Tribunal: TJDFT
Processo: 0747899-75.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. IMPUGNAÇÃO CONTRA A GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA. SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO PELA SEGURADORA RÉ. ILICITUDE E ABUSIVIDADE CONSTATADAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MULTAS COMINATÓRIAS. CABIMENTO E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. APELAÇÕES CONHECIDAS E PARCIALMENTE PROVIDAS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra a sentença que julgou procedentes os pedidos apresentados na petição inicial para (i) condenar a operadora do seguro saúde a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados à autora, inclusive as técnicas e os materiais solicitados pelo profissional que a assiste, (ii) ratificar as multas cominatórias estabelecidas no curso do processo – R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais) já levantados pela autora – e (iii) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como compensação pecuniária de danos morais.
2. Os autos foram redistribuídos em razão da prevenção relacionada ao agravo de instrumento n. 0753816-78.2023.8.07.0000. O referido recurso – interposto contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência apresentado na petição inicial – foi conhecido e desprovido (Acórdão n. 1841954).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em analisar (i) se o valor da causa deve ser corrigido, (ii) se a operadora do seguro saúde deve ser obrigada a fornecer cobertura dos procedimentos e materiais pleiteados pela autora, (iii) se a suposta conduta ilícita causou danos morais sujeitos a reparação civil, (iv) se as multas cominatórias são cabíveis e proporcionais e (v) se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor da condenação, incluindo as quantias correspondentes à indenização por danos morais e à obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. De acordo com o art. 292, V e VI, do CPC, a valoração da causa deve considerar a soma dos valores da cobertura indevidamente negada e dos danos morais pleiteados. Impugnação contra o valor atribuído à causa rejeitada.
5. Os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora encontram amparo no art. 19, VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela agência reguladora.
6. Além das intervenções cirúrgicas, a indicação dos materiais e técnicas ocorreu por meio de relatório elaborado pelo cirurgião dentista que assiste a autora, com apresentação de referências científicas e especificação da sua eficácia e necessidade no caso concreto. O perito nomeado pelo Juízo, embora tenha concordado, em geral, com a conclusão adotada pela junta odontológica formada pelo seguro saúde, abordou a existência de variáveis a serem consideradas na eleição do tratamento adequado. Deve prevalecer, nesse contexto, a indicação do profissional assistente. A negativa de cobertura é ilícita e abusiva, consoante o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22.
7. A reparação civil por danos morais pressupõe violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CF e art. 12, caput, do CC). Embora se reconheça que a cobertura foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da ausência de agravamento do quadro clínico. Sentença reformada nesse ponto.
8. As multas cominatórias aplicadas, já levantadas pela parte autora, guardam consonância com a essencialidade do bem da vida protegido (saúde), com o valor estimado da obrigação (cobertura de procedimentos cirúrgicos complexos), com a capacidade econômica da parte ré (seguradora de saúde de grande porte) e com o tempo decorrido até a satisfação da obrigação (cerca de um ano e seis meses), o que afasta a alegação de desproporcionalidade (art. 537, § 1o, do CPC).
9. Diante da sucumbência recíproca e equivalente (art. 86 do CPC), as partes devem ser condenadas a pagar, na proporção de 50% (cinquenta por cento), as despesas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido por cada litigante (art. 85, § 2o, do CPC).
IV. DISPOSITIVO
10. Apelações conhecidas e parcialmente providas.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. IMPUGNAÇÃO CONTRA A GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA. SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO PELA SEGURADORA RÉ. ILICITUDE E ABUSIVIDADE CONSTATADAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MULTAS COMINATÓRIAS. CABIMENTO E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. APELAÇÕES CONHECIDAS E PARCIALMENTE PROVIDAS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra a sentença que julgou procedentes os pedidos apresentados na petição inicial para (i) condenar a operadora do seguro saúde a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados à autora, inclusive as técnicas e os materiais solicitados pelo profissional que a assiste, (ii) ratificar as multas cominatórias estabelecidas no curso do processo – R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais) já levantados pela autora – e (iii) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como compensação pecuniária de danos morais.
2. Os autos foram redistribuídos em razão da prevenção relacionada ao agravo de instrumento n. 0753816-78.2023.8.07.0000. O referido recurso – interposto contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência apresentado na petição inicial – foi conhecido e desprovido (Acórdão n. 1841954).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em analisar (i) se o valor da causa deve ser corrigido, (ii) se a operadora do seguro saúde deve ser obrigada a fornecer cobertura dos procedimentos e materiais pleiteados pela autora, (iii) se a suposta conduta ilícita causou danos morais sujeitos a reparação civil, (iv) se as multas cominatórias são cabíveis e proporcionais e (v) se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor da condenação, incluindo as quantias correspondentes à indenização por danos morais e à obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. De acordo com o art. 292, V e VI, do CPC, a valoração da causa deve considerar a soma dos valores da cobertura indevidamente negada e dos danos morais pleiteados. Impugnação contra o valor atribuído à causa rejeitada.
5. Os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora encontram amparo no art. 19, VIII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela agência reguladora.
6. Além das intervenções cirúrgicas, a indicação dos materiais e técnicas ocorreu por meio de relatório elaborado pelo cirurgião dentista que assiste a autora, com apresentação de referências científicas e especificação da sua eficácia e necessidade no caso concreto. O perito nomeado pelo Juízo, embora tenha concordado, em geral, com a conclusão adotada pela junta odontológica formada pelo seguro saúde, abordou a existência de variáveis a serem consideradas na eleição do tratamento adequado. Deve prevalecer, nesse contexto, a indicação do profissional assistente. A negativa de cobertura é ilícita e abusiva, consoante o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22.
7. A reparação civil por danos morais pressupõe violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CF e art. 12, caput, do CC). Embora se reconheça que a cobertura foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da ausência de agravamento do quadro clínico. Sentença reformada nesse ponto.
8. As multas cominatórias aplicadas, já levantadas pela parte autora, guardam consonância com a essencialidade do bem da vida protegido (saúde), com o valor estimado da obrigação (cobertura de procedimentos cirúrgicos complexos), com a capacidade econômica da parte ré (seguradora de saúde de grande porte) e com o tempo decorrido até a satisfação da obrigação (cerca de um ano e seis meses), o que afasta a alegação de desproporcionalidade (art. 537, § 1o, do CPC).
9. Diante da sucumbência recíproca e equivalente (art. 86 do CPC), as partes devem ser condenadas a pagar, na proporção de 50% (cinquenta por cento), as despesas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido por cada litigante (art. 85, § 2o, do CPC).
IV. DISPOSITIVO
10. Apelações conhecidas e parcialmente providas.