Tribunal: TJDFT
Processo: 0740553-39.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. COBERTURA HOSPITALAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. REMOÇÃO DE ODONTOMA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA. ANESTESIA GERAL. ROL DA ANS. RN 465/2021. NEGATIVA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela CASSI contra sentença que julga procedente o pedido para determinar o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, destinada à remoção de odontomas e à reconstrução óssea, com materiais especificados em laudo técnico.
2. O juízo de origem confirma tutela de urgência e reconhece a obrigatoriedade de cobertura contratual segundo a legislação dos planos de saúde e a regulação da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Está em discussão se o procedimento indicado possui natureza odontológica — sem cobertura — ou cirúrgico bucomaxilofacial de caráter hospitalar, impondo cobertura obrigatória pela operadora em regime de autogestão, incluindo honorários do profissional e materiais cirúrgicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde operado em regime de autogestão se submete à Lei 9.656/1998 e, de forma subsidiária, ao Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 35G, sem prejuízo da aplicação dos princípios contratuais e constitucionais que regem o direito à saúde, boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. Os laudos médicos indicam a presença de dois odontomas em região de risco, impossibilitando manejo ambulatorial e impondo cirurgia hospitalar com remoção tumoral, osteoplastia e reconstrução óssea. O diagnóstico foi confirmado por exame histopatológico, afastando a premissa equivocada da junta médica de que se tratava de “dentes supranumerários”.
6. A RN 465/2021, art. 19, VIII, assegura expressamente a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, abrangendo materiais, órteses e próteses utilizados durante a internação.
7. A limitação prevista no art. 19, § 1o, II, da mesma norma não se aplica, pois não se trata de procedimento odontológico realizado em hospital por imperativo clínico, mas de intervenção cirúrgica bucomaxilofacial plena.
8. A não realização do procedimento expõe o paciente a risco de infecções graves e comprometimento de estruturas nobres, além de prejuízos funcionais e perda irreversível de dentes permanentes, o que reforça a necessidade de cobertura integral.
9. A operadora não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura em situações que envolvam risco à saúde e necessidade comprovada de intervenção hospitalar.
10. A jurisprudência citada confirma o entendimento de que, ainda em contratos de autogestão, deve-se compatibilizar a legislação específica com normas protetivas e princípios constitucionais, reconhecendo-se como indevida a recusa de procedimentos bucomaxilofaciais contemplados no rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação não provida. Decisão unânime.
Tese de julgamento: “1. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, com indicação de anestesia geral e reconstrução óssea, possuem cobertura obrigatória segundo a RN 465/2021. 2. A operadora em regime de autogestão deve custear integralmente o tratamento, incluindo honorários do profissional habilitado e materiais cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa baseada em classificação equivocada da patologia como evento exclusivamente odontológico.”
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 85, §11, 1.012 e 1.013; CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/1998G da Lei 9.656/1998 art. 35G; e RN ANS 465/2021, arts. 19 e 19, § 1o, II.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608 e REsp 1746072/PR; e TJDFT, Acórdão no 1305120 (071677783.2019.8.07.0001)83.2019.8.07.0001)

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. COBERTURA HOSPITALAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. REMOÇÃO DE ODONTOMA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA. ANESTESIA GERAL. ROL DA ANS. RN 465/2021. NEGATIVA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela CASSI contra sentença que julga procedente o pedido para determinar o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, destinada à remoção de odontomas e à reconstrução óssea, com materiais especificados em laudo técnico.
2. O juízo de origem confirma tutela de urgência e reconhece a obrigatoriedade de cobertura contratual segundo a legislação dos planos de saúde e a regulação da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Está em discussão se o procedimento indicado possui natureza odontológica — sem cobertura — ou cirúrgico bucomaxilofacial de caráter hospitalar, impondo cobertura obrigatória pela operadora em regime de autogestão, incluindo honorários do profissional e materiais cirúrgicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde operado em regime de autogestão se submete à Lei 9.656/1998 e, de forma subsidiária, ao Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 35G, sem prejuízo da aplicação dos princípios contratuais e constitucionais que regem o direito à saúde, boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. Os laudos médicos indicam a presença de dois odontomas em região de risco, impossibilitando manejo ambulatorial e impondo cirurgia hospitalar com remoção tumoral, osteoplastia e reconstrução óssea. O diagnóstico foi confirmado por exame histopatológico, afastando a premissa equivocada da junta médica de que se tratava de “dentes supranumerários”.
6. A RN 465/2021, art. 19, VIII, assegura expressamente a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, abrangendo materiais, órteses e próteses utilizados durante a internação.
7. A limitação prevista no art. 19, § 1o, II, da mesma norma não se aplica, pois não se trata de procedimento odontológico realizado em hospital por imperativo clínico, mas de intervenção cirúrgica bucomaxilofacial plena.
8. A não realização do procedimento expõe o paciente a risco de infecções graves e comprometimento de estruturas nobres, além de prejuízos funcionais e perda irreversível de dentes permanentes, o que reforça a necessidade de cobertura integral.
9. A operadora não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura em situações que envolvam risco à saúde e necessidade comprovada de intervenção hospitalar.
10. A jurisprudência citada confirma o entendimento de que, ainda em contratos de autogestão, deve-se compatibilizar a legislação específica com normas protetivas e princípios constitucionais, reconhecendo-se como indevida a recusa de procedimentos bucomaxilofaciais contemplados no rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação não provida. Decisão unânime.
Tese de julgamento: “1. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, com indicação de anestesia geral e reconstrução óssea, possuem cobertura obrigatória segundo a RN 465/2021. 2. A operadora em regime de autogestão deve custear integralmente o tratamento, incluindo honorários do profissional habilitado e materiais cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa baseada em classificação equivocada da patologia como evento exclusivamente odontológico.”
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 85, §11, 1.012 e 1.013; CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/1998G da Lei 9.656/1998 art. 35G; e RN ANS 465/2021, arts. 19 e 19, § 1o, II.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608 e REsp 1746072/PR; e TJDFT, Acórdão no 1305120 (071677783.2019.8.07.0001)83.2019.8.07.0001)