Tribunal: TJDFT
Processo: 0743791-32.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXPLANTE E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. CONTRATURA CAPSULAR GRAU III. PROCEDIMENTO REPARADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso integral das despesas médicas e indenização por danos morais.
2. A autora realizou cirurgia de explante de prótese mamária e reconstrução das mamas em razão de contratura capsular bilateral grau III e seroma, após negativa parcial de cobertura pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela alegada desconsideração das provas médicas; (ii) saber se os procedimentos de explante e reconstrução mamária possuem natureza estética ou reparadora, para fins de cobertura contratual; e (iii) saber se é devido o reembolso das despesas médicas e a indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O magistrado é o destinatário das provas, sendo legítimo o julgamento antecipado da lide quando o feito se encontra suficientemente instruído, inexistindo cerceamento de defesa.
5. A cirurgia de explante decorreu de complicação médica grave surgida após mais de uma década do implante estético inicial, caracterizando procedimento de natureza reparadora, e não estética.
6. A reconstrução mamária constitui continuidade necessária do tratamento iniciado com o explante, sendo assegurada pela legislação de regência e pelas normas da ANS.
7. A negativa de cobertura integral mostrou-se indevida, especialmente diante da insuficiência da rede credenciada, devendo ser assegurado o reembolso das despesas comprovadas, conforme os critérios contratuais.
8. A negativa de cobertura, por si só, não configurou dano moral, ausente prova de agravamento do quadro clínico ou de abalo relevante aos direitos da personalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para condenar a operadora ao reembolso das despesas médicas comprovadas, descontados os valores já pagos.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia de explante de prótese mamária e a reconstrução das mamas, quando decorrentes de complicação médica, possuem natureza reparadora e atraem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A negativa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente, exigindo demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade.”

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 355, I, e 86; CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10-A; Lei no 14.454/2022; Lei no 15.171/2025; RN ANS no 465/2021, arts. 11, 15 e 17.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 2068886, Apelação Cível no 0741594-41.2024.8.07.0001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 27.11.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXPLANTE E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. CONTRATURA CAPSULAR GRAU III. PROCEDIMENTO REPARADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso integral das despesas médicas e indenização por danos morais.
2. A autora realizou cirurgia de explante de prótese mamária e reconstrução das mamas em razão de contratura capsular bilateral grau III e seroma, após negativa parcial de cobertura pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela alegada desconsideração das provas médicas; (ii) saber se os procedimentos de explante e reconstrução mamária possuem natureza estética ou reparadora, para fins de cobertura contratual; e (iii) saber se é devido o reembolso das despesas médicas e a indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O magistrado é o destinatário das provas, sendo legítimo o julgamento antecipado da lide quando o feito se encontra suficientemente instruído, inexistindo cerceamento de defesa.
5. A cirurgia de explante decorreu de complicação médica grave surgida após mais de uma década do implante estético inicial, caracterizando procedimento de natureza reparadora, e não estética.
6. A reconstrução mamária constitui continuidade necessária do tratamento iniciado com o explante, sendo assegurada pela legislação de regência e pelas normas da ANS.
7. A negativa de cobertura integral mostrou-se indevida, especialmente diante da insuficiência da rede credenciada, devendo ser assegurado o reembolso das despesas comprovadas, conforme os critérios contratuais.
8. A negativa de cobertura, por si só, não configurou dano moral, ausente prova de agravamento do quadro clínico ou de abalo relevante aos direitos da personalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para condenar a operadora ao reembolso das despesas médicas comprovadas, descontados os valores já pagos.
Tese de julgamento: “1. A cirurgia de explante de prótese mamária e a reconstrução das mamas, quando decorrentes de complicação médica, possuem natureza reparadora e atraem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A negativa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente, exigindo demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade.”

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 355, I, e 86; CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10-A; Lei no 14.454/2022; Lei no 15.171/2025; RN ANS no 465/2021, arts. 11, 15 e 17.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 2068886, Apelação Cível no 0741594-41.2024.8.07.0001, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 27.11.2025.