Tribunal: TJDFT
Processo: 0727575-48.2025.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
Ementa. Juizado especial da fazenda pública. Direito civil. Saúde. Plano de saúde. Autogestão. Inas/df. Negativa de cobertura. Emergência. Dano moral configurado. Coparticipação. Dever legal e contratual. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

I. Caso em análise
1. Trata-se de recursos inominados interpostos pela parte autora e pela segunda ré contra a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a segunda requerida em obrigação de fazer consistente no pagamento do valor cobrado das autoras pelo primeiro réu, e julgou improcedente os pedidos em relação à primeira autora, bem como o pleito de indenização por dano moral. A parte autora insurge-se contra a improcedência da condenação em dano moral, sob o argumento de que a negativa injustificada pelo plano de saúde gera dano moral presumido. Requer, ainda, o reconhecimento da inexistência do débito em face da primeira requerida. Já a parte ré, em seu recurso, argumenta que o Regulamento do GDF-Saúde exclui expressamente o reembolso de despesas realizadas em caráter particular, razão pela qual requer a reforma da sentença. Subsidiariamente, requer a imposição de coparticipação ou restituição limitada aos valores contratualmente previstos.
2. A segunda recorrente foi internada em nosocômio do primeiro recorrido, onde foi submetida a cirurgia de urgência, com a necessidade de uso de OPME (kit cânula de raspagem e acesso). O INAS autorizou parte do procedimento, mas negou a cobertura do material, ao argumento de que não havia previsão contratual.
3. Recursos próprios e tempestivos. Recurso da parte autora com preparo recolhido (ID 79837938) e recurso da ré isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (IDs 79386237, 79386238 e 79386239).
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em analisar: i) se é revido o reembolso das despesas realizadas pela autora diante da negativa de cobertura para procedimento; ii) se a conduta gera dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
5. O objeto da prestação dos serviços de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
6. No caso, a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela segunda requerida e foi submetida a procedimento cirúrgico emergencial. Todavia, o custeio do procedimento foi apenas parcialmente autorizado, o que resultou na cobrança posterior pelo Hospital no valor de R$ 28.762,88. Por outro lado, a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo acompanhamento da autora foi suficientemente demonstrada, de modo que é abusiva a recusa de cobertura e, consequentemente, deve haver o pagamento das despesas assumidas, em favor do primeiro réu, conforme fixado na sentença.
7. A negativa de reembolso fundada na Portaria no 127/2024 não se sustenta, pois suas disposições devem ser interpretadas em conformidade com a Lei no 9.656/1998, que prevalece sobre normas internas de autogestão, especialmente quando em conflito com regras de cobertura mínima e hipóteses de urgência, conforme entendimento já adotado por esta Turma Recursal (Acórdão 2059705, 0721656-09.2024.8.07.0018, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/10/2025, publicado no DJe: 05/11/2025.).
8. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é devido o reembolso das despesas realizadas de forma particular pelo beneficiário quando caracterizada a urgência. No caso, a urgência do atendimento foi suficientemente comprovada nos autos pelo prontuário médico (ID 79385039). Ademais, o plano de saúde recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia dos materiais solicitados pelo médico da paciente, deixando de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC.
9. O art. 107 da Portaria no 127/2024 prevê a o custeio de parte do tratamento por parte dos beneficiários, com o objetivo de manter o equilíbrio econômico-atuarial. Assim, a autora deverá arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento.
10. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde ultrapassa o mero aborrecimento. Consoante se extrai do prontuário médico, o procedimento era indispensável em razão do risco de progressão do déficit neurológico com incapacidade grave e irreversível. Assim, a recusa indevida da cobertura se mostra suficiente para agravar a angústia e o sofrimento experimentados pela paciente, o que justifica a condenação por danos morais.
11. Nesse sentido, entendo que o valor de R$ 3.000,00 se revela adequado às circunstâncias do caso, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. Sentença reformada para (i) elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação pelo tratamento, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 127/2024 -INAS, além de suas eventuais alterações; e (ii) condenar a segunda requerida a pagar à autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigidos pelo IPCA, a partir desta data (súmula 362 do STJ), e juros pela taxa SELIC, a partir da citação, nos termos do art. 406 do Código Civil. Sem condenação em custas e honorários advocatícios ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
Ementa. Juizado especial da fazenda pública. Direito civil. Saúde. Plano de saúde. Autogestão. Inas/df. Negativa de cobertura. Emergência. Dano moral configurado. Coparticipação. Dever legal e contratual. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

I. Caso em análise
1. Trata-se de recursos inominados interpostos pela parte autora e pela segunda ré contra a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a segunda requerida em obrigação de fazer consistente no pagamento do valor cobrado das autoras pelo primeiro réu, e julgou improcedente os pedidos em relação à primeira autora, bem como o pleito de indenização por dano moral. A parte autora insurge-se contra a improcedência da condenação em dano moral, sob o argumento de que a negativa injustificada pelo plano de saúde gera dano moral presumido. Requer, ainda, o reconhecimento da inexistência do débito em face da primeira requerida. Já a parte ré, em seu recurso, argumenta que o Regulamento do GDF-Saúde exclui expressamente o reembolso de despesas realizadas em caráter particular, razão pela qual requer a reforma da sentença. Subsidiariamente, requer a imposição de coparticipação ou restituição limitada aos valores contratualmente previstos.
2. A segunda recorrente foi internada em nosocômio do primeiro recorrido, onde foi submetida a cirurgia de urgência, com a necessidade de uso de OPME (kit cânula de raspagem e acesso). O INAS autorizou parte do procedimento, mas negou a cobertura do material, ao argumento de que não havia previsão contratual.
3. Recursos próprios e tempestivos. Recurso da parte autora com preparo recolhido (ID 79837938) e recurso da ré isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (IDs 79386237, 79386238 e 79386239).
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em analisar: i) se é revido o reembolso das despesas realizadas pela autora diante da negativa de cobertura para procedimento; ii) se a conduta gera dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
5. O objeto da prestação dos serviços de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
6. No caso, a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela segunda requerida e foi submetida a procedimento cirúrgico emergencial. Todavia, o custeio do procedimento foi apenas parcialmente autorizado, o que resultou na cobrança posterior pelo Hospital no valor de R$ 28.762,88. Por outro lado, a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo acompanhamento da autora foi suficientemente demonstrada, de modo que é abusiva a recusa de cobertura e, consequentemente, deve haver o pagamento das despesas assumidas, em favor do primeiro réu, conforme fixado na sentença.
7. A negativa de reembolso fundada na Portaria no 127/2024 não se sustenta, pois suas disposições devem ser interpretadas em conformidade com a Lei no 9.656/1998, que prevalece sobre normas internas de autogestão, especialmente quando em conflito com regras de cobertura mínima e hipóteses de urgência, conforme entendimento já adotado por esta Turma Recursal (Acórdão 2059705, 0721656-09.2024.8.07.0018, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/10/2025, publicado no DJe: 05/11/2025.).
8. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é devido o reembolso das despesas realizadas de forma particular pelo beneficiário quando caracterizada a urgência. No caso, a urgência do atendimento foi suficientemente comprovada nos autos pelo prontuário médico (ID 79385039). Ademais, o plano de saúde recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia dos materiais solicitados pelo médico da paciente, deixando de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC.
9. O art. 107 da Portaria no 127/2024 prevê a o custeio de parte do tratamento por parte dos beneficiários, com o objetivo de manter o equilíbrio econômico-atuarial. Assim, a autora deverá arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento.
10. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde ultrapassa o mero aborrecimento. Consoante se extrai do prontuário médico, o procedimento era indispensável em razão do risco de progressão do déficit neurológico com incapacidade grave e irreversível. Assim, a recusa indevida da cobertura se mostra suficiente para agravar a angústia e o sofrimento experimentados pela paciente, o que justifica a condenação por danos morais.
11. Nesse sentido, entendo que o valor de R$ 3.000,00 se revela adequado às circunstâncias do caso, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. Sentença reformada para (i) elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação pelo tratamento, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 127/2024 -INAS, além de suas eventuais alterações; e (ii) condenar a segunda requerida a pagar à autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigidos pelo IPCA, a partir desta data (súmula 362 do STJ), e juros pela taxa SELIC, a partir da citação, nos termos do art. 406 do Código Civil. Sem condenação em custas e honorários advocatícios ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.