Tribunal: TJDFT
Processo: 0719460-83.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-02-06

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CARDÍACO. ABLAÇÃO POR CATETER DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO E CATETER SOUNDSTAR. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio do procedimento de ablação por cateter de fibrilação atrial, com uso de ecocardiograma intracardíaco e cateter SoundStar, bem como de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora fundada na ausência de previsão no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento médico prescrito, não expressamente previsto no Rol da ANS, à luz da Lei n. 14.454/2022 e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em interpretação plausível das normas regulatórias e contratuais, enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prescrição médica evidencia a necessidade do procedimento de ablação por fibrilação atrial recorrente, refratária ao tratamento medicamentoso, com indicação do uso de ecocardiograma intracardíaco e cateter específico, sem alternativa terapêutica eficaz prevista no Rol da ANS.
4. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para autorizar a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, requisitos atendidos no caso concreto.
5. Em contratos de plano de saúde, compete ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, especialmente quando demonstrado benefício terapêutico e potencial redução de riscos e complicações.
6. A negativa de cobertura, embora afastada judicialmente quanto à obrigação de custeio, decorreu de interpretação plausível do contrato e das normas regulatórias vigentes, em contexto de reconhecida complexidade jurídica acerca do alcance do Rol da ANS.
7. Ausente comprovação de agravamento do quadro clínico, urgência inadiável, atraso terapêutico com repercussão concreta ou sofrimento psicológico excepcional, a conduta da operadora não configura violação a direito da personalidade.
8. A recusa administrativa, nessas circunstâncias, caracteriza mero inadimplemento contratual, não sendo apta, por si só, a ensejar dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento médico prescrito, ainda que não previsto no Rol da ANS, quando atendidos os requisitos da Lei no 14.454/2022 e demonstrada a eficácia do tratamento. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável e em interpretação plausível do contrato e das normas regulatórias não configura dano moral indenizável, ausente demonstração de prejuízo concreto aos direitos da personalidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 29.11.2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CARDÍACO. ABLAÇÃO POR CATETER DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO E CATETER SOUNDSTAR. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio do procedimento de ablação por cateter de fibrilação atrial, com uso de ecocardiograma intracardíaco e cateter SoundStar, bem como de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora fundada na ausência de previsão no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento médico prescrito, não expressamente previsto no Rol da ANS, à luz da Lei n. 14.454/2022 e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, fundada em interpretação plausível das normas regulatórias e contratuais, enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prescrição médica evidencia a necessidade do procedimento de ablação por fibrilação atrial recorrente, refratária ao tratamento medicamentoso, com indicação do uso de ecocardiograma intracardíaco e cateter específico, sem alternativa terapêutica eficaz prevista no Rol da ANS.
4. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para autorizar a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, requisitos atendidos no caso concreto.
5. Em contratos de plano de saúde, compete ao médico assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, especialmente quando demonstrado benefício terapêutico e potencial redução de riscos e complicações.
6. A negativa de cobertura, embora afastada judicialmente quanto à obrigação de custeio, decorreu de interpretação plausível do contrato e das normas regulatórias vigentes, em contexto de reconhecida complexidade jurídica acerca do alcance do Rol da ANS.
7. Ausente comprovação de agravamento do quadro clínico, urgência inadiável, atraso terapêutico com repercussão concreta ou sofrimento psicológico excepcional, a conduta da operadora não configura violação a direito da personalidade.
8. A recusa administrativa, nessas circunstâncias, caracteriza mero inadimplemento contratual, não sendo apta, por si só, a ensejar dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento médico prescrito, ainda que não previsto no Rol da ANS, quando atendidos os requisitos da Lei no 14.454/2022 e demonstrada a eficácia do tratamento. 2. A negativa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável e em interpretação plausível do contrato e das normas regulatórias não configura dano moral indenizável, ausente demonstração de prejuízo concreto aos direitos da personalidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp n. 2.019.618/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 29.11.2022.