Tribunal: TJDFT
Processo: 0715804-21.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-02-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E DE MATERIAIS (OPME) PRESCRITOS. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de custear integralmente os procedimentos cirúrgicos e os materiais (OPME) indicados ao beneficiário acometido por espondilodiscoartrose lombar, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora quanto ao custeio de procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS e “não pertinência técnica”; e (ii) determinar se estão presentes os pressupostos para a indenização por danos morais decorrentes da recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde empresarial é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas abusivas e admitida a interpretação contratual mais favorável ao consumidor.
4. A existência de cobertura da enfermidade (espondilodiscoartrose lombar) impõe à operadora o dever de custear os procedimentos e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente, não se admitindo restrição infundada quanto à técnica utilizada.
5. Em situações de urgência médica, é inaplicável o procedimento de divergência técnica previsto na RN 424/2017 da ANS, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada em junta médica que não foi formalmente instaurada nem considerou a urgência do caso.
6. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência dos materiais no rol da ANS é indevida, à luz da Lei 14.454/2022, que assegura a cobertura de tratamentos não listados, desde que indicados por médico habilitado e respaldados por evidências científicas.
7. O médico assistente detém a prerrogativa de indicar os materiais (OPME) necessários ao procedimento cirúrgico, conforme previsto no art. 7o, I, da RN 424/2017 da ANS, sendo abusiva a recusa unilateral da operadora com base em pareceres genéricos.
8. Os materiais solicitados (como kit lombar e kits de bloqueio) estão diretamente vinculados ao procedimento prescrito e são descritos como indispensáveis à sua execução, não se tratando de itens experimentais ou desconectados da prática médica reconhecida.
9. A recusa imotivada de cobertura em contexto de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e agrava a vulnerabilidade do beneficiário, especialmente em razão da dor intensa e da limitação funcional, configurando dano moral indenizável.
10. O valor de R$ 4.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e adequado, considerando a extensão do sofrimento causado e os parâmetros adotados em casos semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e pode ser superado em casos devidamente fundamentados por profissional habilitado, especialmente quando presentes critérios de urgência e eficácia terapêutica.
2. Em hipóteses de urgência, a operadora não pode recusar cobertura com base em junta médica não instaurada formalmente ou que desconsidere o quadro clínico do paciente.
3. É abusiva a negativa de custeio de materiais (OPME) indicados pelo médico assistente, vinculados a procedimento coberto, com respaldo técnico e sem prova de substituibilidade.
4. A recusa injustificada de tratamento essencial em cenário de urgência configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, e 51, IV; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; CPC, art. 85, §11; RN ANS 424/2017, art. 7o, I; RN ANS 465/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 2062938, 0734599-12.2024.8.07.0001, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 29.10.2025, DJe 14.11.2025; TJDFT, Acórdão 1981018, 0705469-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 19.03.2025, DJe 07.04.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E DE MATERIAIS (OPME) PRESCRITOS. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de custear integralmente os procedimentos cirúrgicos e os materiais (OPME) indicados ao beneficiário acometido por espondilodiscoartrose lombar, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa da operadora quanto ao custeio de procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS e “não pertinência técnica”; e (ii) determinar se estão presentes os pressupostos para a indenização por danos morais decorrentes da recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde empresarial é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas abusivas e admitida a interpretação contratual mais favorável ao consumidor.
4. A existência de cobertura da enfermidade (espondilodiscoartrose lombar) impõe à operadora o dever de custear os procedimentos e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente, não se admitindo restrição infundada quanto à técnica utilizada.
5. Em situações de urgência médica, é inaplicável o procedimento de divergência técnica previsto na RN 424/2017 da ANS, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada em junta médica que não foi formalmente instaurada nem considerou a urgência do caso.
6. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência dos materiais no rol da ANS é indevida, à luz da Lei 14.454/2022, que assegura a cobertura de tratamentos não listados, desde que indicados por médico habilitado e respaldados por evidências científicas.
7. O médico assistente detém a prerrogativa de indicar os materiais (OPME) necessários ao procedimento cirúrgico, conforme previsto no art. 7o, I, da RN 424/2017 da ANS, sendo abusiva a recusa unilateral da operadora com base em pareceres genéricos.
8. Os materiais solicitados (como kit lombar e kits de bloqueio) estão diretamente vinculados ao procedimento prescrito e são descritos como indispensáveis à sua execução, não se tratando de itens experimentais ou desconectados da prática médica reconhecida.
9. A recusa imotivada de cobertura em contexto de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e agrava a vulnerabilidade do beneficiário, especialmente em razão da dor intensa e da limitação funcional, configurando dano moral indenizável.
10. O valor de R$ 4.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e adequado, considerando a extensão do sofrimento causado e os parâmetros adotados em casos semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e pode ser superado em casos devidamente fundamentados por profissional habilitado, especialmente quando presentes critérios de urgência e eficácia terapêutica.
2. Em hipóteses de urgência, a operadora não pode recusar cobertura com base em junta médica não instaurada formalmente ou que desconsidere o quadro clínico do paciente.
3. É abusiva a negativa de custeio de materiais (OPME) indicados pelo médico assistente, vinculados a procedimento coberto, com respaldo técnico e sem prova de substituibilidade.
4. A recusa injustificada de tratamento essencial em cenário de urgência configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, e 51, IV; Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022; CPC, art. 85, §11; RN ANS 424/2017, art. 7o, I; RN ANS 465/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 2062938, 0734599-12.2024.8.07.0001, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 29.10.2025, DJe 14.11.2025; TJDFT, Acórdão 1981018, 0705469-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 19.03.2025, DJe 07.04.2025.