Tribunal: TJDFT
Processo: 0749924-45.2025.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. DANO MATERIAL COMPROVADO. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos para: a) determinar a reativação do plano de saúde do dependente da parte autora, em razão do reconhecimento pelo réu da existência de erro sistêmico; b) restituir à Autora o valor de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais), a título de dano material, quantia referente ao atendimento particular necessário; b) condenar o réu ao pagamento de indenização por dano moral em favor da Autora, no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).
2. Em suas razões, o recorrente alega que não há nos autos documento comprovando o valor supostamente desembolsado pela parte autora, bem como que não há comprovação da urgência ou emergência. Aduz que a exclusão do beneficiário ocorreu por falha técnica de origem sistêmica e que tal fato causa aborrecimento, mas não ofende o direito de personalidade, devendo ser julgado improcedente o pedido de dano moral.
3. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em analisar: i) se devido o reembolso da despesa realizada pela autora com consulta particular em decorrência de negativa de cobertura pela parte requerida; ii) se o cancelamento indevido do plano de saúde e a negativa de atendimento em situação de emergência gera dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
5. O objeto da prestação dos serviços de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
6. A autora é beneficiária do plano de saúde requerido e tem como seu dependente seu esposo, realizando o pagamento das mensalidades regularmente. Ocorre que o depende da autora foi submetido a uma cirurgia para retirada de tumor na hipófise (região do nariz) e, em 26/05/2025, apresentou sangramento intenso no nariz, tendo o atendimento em regime de urgência sido negado em unidade hospitalar em razão do cadastro do dependente constar como cancelado. Aduz a autora que em razão da negativa de atendimento precisou custear uma consulta particular no valor de R$ 550,00.
7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é devido o reembolso das despesas realizadas de forma particular pelo beneficiário quando caracterizada a urgência. No caso, a urgência do atendimento foi suficientemente comprovada nos autos pela natureza do atendimento, uma vez que o dependente da autora apresentava intenso sangramento nasal alguns meses após a realização de cirurgia para retirada de tumor neste local, ainda, o documento de ID 80750733 - Pág. 4 confirma que o atendimento fora negado durante a madrugada enquanto a autora estava na emergência do hospital. Além disso, a parte recorrente confirmou que o cadastro do beneficiário da autora foi cancelado em decorrência de erro sistêmico, o que corrobora com as alegações autorais.
8. Quanto à comprovação do desembolso, a autora logou êxito em comprovar o pagamento de consulta particular com otorrinolaringologista em 30/05/2025 (ID 80750722 - Pág. 11/ 80750733 - Pág. 8), de modo que devido o reembolso do valor despendido. Contudo, o art. 107 da Portaria no 127/2024 prevê a o custeio de parte do tratamento por parte dos beneficiários, com o objetivo de manter o equilíbrio econômico-atuarial. Assim, a autora deverá arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento.
9. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde ultrapassa o mero aborrecimento e se mostra suficiente para agravar a angústia e o sofrimento experimentados pela beneficiária, o que justifica a condenação por danos morais.
10. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Na hipótese, o valor fixado na origem deve ser mantido, sob pena de não atender às finalidades do instituto.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação da consulta, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 127/2024 -INAS, além de suas eventuais alterações. Sem condenação em custas e honorários advocatícios ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA. DANO MATERIAL COMPROVADO. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos para: a) determinar a reativação do plano de saúde do dependente da parte autora, em razão do reconhecimento pelo réu da existência de erro sistêmico; b) restituir à Autora o valor de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais), a título de dano material, quantia referente ao atendimento particular necessário; b) condenar o réu ao pagamento de indenização por dano moral em favor da Autora, no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).
2. Em suas razões, o recorrente alega que não há nos autos documento comprovando o valor supostamente desembolsado pela parte autora, bem como que não há comprovação da urgência ou emergência. Aduz que a exclusão do beneficiário ocorreu por falha técnica de origem sistêmica e que tal fato causa aborrecimento, mas não ofende o direito de personalidade, devendo ser julgado improcedente o pedido de dano moral.
3. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em analisar: i) se devido o reembolso da despesa realizada pela autora com consulta particular em decorrência de negativa de cobertura pela parte requerida; ii) se o cancelamento indevido do plano de saúde e a negativa de atendimento em situação de emergência gera dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
5. O objeto da prestação dos serviços de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
6. A autora é beneficiária do plano de saúde requerido e tem como seu dependente seu esposo, realizando o pagamento das mensalidades regularmente. Ocorre que o depende da autora foi submetido a uma cirurgia para retirada de tumor na hipófise (região do nariz) e, em 26/05/2025, apresentou sangramento intenso no nariz, tendo o atendimento em regime de urgência sido negado em unidade hospitalar em razão do cadastro do dependente constar como cancelado. Aduz a autora que em razão da negativa de atendimento precisou custear uma consulta particular no valor de R$ 550,00.
7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é devido o reembolso das despesas realizadas de forma particular pelo beneficiário quando caracterizada a urgência. No caso, a urgência do atendimento foi suficientemente comprovada nos autos pela natureza do atendimento, uma vez que o dependente da autora apresentava intenso sangramento nasal alguns meses após a realização de cirurgia para retirada de tumor neste local, ainda, o documento de ID 80750733 - Pág. 4 confirma que o atendimento fora negado durante a madrugada enquanto a autora estava na emergência do hospital. Além disso, a parte recorrente confirmou que o cadastro do beneficiário da autora foi cancelado em decorrência de erro sistêmico, o que corrobora com as alegações autorais.
8. Quanto à comprovação do desembolso, a autora logou êxito em comprovar o pagamento de consulta particular com otorrinolaringologista em 30/05/2025 (ID 80750722 - Pág. 11/ 80750733 - Pág. 8), de modo que devido o reembolso do valor despendido. Contudo, o art. 107 da Portaria no 127/2024 prevê a o custeio de parte do tratamento por parte dos beneficiários, com o objetivo de manter o equilíbrio econômico-atuarial. Assim, a autora deverá arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento.
9. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde ultrapassa o mero aborrecimento e se mostra suficiente para agravar a angústia e o sofrimento experimentados pela beneficiária, o que justifica a condenação por danos morais.
10. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Na hipótese, o valor fixado na origem deve ser mantido, sob pena de não atender às finalidades do instituto.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação da consulta, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 127/2024 -INAS, além de suas eventuais alterações. Sem condenação em custas e honorários advocatícios ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.