Tribunal: TJDFT
Processo: 0710621-51.2025.8.07.0007
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO POR VIA ROBÓTICA. ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA COM HOLMIUM (HOLEP). NEGATIVA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INCABÍVEIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelação interposta pelo autor, ora apelante, em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se em definir se (i) o plano de saúde tem o dever de reembolsar o procedimento Enucleação Prostática com Holmium (HOLEP); (ii) se a negativa violou os direitos de personalidade do apelante.
III. Razões de decidir
3. Trata-se, na origem, de ação indenizatória por meio da qual o apelante pleiteou ressarcimento material no importe de R$15.000,00 referente a procedimento por ele custeado, ante a negativa da apelada, referente ao procedimento Enucleação Prostática com Holmium (HOLEP), bem como indenização por danos morais no importe de R$2.000,00.
4. Inicialmente, registre-se que as normas do CDC não se aplicam à relação das partes, pois a ré é entidade de autogestão, nos termos da Súmula no 608/STJ, “in verbis”: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”Assim, a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil e pela Lei no 9.656/1998.
5. Houve a alteração da Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.307/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)[...]§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).”
6. Assim, o rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
7. Conforme Lei 14.454/2022, restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento.
8. Entretanto, há uma peculiaridade no presente caso. Analisando detidamente as provas acostadas aos autos, constata-se que o procedimento vindicado pelo apelante, com a técnica HOLEP, efetuada via robótica, não foi a via essencial e primordial indicada pelo médico, como faz crer o apelante. Nota-se pelo documento de ID 78341263 que o médico solicitou "Ressecção endoscópica da próstata e Colo Vesical”, códigos 31201130 e 31103219. O relatório médico não indicou que o procedimento deveria, ou ao menos, poderia, ser realizado com a técnica HOLEP.
9. Observa-se, portanto, que não restou comprovada pelo apelante que o procedimento efetuado foi indicado pelo médico de forma imprescindível e expressa, de modo que a técnica foi escolhida pelo próprio apelante. Nesse caso, não foram cumpridas as exigências mínimas para compelir a apelada a custear procedimento médico se as especificidades não foram indicadas pelo próprio profissional.
10. Assim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
IV. Dispositivo
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. A sentença condenou o apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.307/2022; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência Citada: STJ, Súmula no 608; STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO POR VIA ROBÓTICA. ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA COM HOLMIUM (HOLEP). NEGATIVA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. INCABÍVEIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelação interposta pelo autor, ora apelante, em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se em definir se (i) o plano de saúde tem o dever de reembolsar o procedimento Enucleação Prostática com Holmium (HOLEP); (ii) se a negativa violou os direitos de personalidade do apelante.
III. Razões de decidir
3. Trata-se, na origem, de ação indenizatória por meio da qual o apelante pleiteou ressarcimento material no importe de R$15.000,00 referente a procedimento por ele custeado, ante a negativa da apelada, referente ao procedimento Enucleação Prostática com Holmium (HOLEP), bem como indenização por danos morais no importe de R$2.000,00.
4. Inicialmente, registre-se que as normas do CDC não se aplicam à relação das partes, pois a ré é entidade de autogestão, nos termos da Súmula no 608/STJ, “in verbis”: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”Assim, a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil e pela Lei no 9.656/1998.
5. Houve a alteração da Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.307/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)[...]§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).”
6. Assim, o rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
7. Conforme Lei 14.454/2022, restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento.
8. Entretanto, há uma peculiaridade no presente caso. Analisando detidamente as provas acostadas aos autos, constata-se que o procedimento vindicado pelo apelante, com a técnica HOLEP, efetuada via robótica, não foi a via essencial e primordial indicada pelo médico, como faz crer o apelante. Nota-se pelo documento de ID 78341263 que o médico solicitou "Ressecção endoscópica da próstata e Colo Vesical”, códigos 31201130 e 31103219. O relatório médico não indicou que o procedimento deveria, ou ao menos, poderia, ser realizado com a técnica HOLEP.
9. Observa-se, portanto, que não restou comprovada pelo apelante que o procedimento efetuado foi indicado pelo médico de forma imprescindível e expressa, de modo que a técnica foi escolhida pelo próprio apelante. Nesse caso, não foram cumpridas as exigências mínimas para compelir a apelada a custear procedimento médico se as especificidades não foram indicadas pelo próprio profissional.
10. Assim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
IV. Dispositivo
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. A sentença condenou o apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.307/2022; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência Citada: STJ, Súmula no 608; STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.