Tribunal: TJDFT
Processo: 0713446-32.2025.8.07.0018
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE PROCEDIMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. O INAS negou a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofacial previstos no rol da ANS que, de acordo com o relatório médico, eram necessários para o tratamento de dores intensas, limitação funcional mastigatória, apneia do sono, alterações dentofaciais e comprometimento da articulação temporomandibular. Ainda que os procedimentos não estejam previstos no regulamento do plano de saúde, o plano de saúde é obrigado a observar o rol de procedimentos aprovados pela ANS.
3. O STJ fixou no Tema repetitivo 1365 a tese de que “[a] simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”
4. Os elementos de prova dos autos não revelam situação de urgência imediata nem agravamento abrupto do quadro clínico a ponto de evidenciar abalo moral. Ao contrário, o acervo probatório indica que a autora convivia com os sintomas há 4 anos e já havia se submetido a tratamentos anteriores, circunstâncias que enfraquecem a tese de que a recusa tenha produzido, por si mesma, sofrimento excepcional ou situação de desespero apta a superar os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual.
5. À falta de circunstâncias concretas adicionais que demonstrem efetiva ofensa a direitos da personalidade, incide a orientação firmada no Tema 1.365 do STJ, razão pela qual deve ser afastada a condenação por danos morais.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para julgar improcedente o pedido de dano moral. Ficam mantidos os demais termos da sentença.
7. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE PROCEDIMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. O INAS negou a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofacial previstos no rol da ANS que, de acordo com o relatório médico, eram necessários para o tratamento de dores intensas, limitação funcional mastigatória, apneia do sono, alterações dentofaciais e comprometimento da articulação temporomandibular. Ainda que os procedimentos não estejam previstos no regulamento do plano de saúde, o plano de saúde é obrigado a observar o rol de procedimentos aprovados pela ANS.
3. O STJ fixou no Tema repetitivo 1365 a tese de que “[a] simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”
4. Os elementos de prova dos autos não revelam situação de urgência imediata nem agravamento abrupto do quadro clínico a ponto de evidenciar abalo moral. Ao contrário, o acervo probatório indica que a autora convivia com os sintomas há 4 anos e já havia se submetido a tratamentos anteriores, circunstâncias que enfraquecem a tese de que a recusa tenha produzido, por si mesma, sofrimento excepcional ou situação de desespero apta a superar os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual.
5. À falta de circunstâncias concretas adicionais que demonstrem efetiva ofensa a direitos da personalidade, incide a orientação firmada no Tema 1.365 do STJ, razão pela qual deve ser afastada a condenação por danos morais.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para julgar improcedente o pedido de dano moral. Ficam mantidos os demais termos da sentença.
7. Sem custas ou honorários.