Tribunal: TJDFT
Processo: 0703166-35.2025.8.07.0007
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO REGULAMENTO. EFICÁCIA DO TRATAMENTO. APROVAÇÃO PELA CONITEC. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. COPARTICIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Discute-se a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de autogestão (INAS) de prostatectomia radical robótica no caso de paciente com tumor de próstata e problemas cardíacos.
2. No julgamento da ADI 7265, o STF estabeleceu critérios para o provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a fornecer tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.”
3. O médico assistente registrou no prontuário do paciente que este “foi submetido a Prostatectomia Radical Robótica (15/05/24), que foi indicada por se trata de procedimento com menor risco de sangramento e melhor recuperação pós-operatória, assim como descrito em estudo prospectivos da literatura. Procedimento transcorreu sem intercorrências, mantendo bom jato miccional e praticamente continente”.
4. O procedimento é autorizado pela ANVISA e tem sua eficácia e segurança atestada por medicina baseada em evidências, conforme concluiu o CONITEC: “Em suma, foi possível perceber que a PRAR [Prostatectomia Radical Assistida por Robô] está ligada a uma menor necessidade de transfusão sanguínea, a uma menor ocorrência de complicações graves e a uma melhor preservação das funções urinária e sexual.” (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2025/sociedade/relatorio-para-a-sociedade-com-decisao-final-no-555/view)
5. Diante da eficácia e segurança atestadas por medicina baseada em evidências, o procedimento foi incluído no rol da ANS pela resolução 654, de 12/12/2025.
6. Dessa forma, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, ainda que não esteja previsto em seu regulamento, considerando que o paciente sofre de cardiopatia a exigir a técnica com menor risco.
7. A recusa injustificada de procedimento para tratar doença grave extrapola, na hipótese, o mero dissabor cotidiano. O autor foi diagnosticado com câncer e a apreensão e frustração diante da recusa da cobertura são causas de aflição e angústia aptas a configurar o dano moral. O quantum compensatório foi fixado com moderação na sentença (R$ 1.000).
8. É contraditório o pedido de que o reembolso seja limitado ao valor de sua tabela, se o plano de saúde alega que o procedimento não está previsto em seu regulamento. Quanto à coparticipação, é devido o desconto do percentual previsto para essa natureza de procedimento.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para autorizar o desconto da coparticipação.
10. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO REGULAMENTO. EFICÁCIA DO TRATAMENTO. APROVAÇÃO PELA CONITEC. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. COPARTICIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Discute-se a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de autogestão (INAS) de prostatectomia radical robótica no caso de paciente com tumor de próstata e problemas cardíacos.
2. No julgamento da ADI 7265, o STF estabeleceu critérios para o provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a fornecer tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.”
3. O médico assistente registrou no prontuário do paciente que este “foi submetido a Prostatectomia Radical Robótica (15/05/24), que foi indicada por se trata de procedimento com menor risco de sangramento e melhor recuperação pós-operatória, assim como descrito em estudo prospectivos da literatura. Procedimento transcorreu sem intercorrências, mantendo bom jato miccional e praticamente continente”.
4. O procedimento é autorizado pela ANVISA e tem sua eficácia e segurança atestada por medicina baseada em evidências, conforme concluiu o CONITEC: “Em suma, foi possível perceber que a PRAR [Prostatectomia Radical Assistida por Robô] está ligada a uma menor necessidade de transfusão sanguínea, a uma menor ocorrência de complicações graves e a uma melhor preservação das funções urinária e sexual.” (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2025/sociedade/relatorio-para-a-sociedade-com-decisao-final-no-555/view)
5. Diante da eficácia e segurança atestadas por medicina baseada em evidências, o procedimento foi incluído no rol da ANS pela resolução 654, de 12/12/2025.
6. Dessa forma, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, ainda que não esteja previsto em seu regulamento, considerando que o paciente sofre de cardiopatia a exigir a técnica com menor risco.
7. A recusa injustificada de procedimento para tratar doença grave extrapola, na hipótese, o mero dissabor cotidiano. O autor foi diagnosticado com câncer e a apreensão e frustração diante da recusa da cobertura são causas de aflição e angústia aptas a configurar o dano moral. O quantum compensatório foi fixado com moderação na sentença (R$ 1.000).
8. É contraditório o pedido de que o reembolso seja limitado ao valor de sua tabela, se o plano de saúde alega que o procedimento não está previsto em seu regulamento. Quanto à coparticipação, é devido o desconto do percentual previsto para essa natureza de procedimento.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para autorizar o desconto da coparticipação.
10. Sem custas ou honorários.