Tribunal: TJDFT
Processo: 0729148-24.2025.8.07.0016
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
Ementa: Direito Administrativo E Processual Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Autogestão. Negativa de Cobertura. Consulta Fonoaudiológica. Prazo De Carência. Recurso Não Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar a sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar a ilegalidade da negativa administrativa de cobertura e condenar o plano de saúde a autorizar consulta fonoaudiológica ao menor beneficiário.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a consulta fonoaudiológica solicitada configura atendimento sujeito ao prazo de carência aplicável às consultas ou se deve ser enquadrada como terapia seriada; e (ii) verificar a possibilidade de incidência de coparticipação sobre o atendimento solicitado.
III. Razões de decidir
3. O regime jurídico dos planos de saúde admite a estipulação de prazos de carência, observados os limites legais e as condições informadas ao beneficiário.
4. O próprio regulamento do plano estabelece prazo de 60 dias de carência para consultas, distinguindo-o das hipóteses de terapias ou procedimentos continuados sujeitos ao prazo de 180 dias.
5. A consulta com fonoaudiólogo consta do Anexo I da RN n. 465/2021 da ANS como procedimento assistencial integrante da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
6. A Diretriz de Utilização Técnica n. 136 disciplina a cobertura de tratamentos fonoaudiológicos seriados, não sendo aplicável às consultas iniciais destinadas à avaliação diagnóstica do paciente.
7. Demonstrado que o atendimento solicitado consistia em consulta única de avaliação clínica, não se justifica sua reclassificação como terapia seriada apenas em razão da especialidade do profissional.
8. Inexistindo tratamento seriado previamente instituído, não se aplica o prazo de carência de 180 dias nem a coparticipação prevista para assistência multidisciplinar continuada.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso não provido.
Teses de julgamento: "1. A consulta inicial com profissional de fonoaudiologia, destinada à avaliação diagnóstica do paciente, não se confunde com tratamento terapêutico seriado e sujeita-se ao prazo de carência aplicável às consultas médicas. 2. A Diretriz de Utilização Técnica n. 136 da RN n. 465/2021 da ANS disciplina a cobertura de terapias fonoaudiológicas seriadas, não impedindo a realização de consulta inicial para avaliação clínica do beneficiário."

Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Administrativo E Processual Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Autogestão. Negativa de Cobertura. Consulta Fonoaudiológica. Prazo De Carência. Recurso Não Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar a sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para declarar a ilegalidade da negativa administrativa de cobertura e condenar o plano de saúde a autorizar consulta fonoaudiológica ao menor beneficiário.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a consulta fonoaudiológica solicitada configura atendimento sujeito ao prazo de carência aplicável às consultas ou se deve ser enquadrada como terapia seriada; e (ii) verificar a possibilidade de incidência de coparticipação sobre o atendimento solicitado.
III. Razões de decidir
3. O regime jurídico dos planos de saúde admite a estipulação de prazos de carência, observados os limites legais e as condições informadas ao beneficiário.
4. O próprio regulamento do plano estabelece prazo de 60 dias de carência para consultas, distinguindo-o das hipóteses de terapias ou procedimentos continuados sujeitos ao prazo de 180 dias.
5. A consulta com fonoaudiólogo consta do Anexo I da RN n. 465/2021 da ANS como procedimento assistencial integrante da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
6. A Diretriz de Utilização Técnica n. 136 disciplina a cobertura de tratamentos fonoaudiológicos seriados, não sendo aplicável às consultas iniciais destinadas à avaliação diagnóstica do paciente.
7. Demonstrado que o atendimento solicitado consistia em consulta única de avaliação clínica, não se justifica sua reclassificação como terapia seriada apenas em razão da especialidade do profissional.
8. Inexistindo tratamento seriado previamente instituído, não se aplica o prazo de carência de 180 dias nem a coparticipação prevista para assistência multidisciplinar continuada.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso não provido.
Teses de julgamento: "1. A consulta inicial com profissional de fonoaudiologia, destinada à avaliação diagnóstica do paciente, não se confunde com tratamento terapêutico seriado e sujeita-se ao prazo de carência aplicável às consultas médicas. 2. A Diretriz de Utilização Técnica n. 136 da RN n. 465/2021 da ANS disciplina a cobertura de terapias fonoaudiológicas seriadas, não impedindo a realização de consulta inicial para avaliação clínica do beneficiário."

Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V.