Tribunal: TJDFT
Processo: 0718746-70.2023.8.07.0009
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-03-05

Ementa:
Direito do consumidor e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar. Cobertura obrigatória. Recusa indevida. Dano moral configurado. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário provido.
I. Caso em exame
1. Ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada para tratar atrofia do rebordo alveolar. A sentença julgou procedente em parte a demanda, obrigando a ré a custear o procedimento e afastando o pedido de indenização moral. Ambas as partes apelaram: a operadora pela improcedência integral da ação e o autor pelo reconhecimento do dano moral e alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar está incluída na cobertura contratual obrigatória; (ii) estabelecer se a recusa indevida do plano gera dano moral indenizável; (iii) determinar a forma adequada de fixação dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A cirurgia buco-maxilo-facial indicada em relatório médico, por envolver ambiente hospitalar e anestesia geral, está incluída na cobertura obrigatória prevista no art. 19, VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
4. A constituição de junta médica não prevalece sobre a indicação do profissional assistente na hipótese em que não há exame clínico direto do paciente, devendo prevalecer a prescrição médica respaldada em evidências técnicas.
5. O plano de saúde pode limitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado, conforme jurisprudência consolidada do STJ e TJDFT.
6. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial caracteriza violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.
7. A obrigação de fazer relativa à cobertura de tratamento de saúde é economicamente mensurável. Honorários advocatícios de sucumbência fixados com base no valor da condenação, que inclui tanto a obrigação de fazer quanto a indenização moral.
IV. Dispositivo
9. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do beneficiário conhecido e provido.

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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 2o, 3o e 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, arts. 85, §§ 8o e 11, e 86; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1433104, 0700776-47.2020.8.07.0014, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 22.06.2022; TJDFT, Acórdão 1986625, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 09.04.2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar. Cobertura obrigatória. Recusa indevida. Dano moral configurado. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário provido.
I. Caso em exame
1. Ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada para tratar atrofia do rebordo alveolar. A sentença julgou procedente em parte a demanda, obrigando a ré a custear o procedimento e afastando o pedido de indenização moral. Ambas as partes apelaram: a operadora pela improcedência integral da ação e o autor pelo reconhecimento do dano moral e alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar está incluída na cobertura contratual obrigatória; (ii) estabelecer se a recusa indevida do plano gera dano moral indenizável; (iii) determinar a forma adequada de fixação dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A cirurgia buco-maxilo-facial indicada em relatório médico, por envolver ambiente hospitalar e anestesia geral, está incluída na cobertura obrigatória prevista no art. 19, VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
4. A constituição de junta médica não prevalece sobre a indicação do profissional assistente na hipótese em que não há exame clínico direto do paciente, devendo prevalecer a prescrição médica respaldada em evidências técnicas.
5. O plano de saúde pode limitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado, conforme jurisprudência consolidada do STJ e TJDFT.
6. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial caracteriza violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.
7. A obrigação de fazer relativa à cobertura de tratamento de saúde é economicamente mensurável. Honorários advocatícios de sucumbência fixados com base no valor da condenação, que inclui tanto a obrigação de fazer quanto a indenização moral.
IV. Dispositivo
9. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do beneficiário conhecido e provido.

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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 2o, 3o e 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, arts. 85, §§ 8o e 11, e 86; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1433104, 0700776-47.2020.8.07.0014, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 22.06.2022; TJDFT, Acórdão 1986625, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 09.04.2025.