Tribunal: TJDFT
Processo: 0706550-76.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-05

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME. “CATETER SOUNDSTAR ECO”. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE REQUERIMENTO DE REVISÃO ADMINISTRATIVA OU DE RELATÓRIO MÉDICO INDIVIDUALIZADO ANTERIOR AO PROCEDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. SENTENÇA MANTIDA POR FUNDAMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, referentes ao reembolso de despesa com a aquisição de material médico (“cateter soundstar 3D”) utilizado em procedimento cardíaco, bem como à indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 78314497). Foram apresentadas contrarrazões (ID 78314501).
3. Na origem, a autora ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais, alegando ser beneficiária de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Afirmou que foi diagnosticada com fibrilação atrial persistente e refratária a antiarrítmico, tendo indicação médica para realização de ablação de fibrilação atrial. Relatou que o plano de saúde autorizou parcialmente o procedimento, negando, contudo, o fornecimento do cateter “Soundstar Eco para ultrassom intracardíaco”, sob o fundamento de que o material não constava no rol de procedimentos da ANS. Relatou ter custeado, às próprias expensas, o material negado, a fim de não agravar seu estado clínico, pleiteando o reembolso integral do valor pago e indenização por danos morais.
4. Em suas razões recursais, a autora afirmou que o relatório médico acostado aos autos foi claro ao afirmar que não havia alternativa terapêutica de eficácia equivalente no Rol da ANS, e a prova documental produzida é idônea e suficiente para demostrar a necessidade e eficácia do procedimento. Argumentou que à época dos fatos e da negativa (mês 09/2023), prevalecia a Lei no 14.454/2022 e o entendimento consolidado do STJ segundo o qual o Rol da ANS é taxativo em regra, podendo ser mitigado em alguns casos específicos. Sustentou que a aplicação dos parâmetros do STF na ADI 7.265/DF, supervenientes à data dos fatos, violou o princípio do tempus regit actum. Discorreu acerca da violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato e da aplicação dos princípios da confiança legítima e da proteção da vida. Pugnou pelo recebimento do recurso a fim de que seja reformada a sentença e julgados procedentes os pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia devolvida a esta Turma Recursal cinge-se à verificação da legitimidade da negativa de cobertura do material solicitado e da existência de eventual falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
7. O § 12 e o § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, estabelecem que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica, devendo a cobertura de tratamento não previsto no rol ser autorizada quando comprovada sua eficácia e necessidade, mediante relatório médico circunstanciado e evidências científicas.
8. No caso concreto, o médico assistente da autora prescreveu o tratamento em 06/09/2024 (ID 73090113), e o plano de saúde autorizou parcialmente o procedimento em 25/09/2024 (ID 73090117), indeferindo o fornecimento do “cateter Soundstar Eco”. Contudo, não há nos autos qualquer comprovação de que a autora tenha apresentado pedido de revisão da negativa administrativa, tampouco que tenha encaminhado à operadora relatório médico descritivo e individualizado da necessidade de utilização do equipamento não constante no rol da ANS no caso concreto.
9. A solicitação médica datada de setembro de 2024 contém apenas o diagnóstico e a listagem dos materiais requeridos, sem justificativa específica quanto à imprescindibilidade do cateter para o caso clínico particular (ID 73090113). O relatório detalhado que menciona a necessidade individual e a eficácia do equipamento (ID 73090114) é datado de 14/01/2025, portanto posterior à realização do procedimento, ocorrido em 18/12/2024, o que afasta a possibilidade de imputar ao plano de saúde o dever de cobertura retroativa.
10. O intervalo de aproximadamente três meses entre a negativa (25/09/2024) e a realização do procedimento (18/12/2024) revela que não havia urgência extrema que impedisse a autora de requerer a revisão administrativa da decisão, fornecendo as informações complementares exigidas pela lei e pela regulação da ANS. Dessa forma, não se pode concluir pela ilicitude da conduta da operadora, que analisou o pedido com base na documentação disponibilizada pela autora à época e decidiu dentro dos parâmetros legais e contratuais vigentes.
11. No caso concreto, ainda que seja possível reconhecer o desconforto e a frustração experimentados pela autora diante da negativa de autorização do tratamento solicitado, a conduta da ré decorreu de interpretação contratual pautada na ausência de previsão do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, não sendo verificado abuso ou conduta ilícita que justifique reparação extrapatrimonial. A recusa de fornecimento de equipamento médico não configura dano moral in re ipsa e, no presente caso, não foi demonstrado agravamento da saúde da paciente em razão da recusa. Assim, deve ser mantido o capítulo da sentença que afastou a indenização por danos morais. Nesse sentido: Acórdão 1938791, 0764655-17.2023.8.07.0016, Relator(a): MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/11/2024, publicado no DJe: 21/11/2024.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso conhecido e não provido. Mantida a sentença de improcedência, por fundamento diverso, reconhecendo-se a inexistência de conduta ilícita e do dever de reembolso ou de indenização por danos morais.
13. Condenada a recorrente vencida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados no percentual equivalente a 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME. “CATETER SOUNDSTAR ECO”. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE REQUERIMENTO DE REVISÃO ADMINISTRATIVA OU DE RELATÓRIO MÉDICO INDIVIDUALIZADO ANTERIOR AO PROCEDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. SENTENÇA MANTIDA POR FUNDAMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, referentes ao reembolso de despesa com a aquisição de material médico (“cateter soundstar 3D”) utilizado em procedimento cardíaco, bem como à indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 78314497). Foram apresentadas contrarrazões (ID 78314501).
3. Na origem, a autora ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais, alegando ser beneficiária de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Afirmou que foi diagnosticada com fibrilação atrial persistente e refratária a antiarrítmico, tendo indicação médica para realização de ablação de fibrilação atrial. Relatou que o plano de saúde autorizou parcialmente o procedimento, negando, contudo, o fornecimento do cateter “Soundstar Eco para ultrassom intracardíaco”, sob o fundamento de que o material não constava no rol de procedimentos da ANS. Relatou ter custeado, às próprias expensas, o material negado, a fim de não agravar seu estado clínico, pleiteando o reembolso integral do valor pago e indenização por danos morais.
4. Em suas razões recursais, a autora afirmou que o relatório médico acostado aos autos foi claro ao afirmar que não havia alternativa terapêutica de eficácia equivalente no Rol da ANS, e a prova documental produzida é idônea e suficiente para demostrar a necessidade e eficácia do procedimento. Argumentou que à época dos fatos e da negativa (mês 09/2023), prevalecia a Lei no 14.454/2022 e o entendimento consolidado do STJ segundo o qual o Rol da ANS é taxativo em regra, podendo ser mitigado em alguns casos específicos. Sustentou que a aplicação dos parâmetros do STF na ADI 7.265/DF, supervenientes à data dos fatos, violou o princípio do tempus regit actum. Discorreu acerca da violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato e da aplicação dos princípios da confiança legítima e da proteção da vida. Pugnou pelo recebimento do recurso a fim de que seja reformada a sentença e julgados procedentes os pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia devolvida a esta Turma Recursal cinge-se à verificação da legitimidade da negativa de cobertura do material solicitado e da existência de eventual falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
7. O § 12 e o § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, estabelecem que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica, devendo a cobertura de tratamento não previsto no rol ser autorizada quando comprovada sua eficácia e necessidade, mediante relatório médico circunstanciado e evidências científicas.
8. No caso concreto, o médico assistente da autora prescreveu o tratamento em 06/09/2024 (ID 73090113), e o plano de saúde autorizou parcialmente o procedimento em 25/09/2024 (ID 73090117), indeferindo o fornecimento do “cateter Soundstar Eco”. Contudo, não há nos autos qualquer comprovação de que a autora tenha apresentado pedido de revisão da negativa administrativa, tampouco que tenha encaminhado à operadora relatório médico descritivo e individualizado da necessidade de utilização do equipamento não constante no rol da ANS no caso concreto.
9. A solicitação médica datada de setembro de 2024 contém apenas o diagnóstico e a listagem dos materiais requeridos, sem justificativa específica quanto à imprescindibilidade do cateter para o caso clínico particular (ID 73090113). O relatório detalhado que menciona a necessidade individual e a eficácia do equipamento (ID 73090114) é datado de 14/01/2025, portanto posterior à realização do procedimento, ocorrido em 18/12/2024, o que afasta a possibilidade de imputar ao plano de saúde o dever de cobertura retroativa.
10. O intervalo de aproximadamente três meses entre a negativa (25/09/2024) e a realização do procedimento (18/12/2024) revela que não havia urgência extrema que impedisse a autora de requerer a revisão administrativa da decisão, fornecendo as informações complementares exigidas pela lei e pela regulação da ANS. Dessa forma, não se pode concluir pela ilicitude da conduta da operadora, que analisou o pedido com base na documentação disponibilizada pela autora à época e decidiu dentro dos parâmetros legais e contratuais vigentes.
11. No caso concreto, ainda que seja possível reconhecer o desconforto e a frustração experimentados pela autora diante da negativa de autorização do tratamento solicitado, a conduta da ré decorreu de interpretação contratual pautada na ausência de previsão do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS, não sendo verificado abuso ou conduta ilícita que justifique reparação extrapatrimonial. A recusa de fornecimento de equipamento médico não configura dano moral in re ipsa e, no presente caso, não foi demonstrado agravamento da saúde da paciente em razão da recusa. Assim, deve ser mantido o capítulo da sentença que afastou a indenização por danos morais. Nesse sentido: Acórdão 1938791, 0764655-17.2023.8.07.0016, Relator(a): MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/11/2024, publicado no DJe: 21/11/2024.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso conhecido e não provido. Mantida a sentença de improcedência, por fundamento diverso, reconhecendo-se a inexistência de conduta ilícita e do dever de reembolso ou de indenização por danos morais.
13. Condenada a recorrente vencida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados no percentual equivalente a 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.