Tribunal: TJDFT
Processo: 0706978-28.2024.8.07.0005
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-04-06

Ementa:
Ementa: DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela parte autora contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo materiais e honorários, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença fixou custas e honorários com base no proveito econômico. A operadora sustentou ausência de cobertura e ausência de urgência; a autora requereu majoração dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento bucomaxilofacial e dos materiais prescritos; e ii) verificar se é cabível a modificação do valor arbitrado a título de danos morais e dos honorários sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC e da Súmula 608 do STJ, sendo obrigatória a interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O procedimento cirúrgico indicado possui cobertura obrigatória conforme RN no 465/2021 da ANS, art. 22, § 1o, abrangendo próteses, órteses e materiais relacionados ao ato cirúrgico, inexistindo fundamento contratual para a negativa apresentada.
5. A Lei no 14.454/2022 confere obrigatoriedade de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, quando presentes evidências científicas ou recomendações técnicas, requisitos atendidos pelo relatório médico juntado.
6. Compete ao médico especialista definir a conduta terapêutica adequada, sendo vedado à operadora interferir no tratamento indicado, quando o procedimento é indispensável à saúde do beneficiário.
7. O dano moral configura-se in re ipsa em casos de recusa injustificada de cobertura em matéria de saúde; o valor de R$ 3.000,00 é adequado, proporcional e compatível com precedentes da Turma, não comportando redução ou majoração.
8. Os honorários sucumbenciais foram corretamente fixados com base no Tema 1.076 do STJ, que determina o uso do proveito econômico quando aferível. Não há suporte jurídico para alteração da base de cálculo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial e materiais vinculados ao ato cirúrgico quando previstos na regulamentação da ANS e contratualmente abrangidos. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 3. A Lei no 14.454/2022 assegura o custeio de tratamentos prescritos por profissional habilitado quando comprovada a eficácia ou recomendação técnica, ainda que não incluídos no rol da ANS.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929; STJ, EREsp no 1.889.704; TJDFT, Acórdão 1717643, 0742900-50.2021.8.07.0001, Rel. MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 15/06/2023; Acórdão 1994958, 0713809-89.2024.8.07.0006, Rel. SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, j. 30/04/2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela parte autora contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo materiais e honorários, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença fixou custas e honorários com base no proveito econômico. A operadora sustentou ausência de cobertura e ausência de urgência; a autora requereu majoração dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento bucomaxilofacial e dos materiais prescritos; e ii) verificar se é cabível a modificação do valor arbitrado a título de danos morais e dos honorários sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC e da Súmula 608 do STJ, sendo obrigatória a interpretação mais favorável ao consumidor.
4. O procedimento cirúrgico indicado possui cobertura obrigatória conforme RN no 465/2021 da ANS, art. 22, § 1o, abrangendo próteses, órteses e materiais relacionados ao ato cirúrgico, inexistindo fundamento contratual para a negativa apresentada.
5. A Lei no 14.454/2022 confere obrigatoriedade de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, quando presentes evidências científicas ou recomendações técnicas, requisitos atendidos pelo relatório médico juntado.
6. Compete ao médico especialista definir a conduta terapêutica adequada, sendo vedado à operadora interferir no tratamento indicado, quando o procedimento é indispensável à saúde do beneficiário.
7. O dano moral configura-se in re ipsa em casos de recusa injustificada de cobertura em matéria de saúde; o valor de R$ 3.000,00 é adequado, proporcional e compatível com precedentes da Turma, não comportando redução ou majoração.
8. Os honorários sucumbenciais foram corretamente fixados com base no Tema 1.076 do STJ, que determina o uso do proveito econômico quando aferível. Não há suporte jurídico para alteração da base de cálculo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial e materiais vinculados ao ato cirúrgico quando previstos na regulamentação da ANS e contratualmente abrangidos. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 3. A Lei no 14.454/2022 assegura o custeio de tratamentos prescritos por profissional habilitado quando comprovada a eficácia ou recomendação técnica, ainda que não incluídos no rol da ANS.”
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929; STJ, EREsp no 1.889.704; TJDFT, Acórdão 1717643, 0742900-50.2021.8.07.0001, Rel. MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 15/06/2023; Acórdão 1994958, 0713809-89.2024.8.07.0006, Rel. SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, j. 30/04/2025.