Tribunal: TJDFT
Processo: 0709274-47.2025.8.07.0018
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela provisória que determinara o custeio de cirurgia endoscópica da coluna, com coparticipação do autor, e condenar o réu ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a legalidade da recusa do plano de saúde de autogestão em custear cirurgia endoscópica da coluna indicada pelo médico assistente; e (ii) a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Entidade de autogestão não se submete ao CDC, conforme Súmula n. 608/STJ, mas deve observar a legislação de saúde suplementar e o conteúdo contratual.
4. Relatório médico juntado ao processo demonstra diagnóstico de doença facetária lombar, estenose do canal vertebral e radiculopatia, com dor intensa e refratária ao tratamento conservador, justificando a indicação de cirurgia endoscópica.
5. Recusa administrativa baseada unicamente na ausência de previsão em portaria interna e em justificativas orçamentárias, sem infirmar a necessidade clínica demonstrada. Parecer do médico auditor reconhece a validade e ampla utilização da técnica.
6. Procedimento de “cirurgia endoscópica da coluna vertebral – hérnia de disco lombar” consta do Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, sendo indevida a negativa por suposta ausência de previsão regulamentar.
7. Autor comprovou a necessidade do procedimento, nos termos do art. 373, I, do CPC, sendo prescindível perícia judicial diante dos elementos clínicos constantes dos autos. Réu não produziu prova técnica apta a afastar a indicação médica.
8. Negativa indevida agravou sofrimento de paciente idoso, configurando dano moral. Valor fixado (R$ 5.000,00) revela razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados para 11% do valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.
Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de custeio de cirurgia endoscópica da coluna quando o procedimento integra o rol obrigatório da ANS e está clinicamente indicado. “2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura dano moral quando agrava quadro clínico do paciente.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: Súmula n. 608/STJ.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela provisória que determinara o custeio de cirurgia endoscópica da coluna, com coparticipação do autor, e condenar o réu ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a legalidade da recusa do plano de saúde de autogestão em custear cirurgia endoscópica da coluna indicada pelo médico assistente; e (ii) a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Entidade de autogestão não se submete ao CDC, conforme Súmula n. 608/STJ, mas deve observar a legislação de saúde suplementar e o conteúdo contratual.
4. Relatório médico juntado ao processo demonstra diagnóstico de doença facetária lombar, estenose do canal vertebral e radiculopatia, com dor intensa e refratária ao tratamento conservador, justificando a indicação de cirurgia endoscópica.
5. Recusa administrativa baseada unicamente na ausência de previsão em portaria interna e em justificativas orçamentárias, sem infirmar a necessidade clínica demonstrada. Parecer do médico auditor reconhece a validade e ampla utilização da técnica.
6. Procedimento de “cirurgia endoscópica da coluna vertebral – hérnia de disco lombar” consta do Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, sendo indevida a negativa por suposta ausência de previsão regulamentar.
7. Autor comprovou a necessidade do procedimento, nos termos do art. 373, I, do CPC, sendo prescindível perícia judicial diante dos elementos clínicos constantes dos autos. Réu não produziu prova técnica apta a afastar a indicação médica.
8. Negativa indevida agravou sofrimento de paciente idoso, configurando dano moral. Valor fixado (R$ 5.000,00) revela razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados para 11% do valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do CPC.
Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de custeio de cirurgia endoscópica da coluna quando o procedimento integra o rol obrigatório da ANS e está clinicamente indicado. “2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura dano moral quando agrava quadro clínico do paciente.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: Súmula n. 608/STJ.