Tribunal: TJDFT
Processo: 0700390-49.2026.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA MÉDICA. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por particular contra Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. (MedSênior), pleiteando o custeio de terapia renal substitutiva (diálise peritoneal), indicada em relatório médico, diante de Doença Renal Crônica em estágio V.
2. A decisão agravada determinou o custeio imediato do tratamento prescrito, em sede de tutela de urgência, afastando, em cognição sumária, a negativa fundada em carência contratual e doença preexistente.
3. A ré interpôs agravo de instrumento requerendo a revogação da tutela provisória, ao argumento de omissão dolosa de doença preexistente, incidência de carência e ausência de urgência, com risco de dano reverso e violação ao equilíbrio contratual.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em: (i) saber, em sede de tutela provisória, se é legítima a negativa de cobertura fundada em suposta omissão de doença preexistente e em carência contratual; e (ii) saber se o procedimento indicado caracteriza situação de urgência apta a afastar o prazo de carência, nos termos da Lei no 9.656/1998.
III. Razões de decidir
3. A tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, especialmente quando o provimento visa resguardar a saúde do paciente.
4. O relatório médico atesta que o autor é portador de Doença Renal Crônica em estágio V, com piora progressiva da função renal e risco iminente de complicações graves, indicando início imediato de terapia renal substitutiva, o que caracteriza situação de urgência.
5. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 impõe cobertura obrigatória nos casos de emergência ou urgência, não sendo admissível a negativa fundada em carência contratual diante de risco imediato à saúde.
6. A recusa de cobertura por alegação de doença preexistente é ilícita quando não há exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração inequívoca de má-fé, conforme Súmula 609 do STJ.
7. A operadora não exigiu exames médicos prévios, limitando-se à entrevista declaratória, o que não configura prova robusta de omissão dolosa, sendo necessária dilação probatória para apuração da alegada fraude.
8. A análise aprofundada acerca da existência de má-fé demanda contraditório e instrução probatória, incompatíveis com a cognição sumária própria do agravo de instrumento.
9. O perigo de dano reverso não se configura, pois eventual dispêndio financeiro pode ser ressarcido, nos termos do art. 302, I, do CPC, ao passo que a suspensão da tutela pode comprometer a saúde e a vida do paciente.
10. Cláusulas contratuais ou atos infralegais não podem restringir cobertura obrigatória prevista em lei para hipóteses de urgência ou emergência.
IV. Dispositivo
11. Negou-se provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré.
______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C; CPC, arts. 300 e 302, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 609; TJDFT, Acórdão no 2063106, Agravo de Instrumento no 0721360-07.2025.8.07.0000, Rel. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 29/10/2025, DJe 18/11/2025; TJDFT, Acórdão no 1678767, Agravo de Instrumento no 0731373-70.2022.8.07.0000, Rel. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 15/03/2023, DJe 30/03/2023; TJDFT, Acórdão no 1638216, Apelação Cível no 0704524-71.2021.8.07.0008, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 09/11/2022, DJe 14/12/2022.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA MÉDICA. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por particular contra Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. (MedSênior), pleiteando o custeio de terapia renal substitutiva (diálise peritoneal), indicada em relatório médico, diante de Doença Renal Crônica em estágio V.
2. A decisão agravada determinou o custeio imediato do tratamento prescrito, em sede de tutela de urgência, afastando, em cognição sumária, a negativa fundada em carência contratual e doença preexistente.
3. A ré interpôs agravo de instrumento requerendo a revogação da tutela provisória, ao argumento de omissão dolosa de doença preexistente, incidência de carência e ausência de urgência, com risco de dano reverso e violação ao equilíbrio contratual.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em: (i) saber, em sede de tutela provisória, se é legítima a negativa de cobertura fundada em suposta omissão de doença preexistente e em carência contratual; e (ii) saber se o procedimento indicado caracteriza situação de urgência apta a afastar o prazo de carência, nos termos da Lei no 9.656/1998.
III. Razões de decidir
3. A tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, especialmente quando o provimento visa resguardar a saúde do paciente.
4. O relatório médico atesta que o autor é portador de Doença Renal Crônica em estágio V, com piora progressiva da função renal e risco iminente de complicações graves, indicando início imediato de terapia renal substitutiva, o que caracteriza situação de urgência.
5. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 impõe cobertura obrigatória nos casos de emergência ou urgência, não sendo admissível a negativa fundada em carência contratual diante de risco imediato à saúde.
6. A recusa de cobertura por alegação de doença preexistente é ilícita quando não há exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração inequívoca de má-fé, conforme Súmula 609 do STJ.
7. A operadora não exigiu exames médicos prévios, limitando-se à entrevista declaratória, o que não configura prova robusta de omissão dolosa, sendo necessária dilação probatória para apuração da alegada fraude.
8. A análise aprofundada acerca da existência de má-fé demanda contraditório e instrução probatória, incompatíveis com a cognição sumária própria do agravo de instrumento.
9. O perigo de dano reverso não se configura, pois eventual dispêndio financeiro pode ser ressarcido, nos termos do art. 302, I, do CPC, ao passo que a suspensão da tutela pode comprometer a saúde e a vida do paciente.
10. Cláusulas contratuais ou atos infralegais não podem restringir cobertura obrigatória prevista em lei para hipóteses de urgência ou emergência.
IV. Dispositivo
11. Negou-se provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C; CPC, arts. 300 e 302, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 609; TJDFT, Acórdão no 2063106, Agravo de Instrumento no 0721360-07.2025.8.07.0000, Rel. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 29/10/2025, DJe 18/11/2025; TJDFT, Acórdão no 1678767, Agravo de Instrumento no 0731373-70.2022.8.07.0000, Rel. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 15/03/2023, DJe 30/03/2023; TJDFT, Acórdão no 1638216, Apelação Cível no 0704524-71.2021.8.07.0008, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 09/11/2022, DJe 14/12/2022.