Tribunal: TJDFT
Processo: 0748663-93.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-29
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
================= EMENTA ==================
Ementa: Direito processual civil, civil e constitucional. Agravo de instrumento. Planos de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento de alto custo (ocrelizumabe). Paciente com esclerose múltipla. Ente de autogestão (INAS). Inaplicabilidade do CDC. Aplicação da lei 9.656/98. Preliminares rejeitadas. Rol da ANS. Taxatividade mitigada (Lei 14.454/2022). Comportamento contraditório (venire contra factum proprium). Direito fundamental à saúde. Continuidade de tratamento já iniciado. Reversibilidade econômica. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Recurso conhecido e desprovido.

I. Caso em exame
1 - Agravo de instrumento interposto pela ré, plano de autogestão (INAS), contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência antecipada para o fornecimento do medicamento de alto custo Ocrelizumabe para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35) da agravada, sob pena de multa diária, no prazo de 5 (cinco) dias úteis. A agravante pleiteia a reforma da decisão, alegando ausência de probabilidade do direito, insuficiência do laudo médico particular e descumprimento dos requisitos da ADI 7265. Aponta que o medicamento está "FORA DA DUT INAS" por exigir falha prévia com Natalizumabe, fármaco não utilizado pela agravada, conforme Parecer Técnico. Preliminarmente, arguiu a vedação de concessão de tutela contra a Fazenda Pública que esgote o objeto da ação (art. 1o, § 3o, Lei no 8.437/92) e que determine pagamento antes do trânsito em julgado (Lei no 9.494/97 e ADC 4).
2 - A decisão agravada analisou o regime jurídico do INAS como autogestão, o que afasta o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), mas não a incidência da Lei de Planos de Saúde (Lei no 9.656/1998). O magistrado entendeu presentes a probabilidade do direito (fundamentada no entendimento do STJ de que o plano de saúde não pode escolher o tratamento prescrito e na obrigatoriedade de cobertura em emergência, art. 35, Lei no 9.656/98) e o perigo de dano (presumido ante o "claro risco ao resultado útil do processo"), considerando a medida reversível.

II. Questão em discussão
3 - Há três questões em discussão: (i) se incidem, em demandas de fornecimento de medicamento essencial à preservação da saúde e da vida, as vedações à concessão de tutela provisória contra a fazenda pública que esgote o mérito ou implique obrigação de pagar antes do trânsito em julgado (Lei no 8.437/1992, Lei no 9.494/1997 e ADC 4); (ii) se é legítima, à luz da Lei no 9.656/1998, da Lei no 14.454/2022, do rol da ANS e da jurisprudência consolidada, a negativa do plano de autogestão ao custeio de medicamento de alto custo, registrado na Anvisa e prescrito por médico especialista, sob o fundamento de descumprimento de diretriz de utilização (ausência de uso prévio de natalizumabe) e de suposta ausência de probabilidade do direito. e (iii) se foram demonstrados, na espécie, os requisitos cumulativos da tutela de urgência recursal (fumus boni iuris e periculum in mora), previstos nos arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, de modo a justificar a reforma da decisão que determinou o custeio do medicamento.

III. Razões de decidir
4 - As preliminares suscitadas pelo agravante, fundadas na vedação de tutela liminar que esgote o mérito (art. 1o, § 3o, da Lei no 8.437/1992 c/c arts. 1o e 2o-A da Lei no 9.494/1997) e na alegada afronta à ADC 4 quanto à impossibilidade de pagamento em sede provisória, não prosperam, porquanto a tutela deferida versa sobre obrigação de fazer (fornecimento de medicamento), não se confundindo com provimento condenatório de pagamento de quantia, e porque o direito fundamental à saúde e à vida prevalece sobre restrições de índole patrimonial, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido da possibilidade de concessão de tutela de urgência em face da fazenda pública para assegurar tratamentos indispensáveis.
5 - Afigura-se inaplicável, na espécie, o Código de Defesa do Consumidor, ante a natureza de autogestão do plano de saúde (INAS), em consonância com a Súmula 608 do STJ, sem afastar, contudo, a incidência da Lei no 9.656/1998, que disciplina os planos privados de assistência à saúde, bem como das normas gerais de direito civil (boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da dignidade da pessoa humana).
6 - O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, segundo entendimento do STJ e à luz das alterações introduzidas pela Lei no 14.454/2022, possui caráter de referência básica mínima (taxatividade mitigada), não se mostrando exaustivo, devendo ser autorizados tratamentos fora do rol quando presentes os requisitos legais: registro do medicamento na Anvisa, eficácia comprovada por evidências científicas, indicação em plano terapêutico e eventual recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, em especial quando não houver alternativa terapêutica eficaz disponível para o quadro clínico específico do paciente.
7 - No caso concreto, os laudos e prescrições do médico neurologista assistente descrevem doença grave (esclerose múltipla remitente-recorrente, de alta atividade), histórico de falhas terapêuticas anteriores e a imprescindibilidade do uso de Ocrelizumabe para estabilização da doença, corroborada por nota técnica do Natjus em caso análogo, que reconhece o registro do fármaco na Anvisa, a indicação para a patologia, a inexistência de genérico ou similar disponível no SUS e a superioridade do medicamento na redução de surtos e da progressão da incapacidade, com base em estudos clínicos (OPERA I e OPERA II).
8 - A negativa de cobertura pelo plano de saúde funda-se em parecer administrativo que aponta o não cumprimento de diretriz de utilização (ausência de uso prévio de natalizumabe como condição de cobertura), mas essa restrição, de índole administrativa e interna, não prevalece sobre a indicação técnica do médico assistente, que detém melhores condições para avaliar a adequação do tratamento ao quadro clínico específico e que, diante da urgência e da eficácia comprovada do Ocrelizumabe, afastou, de forma justificada, a utilização de outra droga.
9 - Revela-se contraditório o comportamento da operadora (venire contra factum proprium), que autorizou as duas primeiras administrações do medicamento e apenas recusou a terceira, embora se trate de tratamento contínuo, em curso e já iniciado, cuja interrupção abrupta, nesse contexto, mostra-se temerária e potencialmente danosa à paciente, com risco concreto de agravamento da doença e de dano irreversível à saúde e à vida.
10 - Em sede de tutela de urgência recursal (art. 1.019, I, do CPC), a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento depende da demonstração cumulativa da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC). Na espécie, o exame sumário dos autos evidencia a probabilidade do direito em favor da autora, beneficiária do plano, diante da robusta comprovação da necessidade e da eficácia do medicamento prescrito, bem como do caráter excepcional do rol da ANS, não se verificando plausibilidade suficiente nas alegações do agravante para afastar a tutela concedida na origem.
11 - O perigo de dano se mostra presente em favor da paciente, uma vez que a interrupção do tratamento com Ocrelizumabe, já iniciado e ainda em curso, representa risco concreto, atual e grave de progressão da doença e de sequela irreversível, ao passo que eventual dano patrimonial suportado pelo plano de saúde é, em regra, reversível, pois subsiste a possibilidade de ressarcimento das despesas em caso de improcedência da ação principal.
12 - Considerando que os requisitos para concessão de efeito suspensivo ou de tutela recursal são cumulativos, a ausência de probabilidade relevante de provimento do agravo, aliada à prevalência do risco de dano à saúde da paciente, impede a reforma da decisão agravada, que se mostra juridicamente adequada e proporcional à proteção do direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

IV. Dispositivo e tese
13 - Agravo de instrumento conhecido, preliminares rejeitadas e, no mérito, desprovido, mantida a decisão agravada.

Tese de julgamento: “1 - A vedação de concessão de tutela liminar contra a fazenda pública prevista na Lei no 8.437/1992, na Lei no 9.494/1997 e na ADC 4 não se aplica, em regra, às hipóteses de fornecimento de medicamento indispensável à preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2 - Os planos de saúde de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), mas estão sujeitos à Lei no 9.656/1998, à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à proteção da dignidade da pessoa humana. 3 - O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter de referência básica mínima, com taxatividade mitigada, sendo devida, em caráter excepcional, a cobertura de medicamento não previsto expressamente quando preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022 e demonstradas a necessidade e a eficácia terapêutica para o caso concreto. 4 - É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico especialista, especialmente quando já iniciado o tratamento e inexistir alternativa terapêutica eficaz disponível para o quadro do paciente. 5 - A continuidade de tratamento já autorizado pelo plano de saúde, cuja interrupção possa acarretar agravamento ou risco de dano irreversível ao paciente, deve ser assegurada em sede de tutela de urgência, quando presentes laudos médicos idôneos e pareceres técnicos favoráveis. 6 - Na apreciação de tutela de urgência recursal, a ausência de probabilidade relevante de provimento do agravo e a prevalência do risco de dano à saúde do beneficiário impedem a concessão de efeito suspensivo, notadamente quando o eventual prejuízo econômico do plano é reversível, à luz dos arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o e 196; CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei no 8.437/1992, art. 1o, § 3o; Lei no 9.494/1997, arts. 1o, 2o-A e 2o-B; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990, art. 14.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADC 4; ADI 7265; Súmulas Vinculantes 60 e 61/STF; Tema 1234/STF. STJ, Súmula 608; Tema 106/STJ. STJ, AgRg no AREsp no 193.361/AM, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, 1a Turma, j. 06/05/2014; STJ, AgInt no AREsp no 1471762/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 23/03/2020; STJ, AgInt no AREsp no 1.653.706/SP, 3a Turma, j. 19/10/2020; STJ, EREsp no 1.886.929/SP, 2a Seção, j. 08/06/2022; TJDFT, Acórdão 1755305, Rel. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 08/09/2023; TJDFT, Acórdão 1707045, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 24/05/2023; TJDFT, Acórdão 1729342, Rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 13/07/2023; TJDFT, Acórdão 1842881, Rel. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 04/04/2024; TJDFT, Acórdão 1633816, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 8a Turma Cível, j. 25/10/2022.

Inteiro teor:
================= EMENTA ==================
Ementa: Direito processual civil, civil e constitucional. Agravo de instrumento. Planos de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicamento de alto custo (ocrelizumabe). Paciente com esclerose múltipla. Ente de autogestão (INAS). Inaplicabilidade do CDC. Aplicação da lei 9.656/98. Preliminares rejeitadas. Rol da ANS. Taxatividade mitigada (Lei 14.454/2022). Comportamento contraditório (venire contra factum proprium). Direito fundamental à saúde. Continuidade de tratamento já iniciado. Reversibilidade econômica. Probabilidade do direito e perigo de dano comprovados. Recurso conhecido e desprovido.

I. Caso em exame
1 - Agravo de instrumento interposto pela ré, plano de autogestão (INAS), contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência antecipada para o fornecimento do medicamento de alto custo Ocrelizumabe para tratamento de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35) da agravada, sob pena de multa diária, no prazo de 5 (cinco) dias úteis. A agravante pleiteia a reforma da decisão, alegando ausência de probabilidade do direito, insuficiência do laudo médico particular e descumprimento dos requisitos da ADI 7265. Aponta que o medicamento está "FORA DA DUT INAS" por exigir falha prévia com Natalizumabe, fármaco não utilizado pela agravada, conforme Parecer Técnico. Preliminarmente, arguiu a vedação de concessão de tutela contra a Fazenda Pública que esgote o objeto da ação (art. 1o, § 3o, Lei no 8.437/92) e que determine pagamento antes do trânsito em julgado (Lei no 9.494/97 e ADC 4).
2 - A decisão agravada analisou o regime jurídico do INAS como autogestão, o que afasta o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), mas não a incidência da Lei de Planos de Saúde (Lei no 9.656/1998). O magistrado entendeu presentes a probabilidade do direito (fundamentada no entendimento do STJ de que o plano de saúde não pode escolher o tratamento prescrito e na obrigatoriedade de cobertura em emergência, art. 35, Lei no 9.656/98) e o perigo de dano (presumido ante o "claro risco ao resultado útil do processo"), considerando a medida reversível.

II. Questão em discussão
3 - Há três questões em discussão: (i) se incidem, em demandas de fornecimento de medicamento essencial à preservação da saúde e da vida, as vedações à concessão de tutela provisória contra a fazenda pública que esgote o mérito ou implique obrigação de pagar antes do trânsito em julgado (Lei no 8.437/1992, Lei no 9.494/1997 e ADC 4); (ii) se é legítima, à luz da Lei no 9.656/1998, da Lei no 14.454/2022, do rol da ANS e da jurisprudência consolidada, a negativa do plano de autogestão ao custeio de medicamento de alto custo, registrado na Anvisa e prescrito por médico especialista, sob o fundamento de descumprimento de diretriz de utilização (ausência de uso prévio de natalizumabe) e de suposta ausência de probabilidade do direito. e (iii) se foram demonstrados, na espécie, os requisitos cumulativos da tutela de urgência recursal (fumus boni iuris e periculum in mora), previstos nos arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, de modo a justificar a reforma da decisão que determinou o custeio do medicamento.

III. Razões de decidir
4 - As preliminares suscitadas pelo agravante, fundadas na vedação de tutela liminar que esgote o mérito (art. 1o, § 3o, da Lei no 8.437/1992 c/c arts. 1o e 2o-A da Lei no 9.494/1997) e na alegada afronta à ADC 4 quanto à impossibilidade de pagamento em sede provisória, não prosperam, porquanto a tutela deferida versa sobre obrigação de fazer (fornecimento de medicamento), não se confundindo com provimento condenatório de pagamento de quantia, e porque o direito fundamental à saúde e à vida prevalece sobre restrições de índole patrimonial, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido da possibilidade de concessão de tutela de urgência em face da fazenda pública para assegurar tratamentos indispensáveis.
5 - Afigura-se inaplicável, na espécie, o Código de Defesa do Consumidor, ante a natureza de autogestão do plano de saúde (INAS), em consonância com a Súmula 608 do STJ, sem afastar, contudo, a incidência da Lei no 9.656/1998, que disciplina os planos privados de assistência à saúde, bem como das normas gerais de direito civil (boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da dignidade da pessoa humana).
6 - O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, segundo entendimento do STJ e à luz das alterações introduzidas pela Lei no 14.454/2022, possui caráter de referência básica mínima (taxatividade mitigada), não se mostrando exaustivo, devendo ser autorizados tratamentos fora do rol quando presentes os requisitos legais: registro do medicamento na Anvisa, eficácia comprovada por evidências científicas, indicação em plano terapêutico e eventual recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, em especial quando não houver alternativa terapêutica eficaz disponível para o quadro clínico específico do paciente.
7 - No caso concreto, os laudos e prescrições do médico neurologista assistente descrevem doença grave (esclerose múltipla remitente-recorrente, de alta atividade), histórico de falhas terapêuticas anteriores e a imprescindibilidade do uso de Ocrelizumabe para estabilização da doença, corroborada por nota técnica do Natjus em caso análogo, que reconhece o registro do fármaco na Anvisa, a indicação para a patologia, a inexistência de genérico ou similar disponível no SUS e a superioridade do medicamento na redução de surtos e da progressão da incapacidade, com base em estudos clínicos (OPERA I e OPERA II).
8 - A negativa de cobertura pelo plano de saúde funda-se em parecer administrativo que aponta o não cumprimento de diretriz de utilização (ausência de uso prévio de natalizumabe como condição de cobertura), mas essa restrição, de índole administrativa e interna, não prevalece sobre a indicação técnica do médico assistente, que detém melhores condições para avaliar a adequação do tratamento ao quadro clínico específico e que, diante da urgência e da eficácia comprovada do Ocrelizumabe, afastou, de forma justificada, a utilização de outra droga.
9 - Revela-se contraditório o comportamento da operadora (venire contra factum proprium), que autorizou as duas primeiras administrações do medicamento e apenas recusou a terceira, embora se trate de tratamento contínuo, em curso e já iniciado, cuja interrupção abrupta, nesse contexto, mostra-se temerária e potencialmente danosa à paciente, com risco concreto de agravamento da doença e de dano irreversível à saúde e à vida.
10 - Em sede de tutela de urgência recursal (art. 1.019, I, do CPC), a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento depende da demonstração cumulativa da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC). Na espécie, o exame sumário dos autos evidencia a probabilidade do direito em favor da autora, beneficiária do plano, diante da robusta comprovação da necessidade e da eficácia do medicamento prescrito, bem como do caráter excepcional do rol da ANS, não se verificando plausibilidade suficiente nas alegações do agravante para afastar a tutela concedida na origem.
11 - O perigo de dano se mostra presente em favor da paciente, uma vez que a interrupção do tratamento com Ocrelizumabe, já iniciado e ainda em curso, representa risco concreto, atual e grave de progressão da doença e de sequela irreversível, ao passo que eventual dano patrimonial suportado pelo plano de saúde é, em regra, reversível, pois subsiste a possibilidade de ressarcimento das despesas em caso de improcedência da ação principal.
12 - Considerando que os requisitos para concessão de efeito suspensivo ou de tutela recursal são cumulativos, a ausência de probabilidade relevante de provimento do agravo, aliada à prevalência do risco de dano à saúde da paciente, impede a reforma da decisão agravada, que se mostra juridicamente adequada e proporcional à proteção do direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

IV. Dispositivo e tese
13 - Agravo de instrumento conhecido, preliminares rejeitadas e, no mérito, desprovido, mantida a decisão agravada.

Tese de julgamento: “1 - A vedação de concessão de tutela liminar contra a fazenda pública prevista na Lei no 8.437/1992, na Lei no 9.494/1997 e na ADC 4 não se aplica, em regra, às hipóteses de fornecimento de medicamento indispensável à preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2 - Os planos de saúde de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), mas estão sujeitos à Lei no 9.656/1998, à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à proteção da dignidade da pessoa humana. 3 - O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter de referência básica mínima, com taxatividade mitigada, sendo devida, em caráter excepcional, a cobertura de medicamento não previsto expressamente quando preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022 e demonstradas a necessidade e a eficácia terapêutica para o caso concreto. 4 - É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico especialista, especialmente quando já iniciado o tratamento e inexistir alternativa terapêutica eficaz disponível para o quadro do paciente. 5 - A continuidade de tratamento já autorizado pelo plano de saúde, cuja interrupção possa acarretar agravamento ou risco de dano irreversível ao paciente, deve ser assegurada em sede de tutela de urgência, quando presentes laudos médicos idôneos e pareceres técnicos favoráveis. 6 - Na apreciação de tutela de urgência recursal, a ausência de probabilidade relevante de provimento do agravo e a prevalência do risco de dano à saúde do beneficiário impedem a concessão de efeito suspensivo, notadamente quando o eventual prejuízo econômico do plano é reversível, à luz dos arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o e 196; CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei no 8.437/1992, art. 1o, § 3o; Lei no 9.494/1997, arts. 1o, 2o-A e 2o-B; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990, art. 14.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADC 4; ADI 7265; Súmulas Vinculantes 60 e 61/STF; Tema 1234/STF. STJ, Súmula 608; Tema 106/STJ. STJ, AgRg no AREsp no 193.361/AM, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, 1a Turma, j. 06/05/2014; STJ, AgInt no AREsp no 1471762/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 23/03/2020; STJ, AgInt no AREsp no 1.653.706/SP, 3a Turma, j. 19/10/2020; STJ, EREsp no 1.886.929/SP, 2a Seção, j. 08/06/2022; TJDFT, Acórdão 1755305, Rel. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 08/09/2023; TJDFT, Acórdão 1707045, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 24/05/2023; TJDFT, Acórdão 1729342, Rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 13/07/2023; TJDFT, Acórdão 1842881, Rel. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 04/04/2024; TJDFT, Acórdão 1633816, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 8a Turma Cível, j. 25/10/2022.