Tribunal: TJDFT
Processo: 0717467-39.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CARDÍACO. LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA COM SISTEMA SHOCKWAVE. NEGATIVA ILÍCITA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS AO PACIENTE RECONHECIDOS. DANOS MORAIS AO COMPANHEIRO NÃO RECONHECIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com a prova dos autos, notadamente a resposta de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o procedimento de litotripsia intracoronária com sistema Shockwave é de cobertura obrigatória. Desse modo, a negativa de autorização pelo plano de saúde réu não encontrou amparo nem de ordem técnica, nem jurídica, o que revela a ilicitude do ato.
2. Diante do ato ilícito praticado pelo plano de saúde réu e da premente necessidade de realização do procedimento, coube à autora pagar integralmente o procedimento negado, razão de dever ser o réu compelido a reembolsá-la integralmente pelos danos materiais por ela experimentados, sob pena de enriquecimento sem causa.
3. Negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave, como, por exemplo, doença cardíaca decorrente de obstrução de coronárias.
4. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com obstrução de 90% da artéria cardíaca e foi indicada a colocação de stent coronariano. Diante da calcificação e do grau de obstrução, como medida prévia, foi proposta a litotripsia intracoronaria com sistema IVL Shockwave, o que foi negado pelo plano de saúde réu. Tal procedimento é de cobertura obrigatória, conforme informação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e não havia qualquer justificativa técnica ou jurídica para a negativa. Assim, ante a gravidade da enfermidade e da premente necessidade de realização de procedimento menos invasivo com vistas a evitar cirurgia de peito aberto, a extensão do dano provocado à autora é ampla. Por outro lado, conforme acima enunciado, não havia qualquer justificativa técnica ou jurídica para a negativa. Além disso, o plano de saúde réu apresenta capacidade econômica elevada. Nesse contexto, tem-se que adequada e razoável a indenização por danos morais fixada em favor da autora no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
5. Negativa ilícita de autorização de procedimento por parte de plano de saúde, em regra, não extrapola a pessoa do beneficiário para alcançar cônjuge/companheiro ou ascendentes/descendentes, razão da inviabilidade de acolher a pretensão indenizatória formulada pelo companheiro da paciente, ponto em relação ao qual a sentença deve ser reformada.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CARDÍACO. LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA COM SISTEMA SHOCKWAVE. NEGATIVA ILÍCITA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS AO PACIENTE RECONHECIDOS. DANOS MORAIS AO COMPANHEIRO NÃO RECONHECIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com a prova dos autos, notadamente a resposta de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o procedimento de litotripsia intracoronária com sistema Shockwave é de cobertura obrigatória. Desse modo, a negativa de autorização pelo plano de saúde réu não encontrou amparo nem de ordem técnica, nem jurídica, o que revela a ilicitude do ato.
2. Diante do ato ilícito praticado pelo plano de saúde réu e da premente necessidade de realização do procedimento, coube à autora pagar integralmente o procedimento negado, razão de dever ser o réu compelido a reembolsá-la integralmente pelos danos materiais por ela experimentados, sob pena de enriquecimento sem causa.
3. Negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave, como, por exemplo, doença cardíaca decorrente de obstrução de coronárias.
4. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com obstrução de 90% da artéria cardíaca e foi indicada a colocação de stent coronariano. Diante da calcificação e do grau de obstrução, como medida prévia, foi proposta a litotripsia intracoronaria com sistema IVL Shockwave, o que foi negado pelo plano de saúde réu. Tal procedimento é de cobertura obrigatória, conforme informação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e não havia qualquer justificativa técnica ou jurídica para a negativa. Assim, ante a gravidade da enfermidade e da premente necessidade de realização de procedimento menos invasivo com vistas a evitar cirurgia de peito aberto, a extensão do dano provocado à autora é ampla. Por outro lado, conforme acima enunciado, não havia qualquer justificativa técnica ou jurídica para a negativa. Além disso, o plano de saúde réu apresenta capacidade econômica elevada. Nesse contexto, tem-se que adequada e razoável a indenização por danos morais fixada em favor da autora no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
5. Negativa ilícita de autorização de procedimento por parte de plano de saúde, em regra, não extrapola a pessoa do beneficiário para alcançar cônjuge/companheiro ou ascendentes/descendentes, razão da inviabilidade de acolher a pretensão indenizatória formulada pelo companheiro da paciente, ponto em relação ao qual a sentença deve ser reformada.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.