Tribunal: TJDFT
Processo: 0717922-10.2025.8.07.0020
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE OPMEs. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pelo autor, ora recorrido, e condenou o INAS –Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – que autorize a cobertura dos procedimentos e das OPMEs descritas no relatório acostado aos autos, necessários para a realização da cirurgia da qual o autor necessita.
2. Na origem o autor, ora recorrido, beneficiário do plano de saúde administrado pelo réu, alega que, há anos, vem enfrentando uma batalha contra dores crônicas e debilitantes em sua coluna, uma condição que tem progressivamente minado sua qualidade de vida e o levado a uma severa incapacidade funcional, motivo pelo qual o médico que o assiste indicou a realização da cirurgia, com utilização OPMEs. Pleiteada a autorização ao plano de saúde, foi surpreendido com negativa parcial de arcar com a cobertura de parte dos materiais necessários.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Não foram apresentadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois incompetente o Juizado Especial da Fazenda para o julgamento da ação, vez que se trata de demanda complexa, que exige instrução probatória diferenciada. Aduz a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes. Defende ainda que a negativa de cobertura está amparada em glosa técnica justificada, pois se tratam de procedimentos excludentes e redundantes. Ao final, requer o reconhecimento da incompetência do Juizado Especial, com a remessa dos autos à Vara da Fazenda Pública, Juízo competente, ou, alternativamente, o provimento do recurso com a improcedência dos pedidos formulados na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com todos os materiais necessários à realização da cirurgia, indicada pelo médico assistente, dos quais o paciente necessita ou se é legítima a recusa do recorrente de arcar com parte das OPMEs necessários para a realização da cirurgia.
6. No tocante à preliminar de incompetência do Juízo fundada na necessidade de prova pericial, imperioso observar que, em atenção ao princípio do livre convencimento motivado, como destinatário da prova, cabe ao juiz avaliar quais são as provas pertinentes para o julgamento do mérito, consoante previsto no artigo 371, do CPC, e que a prova técnica, que sequer foi requerida no curso do processo, não se mostra essencial para o deslinde das questões controvertidas, motivo pelo qual não há que falar em incompetência. Preliminar de incompetência rejeitada.
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Assim, tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever do recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. É entendimento pacífico na jurisprudência do TJDFT que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
9. Logo, a escolha por parte do plano de saúde de quais OPME’s devem ser utilizados no procedimento cirúrgico já autorizado, prescrito pelo médico assistente, extrapola sua esfera de atribuição e se mostra abusiva, pois cabe ao médico assistente a indicação das OPME’s necessárias à realização do procedimento cirúrgico.
10. Recurso conhecido. Preliminar de incompetência rejeitada. Recurso não provido. Sentença mantida.
11. Condenado o recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo R$ 1.000,00(mil reais), mediante critério de apreciação equitativa.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE OPMEs. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pelo autor, ora recorrido, e condenou o INAS –Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – que autorize a cobertura dos procedimentos e das OPMEs descritas no relatório acostado aos autos, necessários para a realização da cirurgia da qual o autor necessita.
2. Na origem o autor, ora recorrido, beneficiário do plano de saúde administrado pelo réu, alega que, há anos, vem enfrentando uma batalha contra dores crônicas e debilitantes em sua coluna, uma condição que tem progressivamente minado sua qualidade de vida e o levado a uma severa incapacidade funcional, motivo pelo qual o médico que o assiste indicou a realização da cirurgia, com utilização OPMEs. Pleiteada a autorização ao plano de saúde, foi surpreendido com negativa parcial de arcar com a cobertura de parte dos materiais necessários.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Não foram apresentadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois incompetente o Juizado Especial da Fazenda para o julgamento da ação, vez que se trata de demanda complexa, que exige instrução probatória diferenciada. Aduz a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes. Defende ainda que a negativa de cobertura está amparada em glosa técnica justificada, pois se tratam de procedimentos excludentes e redundantes. Ao final, requer o reconhecimento da incompetência do Juizado Especial, com a remessa dos autos à Vara da Fazenda Pública, Juízo competente, ou, alternativamente, o provimento do recurso com a improcedência dos pedidos formulados na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com todos os materiais necessários à realização da cirurgia, indicada pelo médico assistente, dos quais o paciente necessita ou se é legítima a recusa do recorrente de arcar com parte das OPMEs necessários para a realização da cirurgia.
6. No tocante à preliminar de incompetência do Juízo fundada na necessidade de prova pericial, imperioso observar que, em atenção ao princípio do livre convencimento motivado, como destinatário da prova, cabe ao juiz avaliar quais são as provas pertinentes para o julgamento do mérito, consoante previsto no artigo 371, do CPC, e que a prova técnica, que sequer foi requerida no curso do processo, não se mostra essencial para o deslinde das questões controvertidas, motivo pelo qual não há que falar em incompetência. Preliminar de incompetência rejeitada.
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Assim, tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever do recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. É entendimento pacífico na jurisprudência do TJDFT que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
9. Logo, a escolha por parte do plano de saúde de quais OPME’s devem ser utilizados no procedimento cirúrgico já autorizado, prescrito pelo médico assistente, extrapola sua esfera de atribuição e se mostra abusiva, pois cabe ao médico assistente a indicação das OPME’s necessárias à realização do procedimento cirúrgico.
10. Recurso conhecido. Preliminar de incompetência rejeitada. Recurso não provido. Sentença mantida.
11. Condenado o recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo R$ 1.000,00(mil reais), mediante critério de apreciação equitativa.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.