Tribunal: TJDFT
Processo: 0711308-31.2025.8.07.0006
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO CONJUNTA DA LEI No 9.656/1998 E DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO A 12 HORAS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SÚMULA 597/STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou a ré a custear integralmente a internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI e os procedimentos médicos necessários, afastando a aplicação de prazo de carência contratual. A autora, poucos dias após a contratação do plano, apresentou quadro clínico grave de infecção do trato urinário associada a dificuldades respiratórias, com indicação médica de internação imediata em UTI, cuja autorização foi negada pela operadora sob fundamento de carência para internações hospitalares.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de carência pode justificar a negativa de cobertura de internação em UTI em situação caracterizada como emergência médica; (ii) estabelecer se é admissível a limitação da cobertura ao atendimento emergencial inicial de 12 horas com base na Resolução CONSU no 13; e (iii) determinar se é adequada a fixação dos honorários advocatícios nos moldes definidos na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de assistência médico-hospitalar configura relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da aplicação da Lei no 9.656/1998 como legislação especial que disciplina a saúde suplementar, devendo ambos os diplomas ser interpretados de forma sistemática e complementar.
4. A Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente, quando caracterizados pelo médico assistente.
5. A prova documental demonstra que a autora apresentou quadro clínico grave com risco à vida, havendo indicação médica expressa de internação em UTI, circunstância que caracteriza situação típica de emergência e impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento necessário.
6. A limitação da cobertura às primeiras 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13 aplica-se apenas a atendimentos ambulatoriais emergenciais destinados à estabilização do paciente, não sendo admissível quando há necessidade de internação hospitalar, especialmente em unidade de terapia intensiva.
7. A cláusula de carência não pode ser invocada para afastar a cobertura de atendimento emergencial após decorrido o prazo de 24 horas da contratação, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
8. Restrições contratuais que impeçam ou comprometam a continuidade do tratamento médico necessário violam os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
9. A fixação de honorários advocatícios sobre o valor da causa revela-se adequada quando não é possível mensurar com precisão o proveito econômico obtido, sobretudo em condenações que envolvem custeio de tratamento médico de valor indeterminado.
IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não pode ser invocada para afastar a cobertura de atendimento de urgência ou emergência após o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A limitação de cobertura às primeiras 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13 não se aplica quando há indicação médica de internação hospitalar, especialmente em unidade de terapia intensiva. 3. É adequada a fixação de honorários advocatícios sobre o valor da causa quando o proveito econômico obtido não pode ser mensurado com precisão em razão da natureza da obrigação de custear tratamento médico.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, arts. 35-C e 35-G; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §2o e §11, e 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO CONJUNTA DA LEI No 9.656/1998 E DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO A 12 HORAS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SÚMULA 597/STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou a ré a custear integralmente a internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI e os procedimentos médicos necessários, afastando a aplicação de prazo de carência contratual. A autora, poucos dias após a contratação do plano, apresentou quadro clínico grave de infecção do trato urinário associada a dificuldades respiratórias, com indicação médica de internação imediata em UTI, cuja autorização foi negada pela operadora sob fundamento de carência para internações hospitalares.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de carência pode justificar a negativa de cobertura de internação em UTI em situação caracterizada como emergência médica; (ii) estabelecer se é admissível a limitação da cobertura ao atendimento emergencial inicial de 12 horas com base na Resolução CONSU no 13; e (iii) determinar se é adequada a fixação dos honorários advocatícios nos moldes definidos na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de assistência médico-hospitalar configura relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da aplicação da Lei no 9.656/1998 como legislação especial que disciplina a saúde suplementar, devendo ambos os diplomas ser interpretados de forma sistemática e complementar.
4. A Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente, quando caracterizados pelo médico assistente.
5. A prova documental demonstra que a autora apresentou quadro clínico grave com risco à vida, havendo indicação médica expressa de internação em UTI, circunstância que caracteriza situação típica de emergência e impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento necessário.
6. A limitação da cobertura às primeiras 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13 aplica-se apenas a atendimentos ambulatoriais emergenciais destinados à estabilização do paciente, não sendo admissível quando há necessidade de internação hospitalar, especialmente em unidade de terapia intensiva.
7. A cláusula de carência não pode ser invocada para afastar a cobertura de atendimento emergencial após decorrido o prazo de 24 horas da contratação, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
8. Restrições contratuais que impeçam ou comprometam a continuidade do tratamento médico necessário violam os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
9. A fixação de honorários advocatícios sobre o valor da causa revela-se adequada quando não é possível mensurar com precisão o proveito econômico obtido, sobretudo em condenações que envolvem custeio de tratamento médico de valor indeterminado.
IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não pode ser invocada para afastar a cobertura de atendimento de urgência ou emergência após o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A limitação de cobertura às primeiras 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13 não se aplica quando há indicação médica de internação hospitalar, especialmente em unidade de terapia intensiva. 3. É adequada a fixação de honorários advocatícios sobre o valor da causa quando o proveito econômico obtido não pode ser mensurado com precisão em razão da natureza da obrigação de custear tratamento médico.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, arts. 35-C e 35-G; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §2o e §11, e 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302.