Tribunal: TJDFT
Processo: 0813633-88.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência realizado em recém-nascida fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e ao ressarcimento das despesas hospitalares. A hipótese envolve negativa de cobertura para cirurgia indicada em decorrência de diagnóstico de atresia de duodeno em neonato, internado em unidade de terapia intensiva.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2.As questões em discussão consistem em aferir: (i) se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada, diante da atresia de duodeno diagnosticada em recém-nascida internada em unidade de terapia intensiva; (ii) se a negativa de cobertura caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais, bem como a adequação do valor fixado; e (iii) se houve acerto na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais sobre o valor total da condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, pois a operadora de plano de saúde atua como fornecedora de serviços e a beneficiária é destinatária final, nos termos da Lei no 8.078/1990. A situação fática atrai, ainda, a incidência da Lei no 9.656/1998, que impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência, bem como os regramentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. A recém-nascida foi diagnosticada com atresia de duodeno (CID 10 Q410), patologia grave que demanda intervenção cirúrgica imediata, foi internada em unidade de terapia intensiva (UTI) no hospital onde ocorreu o parto, previamente credenciado pela operadora. A indicação cirúrgica foi realizada pelo médico assistente, e a negativa de cobertura ocorreu um dia antes do procedimento, sob o argumento de que o hospital não era credenciado para tal cirurgia.
5. Ainda que o hospital não integrasse a rede credenciada para o procedimento específico, a realização da cirurgia fora da rede justificou-se pela urgência do quadro clínico, pelos riscos associados à transferência da paciente e pela necessidade imediata de intervenção, sob pena de agravamento do estado de saúde, especialmente considerando tratar-se de neonato de dois (2) dias de vida.
6. A operadora deve arcar integralmente com os custos hospitalares, pois a ausência de alternativas seguras dentro da rede credenciada e a urgência caracterizada atraem o dever de cobertura integral, em respeito aos princípios da boa-fé, função social dos contratos e dignidade da pessoa humana.
7. A negativa de cobertura em contexto de urgência configura violação aos direitos da personalidade, pois atinge diretamente a integridade física e psíquica da paciente, recém-nascida em estado de especial vulnerabilidade. A moderna concepção do dano moral dispensa a prova de dor ou sofrimento, basta a demonstração da violação aos direitos da personalidade.
8. O valor indenizatório fixado em sentença atende às funções compensatória, punitiva e preventiva do dano moral, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, o porte econômico da operadora, a gravidade da conduta e a vulnerabilidade da paciente.
9. Reparação do dano moral mantida em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.
10. A regra do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil impõe a fixação com base no valor da condenação, da causa ou do proveito econômico obtido. A condenação no caso concreto é líquida e compreende tanto o valor da reparação moral quanto as despesas médicas comprovadas, razão pela qual a fixação dos honorários sobre o valor total da condenação está em estrita conformidade com os critérios legais e jurisprudenciais aplicáveis.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada quando inexistir alternativa segura e imediata, especialmente em situações de risco à saúde e à vida do beneficiário. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência prescrito a recém-nascido configura violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais. 3. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, incluídas as despesas médicas e a reparação extrapatrimonial, quando líquida a obrigação e observado o artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; art. 5o, caput. CDC, arts. 2o, 3o, 5o, XXXII, 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; art. 35-C; CPC, art. 85, § 2o; art. 85, § 11; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0704621-28.2022.8.07.0011, Rel. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, j. 26.6.2024. TJDFT, ApCiv 0718699-05.2023.8.07.0007, Rel. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 5.2.2025. TJDFT, ApCiv 0717785-62.2024.8.07.0020, Rel. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 2.7.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência realizado em recém-nascida fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e ao ressarcimento das despesas hospitalares. A hipótese envolve negativa de cobertura para cirurgia indicada em decorrência de diagnóstico de atresia de duodeno em neonato, internado em unidade de terapia intensiva.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2.As questões em discussão consistem em aferir: (i) se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada, diante da atresia de duodeno diagnosticada em recém-nascida internada em unidade de terapia intensiva; (ii) se a negativa de cobertura caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais, bem como a adequação do valor fixado; e (iii) se houve acerto na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais sobre o valor total da condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, pois a operadora de plano de saúde atua como fornecedora de serviços e a beneficiária é destinatária final, nos termos da Lei no 8.078/1990. A situação fática atrai, ainda, a incidência da Lei no 9.656/1998, que impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência, bem como os regramentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. A recém-nascida foi diagnosticada com atresia de duodeno (CID 10 Q410), patologia grave que demanda intervenção cirúrgica imediata, foi internada em unidade de terapia intensiva (UTI) no hospital onde ocorreu o parto, previamente credenciado pela operadora. A indicação cirúrgica foi realizada pelo médico assistente, e a negativa de cobertura ocorreu um dia antes do procedimento, sob o argumento de que o hospital não era credenciado para tal cirurgia.
5. Ainda que o hospital não integrasse a rede credenciada para o procedimento específico, a realização da cirurgia fora da rede justificou-se pela urgência do quadro clínico, pelos riscos associados à transferência da paciente e pela necessidade imediata de intervenção, sob pena de agravamento do estado de saúde, especialmente considerando tratar-se de neonato de dois (2) dias de vida.
6. A operadora deve arcar integralmente com os custos hospitalares, pois a ausência de alternativas seguras dentro da rede credenciada e a urgência caracterizada atraem o dever de cobertura integral, em respeito aos princípios da boa-fé, função social dos contratos e dignidade da pessoa humana.
7. A negativa de cobertura em contexto de urgência configura violação aos direitos da personalidade, pois atinge diretamente a integridade física e psíquica da paciente, recém-nascida em estado de especial vulnerabilidade. A moderna concepção do dano moral dispensa a prova de dor ou sofrimento, basta a demonstração da violação aos direitos da personalidade.
8. O valor indenizatório fixado em sentença atende às funções compensatória, punitiva e preventiva do dano moral, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, o porte econômico da operadora, a gravidade da conduta e a vulnerabilidade da paciente.
9. Reparação do dano moral mantida em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.
10. A regra do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil impõe a fixação com base no valor da condenação, da causa ou do proveito econômico obtido. A condenação no caso concreto é líquida e compreende tanto o valor da reparação moral quanto as despesas médicas comprovadas, razão pela qual a fixação dos honorários sobre o valor total da condenação está em estrita conformidade com os critérios legais e jurisprudenciais aplicáveis.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada quando inexistir alternativa segura e imediata, especialmente em situações de risco à saúde e à vida do beneficiário. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência prescrito a recém-nascido configura violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais. 3. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, incluídas as despesas médicas e a reparação extrapatrimonial, quando líquida a obrigação e observado o artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; art. 5o, caput. CDC, arts. 2o, 3o, 5o, XXXII, 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; art. 35-C; CPC, art. 85, § 2o; art. 85, § 11; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0704621-28.2022.8.07.0011, Rel. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, j. 26.6.2024. TJDFT, ApCiv 0718699-05.2023.8.07.0007, Rel. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 5.2.2025. TJDFT, ApCiv 0717785-62.2024.8.07.0020, Rel. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 2.7.2025.