Tribunal: TJDFT
Processo: 0749001-64.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, teve negada cobertura de internação em UTI e cirurgia de urgência por suposto descumprimento do prazo de carência contratual. A sentença determinou a cobertura integral do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência com fundamento em cláusula de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura, em emergência, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, como é o caso da ré, aplicando-se, contudo, a Lei no 9.656/1998.
4. A cláusula de carência contratual é considerada abusiva nos casos de urgência ou emergência, conforme previsto nos arts. 12, V, "c", e 35-C, da Lei no 9.656/1998, e Súmula 597 do STJ, desde que ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
5. No caso concreto, o quadro clínico do autor, atestado por médico assistente como urgente, enquadra-se como emergência, exigindo tratamento imediato e inviabilizando a exigência de carência contratual.
6. A negativa de cobertura, mesmo diante de laudo médico que indicava risco iminente à vida, viola os deveres contratuais e legais do plano de saúde, caracterizando prática abusiva.
7. A recusa injustificada de cobertura em cenário de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, sendo presumido o dano moral.
8. A jurisprudência do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nesses casos, independentemente de prova específica do abalo psicológico.
9. O valor fixado a título de compensação pelos danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a efetiva obtenção de tutela judicial para início tempestivo do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência contratual não prevalece nos casos de urgência ou emergência, desde que ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. A recusa indevida de cobertura em emergência configura prática abusiva, ensejando reparação por danos morais.
3. O dano moral decorrente da negativa de cobertura em caso de urgência é presumido, prescindindo de demonstração de abalo concreto.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, teve negada cobertura de internação em UTI e cirurgia de urgência por suposto descumprimento do prazo de carência contratual. A sentença determinou a cobertura integral do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência com fundamento em cláusula de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura, em emergência, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, como é o caso da ré, aplicando-se, contudo, a Lei no 9.656/1998.
4. A cláusula de carência contratual é considerada abusiva nos casos de urgência ou emergência, conforme previsto nos arts. 12, V, "c", e 35-C, da Lei no 9.656/1998, e Súmula 597 do STJ, desde que ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
5. No caso concreto, o quadro clínico do autor, atestado por médico assistente como urgente, enquadra-se como emergência, exigindo tratamento imediato e inviabilizando a exigência de carência contratual.
6. A negativa de cobertura, mesmo diante de laudo médico que indicava risco iminente à vida, viola os deveres contratuais e legais do plano de saúde, caracterizando prática abusiva.
7. A recusa injustificada de cobertura em cenário de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, sendo presumido o dano moral.
8. A jurisprudência do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nesses casos, independentemente de prova específica do abalo psicológico.
9. O valor fixado a título de compensação pelos danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a efetiva obtenção de tutela judicial para início tempestivo do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência contratual não prevalece nos casos de urgência ou emergência, desde que ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. A recusa indevida de cobertura em emergência configura prática abusiva, ensejando reparação por danos morais.
3. O dano moral decorrente da negativa de cobertura em caso de urgência é presumido, prescindindo de demonstração de abalo concreto.