Tribunal: TJDFT
Processo: 0715535-62.2024.8.07.0018
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação do INAS/DF à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear tratamento cirúrgico bucomaxilofacial e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente do agravo de instrumento n. 0736986-03.2024.8.07.0000, conhecido e desprovido, interposto pela autora contra decisão que indeferiu o pedido de concessão de tutela provisória de urgência.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber (i) qual a legislação aplicável à relação jurídica, (ii) se o ônus da prova deve ser invertido, (iii) se o plano de saúde tem a obrigação de autorizar e de custear o tratamento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à autora, (iv) se um dos materiais necessários à realização do tratamento tem uso off-label, (v) se a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência; (vi) se há danos morais a serem reparados; e (vii) como devem ser fixados os ônus sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A finalidade do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF), criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, é proporcionar aos seus beneficiários, sem fins lucrativos e em regime de autogestão, o plano de assistência suplementar à saúde denominado GDF Saúde. De acordo com o enunciado n. 608 da súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, o CDC não é aplicável aos contratos administrados por entidades de autogestão. Incide a Lei n. 9.656/98, aplicável às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar, conforme art. 1o, § 2o, do aludido diploma legal. Como consequência, o plano de saúde se subordina às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
5. Em decisão de saneamento e de organização do processo, o Juízo de origem concluiu, com fundamento no art. 373 do CPC, não ser cabível a inversão do ônus da prova atribuído à autora. Não houve interposição de recurso ou pedido de esclarecimentos e a decisão tornou-se estável, conforme arts. 357, § 1o, e 507 do CPC. Preclusa a discussão sobre o ônus da prova.
6. A autora é beneficiária do Plano GDF Saúde, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. O relatório e a guia de solicitação expedidos por cirurgião bucomaxilofacial destacam diagnóstico de “(...) disfunção da articulação temporomandibular (ATM) direita”, propõem tratamento consistente em cirurgia eletiva da “articulação temporomandibular direita e reposicionamento do disco articular, pela técnica de discopexia com ancoras de titânio, com injeção/aplicação de ácido hialurônico para promoção da regeneração tecidual e lubrificação da articulação” e indicam a necessidade de anestesia geral em ambiente hospitalar, com previsão de internação pelo período médio de 2 (dois) dias. Em complemento, o relatório indica os materiais necessários para a cirurgia e as referências bibliográficas utilizadas. Na mesma linha, dispõe o relato de atendimento expedido por cirurgiã bucomaxilofacial.
7. Os arts. 19, VIII, e 22, § 1o, da Resolução Normativa n. 465 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecem que procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar, como o da autora. Diante do contexto normativo, a sentença deve ser reformada no ponto para reconhecer o dever de cobertura para o tratamento indicado à apelante.
8. Constatada coincidência entre o uso indicado na bula do produto Synvisc e o uso indicado para o tratamento da autora, não há como se reconhecer a alegação de uso off-label do produto.
9. Os documentos indicam o caráter eletivo do procedimento, o que afasta a alegada urgência na realização do tratamento.
10. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, conforme art. 5o, X, da CRFB e do art. 12, caput, do CC. De acordo com a tese firmada pelo c. STJ no Tema Repetitivo n. 1.365, “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante do caráter eletivo do tratamento indicado.
11. O parcial provimento do recurso impõe a redistribuição dos ônus sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada parte, conforme art. 86 do CPC. Aplica-se ao caso a tese firmada pelo c. STJ no Tema Repetitivo n. 1.313, segundo a qual “Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8o-A, do CPC”. O processo foi distribuído em 12/8/2024, a contestação apresentada em 1o/10/2024, o processo foi saneado em 11/1/2025, e a sentença proferida em 24/11/2025, sem dilação probatória ante a desistência da produção de prova pericial pela autora. Honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados por apreciação equitativa em R$4.000,00 (quatro mil reais).
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários advocatícios sucumbenciais redistribuídos na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada parte, conforme art. 86 do CPC.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação do INAS/DF à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear tratamento cirúrgico bucomaxilofacial e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente do agravo de instrumento n. 0736986-03.2024.8.07.0000, conhecido e desprovido, interposto pela autora contra decisão que indeferiu o pedido de concessão de tutela provisória de urgência.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber (i) qual a legislação aplicável à relação jurídica, (ii) se o ônus da prova deve ser invertido, (iii) se o plano de saúde tem a obrigação de autorizar e de custear o tratamento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à autora, (iv) se um dos materiais necessários à realização do tratamento tem uso off-label, (v) se a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência; (vi) se há danos morais a serem reparados; e (vii) como devem ser fixados os ônus sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A finalidade do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF), criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, é proporcionar aos seus beneficiários, sem fins lucrativos e em regime de autogestão, o plano de assistência suplementar à saúde denominado GDF Saúde. De acordo com o enunciado n. 608 da súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, o CDC não é aplicável aos contratos administrados por entidades de autogestão. Incide a Lei n. 9.656/98, aplicável às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar, conforme art. 1o, § 2o, do aludido diploma legal. Como consequência, o plano de saúde se subordina às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
5. Em decisão de saneamento e de organização do processo, o Juízo de origem concluiu, com fundamento no art. 373 do CPC, não ser cabível a inversão do ônus da prova atribuído à autora. Não houve interposição de recurso ou pedido de esclarecimentos e a decisão tornou-se estável, conforme arts. 357, § 1o, e 507 do CPC. Preclusa a discussão sobre o ônus da prova.
6. A autora é beneficiária do Plano GDF Saúde, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. O relatório e a guia de solicitação expedidos por cirurgião bucomaxilofacial destacam diagnóstico de “(...) disfunção da articulação temporomandibular (ATM) direita”, propõem tratamento consistente em cirurgia eletiva da “articulação temporomandibular direita e reposicionamento do disco articular, pela técnica de discopexia com ancoras de titânio, com injeção/aplicação de ácido hialurônico para promoção da regeneração tecidual e lubrificação da articulação” e indicam a necessidade de anestesia geral em ambiente hospitalar, com previsão de internação pelo período médio de 2 (dois) dias. Em complemento, o relatório indica os materiais necessários para a cirurgia e as referências bibliográficas utilizadas. Na mesma linha, dispõe o relato de atendimento expedido por cirurgiã bucomaxilofacial.
7. Os arts. 19, VIII, e 22, § 1o, da Resolução Normativa n. 465 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecem que procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar, como o da autora. Diante do contexto normativo, a sentença deve ser reformada no ponto para reconhecer o dever de cobertura para o tratamento indicado à apelante.
8. Constatada coincidência entre o uso indicado na bula do produto Synvisc e o uso indicado para o tratamento da autora, não há como se reconhecer a alegação de uso off-label do produto.
9. Os documentos indicam o caráter eletivo do procedimento, o que afasta a alegada urgência na realização do tratamento.
10. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, conforme art. 5o, X, da CRFB e do art. 12, caput, do CC. De acordo com a tese firmada pelo c. STJ no Tema Repetitivo n. 1.365, “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante do caráter eletivo do tratamento indicado.
11. O parcial provimento do recurso impõe a redistribuição dos ônus sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada parte, conforme art. 86 do CPC. Aplica-se ao caso a tese firmada pelo c. STJ no Tema Repetitivo n. 1.313, segundo a qual “Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8o-A, do CPC”. O processo foi distribuído em 12/8/2024, a contestação apresentada em 1o/10/2024, o processo foi saneado em 11/1/2025, e a sentença proferida em 24/11/2025, sem dilação probatória ante a desistência da produção de prova pericial pela autora. Honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados por apreciação equitativa em R$4.000,00 (quatro mil reais).
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários advocatícios sucumbenciais redistribuídos na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada parte, conforme art. 86 do CPC.