Tribunal: TJDFT
Processo: 0775110-70.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. Espondiloartrose Espondilite Anquilosante (CID M45). RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM O MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. PORTARIA 127/2024. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, e determinou a autorização e o custeio do procedimento especificado no pedido médico. Em suas razões, o INAS argui preliminar de incompetência do Juizado em razão do valor da causa. No mérito, sustenta que o Instituto deve observar o princípio da legalidade administrativa, nos termos do art. 37, “caput”, da CF/88 e o artigo 1o, caput, da Lei 3.831/06. Afirma que o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde, e a negativa foi ancorada preservação do equilíbrio financeiro-atuarial. Por fim, assegura que é devida a coparticipação pelo segurado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões (ID78900527).
3. Da preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente/requerida. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
4. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com Espondiloartrose Espondilite Anquilosante (CID M45), e, de acordo com o laudo médico (ID244907009), necessita do medicamento Secuquinumabe (150 mg), pedido que teve a cobertura negada, sob o argumento de que o procedimento não está previsto nos critérios da diretriz de utilização do GDF Saúde.
5. Diante da negativa, o Autor ajuizou ação pleiteando a condenação do Réu à obrigação de autorizar e custear o procedimento, sob pena de multa processual. O pedido foi deferido em sede de antecipação dos efeitos da tutela.
6. A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do quadro de Espondiloartrose Espondilite Anquilosante do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
7. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
8. No caso concreto, restou demonstrado que o procedimento indicado pelo médico assistente é o único capaz de controlar o quadro de Espondiloartrose Espondilite Anquilosante apresentado pelo recorrido, tendo em vista a realização prévia de tratamentos conservadores, como o uso de medicamentos e reabilitação, os quais não foram suficientes para sanar o problema, levando o paciente em algumas ocasiões a valer-se de tentativas terapêuticas frustradas, inclusive com a medicação Adalimumabe. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
9. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 127/2024, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos da Tabela VIII. Assim, deve o recorrido arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença reformada apenas para reconhecer a obrigatoriedade da coparticipação pelo recorrido.
11. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9099/1995).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. Espondiloartrose Espondilite Anquilosante (CID M45). RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM O MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. PORTARIA 127/2024. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, e determinou a autorização e o custeio do procedimento especificado no pedido médico. Em suas razões, o INAS argui preliminar de incompetência do Juizado em razão do valor da causa. No mérito, sustenta que o Instituto deve observar o princípio da legalidade administrativa, nos termos do art. 37, “caput”, da CF/88 e o artigo 1o, caput, da Lei 3.831/06. Afirma que o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde, e a negativa foi ancorada preservação do equilíbrio financeiro-atuarial. Por fim, assegura que é devida a coparticipação pelo segurado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões (ID78900527).
3. Da preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente/requerida. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
4. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com Espondiloartrose Espondilite Anquilosante (CID M45), e, de acordo com o laudo médico (ID244907009), necessita do medicamento Secuquinumabe (150 mg), pedido que teve a cobertura negada, sob o argumento de que o procedimento não está previsto nos critérios da diretriz de utilização do GDF Saúde.
5. Diante da negativa, o Autor ajuizou ação pleiteando a condenação do Réu à obrigação de autorizar e custear o procedimento, sob pena de multa processual. O pedido foi deferido em sede de antecipação dos efeitos da tutela.
6. A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do quadro de Espondiloartrose Espondilite Anquilosante do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
7. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
8. No caso concreto, restou demonstrado que o procedimento indicado pelo médico assistente é o único capaz de controlar o quadro de Espondiloartrose Espondilite Anquilosante apresentado pelo recorrido, tendo em vista a realização prévia de tratamentos conservadores, como o uso de medicamentos e reabilitação, os quais não foram suficientes para sanar o problema, levando o paciente em algumas ocasiões a valer-se de tentativas terapêuticas frustradas, inclusive com a medicação Adalimumabe. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
9. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 127/2024, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos da Tabela VIII. Assim, deve o recorrido arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença reformada apenas para reconhecer a obrigatoriedade da coparticipação pelo recorrido.
11. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9099/1995).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.