Tribunal: TJDFT
Processo: 0717138-45.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-23
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO CONFIGURADA DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO HÁ APROXIMADAMENTE 20 ANOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a arcar com indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00(oito mil reais) em virtude da demora na autorização dos materiais necessários para a realização da cirurgia no joelho da autora.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão de quadro de dores intensas em ambos os joelhos, há aproximadamente 20(vinte) anos, mas com piora significativa nas dores, necessitou realizar a cirurgia de artroplastia total do joelho, nos termos da prescrição médica, sendo que no dia 15.09.2024 formulou o pedido junto ao requerido, mas houve demora injustificada na autorização do procedimento, não obtendo resposta positiva para a autorização necessária, culminado com o ajuizamento da ação cominatória com o objetivo a alcançar a sua pretensão. Pleiteou também a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais), devido ao agravamento de sua saúde, com dores intensas agravadas pela demora injustificada na autorização da cirurgia.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, isento de preparo, conforme previsão do artigo 1007, §1o, do CPC. Foram ofertadas contrarrazões no id 80282444, nas quais a parte autora pleiteia a rejeição do recurso manejado pelo réu, pois entende configurada situação apta a ensejar a condenação a título de dano moral e reputa adequado o valor fixado.
4. Em suas razões recursais, INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – alega que não houve demora desarrazoada na autorização da cirurgia e materiais necessários, pois a análise das OPME’S pelo setor de auditoria do plano de saúde demandou prazo adicional para sua conclusão, em virtude da complexidade da intervenção pretendida, frente aos requisitos de observância obrigatória. Afinal, trata-se cirurgia complexa, que exigiu a realização de cotação de órteses, próteses e materiais especiais e análise de conformidade das diretrizes de utilização do plano de saúde, o que não pode ser equiparado a simples mora injustificada. Dessa forma, a demora está relacionada à negociação de preços com os fornecedores. Diante deste cenário, defende a inexistência de ato ilícito apto a fundamentar a condenação a título de dano moral. Aduz a impossibilidade de equiparação do regime de autogestão com o instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, sobretudo por se tratar de plano de saúde subsidiado em parte por recursos públicos, o que impõe a obrigatoriedade de sujeição a procedimentos administrativos rigorosos. Requer a improcedência do pedido de condenação por danos morais, e, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor da condenação fixado na origem.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a demora injustificada na autorização da cirurgia pretendida pela parte autora, por parte do plano de saúde de autogestão, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral. Se reconhecida tal espécie de responsabilização, será necessário verificar se o valor fixado na origem mostra-se adequado.
6. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão ou entidade em relação aos seus beneficiários internos.
7. Quanto ao dano moral, a demora injustificada na autorização da cirurgia equivale à verdadeira negativa. Contudo, a análise da configuração do dano moral nessas situações de demora e negativa de autorização de cirurgias e materiais necessários deve ser analisada caso a caso, considerando o tempo decorrido desde o primeiro pedido formulado, o quadro de saúde do paciente, se portador de doença grave ou não, bem como se a doença possui caráter progressivo, situação na qual o decurso de tempo pequeno pode acarretar avanço significativo na piora da doença.
8. No caso em apreço, não obstante o prazo regulamentar de resposta por parte do plano de saúde a respeito de autorização para cirurgia ser de 10(dez) dias, conforme previsto no artigo 12, inciso II, alínea “b” da Resolução Normativa 623/2024 da ANS, não restou configurada a demora injustificada na autorização da cirurgia e dos materiais necessários.
9. Afinal, não obstante os sintomas associados a dores significativas, inerentes ao quando clínico da paciente, trata-se de cirurgia eletiva, sendo que o primeiro pedido foi feito pela paciente em 15.09.2024, conforme relato contido na inicial. Já nos termos do documento de id 80282434, pag.6, a guia foi parcialmente autorizada em 21.11.2024, sendo que no dia 18.12.2024 o prestador do serviço solicitou reanálise, vez que a autorização concedida era insuficiente para a realização do procedimento. A seguir, após nova cotação das OPMEs, o pedido foi reenviado a análise, com pleito de revalidação negado, culminado com a autorização completa concedida e realização da cirurgia no dia 09.03.2025. Afinal, apesar do decurso do prazo de 6(seis) meses, trata-se de cirurgia eletiva, em relação a diagnóstico que a paciente apresentava há vários anos, e apesar do significativo agravamento do seu quadro de saúde nos últimos meses, não se trata de hipótese de doença grave, ou sequer com progressão rápida. Dessa forma, se a paciente apresentava os sintomas de dores e respectivo diagnóstico há cerca de 20(vinte) anos, é razoável a espera pelo período adicional de 6 (seis) meses para obter a autorização da cirurgia por parte do plano de saúde, em virtude da complexidade da intervenção cirúrgica, que exigiu a realização de cotação de órteses, próteses e materiais especiais, bem como negociação de preços no mercado fornecedor, o que não pode ser equiparado a simples mora injustificada.
10. Não se pode perder de vista o caráter de autogestão do recorrente, que não visa lucro, mas sim proteção a um grupo determinado de pessoas, no caso, os servidores públicos do Distrito Federal e seus dependentes. Aos planos de saúde de autogestão não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do STJ, sendo necessário considerar também o fato de que a manutenção da saúde financeira dos planos de saúde de autogestão é delicada, vez que a participação pecuniária por parte do segurado é pequena. Neste caso, a contribuição mensal da segurada informada nos autos gira em torno de R$ 535,00, conforme comprovante de id 80282411. Logo, o tratamento jurídico a ser dado à demora na autorização de cirurgia no caso de plano de saúde de autogestão deve ser diverso daquele oferecido aos planos de saúde privados, que atuam no mercado aberto e praticam mensalidades em valores bem mais elevados.
11. Diante da inexistência de ilicitude na conduta do recorrente, impõe-se a o afastamento da responsabilização a título de dano moral reconhecida na origem.
12. Recurso conhecido e provido para afastar a condenação a título de dano moral.
13. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência e recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO CONFIGURADA DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO HÁ APROXIMADAMENTE 20 ANOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a arcar com indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00(oito mil reais) em virtude da demora na autorização dos materiais necessários para a realização da cirurgia no joelho da autora.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão de quadro de dores intensas em ambos os joelhos, há aproximadamente 20(vinte) anos, mas com piora significativa nas dores, necessitou realizar a cirurgia de artroplastia total do joelho, nos termos da prescrição médica, sendo que no dia 15.09.2024 formulou o pedido junto ao requerido, mas houve demora injustificada na autorização do procedimento, não obtendo resposta positiva para a autorização necessária, culminado com o ajuizamento da ação cominatória com o objetivo a alcançar a sua pretensão. Pleiteou também a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais), devido ao agravamento de sua saúde, com dores intensas agravadas pela demora injustificada na autorização da cirurgia.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, isento de preparo, conforme previsão do artigo 1007, §1o, do CPC. Foram ofertadas contrarrazões no id 80282444, nas quais a parte autora pleiteia a rejeição do recurso manejado pelo réu, pois entende configurada situação apta a ensejar a condenação a título de dano moral e reputa adequado o valor fixado.
4. Em suas razões recursais, INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – alega que não houve demora desarrazoada na autorização da cirurgia e materiais necessários, pois a análise das OPME’S pelo setor de auditoria do plano de saúde demandou prazo adicional para sua conclusão, em virtude da complexidade da intervenção pretendida, frente aos requisitos de observância obrigatória. Afinal, trata-se cirurgia complexa, que exigiu a realização de cotação de órteses, próteses e materiais especiais e análise de conformidade das diretrizes de utilização do plano de saúde, o que não pode ser equiparado a simples mora injustificada. Dessa forma, a demora está relacionada à negociação de preços com os fornecedores. Diante deste cenário, defende a inexistência de ato ilícito apto a fundamentar a condenação a título de dano moral. Aduz a impossibilidade de equiparação do regime de autogestão com o instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, sobretudo por se tratar de plano de saúde subsidiado em parte por recursos públicos, o que impõe a obrigatoriedade de sujeição a procedimentos administrativos rigorosos. Requer a improcedência do pedido de condenação por danos morais, e, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor da condenação fixado na origem.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a demora injustificada na autorização da cirurgia pretendida pela parte autora, por parte do plano de saúde de autogestão, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral. Se reconhecida tal espécie de responsabilização, será necessário verificar se o valor fixado na origem mostra-se adequado.
6. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão ou entidade em relação aos seus beneficiários internos.
7. Quanto ao dano moral, a demora injustificada na autorização da cirurgia equivale à verdadeira negativa. Contudo, a análise da configuração do dano moral nessas situações de demora e negativa de autorização de cirurgias e materiais necessários deve ser analisada caso a caso, considerando o tempo decorrido desde o primeiro pedido formulado, o quadro de saúde do paciente, se portador de doença grave ou não, bem como se a doença possui caráter progressivo, situação na qual o decurso de tempo pequeno pode acarretar avanço significativo na piora da doença.
8. No caso em apreço, não obstante o prazo regulamentar de resposta por parte do plano de saúde a respeito de autorização para cirurgia ser de 10(dez) dias, conforme previsto no artigo 12, inciso II, alínea “b” da Resolução Normativa 623/2024 da ANS, não restou configurada a demora injustificada na autorização da cirurgia e dos materiais necessários.
9. Afinal, não obstante os sintomas associados a dores significativas, inerentes ao quando clínico da paciente, trata-se de cirurgia eletiva, sendo que o primeiro pedido foi feito pela paciente em 15.09.2024, conforme relato contido na inicial. Já nos termos do documento de id 80282434, pag.6, a guia foi parcialmente autorizada em 21.11.2024, sendo que no dia 18.12.2024 o prestador do serviço solicitou reanálise, vez que a autorização concedida era insuficiente para a realização do procedimento. A seguir, após nova cotação das OPMEs, o pedido foi reenviado a análise, com pleito de revalidação negado, culminado com a autorização completa concedida e realização da cirurgia no dia 09.03.2025. Afinal, apesar do decurso do prazo de 6(seis) meses, trata-se de cirurgia eletiva, em relação a diagnóstico que a paciente apresentava há vários anos, e apesar do significativo agravamento do seu quadro de saúde nos últimos meses, não se trata de hipótese de doença grave, ou sequer com progressão rápida. Dessa forma, se a paciente apresentava os sintomas de dores e respectivo diagnóstico há cerca de 20(vinte) anos, é razoável a espera pelo período adicional de 6 (seis) meses para obter a autorização da cirurgia por parte do plano de saúde, em virtude da complexidade da intervenção cirúrgica, que exigiu a realização de cotação de órteses, próteses e materiais especiais, bem como negociação de preços no mercado fornecedor, o que não pode ser equiparado a simples mora injustificada.
10. Não se pode perder de vista o caráter de autogestão do recorrente, que não visa lucro, mas sim proteção a um grupo determinado de pessoas, no caso, os servidores públicos do Distrito Federal e seus dependentes. Aos planos de saúde de autogestão não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do STJ, sendo necessário considerar também o fato de que a manutenção da saúde financeira dos planos de saúde de autogestão é delicada, vez que a participação pecuniária por parte do segurado é pequena. Neste caso, a contribuição mensal da segurada informada nos autos gira em torno de R$ 535,00, conforme comprovante de id 80282411. Logo, o tratamento jurídico a ser dado à demora na autorização de cirurgia no caso de plano de saúde de autogestão deve ser diverso daquele oferecido aos planos de saúde privados, que atuam no mercado aberto e praticam mensalidades em valores bem mais elevados.
11. Diante da inexistência de ilicitude na conduta do recorrente, impõe-se a o afastamento da responsabilização a título de dano moral reconhecida na origem.
12. Recurso conhecido e provido para afastar a condenação a título de dano moral.
13. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência e recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.