (vida, integridade física, segurança e tranquilidade), sendo presumido o abalo, além de restar evidenciado o sofrimento, a angústia e o agravamento da vulnerabilidade emocional diante do risco iminente à vida. Destaca que, no caso em exame, a conduta foi ainda mais grave que no precedente, pois houve descumprimento da liminar, persistência da negativa após determinação judicial, maior demora e manutenção de quadro clínico crítico, razão pela qual requer o reconhecimento do dano moral, em grau mais intenso, diante da violação ao direito à saúde e à autoridade judicial. Com esses argumentos, em síntese, requer: a) o provimento do recurso para reformar a sentença exclusivamente no ponto impugnado e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da gravidade dos fatos, da extensão do sofrimento enfrentado e do descumprimento da ordem judicial.
3. Recurso próprio e tempestivo. Sem preparo, em razão do pedido de gratuidade de justiça, o qual defiro considerando as informações e documentos apresentados pela recorrente, especialmente os extratos de ID 81368767, que evidenciam a ausência de movimentação financeira expressiva.
4. Sem contrarrazões.
5. Em suas razões recursais (ID 80728525), a ré, ora recorrente sustenta que a sentença incorreu em erro ao aplicar indevidamente ao INAS jurisprudência típica de operadoras privadas quanto à liberdade médica em OPME, desconsiderando sua natureza de autarquia em regime especial (Lei Distrital no 3.831/2006) e o caráter de plano de autogestão (GDF Saúde), submetido a regime próprio (Decreto no 46.632/2024). Diz que se aplicam a ela, ainda, os princípios da administração pública, notadamente economicidade, eficiência e equilíbrio atuarial, destacando a situação financeira crítica do plano. Defende a legalidade do regulamento que exige justificativa clínica e indicação de ao menos três marcas equivalentes registradas na ANVISA, vedando a imposição de marca específica. Aponta que se trata de medida legítima de gestão de custos, sem interferência no núcleo da prescrição médica. Alega que não houve negativa de cobertura, mas mera exigência de cumprimento de procedimento administrativo para seleção de produto com melhor custo-benefício, sendo equivocada a equiparação feita pela sentença. Argumenta que a imposição judicial de custeio de marca específica viola a competência regulamentar da autarquia e o princípio da economicidade. Destaca a ausência de comprovação de que a autora cumpriu o procedimento regulamentar (apresentação de três marcas equivalentes), o que afasta a caracterização de recusa indevida e evidencia a legitimidade da conduta administrativa. Com esses argumentos, em síntese, requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando-se integralmente a sentença, para julgar improcedente a pretensão autoral.
6. Recurso próprio e tempestivo. Sem preparo, em razão da isenção legal.
7. Contrarrazões no ID 80728528 pelo desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
8. Há duas questões em discussão consistentes em saber: a) saber se a exigência de indicação de, no mínimo, três marcas de produtos por parte do médico constitui justificativa válida para recusa de cobertura de procedimento indicado; e b) saber se a conduta da operadora de saúde, ao condicionar a cobertura à observância de exigência mencionada, caracteriza ilícito passível de compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
9. É vedado à parte inovar em sede recursal, mediante a apresentação de tese fática ou jurídica não submetida ao contraditório no primeiro grau, sob pena de supressão de instância. No caso, apenas em grau recursal o recorrente passou a sustentar a necessidade de indicação de três marcas equivalentes para aprovação dos procedimentos, o que configura inovação recursal vedada, matéria que não foi alegada nem comprovada na fase de conhecimento. Assim, não se conhece do recurso.
10. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o), além de se subordinar às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
11. O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei n.o 10.741/2003), especialmente em seu artigo 2o, assegura à pessoa idosa a prioridade na efetivação do direito à saúde.
12. A negativa injustificada de cobertura, em contexto de doença cardiovascular grave e em paciente idosa, excede o mero inadimplemento contratual e configura dano moral. No caso, a recusa de autorização expôs a autora a risco de piora do quadro e de óbito, em evidente violação à sua integridade psíquica e à confiança depositada no plano de saúde, razão pela qual se faz necessária a reparação por danos morais.
13. Nesse sentido: Acórdão 2075615, 0726347-83.2025.8.07.0001, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/12/2025, publicado no DJe: 17/12/2025
14. O arbitramento do valor de indenização por dano moral não obedece a critério estrito de legalidade, até porque seria impossível a quantificação tabelada do prejuízo decorrente da violação a direito subjetivo da personalidade, sendo certo que tal indenização tem caráter essencialmente satisfativo, posto que impossível de equiparação econômica. Atendendo às diretrizes acima elencadas, bem como aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo que o valor de R$ 5.000,00, é quantia capaz de compensar os danos sofridos pela parte autora, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.
15. Ante o exposto, a reforma parcial da sentença é medida que se impõe.
IV. Dispositivo e tese
16. Recurso da autora conhecido e provido para reformar parcialmente a sentença e condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC (que abrange juros de mora e correção monetária) a partir do arbitramento, nos termos da sumula 362 do STJ. Recurso da ré não conhecido. Condenada a ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 e do Enunciado 122 do FONAJE. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

_________
Dispositivo relevante citado: Lei 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2075615, 0726347-83.2025.8.07.0001, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/12/2025, publicado no DJe: 17/12/2025.

Inteiro teor:
Ementa. Direito civil. Ação de obrigação de fazer e de indenização por danos morais. Recursos inominados. Plano de saúde. Autogestão. Recusa de custeio de material indicado. Ausência de indicação de três marcas pelo médico assistente. Obrigação da operadora de instaurar junta médica. Omissão. Danos morais configurados. Quantum. Recurso da parte ré não conhecido. Recurso da autora conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido, nos termos da tutela de urgência deferida, a qual foi confirmada; e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Em suas razões recursais (ID 80728522), a autora, ora recorrente, alega que inexiste controvérsia quanto à ilicitude da conduta do réu, consistente na negativa indevida de cobertura e no descumprimento de liminar, fatos incontroversos, agravados pela condição da autora (idosa, cardiopata e em situação de urgência), defendendo que, conforme precedente entre as mesmas partes (proc. no 0726347-83.2025.8.07.0001), a recusa ou demora injustificada em tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica. Aduz que a negativa, somada à demora e à resistência mesmo após ordem judicial, especialmente em contexto de intervenção cardíaca, viola direitos fundamentais da personalidade (vida, integridade física, segurança e tranquilidade), sendo presumido o abalo, além de restar evidenciado o sofrimento, a angústia e o agravamento da vulnerabilidade emocional diante do risco iminente à vida. Destaca que, no caso em exame, a conduta foi ainda mais grave que no precedente, pois houve descumprimento da liminar, persistência da negativa após determinação judicial, maior demora e manutenção de quadro clínico crítico, razão pela qual requer o reconhecimento do dano moral, em grau mais intenso, diante da violação ao direito à saúde e à autoridade judicial. Com esses argumentos, em síntese, requer: a) o provimento do recurso para reformar a sentença exclusivamente no ponto impugnado e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da gravidade dos fatos, da extensão do sofrimento enfrentado e do descumprimento da ordem judicial.
3. Recurso próprio e tempestivo. Sem preparo, em razão do pedido de gratuidade de justiça, o qual defiro considerando as informações e documentos apresentados pela recorrente, especialmente os extratos de ID 81368767, que evidenciam a ausência de movimentação financeira expressiva.
4. Sem contrarrazões.
5. Em suas razões recursais (ID 80728525), a ré, ora recorrente sustenta que a sentença incorreu em erro ao aplicar indevidamente ao INAS jurisprudência típica de operadoras privadas quanto à liberdade médica em OPME, desconsiderando sua natureza de autarquia em regime especial (Lei Distrital no 3.831/2006) e o caráter de plano de autogestão (GDF Saúde), submetido a regime próprio (Decreto no 46.632/2024). Diz que se aplicam a ela, ainda, os princípios da administração pública, notadamente economicidade, eficiência e equilíbrio atuarial, destacando a situação financeira crítica do plano. Defende a legalidade do regulamento que exige justificativa clínica e indicação de ao menos três marcas equivalentes registradas na ANVISA, vedando a imposição de marca específica. Aponta que se trata de medida legítima de gestão de custos, sem interferência no núcleo da prescrição médica. Alega que não houve negativa de cobertura, mas mera exigência de cumprimento de procedimento administrativo para seleção de produto com melhor custo-benefício, sendo equivocada a equiparação feita pela sentença. Argumenta que a imposição judicial de custeio de marca específica viola a competência regulamentar da autarquia e o princípio da economicidade. Destaca a ausência de comprovação de que a autora cumpriu o procedimento regulamentar (apresentação de três marcas equivalentes), o que afasta a caracterização de recusa indevida e evidencia a legitimidade da conduta administrativa. Com esses argumentos, em síntese, requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando-se integralmente a sentença, para julgar improcedente a pretensão autoral.
6. Recurso próprio e tempestivo. Sem preparo, em razão da isenção legal.
7. Contrarrazões no ID 80728528 pelo desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
8. Há duas questões em discussão consistentes em saber: a) saber se a exigência de indicação de, no mínimo, três marcas de produtos por parte do médico constitui justificativa válida para recusa de cobertura de procedimento indicado; e b) saber se a conduta da operadora de saúde, ao condicionar a cobertura à observância de exigência mencionada, caracteriza ilícito passível de compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
9. É vedado à parte inovar em sede recursal, mediante a apresentação de tese fática ou jurídica não submetida ao contraditório no primeiro grau, sob pena de supressão de instância. No caso, apenas em grau recursal o recorrente passou a sustentar a necessidade de indicação de três marcas equivalentes para aprovação dos procedimentos, o que configura inovação recursal vedada, matéria que não foi alegada nem comprovada na fase de conhecimento. Assim, não se conhece do recurso.
10. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o), além de se subordinar às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
11. O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei n.o 10.741/2003), especialmente em seu artigo 2o, assegura à pessoa idosa a prioridade na efetivação do direito à saúde.
12. A negativa injustificada de cobertura, em contexto de doença cardiovascular grave e em paciente idosa, excede o mero inadimplemento contratual e configura dano moral. No caso, a recusa de autorização expôs a autora a risco de piora do quadro e de óbito, em evidente violação à sua integridade psíquica e à confiança depositada no plano de saúde, razão pela qual se faz necessária a reparação por danos morais.
13. Nesse sentido: Acórdão 2075615, 0726347-83.2025.8.07.0001, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/12/2025, publicado no DJe: 17/12/2025
14. O arbitramento do valor de indenização por dano moral não obedece a critério estrito de legalidade, até porque seria impossível a quantificação tabelada do prejuízo decorrente da violação a direito subjetivo da personalidade, sendo certo que tal indenização tem caráter essencialmente satisfativo, posto que impossível de equiparação econômica. Atendendo às diretrizes acima elencadas, bem como aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo que o valor de R$ 5.000,00, é quantia capaz de compensar os danos sofridos pela parte autora, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.
15. Ante o exposto, a reforma parcial da sentença é medida que se impõe.
IV. Dispositivo e tese
16. Recurso da autora conhecido e provido para reformar parcialmente a sentença e condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC (que abrange juros de mora e correção monetária) a partir do arbitramento, nos termos da sumula 362 do STJ. Recurso da ré não conhecido. Condenada a ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 e do Enunciado 122 do FONAJE. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

_________
Dispositivo relevante citado: Lei 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2075615, 0726347-83.2025.8.07.0001, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/12/2025, publicado no DJe: 17/12/2025.