Tribunal: TJDFT
Processo: 0706578-38.2025.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-02

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência que determinou o fornecimento do tratamento oncológico prescrito pelo médico, sob pena de sequestro de verbas públicas, garantindo o desconto da coparticipação pelo beneficiário, e para condená-la ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral em decorrência da negativa do tratamento. Em suas razões recursais, alega que a sentença incorreu em erro ao reconhecer a urgência médica ao tratamento em detrimento do período de carência do plano de saúde. Afirma que a doença era pré-existente, pois o tratamento de quimioterapia e OPME indicam estágio avançado ou agressivo da doença, de modo que o lapso temporal entre a data da adesão ao plano e a data do relatório médico atestando o início dos sintomas em 21/04/2025, de apenas seis dias, comprova que a doença já estava instalada e em evolução muito anterior à adesão. Sustenta que a omissão dada a cronologia dos fatos e a gravidade da doença, caracterizam má-fé objetiva. Assevera que a recusa do plano de saúde se deu com base nas regras contratuais, inexistindo conduta ilícita e dano moral indenizável. Requer a improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, o afastamento da condenação por dano moral.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID 78949641).
II. Questão em discussão
3. Fornecimento de tratamento quimioterápico durante suposto período de carência contratual do plano de saúde.
III. Razões de decidir
4. O autor aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 15/04/2025- ID 78949446. O relatório médico atesta que o paciente necessita de tratamento quimioterápico de urgência, em razão da doença acometida ser de extrema agressividade e rápida progressão (linfoma T helper folicular (CID: C84.5), emitido no dia 21/05/2025 (ID 78949452). O plano de saúde inicialmente autorizou o tratamento e depois recusou-se a mantê-lo, sob o fundamento de que a paciente estava em período de carência, devendo aguardar até 11/10/2025 (ID 78949452). Contudo, a interrupção do tratamento quimioterápico pode gerar risco de complicações gravíssimas ao paciente, inclusive morte, nos termos do respectivo relatório médico.
5. Não obstante as teses da ré/recorrente de que é um plano de saúde na modalidade de autogestão e de que não se submete ao rol mínimo de cobertura fixado pela ANS, constata-se que a negativa no tratamento foi amparada na necessidade de aguardar o prazo de carência de 180 dias (ID 78949452)
6. A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1o §2o), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
7. No caso, a parte autora após diversos exames, foi diagnosticada de forma conclusiva no dia 06/05/2025 para o linfoma, com necessidade de realização de quimioterapia, sendo evidente o caráter de emergência do procedimento, face a existência de risco imediato à sua vida. Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas. Assim, mantém-se a sentença quanto à condenação do réu/recorrente a custear o tratamento prescrito.
8. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
9. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Na hipótese, o valor de R$ 3.000,00 fixado na origem deve ser mantido, sob pena de não atender às finalidades do instituto.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte ré/recorrente ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência que determinou o fornecimento do tratamento oncológico prescrito pelo médico, sob pena de sequestro de verbas públicas, garantindo o desconto da coparticipação pelo beneficiário, e para condená-la ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral em decorrência da negativa do tratamento. Em suas razões recursais, alega que a sentença incorreu em erro ao reconhecer a urgência médica ao tratamento em detrimento do período de carência do plano de saúde. Afirma que a doença era pré-existente, pois o tratamento de quimioterapia e OPME indicam estágio avançado ou agressivo da doença, de modo que o lapso temporal entre a data da adesão ao plano e a data do relatório médico atestando o início dos sintomas em 21/04/2025, de apenas seis dias, comprova que a doença já estava instalada e em evolução muito anterior à adesão. Sustenta que a omissão dada a cronologia dos fatos e a gravidade da doença, caracterizam má-fé objetiva. Assevera que a recusa do plano de saúde se deu com base nas regras contratuais, inexistindo conduta ilícita e dano moral indenizável. Requer a improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, o afastamento da condenação por dano moral.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID 78949641).
II. Questão em discussão
3. Fornecimento de tratamento quimioterápico durante suposto período de carência contratual do plano de saúde.
III. Razões de decidir
4. O autor aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 15/04/2025- ID 78949446. O relatório médico atesta que o paciente necessita de tratamento quimioterápico de urgência, em razão da doença acometida ser de extrema agressividade e rápida progressão (linfoma T helper folicular (CID: C84.5), emitido no dia 21/05/2025 (ID 78949452). O plano de saúde inicialmente autorizou o tratamento e depois recusou-se a mantê-lo, sob o fundamento de que a paciente estava em período de carência, devendo aguardar até 11/10/2025 (ID 78949452). Contudo, a interrupção do tratamento quimioterápico pode gerar risco de complicações gravíssimas ao paciente, inclusive morte, nos termos do respectivo relatório médico.
5. Não obstante as teses da ré/recorrente de que é um plano de saúde na modalidade de autogestão e de que não se submete ao rol mínimo de cobertura fixado pela ANS, constata-se que a negativa no tratamento foi amparada na necessidade de aguardar o prazo de carência de 180 dias (ID 78949452)
6. A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1o §2o), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
7. No caso, a parte autora após diversos exames, foi diagnosticada de forma conclusiva no dia 06/05/2025 para o linfoma, com necessidade de realização de quimioterapia, sendo evidente o caráter de emergência do procedimento, face a existência de risco imediato à sua vida. Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas. Assim, mantém-se a sentença quanto à condenação do réu/recorrente a custear o tratamento prescrito.
8. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
9. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Na hipótese, o valor de R$ 3.000,00 fixado na origem deve ser mantido, sob pena de não atender às finalidades do instituto.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte ré/recorrente ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.