Tribunal: TJDFT
Processo: 0722645-14.2025.8.07.0007
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ELTROMBOPAGUE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. TIMOGLOBULINA DE CAVALO. AUSÊNCIA DE PROVA DA EXCEPCIONALIDADE. EXAMES MÉDICOS. NÃO COMPROVAÇÃO DE IMPRESCINDIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas pelas partes autoras e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
2. A sentença reconheceu o direito ao ressarcimento das despesas realizadas com a aquisição do medicamento Eltrombopague (Revolade) e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mas rejeitou os pedidos relativos ao custeio do medicamento Timoglobulina de Cavalo (ATGAM) e à realização dos exames Painel NGS e biópsia de medula óssea.
3. As partes autoras sustentam a abusividade das negativas de cobertura e requerem o ressarcimento integral das despesas médicas e a majoração da indenização moral. A operadora, por sua vez, afirma que não houve negativa de cobertura do medicamento Eltrombopague e pleiteia a improcedência dos pedidos indenizatórios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora de plano de saúde deve ser condenada ao custeio ou ressarcimento do medicamento Timoglobulina de Cavalo e dos exames Painel NGS e biópsia de medula óssea; e
(ii) saber se é legítima a condenação ao ressarcimento do medicamento Eltrombopague e ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O medicamento Timoglobulina de Cavalo (ATGAM) é importado e não possui registro sanitário específico na ANVISA para a indicação apresentada, circunstância que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, salvo demonstração de situação excepcional, o que não foi comprovado no caso concreto.
6. A ausência de prova técnica robusta acerca da eficácia do medicamento para o caso específico e da inexistência de alternativas terapêuticas impede o reconhecimento da abusividade da negativa administrativa.
7. Os autos também não contêm documentação médica suficiente que demonstre a imprescindibilidade dos exames Painel NGS e biópsia de medula óssea, nem comprovação de solicitação administrativa acompanhada de elementos técnicos aptos a permitir a análise pela operadora.
8. O medicamento Eltrombopague possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico assistente para tratamento de anemia aplástica grave, não tendo a operadora comprovado a alegada autorização prévia para fornecimento ou reembolso.
9. Diante da ausência de comprovação de cobertura ou autorização administrativa, é legítimo o ressarcimento das despesas suportadas pelos autores com a aquisição do medicamento.
10. A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direito da personalidade, sendo apta a gerar dano moral.
11. O valor fixado a título de indenização, de R$ 5.000,00, mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, cumprindo função compensatória e pedagógica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
1. Os planos de saúde não estão obrigados a custear medicamento importado sem registro na ANVISA, salvo comprovação de excepcionalidade devidamente demonstrada por prova técnica.
2. A negativa indevida de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e necessário ao tratamento de doença grave autoriza o ressarcimento das despesas realizadas pelo paciente.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial pode gerar dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 2006570, 0716916-02.2024.8.07.0020, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 03.06.2025;
TJDFT, Acórdão 1978807, 0719310-21.2024.8.07.0007, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 12.03.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ELTROMBOPAGUE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. TIMOGLOBULINA DE CAVALO. AUSÊNCIA DE PROVA DA EXCEPCIONALIDADE. EXAMES MÉDICOS. NÃO COMPROVAÇÃO DE IMPRESCINDIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas pelas partes autoras e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
2. A sentença reconheceu o direito ao ressarcimento das despesas realizadas com a aquisição do medicamento Eltrombopague (Revolade) e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mas rejeitou os pedidos relativos ao custeio do medicamento Timoglobulina de Cavalo (ATGAM) e à realização dos exames Painel NGS e biópsia de medula óssea.
3. As partes autoras sustentam a abusividade das negativas de cobertura e requerem o ressarcimento integral das despesas médicas e a majoração da indenização moral. A operadora, por sua vez, afirma que não houve negativa de cobertura do medicamento Eltrombopague e pleiteia a improcedência dos pedidos indenizatórios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora de plano de saúde deve ser condenada ao custeio ou ressarcimento do medicamento Timoglobulina de Cavalo e dos exames Painel NGS e biópsia de medula óssea; e
(ii) saber se é legítima a condenação ao ressarcimento do medicamento Eltrombopague e ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O medicamento Timoglobulina de Cavalo (ATGAM) é importado e não possui registro sanitário específico na ANVISA para a indicação apresentada, circunstância que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, salvo demonstração de situação excepcional, o que não foi comprovado no caso concreto.
6. A ausência de prova técnica robusta acerca da eficácia do medicamento para o caso específico e da inexistência de alternativas terapêuticas impede o reconhecimento da abusividade da negativa administrativa.
7. Os autos também não contêm documentação médica suficiente que demonstre a imprescindibilidade dos exames Painel NGS e biópsia de medula óssea, nem comprovação de solicitação administrativa acompanhada de elementos técnicos aptos a permitir a análise pela operadora.
8. O medicamento Eltrombopague possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico assistente para tratamento de anemia aplástica grave, não tendo a operadora comprovado a alegada autorização prévia para fornecimento ou reembolso.
9. Diante da ausência de comprovação de cobertura ou autorização administrativa, é legítimo o ressarcimento das despesas suportadas pelos autores com a aquisição do medicamento.
10. A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direito da personalidade, sendo apta a gerar dano moral.
11. O valor fixado a título de indenização, de R$ 5.000,00, mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, cumprindo função compensatória e pedagógica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
1. Os planos de saúde não estão obrigados a custear medicamento importado sem registro na ANVISA, salvo comprovação de excepcionalidade devidamente demonstrada por prova técnica.
2. A negativa indevida de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e necessário ao tratamento de doença grave autoriza o ressarcimento das despesas realizadas pelo paciente.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial pode gerar dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 2006570, 0716916-02.2024.8.07.0020, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 03.06.2025;
TJDFT, Acórdão 1978807, 0719310-21.2024.8.07.0007, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 12.03.2025.