Tribunal: TJDFT
Processo: 0801113-62.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. PARCIAL FALTA DE INTERESSE RECURSAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FREMANEZUMABE (AJOVY). NEGATIVA DE COBERTURA. ADI No 7.265/DF. PENDÊNCIA DE ANÁLISE PELA ANS. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF NÃO SATISFEITOS. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré à sentença que julgou procedente o pedido inicial, para: a) confirmar a tutela de urgência deferida; b) condenar a ré a reembolsar à autora o valor de R$3.801,32; e c) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$2.000,00, a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Questões em discussão: (i) aplicação indevida de multa, por suposto descumprimento da liminar; (ii) ausência de obrigatoriedade de custeio do medicamento indicado, à luz da ADI no 7.265/DF; (iii) alegação de tratamento de uso domiciliar; e (iv) limitação do reembolso aos termos do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Interesse recursal. 3.1. O interesse recursal pressupõe o binômio necessidade e utilidade. A necessidade consiste na imprescindibilidade do provimento jurisdicional pleiteado, enquanto a utilidade corresponde à adequação da via processual utilizada para o fim colimado. 3.2. No caso, a recorrente carece de interesse recursal quanto à pretensão de afastar a aplicação de multa por descumprimento liminar, porquanto a sentença limitou-se a confirmar a tutela de urgência concedida para que a ré autorize e custeie o tratamento indicado, “sob pena de aplicação de multa a ser arbitrada em eventual fase de execução”. Recurso parcialmente conhecido.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
5. O Supremo Tribunal Federal, na ADI no 7.265/DF (sessão de 18/09/2025), julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, fixando as seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”.
6. A decisão proferida na mencionada ADI no 7.265/DF possui eficácia erga omnes e efeito vinculante (CF, art. 102, § 2o; Lei no 9.868/1999, art. 28), aplicando-se aos processos em curso, ante a ausência de modulação dos efeitos pelo Supremo Tribunal Federal.
7. Na hipótese, embora apresentada prescrição médica qualificada, subscrita por neurologista assistente, o medicamento fremanezumabe (Ajovy) foi submetido à análise da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no âmbito da UAT no 158, referente à proposta de incorporação da tecnologia ao rol de procedimentos e eventos em saúde, com recomendação técnica preliminar desfavorável à incorporação (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sociedade/consulta-publica-158-ans-recebe-contribuicoes-para-atualizacao-do-rol; e https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/audiencias-publicas/Recomendao_Preliminar_UAT_158.pdf#:~:text=N%C2%BA%20da%20UAT:%20158%20Classifica%C3%A7%C3%A3o:%20Ordin%C3%A1ria%20Unidade,por%20m%C3%AAs%2C%20refrat%C3%A1rios%20a%20tr%C3%AAs%20tratamentos%20pr%C3%A9vios.).
8. A circunstância configura hipótese expressamente ressalvada no item (ii) da tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI no 7.265/DF, que condiciona a cobertura excepcional à inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
9. Desse modo, embora presentes alguns dos requisitos fixados pelo STF — como prescrição médica e registro sanitário do medicamento —, a existência de processo regulatório específico perante a ANS, aliado à recomendação técnica desfavorável à incorporação, impede o reconhecimento judicial da obrigatoriedade de cobertura do medicamento.
10.Considerando que a recusa foi justificada, inexiste omissão dolosa e deve ser afastada a conduta abusiva atribuída à ré, de forma que é descabida a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso da ré parcialmente conhecido e provido para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
12. Sem custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
13. Súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei no 9.099/95). ________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, inciso LXXIV; art. 93, inciso IX; CPC, art. 99, § 3o, art. 1.010; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; CDC, art. 6o, III, art. 14, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265/DF, Rel. Min. Rosa Weber (red. p/ o acórdão Min. Luís Roberto Barroso), julgado em 18/09/2025; STF, Tema 339 da Repercussão Geral (AI 791.292/PE, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe 13.08.2010).

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. PARCIAL FALTA DE INTERESSE RECURSAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FREMANEZUMABE (AJOVY). NEGATIVA DE COBERTURA. ADI No 7.265/DF. PENDÊNCIA DE ANÁLISE PELA ANS. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF NÃO SATISFEITOS. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré à sentença que julgou procedente o pedido inicial, para: a) confirmar a tutela de urgência deferida; b) condenar a ré a reembolsar à autora o valor de R$3.801,32; e c) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$2.000,00, a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Questões em discussão: (i) aplicação indevida de multa, por suposto descumprimento da liminar; (ii) ausência de obrigatoriedade de custeio do medicamento indicado, à luz da ADI no 7.265/DF; (iii) alegação de tratamento de uso domiciliar; e (iv) limitação do reembolso aos termos do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Interesse recursal. 3.1. O interesse recursal pressupõe o binômio necessidade e utilidade. A necessidade consiste na imprescindibilidade do provimento jurisdicional pleiteado, enquanto a utilidade corresponde à adequação da via processual utilizada para o fim colimado. 3.2. No caso, a recorrente carece de interesse recursal quanto à pretensão de afastar a aplicação de multa por descumprimento liminar, porquanto a sentença limitou-se a confirmar a tutela de urgência concedida para que a ré autorize e custeie o tratamento indicado, “sob pena de aplicação de multa a ser arbitrada em eventual fase de execução”. Recurso parcialmente conhecido.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
5. O Supremo Tribunal Federal, na ADI no 7.265/DF (sessão de 18/09/2025), julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, fixando as seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”.
6. A decisão proferida na mencionada ADI no 7.265/DF possui eficácia erga omnes e efeito vinculante (CF, art. 102, § 2o; Lei no 9.868/1999, art. 28), aplicando-se aos processos em curso, ante a ausência de modulação dos efeitos pelo Supremo Tribunal Federal.
7. Na hipótese, embora apresentada prescrição médica qualificada, subscrita por neurologista assistente, o medicamento fremanezumabe (Ajovy) foi submetido à análise da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no âmbito da UAT no 158, referente à proposta de incorporação da tecnologia ao rol de procedimentos e eventos em saúde, com recomendação técnica preliminar desfavorável à incorporação (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sociedade/consulta-publica-158-ans-recebe-contribuicoes-para-atualizacao-do-rol; e https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/audiencias-publicas/Recomendao_Preliminar_UAT_158.pdf#:~:text=N%C2%BA%20da%20UAT:%20158%20Classifica%C3%A7%C3%A3o:%20Ordin%C3%A1ria%20Unidade,por%20m%C3%AAs%2C%20refrat%C3%A1rios%20a%20tr%C3%AAs%20tratamentos%20pr%C3%A9vios.).
8. A circunstância configura hipótese expressamente ressalvada no item (ii) da tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI no 7.265/DF, que condiciona a cobertura excepcional à inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
9. Desse modo, embora presentes alguns dos requisitos fixados pelo STF — como prescrição médica e registro sanitário do medicamento —, a existência de processo regulatório específico perante a ANS, aliado à recomendação técnica desfavorável à incorporação, impede o reconhecimento judicial da obrigatoriedade de cobertura do medicamento.
10.Considerando que a recusa foi justificada, inexiste omissão dolosa e deve ser afastada a conduta abusiva atribuída à ré, de forma que é descabida a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso da ré parcialmente conhecido e provido para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
12. Sem custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
13. Súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei no 9.099/95). ________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, inciso LXXIV; art. 93, inciso IX; CPC, art. 99, § 3o, art. 1.010; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; CDC, art. 6o, III, art. 14, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265/DF, Rel. Min. Rosa Weber (red. p/ o acórdão Min. Luís Roberto Barroso), julgado em 18/09/2025; STF, Tema 339 da Repercussão Geral (AI 791.292/PE, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe 13.08.2010).