Tribunal: TJDFT
Processo: 0708286-26.2025.8.07.0018
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto pelo INAS/DF em face da sentença que o condenou a fornecer à autora o procedimento médico de dermolipectomia para correção de abdome, no prazo máximo de 10 dias, sob pena de sequestro de verba pública, bem como ao pagamento do valor de R$ 3.000,00, a título de danos morais.
2. O recorrente alega que não houve recusa em autorizar o procedimento principal, mas apenas negativa parcial e técnica referente a procedimento acessório. Afirma que a divergência técnica sobre a extensão da cobertura de itens acessórios não configura ato ilícito passível de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal impõe a discussão das seguintes questões: (i) obrigação da parte ré de fornecer procedimento de dermolipectomia; (ii) existência de dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade e a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. Os documentos juntados aos autos demonstram que o médico assistente solicitou os procedimentos médicos para a cirurgia de reconstrução mamária e dermolipectomia em razão da necessidade de deslocamento do abdome e fechamento da musculatura (ID 82863476). Nota-se, portanto, que o procedimento acessório era necessário para a realização da cirurgia. Assim, o plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação do tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Nesse sentido: Acórdão 1999085. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o procedimento médico indicado, diante da comprovação da necessidade de realização.
8. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, ultrapassando o limite do mero aborrecimento. Portanto, deve ser mantida a indenização por dano moral. Precedente: 1930673.
IV. DISPOSITIVO
9. Recursos desprovidos.
10. Isento de custas. Condenado o recorrente ao pagamento em honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1930673, 0703001-98.2024.8.07.0014, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 07/10/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto pelo INAS/DF em face da sentença que o condenou a fornecer à autora o procedimento médico de dermolipectomia para correção de abdome, no prazo máximo de 10 dias, sob pena de sequestro de verba pública, bem como ao pagamento do valor de R$ 3.000,00, a título de danos morais.
2. O recorrente alega que não houve recusa em autorizar o procedimento principal, mas apenas negativa parcial e técnica referente a procedimento acessório. Afirma que a divergência técnica sobre a extensão da cobertura de itens acessórios não configura ato ilícito passível de indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal impõe a discussão das seguintes questões: (i) obrigação da parte ré de fornecer procedimento de dermolipectomia; (ii) existência de dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade e a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. Os documentos juntados aos autos demonstram que o médico assistente solicitou os procedimentos médicos para a cirurgia de reconstrução mamária e dermolipectomia em razão da necessidade de deslocamento do abdome e fechamento da musculatura (ID 82863476). Nota-se, portanto, que o procedimento acessório era necessário para a realização da cirurgia. Assim, o plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação do tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Nesse sentido: Acórdão 1999085. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o procedimento médico indicado, diante da comprovação da necessidade de realização.
8. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, ultrapassando o limite do mero aborrecimento. Portanto, deve ser mantida a indenização por dano moral. Precedente: 1930673.
IV. DISPOSITIVO
9. Recursos desprovidos.
10. Isento de custas. Condenado o recorrente ao pagamento em honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1930673, 0703001-98.2024.8.07.0014, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 07/10/2024.