Tribunal: TJDFT
Processo: 0731423-82.2025.8.07.0003
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. FERINJECT. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DO CARÁTER TAXATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO ORAL. NEGATIVA INDEVIDA. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. ASTREINTES AFASTADAS. AUSENTE DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento médico com o medicamento Ferinject, bem como ao pagamento de multa por descumprimento de tutela de urgência e indenização por danos morais.
2. Na origem, a autora alegou ter sido diagnosticada com anemia ferropriva, e teve prescrição médica para reposição de ferro por via intravenosa, após insucesso do tratamento oral. Narrou que a cobertura pelo plano de saúde foi indevidamente negada.
3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, afastou a alegação de perda do objeto e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 1.000,00.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo recolhido (Id 82095247). Foram apresentadas as contrarrazões (Id 82095254).
5. Em suas razões recursais, a recorrente sustentou, preliminarmente, a perda do objeto, ao argumento de que a autora cancelou o plano de saúde logo após o ajuizamento, o que teria afastado o interesse processual e tornado impossível o cumprimento da obrigação. No mérito, defendeu a inexistência de dever de cobertura, por ausência de preenchimento dos requisitos da ANS e por não constar o tratamento no rol obrigatório, bem como a impossibilidade de conversão em perdas e danos, em razão de fato imputável à autora. Por fim, alegou ausência de dano moral, por inexistência de ato ilícito ou prova do prejuízo, requerendo a reforma da sentença ou a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6. A controvérsia consiste em verificar: (i) se houve perda superveniente do objeto da demanda e se a obrigação se tornou impossível; (ii) se a negativa de cobertura foi legítima à luz das normas da ANS; (iii) se é cabível a multa pelo descumprimento da tutela de urgência deferida; e (iv) se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. Observa-se dos autos que no dia 29/08/2025 foi lavrado pedido médico para o tratamento em questão, pleito negado. Em 16/09/2024 houve a reiteração do pedido administrativo, com a segunda negativa no dia seguinte (17/09). Em 29/09/2025 foi ajuizada a presente ação, tendo sido deferida a liminar no dia seguinte (30/09). No dia em que foi deferida a liminar e antes mesmo da citação e intimação da parte adversa, a autora solicitou o cancelamento do plano de saúde.
8. O posterior cancelamento do plano não afasta a responsabilidade civil por conduta ilícita ocorrida durante a vigência contratual, pois a resilição não produz efeitos retroativos. No caso, a negativa de cobertura ocorreu enquanto o contrato estava ativo, o que é suficiente para caracterizar a responsabilidade da ré.
9. A controvérsia quanto à obrigatoriedade de cobertura não se resolve apenas pela análise das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Com a edição da Lei no 14.454/2022, resultou superada a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. No caso, há prescrição médica expressa e demonstração de ineficácia da terapia oral (Id 82093599), o que justifica a indicação do medicamento por via intravenosa, conforme reconhecido na sentença.
10. Não cabe à operadora substituir-se ao médico assistente para definir o tratamento adequado ao paciente, razão pela qual a negativa revela-se abusiva, caracterizando falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC).
11. A tutela de urgência foi concedida com base em elementos concretos que evidenciavam a probabilidade do direito e o risco de agravamento do quadro clínico, tendo sido mantida em sentença e, agora, na via recursal. Ocorre que a autora rompeu voluntariamente o vínculo contratual com a ré antes mesmo de sua intimação da decisão, o que dificulta sobremaneira o cumprimento da ordem de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Em que pese a resilição contratual não tornar a obrigação impossível, é certo que dificulta o seu cumprimento, especialmente em razão dos procedimentos burocráticos inerentes à atividade empresarial em questão.
12. A astreinte possui natureza coercitiva e decorre do descumprimento de decisão judicial válida. Considerando que a conduta da autora foi relevante à dificultação do cumprimento da ordem, além de ser, até certo grau, contraditória com a pretensão exercida, é inadequada a aplicação da multa coercitiva. Astreintes afastadas.
13. A conversão da obrigação de fazer em perdas e tem previsão legal para a hipótese de impossibilidade de cumprimento da tutela específica, nos termos do art. 499 do CPC. Em que pese não se tratar de obrigação impossível, a condenação ao pagamento do valor do tratamento pleiteado – que já consta do orçamento juntado à inicial – é medida mais justa, útil e equânime ao caso concreto, podendo ser adotada com fulcro no art. 6o da Lei 9.099/95.
14. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico não configura dano moral presumido, devendo ser alegada e provada circunstância fática que afete a esfera extrapatrimonial do consumidor. No caso em exame não há prova da gravidade do quadro clínico da autora ou de repercussão relevante na demora da cobertura do tratamento. Ausente dano moral passível de reparação.

IV. DISPOSITIVO

15. Recurso conhecido e provido em parte. Sentença reformada para condenar da ré apenas ao pagamento de R$ 1.839,50 corrigido desde a negativa (17/09/2025) pelo IPCA e acrescido de juros de mora, a partir da citação, calculados pela Taxa Selic deduzida do IPCA, conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil e as Súmulas 43 e 54 do STJ. Suprimidas as demais condenações: obrigação de fazer, pagamento de astreintes e indenização por danos morais.
16. Custas recolhidas. Sem honorários, em razão da ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. FERINJECT. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DO CARÁTER TAXATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO ORAL. NEGATIVA INDEVIDA. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. ASTREINTES AFASTADAS. AUSENTE DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento médico com o medicamento Ferinject, bem como ao pagamento de multa por descumprimento de tutela de urgência e indenização por danos morais.
2. Na origem, a autora alegou ter sido diagnosticada com anemia ferropriva, e teve prescrição médica para reposição de ferro por via intravenosa, após insucesso do tratamento oral. Narrou que a cobertura pelo plano de saúde foi indevidamente negada.
3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, afastou a alegação de perda do objeto e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 1.000,00.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo recolhido (Id 82095247). Foram apresentadas as contrarrazões (Id 82095254).
5. Em suas razões recursais, a recorrente sustentou, preliminarmente, a perda do objeto, ao argumento de que a autora cancelou o plano de saúde logo após o ajuizamento, o que teria afastado o interesse processual e tornado impossível o cumprimento da obrigação. No mérito, defendeu a inexistência de dever de cobertura, por ausência de preenchimento dos requisitos da ANS e por não constar o tratamento no rol obrigatório, bem como a impossibilidade de conversão em perdas e danos, em razão de fato imputável à autora. Por fim, alegou ausência de dano moral, por inexistência de ato ilícito ou prova do prejuízo, requerendo a reforma da sentença ou a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6. A controvérsia consiste em verificar: (i) se houve perda superveniente do objeto da demanda e se a obrigação se tornou impossível; (ii) se a negativa de cobertura foi legítima à luz das normas da ANS; (iii) se é cabível a multa pelo descumprimento da tutela de urgência deferida; e (iv) se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. Observa-se dos autos que no dia 29/08/2025 foi lavrado pedido médico para o tratamento em questão, pleito negado. Em 16/09/2024 houve a reiteração do pedido administrativo, com a segunda negativa no dia seguinte (17/09). Em 29/09/2025 foi ajuizada a presente ação, tendo sido deferida a liminar no dia seguinte (30/09). No dia em que foi deferida a liminar e antes mesmo da citação e intimação da parte adversa, a autora solicitou o cancelamento do plano de saúde.
8. O posterior cancelamento do plano não afasta a responsabilidade civil por conduta ilícita ocorrida durante a vigência contratual, pois a resilição não produz efeitos retroativos. No caso, a negativa de cobertura ocorreu enquanto o contrato estava ativo, o que é suficiente para caracterizar a responsabilidade da ré.
9. A controvérsia quanto à obrigatoriedade de cobertura não se resolve apenas pela análise das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Com a edição da Lei no 14.454/2022, resultou superada a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. No caso, há prescrição médica expressa e demonstração de ineficácia da terapia oral (Id 82093599), o que justifica a indicação do medicamento por via intravenosa, conforme reconhecido na sentença.
10. Não cabe à operadora substituir-se ao médico assistente para definir o tratamento adequado ao paciente, razão pela qual a negativa revela-se abusiva, caracterizando falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC).
11. A tutela de urgência foi concedida com base em elementos concretos que evidenciavam a probabilidade do direito e o risco de agravamento do quadro clínico, tendo sido mantida em sentença e, agora, na via recursal. Ocorre que a autora rompeu voluntariamente o vínculo contratual com a ré antes mesmo de sua intimação da decisão, o que dificulta sobremaneira o cumprimento da ordem de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Em que pese a resilição contratual não tornar a obrigação impossível, é certo que dificulta o seu cumprimento, especialmente em razão dos procedimentos burocráticos inerentes à atividade empresarial em questão.
12. A astreinte possui natureza coercitiva e decorre do descumprimento de decisão judicial válida. Considerando que a conduta da autora foi relevante à dificultação do cumprimento da ordem, além de ser, até certo grau, contraditória com a pretensão exercida, é inadequada a aplicação da multa coercitiva. Astreintes afastadas.
13. A conversão da obrigação de fazer em perdas e tem previsão legal para a hipótese de impossibilidade de cumprimento da tutela específica, nos termos do art. 499 do CPC. Em que pese não se tratar de obrigação impossível, a condenação ao pagamento do valor do tratamento pleiteado – que já consta do orçamento juntado à inicial – é medida mais justa, útil e equânime ao caso concreto, podendo ser adotada com fulcro no art. 6o da Lei 9.099/95.
14. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico não configura dano moral presumido, devendo ser alegada e provada circunstância fática que afete a esfera extrapatrimonial do consumidor. No caso em exame não há prova da gravidade do quadro clínico da autora ou de repercussão relevante na demora da cobertura do tratamento. Ausente dano moral passível de reparação.

IV. DISPOSITIVO

15. Recurso conhecido e provido em parte. Sentença reformada para condenar da ré apenas ao pagamento de R$ 1.839,50 corrigido desde a negativa (17/09/2025) pelo IPCA e acrescido de juros de mora, a partir da citação, calculados pela Taxa Selic deduzida do IPCA, conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil e as Súmulas 43 e 54 do STJ. Suprimidas as demais condenações: obrigação de fazer, pagamento de astreintes e indenização por danos morais.
16. Custas recolhidas. Sem honorários, em razão da ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.