Tribunal: TJDFT
Processo: 0727677-18.2025.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-19
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO DENVER E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. AMPLIAÇÃO REGULAMENTAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. RECONHECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, determinando o custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de transtorno do espectro autista, segundo método Denver prescrito, bem como o ressarcimento integral dos valores despendidos em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares indicadas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), segundo método específico prescrito pelo médico assistente; e (ii) a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, ou a incidência dos limites contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As regras do CDC incidem sobre os contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento relacionado a enfermidade abrangida contratualmente, quando prescrita por profissional habilitado, sobretudo diante da ampliação do rol de procedimentos da ANS para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o transtorno do espectro autista (TEA), conforme RN 465/2021, RN 469/2021 e RN 539/2022.
4. As normas regulamentares da ANS asseguram a cobertura ilimitada de sessões com profissionais habilitados e impõem à operadora o dever de disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não sendo legítima a restrição fundada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol.
5. Caso haja a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas, não há na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o; 3o; 14. CPC, arts. 1.010; 1.012, § 1o, inc. V; 487, inc. I. CC, art. 406, § 1o. Lei 9.656/1998, art. 10, § 4o; art. 12, inc. VI. RN ANS 465/2021. RN ANS 469/2021. RN ANS 539/2022. Res. ANS 470/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AgRg no REsp 1309851/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, p. 19.09.2013. STJ, REsp 2.039.756/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, p. 25.11.2025. STJ, REsp 2.100.768/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, p. 09.12.2025. STJ, AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, p. 28.05.2021. TJDFT, APC 0750426-63.2024.8.07.0001, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, p. 18.07.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO DENVER E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. AMPLIAÇÃO REGULAMENTAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. RECONHECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, determinando o custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de transtorno do espectro autista, segundo método Denver prescrito, bem como o ressarcimento integral dos valores despendidos em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares indicadas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), segundo método específico prescrito pelo médico assistente; e (ii) a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, ou a incidência dos limites contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As regras do CDC incidem sobre os contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento relacionado a enfermidade abrangida contratualmente, quando prescrita por profissional habilitado, sobretudo diante da ampliação do rol de procedimentos da ANS para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o transtorno do espectro autista (TEA), conforme RN 465/2021, RN 469/2021 e RN 539/2022.
4. As normas regulamentares da ANS asseguram a cobertura ilimitada de sessões com profissionais habilitados e impõem à operadora o dever de disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não sendo legítima a restrição fundada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol.
5. Caso haja a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas, não há na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o; 3o; 14. CPC, arts. 1.010; 1.012, § 1o, inc. V; 487, inc. I. CC, art. 406, § 1o. Lei 9.656/1998, art. 10, § 4o; art. 12, inc. VI. RN ANS 465/2021. RN ANS 469/2021. RN ANS 539/2022. Res. ANS 470/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AgRg no REsp 1309851/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, p. 19.09.2013. STJ, REsp 2.039.756/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, p. 25.11.2025. STJ, REsp 2.100.768/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, p. 09.12.2025. STJ, AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, p. 28.05.2021. TJDFT, APC 0750426-63.2024.8.07.0001, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, p. 18.07.2025.