Tribunal: TJDFT
Processo: 0704883-76.2025.8.07.0009
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cirurgia bariátrica – condição clínica não amparada pelo Rol da ANS. Fundamentação da sentença – inobservância de tese fixada pelo STF – ausência de fundamento técnico-científico. Recurso da ré provido. Preliminar de anulação do processo acolhida. Recurso da parte autora prejudicado.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A parte autora, 43 anos, recebeu a indicação médica para realização de cirurgia bariátrica, para enfretamento da obesidade. O INAS negou a autorização, sob o fundamento de que a parte autora tinha IMC de 31,1 kg/m2, portanto inferior ao 35 Kg/m2 previsto em diretriz interna e na ANS. No curso da ação foi deferida a tutela de urgência, mantida por este Colegiado quando do julgamento do Agravo de Instrumento n. 0701391-69.2025.8.07.9000.
2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a obrigação de fazer e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a condição clínica da parte autora se enquadra nas exceções de cobertura, por não atender aos critérios definidos no DUT do DF e no Rol da ANS; (ii) saber se aplicável as diretrizes fixadas quando do julgamento da ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025; e (iii) saber se é devido o dano moral.
III. Razões de decidir
4. Ação distribuída em 31.03.2025, portanto não era de conhecimento da parte autora a aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025. No entanto, quando da impugnação aos embargos de declaração opostos contra a sentença e da apresentação de contrarrazões ao recurso inominado interposto pelo INAS, a parte autora teve oportunidade de adaptar sua fundamentação.
5. Os serviços de saúde suplementar submetem-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. Ao reexaminar as provas, não se localiza fundamento técnico-científico que implica na superação das diretrizes da ANS no que se refere ao IMC superior a 35 Kg/m2 como critério determinante para cobertura da cirurgia bariátrica. A existência de norma do Conselho Federal de Medicina (Resolução no 2.429/2025), que estabelece índice de IMC mais flexível (IMC entre 30 Kg/m2 e 35 Kg/m2), como critério definidor para realização da cirurgia bariátrica, observadas outras condições clínicas, é relevante, mas necessitaria estar acompanhado por evidências científicas de alto nível. A exposição de motivos que ali consta como anexo de um documento principal não detalha a evidência necessária para superação dos critérios definidos pela ANS.
9. Conforme tese fixada pelo STF, nessas situações, é imprescindível a consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo (o juiz) fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
10. Sua Excelência na origem fundamentou sua decisão com base em relatório médico apresentado pela parte autora, na norma do CFM e em precedentes anteriores ao julgamento da ADI n. 7.265, sem adentrar na questão técnico-científica de eficácia e segurança do tratamento. De modo que, com respeito ao entendimento divergente, a anulação da sentença é a medida adequada, reabrindo a instrução processual para que o NatJus emita Nota Técnica específica para a situação clínica da parte autora.
IV. Dispositivo
11. Recurso da parte requerida provido. Preliminar de anulação do processo acolhida. Sentença anulada. Recurso da parte autora prejudicado.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cirurgia bariátrica – condição clínica não amparada pelo Rol da ANS. Fundamentação da sentença – inobservância de tese fixada pelo STF – ausência de fundamento técnico-científico. Recurso da ré provido. Preliminar de anulação do processo acolhida. Recurso da parte autora prejudicado.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A parte autora, 43 anos, recebeu a indicação médica para realização de cirurgia bariátrica, para enfretamento da obesidade. O INAS negou a autorização, sob o fundamento de que a parte autora tinha IMC de 31,1 kg/m2, portanto inferior ao 35 Kg/m2 previsto em diretriz interna e na ANS. No curso da ação foi deferida a tutela de urgência, mantida por este Colegiado quando do julgamento do Agravo de Instrumento n. 0701391-69.2025.8.07.9000.
2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a obrigação de fazer e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se a condição clínica da parte autora se enquadra nas exceções de cobertura, por não atender aos critérios definidos no DUT do DF e no Rol da ANS; (ii) saber se aplicável as diretrizes fixadas quando do julgamento da ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025; e (iii) saber se é devido o dano moral.
III. Razões de decidir
4. Ação distribuída em 31.03.2025, portanto não era de conhecimento da parte autora a aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025. No entanto, quando da impugnação aos embargos de declaração opostos contra a sentença e da apresentação de contrarrazões ao recurso inominado interposto pelo INAS, a parte autora teve oportunidade de adaptar sua fundamentação.
5. Os serviços de saúde suplementar submetem-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. Ao reexaminar as provas, não se localiza fundamento técnico-científico que implica na superação das diretrizes da ANS no que se refere ao IMC superior a 35 Kg/m2 como critério determinante para cobertura da cirurgia bariátrica. A existência de norma do Conselho Federal de Medicina (Resolução no 2.429/2025), que estabelece índice de IMC mais flexível (IMC entre 30 Kg/m2 e 35 Kg/m2), como critério definidor para realização da cirurgia bariátrica, observadas outras condições clínicas, é relevante, mas necessitaria estar acompanhado por evidências científicas de alto nível. A exposição de motivos que ali consta como anexo de um documento principal não detalha a evidência necessária para superação dos critérios definidos pela ANS.
9. Conforme tese fixada pelo STF, nessas situações, é imprescindível a consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo (o juiz) fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
10. Sua Excelência na origem fundamentou sua decisão com base em relatório médico apresentado pela parte autora, na norma do CFM e em precedentes anteriores ao julgamento da ADI n. 7.265, sem adentrar na questão técnico-científica de eficácia e segurança do tratamento. De modo que, com respeito ao entendimento divergente, a anulação da sentença é a medida adequada, reabrindo a instrução processual para que o NatJus emita Nota Técnica específica para a situação clínica da parte autora.
IV. Dispositivo
11. Recurso da parte requerida provido. Preliminar de anulação do processo acolhida. Sentença anulada. Recurso da parte autora prejudicado.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.