Tribunal: TJDFT
Processo: 0756536-44.2025.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DOENÇA/LESÃO PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação e procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico sob alegação de cumprimento de prazo de carência em situação de urgência/emergência; (ii) estabelecer se a operadora pode invocar doença/lesão preexistente sem a realização de exames médicos prévios à contratação; (iii) determinar se a recusa de cobertura caracteriza dano moral e qual o quantum adequado; e (iv) verificar a base de cálculo dos honorários advocatícios quando há condenação em obrigação de fazer cumulada com indenização pecuniária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde constitui relação de consumo e submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis em diálogo das fontes com a Lei n. 9.656/1998, sendo nulas as cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
4. A Lei n. 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, caracterizados pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente.
5. A cláusula contratual que impõe prazo de carência para atendimento em situações de urgência ou emergência revela-se abusiva quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 597).
4. Comprovada por relatório médico a necessidade de internação urgente, para abordagem cirúrgica, diante de quadro de isquemia crítica do membro, a negativa de cobertura pela operadora configura falha na prestação do serviço.
5. A alegação de doença/lesão preexistente não legitima a recusa de cobertura quando a operadora não exige exames médicos prévios à contratação nem demonstra má-fé do segurado, hipótese em que assume o risco da pactuação, nos termos da Súmula 609 do STJ.
6. A negativa indevida de autorização para internação e tratamento emergencial gera angústia e agravamento da aflição do paciente, em momento de vulnerabilidade da saúde, configurando dano moral.
7. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a redução do montante fixado para R$ 5.000,00.
8. Nas ações que reconhecem obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, os honorários sucumbenciais incidem sobre ambas as condenações, pois o conteúdo econômico da obrigação de fazer corresponde ao valor do tratamento cuja cobertura foi indevidamente negada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de internação ou tratamento médico em situação de urgência ou emergência, fundada em prazo de carência superior a 24 horas da contratação, é abusiva.
2. A recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando a operadora não exige exames médicos prévios nem demonstra má-fé do segurado.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento emergencial por plano de saúde configura dano moral.
4. Em condenações que envolvem obrigação de fazer e indenização por dano moral, os honorários sucumbenciais incidem sobre ambas as condenações.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 196. Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, 35-C, I, e 35-G. CDC, arts. 6o, 14 e 51, IV e §1o, III. CPC, art. 85, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597, 608 e 609; STJ, AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.9.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.683.872/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 7.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.598.521/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 14.10.2024; STJ, REsp 1.738.737/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 8.10.2019; STJ, AgInt no REsp 1.986.996/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 3.10.2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DOENÇA/LESÃO PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação e procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico sob alegação de cumprimento de prazo de carência em situação de urgência/emergência; (ii) estabelecer se a operadora pode invocar doença/lesão preexistente sem a realização de exames médicos prévios à contratação; (iii) determinar se a recusa de cobertura caracteriza dano moral e qual o quantum adequado; e (iv) verificar a base de cálculo dos honorários advocatícios quando há condenação em obrigação de fazer cumulada com indenização pecuniária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde constitui relação de consumo e submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis em diálogo das fontes com a Lei n. 9.656/1998, sendo nulas as cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
4. A Lei n. 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, caracterizados pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente.
5. A cláusula contratual que impõe prazo de carência para atendimento em situações de urgência ou emergência revela-se abusiva quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 597).
4. Comprovada por relatório médico a necessidade de internação urgente, para abordagem cirúrgica, diante de quadro de isquemia crítica do membro, a negativa de cobertura pela operadora configura falha na prestação do serviço.
5. A alegação de doença/lesão preexistente não legitima a recusa de cobertura quando a operadora não exige exames médicos prévios à contratação nem demonstra má-fé do segurado, hipótese em que assume o risco da pactuação, nos termos da Súmula 609 do STJ.
6. A negativa indevida de autorização para internação e tratamento emergencial gera angústia e agravamento da aflição do paciente, em momento de vulnerabilidade da saúde, configurando dano moral.
7. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a redução do montante fixado para R$ 5.000,00.
8. Nas ações que reconhecem obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, os honorários sucumbenciais incidem sobre ambas as condenações, pois o conteúdo econômico da obrigação de fazer corresponde ao valor do tratamento cuja cobertura foi indevidamente negada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de internação ou tratamento médico em situação de urgência ou emergência, fundada em prazo de carência superior a 24 horas da contratação, é abusiva.
2. A recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando a operadora não exige exames médicos prévios nem demonstra má-fé do segurado.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento emergencial por plano de saúde configura dano moral.
4. Em condenações que envolvem obrigação de fazer e indenização por dano moral, os honorários sucumbenciais incidem sobre ambas as condenações.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 196. Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, 35-C, I, e 35-G. CDC, arts. 6o, 14 e 51, IV e §1o, III. CPC, art. 85, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597, 608 e 609; STJ, AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23.9.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.683.872/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 7.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.598.521/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 14.10.2024; STJ, REsp 1.738.737/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 8.10.2019; STJ, AgInt no REsp 1.986.996/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 3.10.2022.