Tribunal: TJDFT
Processo: 0720202-11.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-19
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio integral de internação psiquiátrica em clínica não credenciada, realizada em caráter emergencial por dependência química. O recorrente sustenta urgência do quadro e ausência de resposta da operadora, requerendo pagamento integral das despesas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura pela operadora; e (ii) estabelecer se é cabível o custeio integral da internação fora da rede credenciada ou apenas reembolso limitado aos valores contratados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, aplicando-se a Lei no 9.656/98 e o contrato.
4. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 prevê reembolso e não custeio direto, quando utilizado serviço não credenciado em urgência ou emergência, limitado aos valores contratados.
5. A escolha por clínica não credenciada decorreu de decisão unilateral do paciente e sua família, não configurando negativa indevida de cobertura.
6. Não há demonstração de incapacidade técnica das clínicas indicadas, nem prova de recusa injustificada.
7. O reembolso deve observar os limites contratuais, não sendo possível impor custeio integral fora da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. A entidade de autogestão não se submete ao CDC, aplicando-se a Lei no 9.656/98 e o contrato. 2. A escolha unilateral por clínica não credenciada não gera obrigação de custeio integral."
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.217.854/RJ, Rel. Ministra Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 22/09/2025, DJEN 25/09/2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio integral de internação psiquiátrica em clínica não credenciada, realizada em caráter emergencial por dependência química. O recorrente sustenta urgência do quadro e ausência de resposta da operadora, requerendo pagamento integral das despesas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura pela operadora; e (ii) estabelecer se é cabível o custeio integral da internação fora da rede credenciada ou apenas reembolso limitado aos valores contratados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, aplicando-se a Lei no 9.656/98 e o contrato.
4. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 prevê reembolso e não custeio direto, quando utilizado serviço não credenciado em urgência ou emergência, limitado aos valores contratados.
5. A escolha por clínica não credenciada decorreu de decisão unilateral do paciente e sua família, não configurando negativa indevida de cobertura.
6. Não há demonstração de incapacidade técnica das clínicas indicadas, nem prova de recusa injustificada.
7. O reembolso deve observar os limites contratuais, não sendo possível impor custeio integral fora da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. A entidade de autogestão não se submete ao CDC, aplicando-se a Lei no 9.656/98 e o contrato. 2. A escolha unilateral por clínica não credenciada não gera obrigação de custeio integral."
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.217.854/RJ, Rel. Ministra Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 22/09/2025, DJEN 25/09/2025.