Tribunal: TJDFT
Processo: 0711694-35.2023.8.07.0005
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
Direito civil. Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame genômico Foundation One CDX para tratamento oncológico. Danos morais. Astreintes. Sentença mantida. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por segurada portadora de câncer de cólon com metástases, para determinar o custeio do exame Foundation One CDx, reconhecer o direito à compensação por dano moral e manter a exigibilidade da multa decorrente do descumprimento da tutela de urgência.
II. Questão em discussão
2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame Foundation One CDx, prescrito com urgência para orientação terapêutica em tratamento oncológico; (ii) estabelecer se a recusa da operadora, nas circunstâncias concretas do caso, configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se houve descumprimento da tutela de urgência apto a justificar a incidência da multa cominatória.
III. Razões de decidir
3. A negativa fundada exclusivamente na Diretriz de Utilização Técnica n. 110 da ANS não prevalece quando o exame é indispensável ao tratamento de neoplasia coberta contratualmente e foi prescrito pela médica assistente para ampliar as possibilidades terapêuticas de paciente com câncer metastático refratário aos tratamentos anteriores.
4. Compete ao médico assistente indicar o procedimento mais adequado ao quadro clínico, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do profissional de saúde quanto ao exame necessário à personalização do tratamento oncológico.
5. De acordo com a jurisprudência, a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade abrangida pelo contrato, especialmente em hipóteses de câncer.
6. O ordenamento jurídico confere proteção reforçada à pessoa com câncer, assegurando acesso a tratamento universal, equânime, adequado e menos nocivo, o que reforça a abusividade da recusa de cobertura a exame voltado à definição da terapia mais apropriada ao tratamento.
7. O dano moral não decorre automaticamente da simples negativa de cobertura, conforme assentado Tema 1.365 do STJ, mas se configura no caso concreto porque a recusa ocorreu em contexto de extrema fragilidade emocional, diante de paciente em tratamento oncológico grave, com prescrição urgente de exame destinado a verificar mutações de resistência e orientar a substituição estratégica do protocolo terapêutico.
7.1. A recusa indevida ultrapassa o mero inadimplemento contratual quando agrava a aflição psicológica de paciente acometida por doença grave e gera temor concreto de perda da oportunidade de acesso tempestivo a tratamento potencialmente mais eficaz à sobrevida ou cura da enfermidade.
8. O valor fixado a título de dano moral deve ser mantido, quando observa as funções compensatória, punitiva e pedagógica da condenação, bem como os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
9. A multa encontra amparo no art. 537 do CPC, e a operadora não comprova o efetivo cumprimento da tutela de urgência no prazo assinado, pois não demonstra ter providenciado autorização específica junto ao laboratório indicado, limitando-se a alegações desacompanhadas de prova suficiente.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 373, II, e 537; Lei n. 14.238/2021, art. 4o, II; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, Anexo II, DUT n. 110.
Jurisprudência relevante citada: STJ. AgInt no REsp n. 2.018.554/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 3.6.2024; AgInt no REsp n. 1.941.905/DF, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; AgInt no AREsp n. 3.070.402/PB, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23.3.2026; AgInt no REsp n. 1.610.337/PR, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16.3.2017; AREsp n. 3.065.930/MG, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 9.2.2026. TJDFT. Acórdão 2084714, APC 0700745-90.2025.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 28.1.2026; Acórdão 1925214, APC 0723057-13.2023.8.07.0007, Rel. Des. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, j. 19.9.2024.

Inteiro teor:
Direito civil. Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame genômico Foundation One CDX para tratamento oncológico. Danos morais. Astreintes. Sentença mantida. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por segurada portadora de câncer de cólon com metástases, para determinar o custeio do exame Foundation One CDx, reconhecer o direito à compensação por dano moral e manter a exigibilidade da multa decorrente do descumprimento da tutela de urgência.
II. Questão em discussão
2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame Foundation One CDx, prescrito com urgência para orientação terapêutica em tratamento oncológico; (ii) estabelecer se a recusa da operadora, nas circunstâncias concretas do caso, configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se houve descumprimento da tutela de urgência apto a justificar a incidência da multa cominatória.
III. Razões de decidir
3. A negativa fundada exclusivamente na Diretriz de Utilização Técnica n. 110 da ANS não prevalece quando o exame é indispensável ao tratamento de neoplasia coberta contratualmente e foi prescrito pela médica assistente para ampliar as possibilidades terapêuticas de paciente com câncer metastático refratário aos tratamentos anteriores.
4. Compete ao médico assistente indicar o procedimento mais adequado ao quadro clínico, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do profissional de saúde quanto ao exame necessário à personalização do tratamento oncológico.
5. De acordo com a jurisprudência, a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade abrangida pelo contrato, especialmente em hipóteses de câncer.
6. O ordenamento jurídico confere proteção reforçada à pessoa com câncer, assegurando acesso a tratamento universal, equânime, adequado e menos nocivo, o que reforça a abusividade da recusa de cobertura a exame voltado à definição da terapia mais apropriada ao tratamento.
7. O dano moral não decorre automaticamente da simples negativa de cobertura, conforme assentado Tema 1.365 do STJ, mas se configura no caso concreto porque a recusa ocorreu em contexto de extrema fragilidade emocional, diante de paciente em tratamento oncológico grave, com prescrição urgente de exame destinado a verificar mutações de resistência e orientar a substituição estratégica do protocolo terapêutico.
7.1. A recusa indevida ultrapassa o mero inadimplemento contratual quando agrava a aflição psicológica de paciente acometida por doença grave e gera temor concreto de perda da oportunidade de acesso tempestivo a tratamento potencialmente mais eficaz à sobrevida ou cura da enfermidade.
8. O valor fixado a título de dano moral deve ser mantido, quando observa as funções compensatória, punitiva e pedagógica da condenação, bem como os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
9. A multa encontra amparo no art. 537 do CPC, e a operadora não comprova o efetivo cumprimento da tutela de urgência no prazo assinado, pois não demonstra ter providenciado autorização específica junto ao laboratório indicado, limitando-se a alegações desacompanhadas de prova suficiente.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 373, II, e 537; Lei n. 14.238/2021, art. 4o, II; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, Anexo II, DUT n. 110.
Jurisprudência relevante citada: STJ. AgInt no REsp n. 2.018.554/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 3.6.2024; AgInt no REsp n. 1.941.905/DF, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; AgInt no AREsp n. 3.070.402/PB, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23.3.2026; AgInt no REsp n. 1.610.337/PR, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16.3.2017; AREsp n. 3.065.930/MG, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 9.2.2026. TJDFT. Acórdão 2084714, APC 0700745-90.2025.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 28.1.2026; Acórdão 1925214, APC 0723057-13.2023.8.07.0007, Rel. Des. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, j. 19.9.2024.