Tribunal: TJDFT
Processo: 0721447-12.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-26
Data de publicação: 2026-02-13

Ementa:
Ementa: ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. SUBSTITUIÇÃO DE PEÇAS DE ÓRTESE TRANSFEMURAL NÃO ASSOCIADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo autor, em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do Distrito Federal à obrigação de substituição de peças de órtese transfemural.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar o direito do autor à cobertura da substituição da interface (liner em silicone) e encaixe em fibra de carbono da órtese utilizada, para fins de assistência médico-hospitalar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Segundo o contexto, o autor foi submetido à amputação transfemural e faz uso de órtese (ID 78530897), fornecida por determinação judicial no processo n° 0703624-92.2020.8.07.0018. O relatório médico atual atesta perda de volume em seu membro residual e a necessidade de aquisição de nova interface (liner em silicone) e um novo encaixe em fibra de carbono (ID 78530898).
4. O pedido administrativo foi indeferido, sob o fundamento de que a determinação judicial foi cumprida e não pode ser reaproveitada para uma nova compra ou manutenção da prótese já existente (ID 78530896).
5. Segundo o art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, e o art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, é permitida a exclusão do fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados a procedimentos cirúrgicos nos planos de saúde.
6. No mesmo sentido, a Portaria no 788/2012 da PMDF assim dispõe que: “Art. 3o A despesa decorrente dos atendimentos previstos no artigo 2o desta Portaria será paga diretamente à empresa ou ressarcida ao titular pela Polícia Militar do Distrito Federal, observada a existência de recursos orçamentários e financeiros e segundo os critérios estabelecidos pela presente portaria. Parágrafo único. Não serão objeto de ressarcimento ou dispensa de licitação por urgências os seguintes tratamentos, atendimentos ou procedimentos: (...) IX - despesas relacionadas à órteses e próteses, medicamentos, curativos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou, ainda, que tenham sido usados fora do atendimento ambulatorial de urgência ou emergência;”.
7. Sobre a matéria, o STJ se manifestou nos seguintes termos: “6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.” (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018).
8. Os princípios constitucionais e os direitos assegurados às pessoas com deficiência não têm o alcance de afastar norma legal válida, segundo a qual é excluída expressamente a obrigatoriedade de cobertura de órteses não implantáveis e não associadas a cirurgia. Com efeito, a substituição de peças do equipamento atual pleiteada pelo autor inclui-se na definição de órtese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pelos dispositivos legais mencionados.
9. A Administração atuou dentro dos limites normativos impostos pelo legislador e pela regulamentação competente, inexistindo ilegalidade ou violação a direitos fundamentais, importando destacar o seguinte entendimento jurisprudencial: “O administrador de Plano de Assistência à Saúde deve valer-se de critérios de conveniência e oportunidade, intangíveis pelo controle judicial, ao fazer a escolha de quais procedimentos serão cobertos e quais serão excluídos do custeio, tendo como alvo, sobretudo, a higidez financeira do plano de assistência médica”. (Acórdão 1733897, 0766953-16.2022.8.07.0016, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/07/2023, publicado no DJe: 02/08/2023).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei n.o 9.099/1995).
11. Recorrente condenado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (art. 55, Lei no 9.099/95).
_________
Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III, 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, VII; Portaria PMDF no 788/2012, art. 3o, parágrafo único, IX.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018; TJDFT, Acórdão 1733897, 0766953-16.2022.8.07.0016, Rel. CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, j. 24/07/2023.

Inteiro teor:
Ementa: ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. SUBSTITUIÇÃO DE PEÇAS DE ÓRTESE TRANSFEMURAL NÃO ASSOCIADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo autor, em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do Distrito Federal à obrigação de substituição de peças de órtese transfemural.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar o direito do autor à cobertura da substituição da interface (liner em silicone) e encaixe em fibra de carbono da órtese utilizada, para fins de assistência médico-hospitalar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Segundo o contexto, o autor foi submetido à amputação transfemural e faz uso de órtese (ID 78530897), fornecida por determinação judicial no processo n° 0703624-92.2020.8.07.0018. O relatório médico atual atesta perda de volume em seu membro residual e a necessidade de aquisição de nova interface (liner em silicone) e um novo encaixe em fibra de carbono (ID 78530898).
4. O pedido administrativo foi indeferido, sob o fundamento de que a determinação judicial foi cumprida e não pode ser reaproveitada para uma nova compra ou manutenção da prótese já existente (ID 78530896).
5. Segundo o art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, e o art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, é permitida a exclusão do fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados a procedimentos cirúrgicos nos planos de saúde.
6. No mesmo sentido, a Portaria no 788/2012 da PMDF assim dispõe que: “Art. 3o A despesa decorrente dos atendimentos previstos no artigo 2o desta Portaria será paga diretamente à empresa ou ressarcida ao titular pela Polícia Militar do Distrito Federal, observada a existência de recursos orçamentários e financeiros e segundo os critérios estabelecidos pela presente portaria. Parágrafo único. Não serão objeto de ressarcimento ou dispensa de licitação por urgências os seguintes tratamentos, atendimentos ou procedimentos: (...) IX - despesas relacionadas à órteses e próteses, medicamentos, curativos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou, ainda, que tenham sido usados fora do atendimento ambulatorial de urgência ou emergência;”.
7. Sobre a matéria, o STJ se manifestou nos seguintes termos: “6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.” (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018).
8. Os princípios constitucionais e os direitos assegurados às pessoas com deficiência não têm o alcance de afastar norma legal válida, segundo a qual é excluída expressamente a obrigatoriedade de cobertura de órteses não implantáveis e não associadas a cirurgia. Com efeito, a substituição de peças do equipamento atual pleiteada pelo autor inclui-se na definição de órtese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pelos dispositivos legais mencionados.
9. A Administração atuou dentro dos limites normativos impostos pelo legislador e pela regulamentação competente, inexistindo ilegalidade ou violação a direitos fundamentais, importando destacar o seguinte entendimento jurisprudencial: “O administrador de Plano de Assistência à Saúde deve valer-se de critérios de conveniência e oportunidade, intangíveis pelo controle judicial, ao fazer a escolha de quais procedimentos serão cobertos e quais serão excluídos do custeio, tendo como alvo, sobretudo, a higidez financeira do plano de assistência médica”. (Acórdão 1733897, 0766953-16.2022.8.07.0016, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/07/2023, publicado no DJe: 02/08/2023).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei n.o 9.099/1995).
11. Recorrente condenado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (art. 55, Lei no 9.099/95).
_________
Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III, 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, VII; Portaria PMDF no 788/2012, art. 3o, parágrafo único, IX.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018; TJDFT, Acórdão 1733897, 0766953-16.2022.8.07.0016, Rel. CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, j. 24/07/2023.