Tribunal: TJDFT
Processo: 0709909-89.2024.8.07.0009
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RETIFICAÇÃO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OBESIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se postulava a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica. A autora alegou ter cumprido todas as carências contratuais e indicado necessidade do procedimento para tratamento de obesidade mórbida. O plano de saúde réu negou a cobertura, invocando a existência de doença preexistente e a imposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde, sob fundamento de doença preexistente; (ii) estabelecer se a conduta da operadora caracteriza prática abusiva passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuadas as hipóteses de autogestão, o que não é o caso dos autos.
4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito fundamental à saúde, mas também em observância às regras da Lei n. 9.656/98.
5. No caso dos autos, autora reconhece, de próprio punho, em retificação de declaração de saúde durante perícia médica presencial, ser portadora de obesidade há 14 anos, fato anterior à contratação do plano, o que autoriza a imposição de Cobertura Parcial Temporária, conforme art. 11 da Lei 9.656/98.
6. A boa-fé é presumida nas relações contratuais, cabendo à parte interessada o ônus da prova em caso de alegação de má-fé ou induzimento, ônus do qual a autora não se desincumbiu, tendo inclusive dispensado dilação probatória.
7. Caberia à parte interessada provar a má-fé da operadora, não sendo possível impor ao plano de saúde a prova de fato negativo (prova diabólica).
8. O quadro de obesidade da autora era preexistente, conforme relatório médico e declaração pessoal de próprio punho, pela beneficiária, de modo que incide a cobertura parcial temporária prevista no art. 11 da Lei n. 9.656/98.
9. O procedimento não se caracteriza como de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, pois não havia risco imediato de vida ou de lesão irreparável.
10. A jurisprudência do TJDFT reconhece a legitimidade da negativa de custeio em hipóteses análogas, quando respeitado o prazo de carência e ausente situação emergencial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados. Suspensa a exigibilidade.
Tese de julgamento:
1. A operadora de saúde pode negar cobertura de cirurgia bariátrica quando demonstrada a condição de doença preexistente e não cumprido o prazo de cobertura parcial temporária de 24 meses previsto em lei.
2. A boa-fé objetiva é presumida nos contratos, cabendo ao beneficiário comprovar eventual indução em erro ou manipulação na declaração de saúde.
3. A cirurgia bariátrica não se enquadra como procedimento de urgência ou emergência quando ausente risco imediato de vida ou de lesão irreparável, não afastando a carência contratual decorrente de doença pré-existente.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RETIFICAÇÃO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OBESIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se postulava a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica. A autora alegou ter cumprido todas as carências contratuais e indicado necessidade do procedimento para tratamento de obesidade mórbida. O plano de saúde réu negou a cobertura, invocando a existência de doença preexistente e a imposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde, sob fundamento de doença preexistente; (ii) estabelecer se a conduta da operadora caracteriza prática abusiva passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuadas as hipóteses de autogestão, o que não é o caso dos autos.
4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito fundamental à saúde, mas também em observância às regras da Lei n. 9.656/98.
5. No caso dos autos, autora reconhece, de próprio punho, em retificação de declaração de saúde durante perícia médica presencial, ser portadora de obesidade há 14 anos, fato anterior à contratação do plano, o que autoriza a imposição de Cobertura Parcial Temporária, conforme art. 11 da Lei 9.656/98.
6. A boa-fé é presumida nas relações contratuais, cabendo à parte interessada o ônus da prova em caso de alegação de má-fé ou induzimento, ônus do qual a autora não se desincumbiu, tendo inclusive dispensado dilação probatória.
7. Caberia à parte interessada provar a má-fé da operadora, não sendo possível impor ao plano de saúde a prova de fato negativo (prova diabólica).
8. O quadro de obesidade da autora era preexistente, conforme relatório médico e declaração pessoal de próprio punho, pela beneficiária, de modo que incide a cobertura parcial temporária prevista no art. 11 da Lei n. 9.656/98.
9. O procedimento não se caracteriza como de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, pois não havia risco imediato de vida ou de lesão irreparável.
10. A jurisprudência do TJDFT reconhece a legitimidade da negativa de custeio em hipóteses análogas, quando respeitado o prazo de carência e ausente situação emergencial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados. Suspensa a exigibilidade.
Tese de julgamento:
1. A operadora de saúde pode negar cobertura de cirurgia bariátrica quando demonstrada a condição de doença preexistente e não cumprido o prazo de cobertura parcial temporária de 24 meses previsto em lei.
2. A boa-fé objetiva é presumida nos contratos, cabendo ao beneficiário comprovar eventual indução em erro ou manipulação na declaração de saúde.
3. A cirurgia bariátrica não se enquadra como procedimento de urgência ou emergência quando ausente risco imediato de vida ou de lesão irreparável, não afastando a carência contratual decorrente de doença pré-existente.