Tribunal: TJDFT
Processo: 0750408-11.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-19
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. REGIME DE LIVRE ESCOLHA. ALTERAÇÃO UNILATERAL DA METODOLOGIA DE CÁLCULO. SUBSTITUIÇÃO DO REEMBOLSO DISCRIMINADO POR PACOTE GENÉRICO. REDUÇÃO EXPRESSIVA DOS VALORES. VIOLAÇÃO AO CONTRATO, À LEI No 9.656/1998 E AO CDC. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. DECISÃO REFORMADA.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de doença renal crônica, visando ao restabelecimento da forma originalmente contratada de reembolso das despesas relativas a sessões de hemodiálise realizadas em regime de livre escolha.
2. Controvérsia centrada na legalidade da alteração unilateral, pela operadora, da metodologia de cálculo do reembolso, com a substituição do pagamento discriminado de materiais e medicamentos, com base nas tabelas BRASÍNDICE/SIMPRO, por código genérico de “terapia substitutiva renal ambulatorial/sessão”, resultando em significativa redução dos valores reembolsados.
3. Contrato que assegura o reembolso das despesas médicas e hospitalares, inclusive terapias como hemodiálise, com liberdade de escolha do prestador, vedada a modificação unilateral das cláusulas contratuais, nos termos do art. 35 da Lei no 9.656/1998 e das normas do Código de Defesa do Consumidor.
4. Probabilidade do direito evidenciada pela documentação que demonstra a alteração unilateral do critério de reembolso, a ausência de discriminação dos itens custeados e a redução expressiva dos valores pagos ao segurado.
5. Perigo de dano configurado diante do elevado custo do tratamento contínuo e da possibilidade de comprometimento da continuidade da assistência médica, com risco à saúde e à vida do agravante.
6. Requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil preenchidos.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. REGIME DE LIVRE ESCOLHA. ALTERAÇÃO UNILATERAL DA METODOLOGIA DE CÁLCULO. SUBSTITUIÇÃO DO REEMBOLSO DISCRIMINADO POR PACOTE GENÉRICO. REDUÇÃO EXPRESSIVA DOS VALORES. VIOLAÇÃO AO CONTRATO, À LEI No 9.656/1998 E AO CDC. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. DECISÃO REFORMADA.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de doença renal crônica, visando ao restabelecimento da forma originalmente contratada de reembolso das despesas relativas a sessões de hemodiálise realizadas em regime de livre escolha.
2. Controvérsia centrada na legalidade da alteração unilateral, pela operadora, da metodologia de cálculo do reembolso, com a substituição do pagamento discriminado de materiais e medicamentos, com base nas tabelas BRASÍNDICE/SIMPRO, por código genérico de “terapia substitutiva renal ambulatorial/sessão”, resultando em significativa redução dos valores reembolsados.
3. Contrato que assegura o reembolso das despesas médicas e hospitalares, inclusive terapias como hemodiálise, com liberdade de escolha do prestador, vedada a modificação unilateral das cláusulas contratuais, nos termos do art. 35 da Lei no 9.656/1998 e das normas do Código de Defesa do Consumidor.
4. Probabilidade do direito evidenciada pela documentação que demonstra a alteração unilateral do critério de reembolso, a ausência de discriminação dos itens custeados e a redução expressiva dos valores pagos ao segurado.
5. Perigo de dano configurado diante do elevado custo do tratamento contínuo e da possibilidade de comprometimento da continuidade da assistência médica, com risco à saúde e à vida do agravante.
6. Requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil preenchidos.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido.