Tribunal: TJDFT
Processo: 0706270-35.2025.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAÇÃO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE (OCREVUS). ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE FALHA TERAPÊUTICA. REQUISITOS PARA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL. ADI No 7265. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela Autora contra sentença que negou o pedido de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus), prescrito para o tratamento de Esclerose Múltipla remitente-recorrente (EM-RR).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear o Ocrelizumabe (Ocrevus), à luz das Diretrizes de Utilização da ANS, da ADI 7265 e das evidências científicas apresentadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A juntada de documentos supervenientes é admissível nos termos do art. 435 do CPC/15, mormente diante da inexistência de má-fé da Autora e porque assegurado o contraditório com apresentação de contrarrazões.
4. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do c. STJ.
5. O medicamento Ocrelizumabe está incorporado ao rol da ANS, porém, condicionado ao cumprimento da DUT no 65.13, que exige, entre outros critérios, a demonstração de falha terapêutica ou contraindicação ao Natalizumabe.
6. Os relatórios médicos revelam que a Autora interrompeu o tratamento com Natalizumabe após seis doses com a finalidade de engravidar, não por falha terapêutica comprovada.
7. Os exames que supostamente indicariam falha terapêutica foram realizados mais de um ano após a interrupção do fármaco, impossibilitando a correlação entre o resultado e suposta ineficiência da medicação.
8. Os documentos apresentados não afastam as condições clínicas impeditivas previstas no Grupo II da DUT, como infecções oportunistas ou imunossupressão, etapa essencial para o atendimento da diretriz regulatória.
9. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
10. Inexiste nos autos demonstração efetiva de evidências científicas robustas que justifiquem a superioridade ou necessidade do Ocrelizumabe em substituição ao Natalizumabe, conforme exigido pela ADI 7265.
11. A recusa do plano de saúde encontra respaldo nas diretrizes regulatórias e na ausência de comprovação técnica exigida pela jurisprudência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
“1. A cobertura do medicamento Ocrelizumabe não é obrigatória quando ausente prova da falha terapêutica do Natalizumabe, nos termos da DUT no 65.13 da ANS.
2. A concessão judicial de tratamento fora dos parâmetros regulatórios exige evidências científicas robustas de eficácia e segurança, nos termos da ADI no 7265.
3. A recusa do plano de saúde é legítima quando o beneficiário não comprova o preenchimento cumulativo dos requisitos técnicos para cobertura de tratamento de alta complexidade.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC/15, arts. 373, 435, 489, §1o, V e VI, 927, III, §1o, e 1.012; Art. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990; Lei no 9.656/1998, com alterações da Lei no 14.454/2022; e Resolução Normativa no 465 da ANS, DUT 65.13.

Jurisprudência relevante citada:

AgInt no AREsp 2.538.218/SP (STJ); ADI 7265 (STF); Pareceres e notas técnicas do NATJUS sobre Ocrelizumabe; e Recomendação da CONITEC sobre Ocrelizumabe (não incorporação).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAÇÃO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE (OCREVUS). ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE FALHA TERAPÊUTICA. REQUISITOS PARA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL. ADI No 7265. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela Autora contra sentença que negou o pedido de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus), prescrito para o tratamento de Esclerose Múltipla remitente-recorrente (EM-RR).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a recusa do plano de saúde em custear o Ocrelizumabe (Ocrevus), à luz das Diretrizes de Utilização da ANS, da ADI 7265 e das evidências científicas apresentadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A juntada de documentos supervenientes é admissível nos termos do art. 435 do CPC/15, mormente diante da inexistência de má-fé da Autora e porque assegurado o contraditório com apresentação de contrarrazões.
4. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do c. STJ.
5. O medicamento Ocrelizumabe está incorporado ao rol da ANS, porém, condicionado ao cumprimento da DUT no 65.13, que exige, entre outros critérios, a demonstração de falha terapêutica ou contraindicação ao Natalizumabe.
6. Os relatórios médicos revelam que a Autora interrompeu o tratamento com Natalizumabe após seis doses com a finalidade de engravidar, não por falha terapêutica comprovada.
7. Os exames que supostamente indicariam falha terapêutica foram realizados mais de um ano após a interrupção do fármaco, impossibilitando a correlação entre o resultado e suposta ineficiência da medicação.
8. Os documentos apresentados não afastam as condições clínicas impeditivas previstas no Grupo II da DUT, como infecções oportunistas ou imunossupressão, etapa essencial para o atendimento da diretriz regulatória.
9. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
10. Inexiste nos autos demonstração efetiva de evidências científicas robustas que justifiquem a superioridade ou necessidade do Ocrelizumabe em substituição ao Natalizumabe, conforme exigido pela ADI 7265.
11. A recusa do plano de saúde encontra respaldo nas diretrizes regulatórias e na ausência de comprovação técnica exigida pela jurisprudência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
“1. A cobertura do medicamento Ocrelizumabe não é obrigatória quando ausente prova da falha terapêutica do Natalizumabe, nos termos da DUT no 65.13 da ANS.
2. A concessão judicial de tratamento fora dos parâmetros regulatórios exige evidências científicas robustas de eficácia e segurança, nos termos da ADI no 7265.
3. A recusa do plano de saúde é legítima quando o beneficiário não comprova o preenchimento cumulativo dos requisitos técnicos para cobertura de tratamento de alta complexidade.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC/15, arts. 373, 435, 489, §1o, V e VI, 927, III, §1o, e 1.012; Art. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990; Lei no 9.656/1998, com alterações da Lei no 14.454/2022; e Resolução Normativa no 465 da ANS, DUT 65.13.

Jurisprudência relevante citada:

AgInt no AREsp 2.538.218/SP (STJ); ADI 7265 (STF); Pareceres e notas técnicas do NATJUS sobre Ocrelizumabe; e Recomendação da CONITEC sobre Ocrelizumabe (não incorporação).