Tribunal: TJDFT
Processo: 0713221-18.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-26
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para cirurgia de histeroscopia – procedimento urgente, cláusula de carência afastada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de conhecimento em que a parte autora busca o ressarcimento das despesas médicas realizadas. Narrou que, durante o período de carência do plano, necessitou realizar cirurgia de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. Em razão da negativa do INAS, obteve provimento judicial em outro processo, garantindo a realização do procedimento em 13.12.2024. Por outras condições de saúde, foi orientada a realizar previamente o procedimento de HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA, indispensável para viabilizar a artroplastia. Diante da negativa de cobertura, fundada na cláusula de carência, custeou o procedimento por conta própria em 07.12.2024.
2. A sentença julgou procedente o pedido e condenou o INAS ao pagamento da importância de R$ 8.075,00.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se o procedimento de HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA se enquadra no conceito de emergência ou urgência médica, com os respectivos desdobramentos jurídicos.
III. Razões de decidir
4. A controvérsia restringe-se às condições para suspensão da carência em casos de emergência ou urgência médicas.
5. No ID 79249878 - Pág. 1/3, consta que a parte autora foi atendida presencialmente no INAS em 02.12.2024, ocasião em que solicitou a quebra da carência para realização da histeroscopia cirúrgica, pedido que foi negado.
6. O Relatório Médico juntado no ID 79249866 - Pág. 1 registra em destaque: “paciente necessita realizar com urgência tratamento cirúrgico através da histeroscopia cirúrgica para controle do sangramento.”
7. Lado outro, dispõe a Lei n. 9.646/1998:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”
8. De forma complementar, transcrevo item do acórdão prolatado no Recurso Inominado n. 0718867-37.2024.8.07.0018, Rela. Juíza GISELLE ROCHA RAPOSO, 2o TR, j. 25.07.2025:
“8. No caso, os documentos juntados demonstram que a autora foi vítima grave de acidente automobilístico em 22/01/2024, sendo submetida a procedimento cirúrgico que não foi eficaz, o que a deixou com sequelas de desgastes na cartilagem do acetábulo esquerdo, o que lhe proporcionava dores fortes e intensas, razão pela qual foi internada em caráter de urgência. Ademais, a parte encontrava-se com prótese solta dentro do quadril, demonstrando a necessidade urgente de nova intervenção cirúrgica (IDs 69951513 a 69951521). Dessa forma, constatado que a cirurgia foi decorrente de situação de urgência, resta caracterizada situação excepcional a afastar a carência prevista no regramento interno do plano de saúde. Portanto, correta a sentença que condenou a ré a submeter a parte autora ao procedimento de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL, garantindo o desconto de coparticipação.”
9. O que ocorreu foi que a parte autora, por urgência, necessitou realizar artroplastia total de quadril e, preliminarmente, histeroscopia cirúrgica. Ambos os procedimentos são independentes, mas a realização do primeiro pressupunha a anterior realização do segundo.
10. Nesse contexto, verifico hipótese de afastamento da cláusula de carência por duplo fundamento: (i) a histeroscopia era urgente; e (ii) era necessária para viabilizar outro procedimento cirúrgico igualmente urgente.
IV. Dispositivo
11. Recurso desprovido.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.646/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: n/a

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para cirurgia de histeroscopia – procedimento urgente, cláusula de carência afastada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de conhecimento em que a parte autora busca o ressarcimento das despesas médicas realizadas. Narrou que, durante o período de carência do plano, necessitou realizar cirurgia de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. Em razão da negativa do INAS, obteve provimento judicial em outro processo, garantindo a realização do procedimento em 13.12.2024. Por outras condições de saúde, foi orientada a realizar previamente o procedimento de HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA, indispensável para viabilizar a artroplastia. Diante da negativa de cobertura, fundada na cláusula de carência, custeou o procedimento por conta própria em 07.12.2024.
2. A sentença julgou procedente o pedido e condenou o INAS ao pagamento da importância de R$ 8.075,00.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se o procedimento de HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA se enquadra no conceito de emergência ou urgência médica, com os respectivos desdobramentos jurídicos.
III. Razões de decidir
4. A controvérsia restringe-se às condições para suspensão da carência em casos de emergência ou urgência médicas.
5. No ID 79249878 - Pág. 1/3, consta que a parte autora foi atendida presencialmente no INAS em 02.12.2024, ocasião em que solicitou a quebra da carência para realização da histeroscopia cirúrgica, pedido que foi negado.
6. O Relatório Médico juntado no ID 79249866 - Pág. 1 registra em destaque: “paciente necessita realizar com urgência tratamento cirúrgico através da histeroscopia cirúrgica para controle do sangramento.”
7. Lado outro, dispõe a Lei n. 9.646/1998:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”
8. De forma complementar, transcrevo item do acórdão prolatado no Recurso Inominado n. 0718867-37.2024.8.07.0018, Rela. Juíza GISELLE ROCHA RAPOSO, 2o TR, j. 25.07.2025:
“8. No caso, os documentos juntados demonstram que a autora foi vítima grave de acidente automobilístico em 22/01/2024, sendo submetida a procedimento cirúrgico que não foi eficaz, o que a deixou com sequelas de desgastes na cartilagem do acetábulo esquerdo, o que lhe proporcionava dores fortes e intensas, razão pela qual foi internada em caráter de urgência. Ademais, a parte encontrava-se com prótese solta dentro do quadril, demonstrando a necessidade urgente de nova intervenção cirúrgica (IDs 69951513 a 69951521). Dessa forma, constatado que a cirurgia foi decorrente de situação de urgência, resta caracterizada situação excepcional a afastar a carência prevista no regramento interno do plano de saúde. Portanto, correta a sentença que condenou a ré a submeter a parte autora ao procedimento de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL, garantindo o desconto de coparticipação.”
9. O que ocorreu foi que a parte autora, por urgência, necessitou realizar artroplastia total de quadril e, preliminarmente, histeroscopia cirúrgica. Ambos os procedimentos são independentes, mas a realização do primeiro pressupunha a anterior realização do segundo.
10. Nesse contexto, verifico hipótese de afastamento da cláusula de carência por duplo fundamento: (i) a histeroscopia era urgente; e (ii) era necessária para viabilizar outro procedimento cirúrgico igualmente urgente.
IV. Dispositivo
11. Recurso desprovido.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.646/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: n/a