Tribunal: TJDFT
Processo: 0709226-88.2025.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DEMORA JUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DE OPMEs. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL ACOLHIDA. RECURSO DO RÉU NÃO CONHECIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recursos inominados interpostos em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear integralmente o procedimento de angioplastia com implante de stents, conforme prescrição médica, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal diagnosticada com cardiopatia grave e lesões obstrutivas severas, necessitou de internação emergencial no Hospital do Coração do Brasil em 30 de junho de 2025. Diante do risco iminente de infarto agudo do miocárdio, com possibilidade de evolução para óbito, o médico assistente indicou a realização de angioplastia coronária com implante de stents. No entanto, ao solicitar a autorização junto ao plano de saúde, houve demora na autorização do procedimento e materiais necessários, mantendo o pedido em análise técnica por mais de 10(dez) dias, o que motivou o pedido de tutela de urgência para a cobertura integral do tratamento. Formula pleito cominatório de modo a impor ao réu a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico, bem como a condenação em danos morais, no valor de R$ 67.170,00, que equivale aos custos do procedimento cirúrgico pretendido.
3. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Em relação ao recurso interposto pela parte autora, não recolheu preparo em virtude pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça que ora lhe defiro, tendo em vista que restou comprovado nos autos que ela é hipossuficiente (Id 82523123). O Recurso interposto pelo INAS é isento de preparo, conforme previsão do artigo 1007, §1o, do CPC. A parte autora apresentou as contrarrazões id 82523785 nas quais pleiteia a rejeição do recurso manejado pelo réu.
4. Em suas razões recursais, INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – alega que a sentença incorreu em equívocos técnico-jurídicos ao condená-lo em indenização por danos morais, pois não houve demora desarrazoada na autorização da cirurgia e materiais necessários, vez que a análise das OPMEs pelo setor de auditoria do plano de saúde demandou prazo adicional para sua conclusão, em virtude da complexidade da intervenção pretendida, frente aos requisitos de observância obrigatória. Subsidiariamente pleiteia a redução do valor da condenação fixado na origem.
5. Pelo princípio da dialética recursal, cabe ao recorrente impugnar especificamente os fundamentos da decisão ou sentença recorrida, ou seja, deve apresentar, em suas razões, de maneira clara e objetiva, os argumentos fáticos e de direito capazes de permitir a reforma ou cassação da sentença prolatada. No caso em exame o recorrente trouxe nas razões recursais argumentos dissociados dos fundamentos da sentença, como ausência de situação fática a amparar a condenação a título de dano moral, ao argumento de que seria necessária a realização de auditoria pelo setor técnico responsável, ausência de ilicitude de sua conduta e outras ponderações sobre o dano moral. Contudo, não houve condenação a título de dano moral na sentença atacada, motivo pelo qual, em virtude da ofensa ao princípio da dialeticidade, não conheço do recurso manejado pelo réu. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal acolhida.
6. Em suas razões recursais a autora defende a admissibilidade de juntada de nova prova documental em sede recursal, ao argumento de que ser trata de fato ilícito continuado e superveniente, consistente na cobrança de valores significativos a título de coparticipação. Diz que as cobranças se iniciaram no final do ano de 2025, inexistindo tempo hábil para que a autora, pessoa idosa e em estado de fragilidade pós-cirúrgica trouxesse aos autos os documentos comprobatórios das cobranças indevidas. Ainda, alega que a sentença deve ser reformada, por incorrer em error in judicando, ao negar condenação em dano moral em situação na qual está configurada a pratica do ato ilícito e falha grave na prestação do serviço, vez que ao apresentar demora injustificada na autorização de cirurgia de emergência, faltou com seu dever legal, acarretando ofensa aos direitos da personalidade da autora. Ao final, pleiteou a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 67.170,00.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em verificar se é possível a juntada de novos documentos na fase recursal, sob a justificativa de que se se referem a fato novo, bem como aferir se a demora na autorização das OPMEs necessárias à realização da cirurgia pretendida pela parte autora, por parte do plano de saúde de autogestão, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
8. Quanto à pretendida juntada de documentos novos aos autos, mostra-se inadmissível, vez que, sem adentrar na análise se é fato novo, os documentos não têm por condão provar qualquer fato objeto do pedido inicial, sendo que, eventual questionamento sobre a regularidade das cobranças realizadas a título de coparticipação pelo plano de saúde, se assim entender pertinente a segurada, deverá pleitear sua pretensão em sede própria, em face da impossibilidade de se ampliar aos limites objetivos da lide em sede recursal. Incabível a juntada de documentos novos aos autos, vez que não guardam relação com o pedido inicial, devendo ser desconsiderada.
9. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
10. No que se refere à configuração do dano moral, posiciono-me no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial deve ser aferida caso a caso, de modo a verificar elementos como a gravidade da doença que acomete o paciente, a sua progressividade, bem como o agravamento do quadro clínico apresentado com a negativa ou demora injustificada, para definir se tal postura possui aptidão para atingir a esfera íntima do paciente e gerar responsabilização extrapatrimonial. Aliás, tal entendimento encontra-se em consonância com a tese firmada pelo STJ, afetada ao rito dos recursos repetitivos, no tema 1365, que assim definiu, in verbis: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.
11. Contudo, no caso em apreço, a demora não foi injustificada, vez que, em se tratando de OPMEs, a liberação por parte do plano de saúde depende da análise criteriosa a respeito da necessidade e adequação dos materiais solicitados. Além disso, após a concessão da liminar, o plano de saúde prontamente atendeu ao pedido, liberando o procedimento cirúrgico, com os materiais solicitados, não persistindo a demora além do razoável.
12. É importante pontuar ainda que a relação entre segurado e plano de saúde deve ser aferida, no momento atual, sob a ótica das diretrizes lançadas pelo STF na ADI 7265. Em relação às OPMEs, no julgamento da Reclamação no 94.127/DF, o Supremo Tribunal Federal decidiu pela necessidade de observância dos requisitos estabelecidos na ADI 7265 para o fornecimento, por parte do plano de saúde, de OPMEs que não constam expressamente do rol da ANS. A controvérsia ali examinada versava sobre o fornecimento de próteses específicas, prescritas pelo médico assistente, destinadas à realização de cirurgia de reconstrução mamária, no contexto do tratamento de câncer de mama.
13. Na ocasião, o STF assim se posicionou: “Nesses termos, por versar sobre o uso de tecnologia específica que não se encontra listada no rol de cobertura da ANS, tampouco prevista em seus Anexos I e II, incide o entendimento firmado por esta Corte no julgamento da ADI 7265, segundo o qual a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol deve observar os seguintes parâmetros técnicos e jurídicos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou por meio de avaliação de tecnologia em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de elevado nível; e (v) existência de registro na ANVISA (...)”.
14. Assim, à luz do entendimento firmado pelo STF, mesmo nas hipóteses em que o procedimento cirúrgico possui cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, a obrigatoriedade de custeio das OPMEs indicadas pelo médico assistente está condicionada ao atendimento dos requisitos estabelecidos na ADI 7265. Diante desse contexto, revejo posicionamento anteriormente adotado, para afastar a configuração de dano moral, por entender que a demora, além de não ter sido exacerbada, mostrou-se justificada no caso concreto.
15. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal acolhida. Recurso do INAS não conhecido. Recurso da autora conhecido e não provido. Sentença mantida.
16. Condenado o réu em honorários advocatícios fixados no percentual e 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95. Condenada a autora em honorários advocatícios no mesmo percentual de 10%, mas suspensa a exigibilidade, diante da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em seu favor.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DEMORA JUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DE OPMEs. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL ACOLHIDA. RECURSO DO RÉU NÃO CONHECIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recursos inominados interpostos em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear integralmente o procedimento de angioplastia com implante de stents, conforme prescrição médica, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal diagnosticada com cardiopatia grave e lesões obstrutivas severas, necessitou de internação emergencial no Hospital do Coração do Brasil em 30 de junho de 2025. Diante do risco iminente de infarto agudo do miocárdio, com possibilidade de evolução para óbito, o médico assistente indicou a realização de angioplastia coronária com implante de stents. No entanto, ao solicitar a autorização junto ao plano de saúde, houve demora na autorização do procedimento e materiais necessários, mantendo o pedido em análise técnica por mais de 10(dez) dias, o que motivou o pedido de tutela de urgência para a cobertura integral do tratamento. Formula pleito cominatório de modo a impor ao réu a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico, bem como a condenação em danos morais, no valor de R$ 67.170,00, que equivale aos custos do procedimento cirúrgico pretendido.
3. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Em relação ao recurso interposto pela parte autora, não recolheu preparo em virtude pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça que ora lhe defiro, tendo em vista que restou comprovado nos autos que ela é hipossuficiente (Id 82523123). O Recurso interposto pelo INAS é isento de preparo, conforme previsão do artigo 1007, §1o, do CPC. A parte autora apresentou as contrarrazões id 82523785 nas quais pleiteia a rejeição do recurso manejado pelo réu.
4. Em suas razões recursais, INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – alega que a sentença incorreu em equívocos técnico-jurídicos ao condená-lo em indenização por danos morais, pois não houve demora desarrazoada na autorização da cirurgia e materiais necessários, vez que a análise das OPMEs pelo setor de auditoria do plano de saúde demandou prazo adicional para sua conclusão, em virtude da complexidade da intervenção pretendida, frente aos requisitos de observância obrigatória. Subsidiariamente pleiteia a redução do valor da condenação fixado na origem.
5. Pelo princípio da dialética recursal, cabe ao recorrente impugnar especificamente os fundamentos da decisão ou sentença recorrida, ou seja, deve apresentar, em suas razões, de maneira clara e objetiva, os argumentos fáticos e de direito capazes de permitir a reforma ou cassação da sentença prolatada. No caso em exame o recorrente trouxe nas razões recursais argumentos dissociados dos fundamentos da sentença, como ausência de situação fática a amparar a condenação a título de dano moral, ao argumento de que seria necessária a realização de auditoria pelo setor técnico responsável, ausência de ilicitude de sua conduta e outras ponderações sobre o dano moral. Contudo, não houve condenação a título de dano moral na sentença atacada, motivo pelo qual, em virtude da ofensa ao princípio da dialeticidade, não conheço do recurso manejado pelo réu. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal acolhida.
6. Em suas razões recursais a autora defende a admissibilidade de juntada de nova prova documental em sede recursal, ao argumento de que ser trata de fato ilícito continuado e superveniente, consistente na cobrança de valores significativos a título de coparticipação. Diz que as cobranças se iniciaram no final do ano de 2025, inexistindo tempo hábil para que a autora, pessoa idosa e em estado de fragilidade pós-cirúrgica trouxesse aos autos os documentos comprobatórios das cobranças indevidas. Ainda, alega que a sentença deve ser reformada, por incorrer em error in judicando, ao negar condenação em dano moral em situação na qual está configurada a pratica do ato ilícito e falha grave na prestação do serviço, vez que ao apresentar demora injustificada na autorização de cirurgia de emergência, faltou com seu dever legal, acarretando ofensa aos direitos da personalidade da autora. Ao final, pleiteou a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 67.170,00.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em verificar se é possível a juntada de novos documentos na fase recursal, sob a justificativa de que se se referem a fato novo, bem como aferir se a demora na autorização das OPMEs necessárias à realização da cirurgia pretendida pela parte autora, por parte do plano de saúde de autogestão, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
8. Quanto à pretendida juntada de documentos novos aos autos, mostra-se inadmissível, vez que, sem adentrar na análise se é fato novo, os documentos não têm por condão provar qualquer fato objeto do pedido inicial, sendo que, eventual questionamento sobre a regularidade das cobranças realizadas a título de coparticipação pelo plano de saúde, se assim entender pertinente a segurada, deverá pleitear sua pretensão em sede própria, em face da impossibilidade de se ampliar aos limites objetivos da lide em sede recursal. Incabível a juntada de documentos novos aos autos, vez que não guardam relação com o pedido inicial, devendo ser desconsiderada.
9. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
10. No que se refere à configuração do dano moral, posiciono-me no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial deve ser aferida caso a caso, de modo a verificar elementos como a gravidade da doença que acomete o paciente, a sua progressividade, bem como o agravamento do quadro clínico apresentado com a negativa ou demora injustificada, para definir se tal postura possui aptidão para atingir a esfera íntima do paciente e gerar responsabilização extrapatrimonial. Aliás, tal entendimento encontra-se em consonância com a tese firmada pelo STJ, afetada ao rito dos recursos repetitivos, no tema 1365, que assim definiu, in verbis: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.
11. Contudo, no caso em apreço, a demora não foi injustificada, vez que, em se tratando de OPMEs, a liberação por parte do plano de saúde depende da análise criteriosa a respeito da necessidade e adequação dos materiais solicitados. Além disso, após a concessão da liminar, o plano de saúde prontamente atendeu ao pedido, liberando o procedimento cirúrgico, com os materiais solicitados, não persistindo a demora além do razoável.
12. É importante pontuar ainda que a relação entre segurado e plano de saúde deve ser aferida, no momento atual, sob a ótica das diretrizes lançadas pelo STF na ADI 7265. Em relação às OPMEs, no julgamento da Reclamação no 94.127/DF, o Supremo Tribunal Federal decidiu pela necessidade de observância dos requisitos estabelecidos na ADI 7265 para o fornecimento, por parte do plano de saúde, de OPMEs que não constam expressamente do rol da ANS. A controvérsia ali examinada versava sobre o fornecimento de próteses específicas, prescritas pelo médico assistente, destinadas à realização de cirurgia de reconstrução mamária, no contexto do tratamento de câncer de mama.
13. Na ocasião, o STF assim se posicionou: “Nesses termos, por versar sobre o uso de tecnologia específica que não se encontra listada no rol de cobertura da ANS, tampouco prevista em seus Anexos I e II, incide o entendimento firmado por esta Corte no julgamento da ADI 7265, segundo o qual a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol deve observar os seguintes parâmetros técnicos e jurídicos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou por meio de avaliação de tecnologia em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de elevado nível; e (v) existência de registro na ANVISA (...)”.
14. Assim, à luz do entendimento firmado pelo STF, mesmo nas hipóteses em que o procedimento cirúrgico possui cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, a obrigatoriedade de custeio das OPMEs indicadas pelo médico assistente está condicionada ao atendimento dos requisitos estabelecidos na ADI 7265. Diante desse contexto, revejo posicionamento anteriormente adotado, para afastar a configuração de dano moral, por entender que a demora, além de não ter sido exacerbada, mostrou-se justificada no caso concreto.
15. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal acolhida. Recurso do INAS não conhecido. Recurso da autora conhecido e não provido. Sentença mantida.
16. Condenado o réu em honorários advocatícios fixados no percentual e 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95. Condenada a autora em honorários advocatícios no mesmo percentual de 10%, mas suspensa a exigibilidade, diante da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em seu favor.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.