Tribunal: TJDFT
Processo: 0710422-57.2024.8.07.0009
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-29
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REVELIA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reparação por danos materiais e morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 41.428,92, a título de danos materiais, em razão da ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de cirurgia cardíaca pediátrica. O pedido de indenização por dano moral foi julgado improcedente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado; e (ii) verificar se a conduta da operadora de saúde configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de cirurgia de urgência justifica o reembolso integral das despesas médicas, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e arts. 4o e 10 da Resolução n. 566/2022 da ANS.
4. A cláusula contratual que limita o reembolso em casos de inexistência de rede credenciada configura prática abusiva, sendo nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
5. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta, não sendo opção do segurado a escolha por profissional não credenciado.
6. O reembolso parcial, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a demonstração de violação aos direitos da personalidade, o que não se verificou no caso.
7. A sucumbência recíproca foi corretamente reconhecida, com condenação proporcional das partes apenas ao pagamento das custas processuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: "1. É cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado para realização do procedimento de urgência. 2. A ausência de reembolso integral, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a demonstração de violação aos direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3o, 373, II, 487, I; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução n. 566/2022 da ANS, arts. 4o e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 14/6/2024; TJDFT, APC n. 0731028-33.2024.8.07.0001, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 29/5/2025, DJe 12/6/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REVELIA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reparação por danos materiais e morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 41.428,92, a título de danos materiais, em razão da ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de cirurgia cardíaca pediátrica. O pedido de indenização por dano moral foi julgado improcedente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado; e (ii) verificar se a conduta da operadora de saúde configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de cirurgia de urgência justifica o reembolso integral das despesas médicas, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e arts. 4o e 10 da Resolução n. 566/2022 da ANS.
4. A cláusula contratual que limita o reembolso em casos de inexistência de rede credenciada configura prática abusiva, sendo nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
5. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta, não sendo opção do segurado a escolha por profissional não credenciado.
6. O reembolso parcial, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a demonstração de violação aos direitos da personalidade, o que não se verificou no caso.
7. A sucumbência recíproca foi corretamente reconhecida, com condenação proporcional das partes apenas ao pagamento das custas processuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: "1. É cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado para realização do procedimento de urgência. 2. A ausência de reembolso integral, por si só, não configura dano moral, sendo necessária a demonstração de violação aos direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3o, 373, II, 487, I; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução n. 566/2022 da ANS, arts. 4o e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 14/6/2024; TJDFT, APC n. 0731028-33.2024.8.07.0001, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 29/5/2025, DJe 12/6/2025.