Tribunal: TJDFT
Processo: 0795254-65.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-08
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL A SUSPENSÃO DO FEITO EM RAZÃO DOS TEMAS 1365 E 1375 DO STJ. LITISPENDÊNCIA E CONEXÃO. INOCORRÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA EM ESTÁGIO AVANÇADO. EXAME PET/CT E IMPLANTE DE PORT-A-CATH. REEMBOLSO INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde réu ao ressarcimento das despesas suportadas pelo autor, no valor de R$ 8.613,57, após o desconto da coparticipação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Foram ofertadas contrarrazões (ID 80721128).
3. Na origem, o autor ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando o ressarcimento integral das despesas suportadas com a realização de exame PET/CT (R$ 3.680,00) e com o implante de Port-a-Cath (R$ 4.933,57), totalizando R$ 8.613,57, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Sustentou ser idoso e portador de neoplasia maligna de cólon em estágio IV, com metástases, quadro clínico que demandava investigação diagnóstica ampla e imediata para definição da conduta terapêutica. Alegou que os procedimentos foram prescritos como indispensáveis ao início do tratamento sistêmico, diante da gravidade e agressividade da doença. Aduziu que, apesar da urgência, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de carência contratual. Diante da negativa e do risco à própria vida, afirmou que arcou com os custos dos procedimentos, suportando ônus financeiro indevido em momento de extrema vulnerabilidade, razão pela qual ajuizou a presente demanda.
4. Em suas razões recursais, o réu suscitou, preliminarmente, a suspensão do feito, em razão da afetação, pelo STJ, dos Temas 1375 e 1365, sob o rito dos recursos repetitivos, que discutem o dever de custeio/reembolso de despesas fora da rede credenciada e a configuração de dano moral in re ipsa por negativa de cobertura. Arguiu, ainda, litispendência com o processo no 0708391-03.2025.8.07.0018, em trâmite na 1a Vara da Fazenda Pública do DF, ao fundamento de identidade de partes e causa de pedir, ou, subsidiariamente, conexão e prevenção. No mérito, sustentou que os procedimentos foram realizados durante o período de carência contratual (90 dias para exames e 180 dias para procedimentos), inexistindo situação de urgência apta a afastá-la. Defendeu a legalidade da negativa, com fundamento no exercício regular de direito e a inexistência de dano moral. Requereu o acolhimento das preliminares suscitadas com a consequente extinção do feito ou sua remessa ao juízo prevento. Caso superadas as preliminares arguidas, pugnou pelo provimento do recurso para reforma da sentença, a fim de julgar totalmente improcedentes os pedidos contidos na inicial. Subsidiariamente, requereu que eventual reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e a redução do “quantum” indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se é caso de suspensão do processo em razão da afetação dos Temas 1375 e 1365 pelo Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos; (ii) se há litispendência ou conexão com o processo em trâmite perante a 1a Vara da Fazenda Pública do DF, com eventual prevenção daquele juízo; (iii) se a negativa de cobertura dos procedimentos realizados durante o período de carência contratual foi legítima, especialmente quanto à caracterização, ou não, de situação de urgência apta a afastar a carência; (iv) se é devido o reembolso das despesas médicas e, em caso afirmativo, se deve ocorrer de forma integral ou ser limitado aos valores previstos na tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; e (v) se há configuração de dano moral indenizável e, sendo o caso, se o valor fixado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade de autogestão, conforme dispõe a Súmula no 608. Todavia, tal inaplicabilidade não exime essas entidades do dever de cumprir o contrato de assistência à saúde de forma adequada e compatível com a finalidade essencial do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário.
7. Nos Temas 1365 e 1375, o Superior Tribunal de Justiça determinou a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que versem sobre as matérias afetadas, em trâmite nos Tribunais de segunda instância e naquela Corte Superior. Não houve determinação de suspensão dos feitos em curso nos Juizados Especiais ou nas Turmas Recursais. O presente caso tramita sob a sistemática da Lei no 9.099/95, sendo incabível recurso especial, razão pela qual não se enquadra na ordem de suspensão proferida pelo STJ. A afetação de tema repetitivo não implica paralisação automática de todos os processos que tratem de matéria correlata, especialmente quando inexistente comando expresso nesse sentido. A suspensão pretendida representaria ampliação indevida do alcance da decisão da Corte Superior e comprometeria os princípios da celeridade e da efetividade que regem o microssistema dos Juizados Especiais. Ademais, a controvérsia envolve análise fática específica acerca da existência de urgência médica apta a afastar a carência contratual, demandando exame do conjunto probatório, não se tratando de discussão exclusivamente jurídica e abstrata. Preliminar afastada.
8. Também não prospera a preliminar de litispendência ou de conexão com o processo no 0708391-03.2025.8.07.0018, em trâmite perante a 1a Vara da Fazenda Pública do DF. A litispendência exige identidade simultânea de partes, pedido e causa de pedir (art. 337, § 2o, do CPC), o que não se verifica na hipótese. Embora trate-se de mesmas partes e origem comum na patologia diagnosticada, os pedidos são distintos. Na demanda que tramitou na Vara da Fazenda Pública, o autor buscou o custeio integral de tratamento quimioterápico específico (protocolo Folfox) e imunoterapia, bem como dos exames correlatos. No presente feito, discute-se o ressarcimento de despesas já realizadas com exame PET/CT e implante de Port-a-Cath, além de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Ausente identidade de pedidos, não há falar em litispendência. Quanto à conexão, ainda que se admitisse a existência de relação entre as demandas, o processo indicado já foi definitivamente julgado, com trânsito em julgado em 30/01/2026, o que afasta qualquer hipótese de reunião ou prevenção. Preliminar afastada.
9. Nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência após 24 (vinte e quatro) horas da vigência contratual, não prevalecendo, nessas hipóteses, a cláusula de carência.
10. No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que os procedimentos realizados — exame PET/CT e implante de Port-a-Cath — decorreram de situação clínica grave, envolvendo neoplasia maligna em estágio avançado e metastático. No entanto, o PET/CT é exame diagnóstico e não configura atendimento emergencial. Não se trata de exame realizado em pronto socorro para atendimento de situação iminente de morte ou dano permanente, mas de exame diagnóstico complexo em continuidade a investigação de enfermidade pretérita. A necessidade de investigação diagnóstica ampla e imediata, não afasta as carências contratuais, notadamente quando o paciente já manifestava sintomas importantes antes mesmo da adesão ao plano de saúde. A adesão ao GDF Saúde, do INAS, ocorreu em 09/04/2025, tendo o paciente se submetido ao PET/CT aproximadamente 40 dias após a adesão, para diagnóstico de doença que já manifestava sintomas importantes, antes da carência contratual. Os pedidos médicos dos exames foram feitos antes mesmo da adesão ao plano.
11. Em que pese os exames e procedimentos realizados serem descritos pelo médico assistente como imprescindíveis para a definição diagnóstica, tal fato não afasta a carência contratual. No que tange ao implante de Port-a-Cath, o DF esclareceu se tratar de procedimento que confere maior conforto ao paciente quimioterápico, mas não se trata de procedimento inerente e necessário à realização do tratamento, razão pela qual, não tem cobertura contratual fora do período de carência. Não configura medida necessária ao tratamento urgente e emergencial. Neste sentido, as negativas de cobertura e, por consequência, de ressarcimento, são legítimas.
12. O dano moral pressupõe conduta ilícita e violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5o, V e X). No caso em exame a negativa foi legítima e decorreu de interpretação contratual fundada na incidência do período de carência, à luz das normas que regem os planos de saúde na modalidade de autogestão. Não restou comprovado que a conduta da operadora tenha implicado tratamento desrespeitoso, discriminação, recusa deliberadamente injustificada ou sofrimento que extrapole os dissabores inerentes à controvérsia contratual e à enfermidade que já acometia o autor, afastando-se, assim, a configuração de dano moral indenizável. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento do autor diante do diagnóstico, não se evidencia conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, impondo-se a reforma da sentença também neste ponto.

IV. DISPOSITIVO

15. Recurso conhecido, afastadas as preliminares de suspensão do processo e litispendência. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos.
16. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICÁVEL A SUSPENSÃO DO FEITO EM RAZÃO DOS TEMAS 1365 E 1375 DO STJ. LITISPENDÊNCIA E CONEXÃO. INOCORRÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA EM ESTÁGIO AVANÇADO. EXAME PET/CT E IMPLANTE DE PORT-A-CATH. REEMBOLSO INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde réu ao ressarcimento das despesas suportadas pelo autor, no valor de R$ 8.613,57, após o desconto da coparticipação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Foram ofertadas contrarrazões (ID 80721128).
3. Na origem, o autor ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando o ressarcimento integral das despesas suportadas com a realização de exame PET/CT (R$ 3.680,00) e com o implante de Port-a-Cath (R$ 4.933,57), totalizando R$ 8.613,57, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Sustentou ser idoso e portador de neoplasia maligna de cólon em estágio IV, com metástases, quadro clínico que demandava investigação diagnóstica ampla e imediata para definição da conduta terapêutica. Alegou que os procedimentos foram prescritos como indispensáveis ao início do tratamento sistêmico, diante da gravidade e agressividade da doença. Aduziu que, apesar da urgência, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de carência contratual. Diante da negativa e do risco à própria vida, afirmou que arcou com os custos dos procedimentos, suportando ônus financeiro indevido em momento de extrema vulnerabilidade, razão pela qual ajuizou a presente demanda.
4. Em suas razões recursais, o réu suscitou, preliminarmente, a suspensão do feito, em razão da afetação, pelo STJ, dos Temas 1375 e 1365, sob o rito dos recursos repetitivos, que discutem o dever de custeio/reembolso de despesas fora da rede credenciada e a configuração de dano moral in re ipsa por negativa de cobertura. Arguiu, ainda, litispendência com o processo no 0708391-03.2025.8.07.0018, em trâmite na 1a Vara da Fazenda Pública do DF, ao fundamento de identidade de partes e causa de pedir, ou, subsidiariamente, conexão e prevenção. No mérito, sustentou que os procedimentos foram realizados durante o período de carência contratual (90 dias para exames e 180 dias para procedimentos), inexistindo situação de urgência apta a afastá-la. Defendeu a legalidade da negativa, com fundamento no exercício regular de direito e a inexistência de dano moral. Requereu o acolhimento das preliminares suscitadas com a consequente extinção do feito ou sua remessa ao juízo prevento. Caso superadas as preliminares arguidas, pugnou pelo provimento do recurso para reforma da sentença, a fim de julgar totalmente improcedentes os pedidos contidos na inicial. Subsidiariamente, requereu que eventual reembolso seja limitado aos valores previstos na tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e a redução do “quantum” indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se é caso de suspensão do processo em razão da afetação dos Temas 1375 e 1365 pelo Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos; (ii) se há litispendência ou conexão com o processo em trâmite perante a 1a Vara da Fazenda Pública do DF, com eventual prevenção daquele juízo; (iii) se a negativa de cobertura dos procedimentos realizados durante o período de carência contratual foi legítima, especialmente quanto à caracterização, ou não, de situação de urgência apta a afastar a carência; (iv) se é devido o reembolso das despesas médicas e, em caso afirmativo, se deve ocorrer de forma integral ou ser limitado aos valores previstos na tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; e (v) se há configuração de dano moral indenizável e, sendo o caso, se o valor fixado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade de autogestão, conforme dispõe a Súmula no 608. Todavia, tal inaplicabilidade não exime essas entidades do dever de cumprir o contrato de assistência à saúde de forma adequada e compatível com a finalidade essencial do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário.
7. Nos Temas 1365 e 1375, o Superior Tribunal de Justiça determinou a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que versem sobre as matérias afetadas, em trâmite nos Tribunais de segunda instância e naquela Corte Superior. Não houve determinação de suspensão dos feitos em curso nos Juizados Especiais ou nas Turmas Recursais. O presente caso tramita sob a sistemática da Lei no 9.099/95, sendo incabível recurso especial, razão pela qual não se enquadra na ordem de suspensão proferida pelo STJ. A afetação de tema repetitivo não implica paralisação automática de todos os processos que tratem de matéria correlata, especialmente quando inexistente comando expresso nesse sentido. A suspensão pretendida representaria ampliação indevida do alcance da decisão da Corte Superior e comprometeria os princípios da celeridade e da efetividade que regem o microssistema dos Juizados Especiais. Ademais, a controvérsia envolve análise fática específica acerca da existência de urgência médica apta a afastar a carência contratual, demandando exame do conjunto probatório, não se tratando de discussão exclusivamente jurídica e abstrata. Preliminar afastada.
8. Também não prospera a preliminar de litispendência ou de conexão com o processo no 0708391-03.2025.8.07.0018, em trâmite perante a 1a Vara da Fazenda Pública do DF. A litispendência exige identidade simultânea de partes, pedido e causa de pedir (art. 337, § 2o, do CPC), o que não se verifica na hipótese. Embora trate-se de mesmas partes e origem comum na patologia diagnosticada, os pedidos são distintos. Na demanda que tramitou na Vara da Fazenda Pública, o autor buscou o custeio integral de tratamento quimioterápico específico (protocolo Folfox) e imunoterapia, bem como dos exames correlatos. No presente feito, discute-se o ressarcimento de despesas já realizadas com exame PET/CT e implante de Port-a-Cath, além de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Ausente identidade de pedidos, não há falar em litispendência. Quanto à conexão, ainda que se admitisse a existência de relação entre as demandas, o processo indicado já foi definitivamente julgado, com trânsito em julgado em 30/01/2026, o que afasta qualquer hipótese de reunião ou prevenção. Preliminar afastada.
9. Nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência após 24 (vinte e quatro) horas da vigência contratual, não prevalecendo, nessas hipóteses, a cláusula de carência.
10. No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que os procedimentos realizados — exame PET/CT e implante de Port-a-Cath — decorreram de situação clínica grave, envolvendo neoplasia maligna em estágio avançado e metastático. No entanto, o PET/CT é exame diagnóstico e não configura atendimento emergencial. Não se trata de exame realizado em pronto socorro para atendimento de situação iminente de morte ou dano permanente, mas de exame diagnóstico complexo em continuidade a investigação de enfermidade pretérita. A necessidade de investigação diagnóstica ampla e imediata, não afasta as carências contratuais, notadamente quando o paciente já manifestava sintomas importantes antes mesmo da adesão ao plano de saúde. A adesão ao GDF Saúde, do INAS, ocorreu em 09/04/2025, tendo o paciente se submetido ao PET/CT aproximadamente 40 dias após a adesão, para diagnóstico de doença que já manifestava sintomas importantes, antes da carência contratual. Os pedidos médicos dos exames foram feitos antes mesmo da adesão ao plano.
11. Em que pese os exames e procedimentos realizados serem descritos pelo médico assistente como imprescindíveis para a definição diagnóstica, tal fato não afasta a carência contratual. No que tange ao implante de Port-a-Cath, o DF esclareceu se tratar de procedimento que confere maior conforto ao paciente quimioterápico, mas não se trata de procedimento inerente e necessário à realização do tratamento, razão pela qual, não tem cobertura contratual fora do período de carência. Não configura medida necessária ao tratamento urgente e emergencial. Neste sentido, as negativas de cobertura e, por consequência, de ressarcimento, são legítimas.
12. O dano moral pressupõe conduta ilícita e violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5o, V e X). No caso em exame a negativa foi legítima e decorreu de interpretação contratual fundada na incidência do período de carência, à luz das normas que regem os planos de saúde na modalidade de autogestão. Não restou comprovado que a conduta da operadora tenha implicado tratamento desrespeitoso, discriminação, recusa deliberadamente injustificada ou sofrimento que extrapole os dissabores inerentes à controvérsia contratual e à enfermidade que já acometia o autor, afastando-se, assim, a configuração de dano moral indenizável. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento do autor diante do diagnóstico, não se evidencia conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, impondo-se a reforma da sentença também neste ponto.

IV. DISPOSITIVO

15. Recurso conhecido, afastadas as preliminares de suspensão do processo e litispendência. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos.
16. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.