Tribunal: TJDFT
Processo: 0754424-08.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO SOMATROPINA PRESCRITO A MENOR COM HIPOPITUITARISMO. USO DOMICILIAR. INCORPORAÇÃO PELO SUS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde de autogestão, visando suspender decisão que determinou o fornecimento do medicamento Somatropina a menor diagnosticado com hipopituitarismo, diante de prescrição médica especializada. A agravante sustenta exclusão contratual, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), ausência de previsão no Rol da ANS e não preenchimento dos critérios técnicos do protocolo clínico. A parte agravada alega a necessidade essencial do tratamento, cobertura contratual da doença e incorporação do medicamento em protocolos públicos oficiais. O Ministério Público manifestou-se pela manutenção da decisão recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode negar cobertura ao medicamento Somatropina, prescrito a menor com hipopituitarismo, sob alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) estabelecer se a prescrição médica especializada, respaldada em diretrizes clínicas oficiais, prevalece sobre auditoria administrativa da operadora, mesmo em juízo de cognição sumária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A exclusão do medicamento com base em cláusula contratual e na alegação de que se trata de fármaco de uso domiciliar não afasta o controle judicial sobre eventual abusividade, sobretudo quando o tratamento é essencial à saúde de menor e respaldado em protocolo clínico oficial.
4. A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta a incidência de princípios contratuais fundamentais, como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e, no caso concreto, a proteção integral da criança e do adolescente.
5. Com a Lei 14.307/2022, medicamentos incorporados ao SUS por meio de protocolos da CONITEC — como a Somatropina — passaram a ter cobertura obrigatória também no âmbito da saúde suplementar, ainda que não constem expressamente no Rol da ANS.
6. A forma domiciliar de administração do medicamento não exime a operadora de custeá-lo, quando se trata de desdobramento terapêutico indispensável ao tratamento de enfermidade contratualmente coberta.
7. A prescrição médica especializada deve ser privilegiada em sede de cognição sumária, quando baseada em diretrizes técnicas e clínicas oficiais, especialmente diante de risco de dano irreversível à saúde do menor.
8. Eventual discussão sobre o cumprimento dos critérios técnicos do protocolo clínico demanda dilação probatória, inviável nesta fase recursal.
9. Não se verifica risco de irreversibilidade econômica da medida, pois a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores caso o pedido principal seja julgado improcedente.
10. A postergação do tratamento compromete o resultado terapêutico, limitado pela janela temporal do desenvolvimento biológico do menor, o que justifica a manutenção da decisão agravada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde de autogestão não pode negar cobertura a medicamento incorporado ao SUS e prescrito por profissional habilitado, ainda que não conste expressamente no Rol da ANS.
2. A exclusão contratual fundada em uso domiciliar do medicamento é abusiva quando se trata de desdobramento necessário do tratamento de doença coberta.
3. Em sede de cognição sumária, deve prevalecer a prescrição médica respaldada em protocolo oficial, diante do risco de dano irreparável ao menor.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.307/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 2064522, 0711915-93.2024.8.07.0001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 13.11.2025, DJe 19.11.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO SOMATROPINA PRESCRITO A MENOR COM HIPOPITUITARISMO. USO DOMICILIAR. INCORPORAÇÃO PELO SUS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde de autogestão, visando suspender decisão que determinou o fornecimento do medicamento Somatropina a menor diagnosticado com hipopituitarismo, diante de prescrição médica especializada. A agravante sustenta exclusão contratual, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), ausência de previsão no Rol da ANS e não preenchimento dos critérios técnicos do protocolo clínico. A parte agravada alega a necessidade essencial do tratamento, cobertura contratual da doença e incorporação do medicamento em protocolos públicos oficiais. O Ministério Público manifestou-se pela manutenção da decisão recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode negar cobertura ao medicamento Somatropina, prescrito a menor com hipopituitarismo, sob alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) estabelecer se a prescrição médica especializada, respaldada em diretrizes clínicas oficiais, prevalece sobre auditoria administrativa da operadora, mesmo em juízo de cognição sumária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A exclusão do medicamento com base em cláusula contratual e na alegação de que se trata de fármaco de uso domiciliar não afasta o controle judicial sobre eventual abusividade, sobretudo quando o tratamento é essencial à saúde de menor e respaldado em protocolo clínico oficial.
4. A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta a incidência de princípios contratuais fundamentais, como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e, no caso concreto, a proteção integral da criança e do adolescente.
5. Com a Lei 14.307/2022, medicamentos incorporados ao SUS por meio de protocolos da CONITEC — como a Somatropina — passaram a ter cobertura obrigatória também no âmbito da saúde suplementar, ainda que não constem expressamente no Rol da ANS.
6. A forma domiciliar de administração do medicamento não exime a operadora de custeá-lo, quando se trata de desdobramento terapêutico indispensável ao tratamento de enfermidade contratualmente coberta.
7. A prescrição médica especializada deve ser privilegiada em sede de cognição sumária, quando baseada em diretrizes técnicas e clínicas oficiais, especialmente diante de risco de dano irreversível à saúde do menor.
8. Eventual discussão sobre o cumprimento dos critérios técnicos do protocolo clínico demanda dilação probatória, inviável nesta fase recursal.
9. Não se verifica risco de irreversibilidade econômica da medida, pois a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores caso o pedido principal seja julgado improcedente.
10. A postergação do tratamento compromete o resultado terapêutico, limitado pela janela temporal do desenvolvimento biológico do menor, o que justifica a manutenção da decisão agravada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde de autogestão não pode negar cobertura a medicamento incorporado ao SUS e prescrito por profissional habilitado, ainda que não conste expressamente no Rol da ANS.
2. A exclusão contratual fundada em uso domiciliar do medicamento é abusiva quando se trata de desdobramento necessário do tratamento de doença coberta.
3. Em sede de cognição sumária, deve prevalecer a prescrição médica respaldada em protocolo oficial, diante do risco de dano irreparável ao menor.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.307/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 2064522, 0711915-93.2024.8.07.0001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 13.11.2025, DJe 19.11.2025.