Tribunal: TJDFT
Processo: 0741246-86.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E QUIMIOTERAPIA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente e de tratamento quimioterápico, confirmar o custeio integral do tratamento, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 e manter multa por descumprimento de tutela de urgência.
II. Questão em discussão
2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se a operadora pode negar cobertura de procedimento cirúrgico e tratamento quimioterápico, em situação de urgência ou emergência, com fundamento em carência contratual superior a 24 horas; (ii) estabelecer se houve omissão dolosa de doença preexistente apta a autorizar a negativa de cobertura; (iii) determinar se a recusa de cobertura e a resistência ao cumprimento da tutela de urgência configuram dano moral indenizável; e (iv) definir se devem ser reduzidas ou afastadas as astreintes fixadas pelo descumprimento da obrigação de fazer.
III. Razões de decidir
3. Nos termos do art. 12, V, “c”, e do art. 35C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, após transcorridas 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa de internação fundada em carência contratual quando caracterizado risco imediato à saúde do beneficiário. Inteligência da Súmula 597 do STJ.
4. O quadro clínico do autor, inicialmente marcado por obstrução urinária com risco de agravamento e, depois, por diagnóstico oncológico com necessidade de quimioterapia imediata, configura situação de urgência e emergência, incompatível com a recusa de cobertura.
5. A coincidência temporal entre a contratação do plano e o atendimento médico posterior não prova, por si só, que o consumidor tinha ciência inequívoca de doença preexistente e a omitiu de forma intencional.
6. A caracterização de fraude contratual exige prova segura de má-fé, consistente no conhecimento prévio da enfermidade e na omissão deliberada da informação, o que não se verifica no acervo probatório.
7. A recusa indevida de cobertura em contexto de grave risco à saúde, somada à demora na liberação da quimioterapia e à resistência ao cumprimento da ordem judicial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade.
8. A indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00 observa a proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade do paciente e a função compensatória e pedagógica da condenação.
9. As astreintes mantêm natureza coercitiva legítima porque a majoração decorre da persistência do descumprimento da ordem judicial, inclusive com nova recusa de custeio e necessidade de bloqueio de valores.
10. A aferição da razoabilidade da multa cominatória deve considerar a relevância da obrigação descumprida e a necessidade de efetividade da tutela do direito fundamental à saúde, não havendo enriquecimento sem causa quando o valor corresponde à resistência da devedora.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, V, c; art. 13, parágrafo único, II; art. 35-C. CPC, art. 85, § 11; art. 537, § 1o. CC, arts. 412 e 413.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, julgado em 08.11.2017, DJe 20.11.2017. TJDFT, Acórdão 2017392, 0713328-69.2023.8.07.0004, Rel. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 02.07.2025, DJe 17.07.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E QUIMIOTERAPIA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente e de tratamento quimioterápico, confirmar o custeio integral do tratamento, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 e manter multa por descumprimento de tutela de urgência.
II. Questão em discussão
2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se a operadora pode negar cobertura de procedimento cirúrgico e tratamento quimioterápico, em situação de urgência ou emergência, com fundamento em carência contratual superior a 24 horas; (ii) estabelecer se houve omissão dolosa de doença preexistente apta a autorizar a negativa de cobertura; (iii) determinar se a recusa de cobertura e a resistência ao cumprimento da tutela de urgência configuram dano moral indenizável; e (iv) definir se devem ser reduzidas ou afastadas as astreintes fixadas pelo descumprimento da obrigação de fazer.
III. Razões de decidir
3. Nos termos do art. 12, V, “c”, e do art. 35C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, após transcorridas 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa de internação fundada em carência contratual quando caracterizado risco imediato à saúde do beneficiário. Inteligência da Súmula 597 do STJ.
4. O quadro clínico do autor, inicialmente marcado por obstrução urinária com risco de agravamento e, depois, por diagnóstico oncológico com necessidade de quimioterapia imediata, configura situação de urgência e emergência, incompatível com a recusa de cobertura.
5. A coincidência temporal entre a contratação do plano e o atendimento médico posterior não prova, por si só, que o consumidor tinha ciência inequívoca de doença preexistente e a omitiu de forma intencional.
6. A caracterização de fraude contratual exige prova segura de má-fé, consistente no conhecimento prévio da enfermidade e na omissão deliberada da informação, o que não se verifica no acervo probatório.
7. A recusa indevida de cobertura em contexto de grave risco à saúde, somada à demora na liberação da quimioterapia e à resistência ao cumprimento da ordem judicial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade.
8. A indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00 observa a proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade do paciente e a função compensatória e pedagógica da condenação.
9. As astreintes mantêm natureza coercitiva legítima porque a majoração decorre da persistência do descumprimento da ordem judicial, inclusive com nova recusa de custeio e necessidade de bloqueio de valores.
10. A aferição da razoabilidade da multa cominatória deve considerar a relevância da obrigação descumprida e a necessidade de efetividade da tutela do direito fundamental à saúde, não havendo enriquecimento sem causa quando o valor corresponde à resistência da devedora.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, V, c; art. 13, parágrafo único, II; art. 35-C. CPC, art. 85, § 11; art. 537, § 1o. CC, arts. 412 e 413.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, julgado em 08.11.2017, DJe 20.11.2017. TJDFT, Acórdão 2017392, 0713328-69.2023.8.07.0004, Rel. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 02.07.2025, DJe 17.07.2025.