Tribunal: TJDFT
Processo: 0709279-96.2025.8.07.0009
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUTORA COM OBESIDADE E COMORBIDADES. NEGATIVA. ILEGALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-lo ao pagamento das quantias de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) por danos materiais e de R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais.
2. Alega o recorrente que não foram preenchidos os requisitos necessários para a cobertura da cirurgia bariátrica, pois a autora não apresentava comorbidades associadas. Afirma que não possui o dever de cobrir procedimento fora dos critérios das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar e por preferência estética da segurada. Impugna a condenação por danos morais, alegando a ausência de ato ilícito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em aferir se houve falha na prestação dos serviços ou negativa justificada de cobertura do procedimento, bem como as consequências daí advindas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal. Quanto à preliminar suscitada em contrarrazões, considerando que a recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
5. A relação jurídica apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do CDC, uma vez que as partes se caracterizam como consumidor e fornecedor, segundo os conceitos estatuídos nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
6. Conforme as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021 ANS), a gastroplastia é de cobertura obrigatória “quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II”. No Grupo II, exigem-se “Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2 , com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos”.
7. No caso, os relatórios médicos de ID 79297667 - Pág. 1, 79297668 - Pág. 1, 79297669 - Pág. 2 e 79297670 - Pág. 1, não impugnados pelo réu, indicam o preenchimento dos requisitos necessários, pois apontam como comorbidades a dispneia, artropatia, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, SAHOS, poliartalgia e pré-diabetes mellitus.
8. Sendo indevida a negativa de cobertura, mostra-se devida a restituição do montante integralmente pago pelo procedimento, não havendo que se falar em limitação da indenização aos limites do contrato, porquanto a requerida teve a oportunidade de deferir o tratamento com profissional credenciado e em evidente ilegalidade optou por negar o procedimento, fazendo com que a consumidora buscasse atendimento privado.
9. Quanto aos danos morais, estes restaram devidamente comprovados, pois a recusa ilegítima de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada, frustrando sua legítima expectativa de contar com a cobertura do plano de saúde no momento em que necessitava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que contrata plano de saúde, confiando que este cumprirá sua obrigação, tem sua dignidade violada quando, em situação de fragilidade e angústia, se vê desamparada pela operadora. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.806.691/SP.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
11. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o. RN 465/2021 ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.806.691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUTORA COM OBESIDADE E COMORBIDADES. NEGATIVA. ILEGALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-lo ao pagamento das quantias de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) por danos materiais e de R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais.
2. Alega o recorrente que não foram preenchidos os requisitos necessários para a cobertura da cirurgia bariátrica, pois a autora não apresentava comorbidades associadas. Afirma que não possui o dever de cobrir procedimento fora dos critérios das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar e por preferência estética da segurada. Impugna a condenação por danos morais, alegando a ausência de ato ilícito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em aferir se houve falha na prestação dos serviços ou negativa justificada de cobertura do procedimento, bem como as consequências daí advindas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal. Quanto à preliminar suscitada em contrarrazões, considerando que a recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
5. A relação jurídica apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do CDC, uma vez que as partes se caracterizam como consumidor e fornecedor, segundo os conceitos estatuídos nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
6. Conforme as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021 ANS), a gastroplastia é de cobertura obrigatória “quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II”. No Grupo II, exigem-se “Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2 , com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos”.
7. No caso, os relatórios médicos de ID 79297667 - Pág. 1, 79297668 - Pág. 1, 79297669 - Pág. 2 e 79297670 - Pág. 1, não impugnados pelo réu, indicam o preenchimento dos requisitos necessários, pois apontam como comorbidades a dispneia, artropatia, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, SAHOS, poliartalgia e pré-diabetes mellitus.
8. Sendo indevida a negativa de cobertura, mostra-se devida a restituição do montante integralmente pago pelo procedimento, não havendo que se falar em limitação da indenização aos limites do contrato, porquanto a requerida teve a oportunidade de deferir o tratamento com profissional credenciado e em evidente ilegalidade optou por negar o procedimento, fazendo com que a consumidora buscasse atendimento privado.
9. Quanto aos danos morais, estes restaram devidamente comprovados, pois a recusa ilegítima de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada, frustrando sua legítima expectativa de contar com a cobertura do plano de saúde no momento em que necessitava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que contrata plano de saúde, confiando que este cumprirá sua obrigação, tem sua dignidade violada quando, em situação de fragilidade e angústia, se vê desamparada pela operadora. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.806.691/SP.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
11. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o. RN 465/2021 ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.806.691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020.