Tribunal: TJDFT
Processo: 0749743-89.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR, PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MOVIDA POR LAYANE PEREIRA DE ARAUJO CONTRA AMIL ASSISTENCIA MÉDICA S.A JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. CABÍVEL. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer combinada com danos morais, a qual julgou procedente o pedido cominatório, para tornar definitiva a tutela antecipada concedida e condenar a requerida a autorizar e a custear integralmente a cirurgia da autora,em conformidade com a solicitação médica; negando o pedido de pagamento de compensação pelos danos morais sofridos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em analisar: (i) a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento médico, em caráter de urgência, e despesas decorrentes antes de decorrido o prazo de carência contratualmente previsto; e (ii) se a recusa pelo plano é suficiente a ensejar danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento do paciente se fundamentou na estipulação de carência relativo ao período inicial de 180 prevista em contrato e na lei de regência. 3.1. Contudo, o quadro clínico da autora demandou cirurgia de emergência, neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. 3.2. Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”. 3.3. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula no 302). E “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula no 597). 3.4. Assim, comprovada a emergência e decorrido o prazo mínimo de 24 horas desde a contratação, cabe ao plano de saúde apelante cobrir todas as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme indicado pelo relatório médico apresentado nos autos.
4. No caso em tela, note-se, ter a negativa de prestação de serviço pela ré acarretado constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação aos apelados, suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério. Os deveres anexos de conduta na relação contratual foram feridos, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do CC), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional da autora. 4.1. Jurisprudência: “[...] 7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial, em caso de doença grave, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral in re ipsa, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano. 8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima e a capacidade financeira do ofensor. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso. [...]” (0709174-28.2025.8.07.0007, Relator: Flávio Fernando Almeida da Fonseca, 3a Turma Cível, DJe: 26/11/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelo do réu improvido. Apelo da autora provido.
Teses de julgamento: “O mero descumprimento contratual não enseja, por si só, a reparação financeira. Todavia, reconhece-se o direito à indenização por danos morais nos casos de injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”.

Dispositivos relevantes citados:art. 88, CDC; arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998; artigos 85, § 2o, e 86, caput, do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 07051152120218070012, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, DJE: 09/12/2022; 0712785-12.2022.8.07.0001, Relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 11/05/2023; 0734064-86.2024.8.07.0000, Relator(a): Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, DJe: 18/12/2024.

Inteiro teor:
EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR, PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MOVIDA POR LAYANE PEREIRA DE ARAUJO CONTRA AMIL ASSISTENCIA MÉDICA S.A JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. CABÍVEL. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer combinada com danos morais, a qual julgou procedente o pedido cominatório, para tornar definitiva a tutela antecipada concedida e condenar a requerida a autorizar e a custear integralmente a cirurgia da autora,em conformidade com a solicitação médica; negando o pedido de pagamento de compensação pelos danos morais sofridos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em analisar: (i) a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento médico, em caráter de urgência, e despesas decorrentes antes de decorrido o prazo de carência contratualmente previsto; e (ii) se a recusa pelo plano é suficiente a ensejar danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa do plano de saúde em custear o tratamento do paciente se fundamentou na estipulação de carência relativo ao período inicial de 180 prevista em contrato e na lei de regência. 3.1. Contudo, o quadro clínico da autora demandou cirurgia de emergência, neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. 3.2. Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”. 3.3. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula no 302). E “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula no 597). 3.4. Assim, comprovada a emergência e decorrido o prazo mínimo de 24 horas desde a contratação, cabe ao plano de saúde apelante cobrir todas as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme indicado pelo relatório médico apresentado nos autos.
4. No caso em tela, note-se, ter a negativa de prestação de serviço pela ré acarretado constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação aos apelados, suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério. Os deveres anexos de conduta na relação contratual foram feridos, notadamente quanto à boa-fé (art. 422 do CC), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional da autora. 4.1. Jurisprudência: “[...] 7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial, em caso de doença grave, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral in re ipsa, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano. 8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima e a capacidade financeira do ofensor. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso. [...]” (0709174-28.2025.8.07.0007, Relator: Flávio Fernando Almeida da Fonseca, 3a Turma Cível, DJe: 26/11/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelo do réu improvido. Apelo da autora provido.
Teses de julgamento: “O mero descumprimento contratual não enseja, por si só, a reparação financeira. Todavia, reconhece-se o direito à indenização por danos morais nos casos de injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”.

Dispositivos relevantes citados:art. 88, CDC; arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998; artigos 85, § 2o, e 86, caput, do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 07051152120218070012, Relatora: Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, DJE: 09/12/2022; 0712785-12.2022.8.07.0001, Relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 11/05/2023; 0734064-86.2024.8.07.0000, Relator(a): Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, DJe: 18/12/2024.