Tribunal: TJDFT
Processo: 0741447-15.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL E DEVER DE INDENIZAR. REEMBOLSO INTEGRAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 960.464,68, e por danos morais em favor da titular do plano e do paciente, seu esposo, em decorrência da negativa indevida de cobertura de medicamentos e de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, ambos prescritos para tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (CID 92.0).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da produção de provas requeridas; e (II) analisar a legalidade da condenação imposta à operadora de saúde, especialmente quanto à obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos, à caracterização do dano moral, ao valor da indenização fixada e aos critérios de atualização das verbas devidas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento da produção de prova pericial médica e de diligências administrativas não configura cerceamento de defesa quando os documentos constantes nos autos são suficientes para o julgamento da lide e a controvérsia técnica foi dirimida por órgão competente, no caso, a ANS.
4. A manifestação técnica conclusiva da ANS, elaborada após acesso aos autos e relatórios médicos, atestou a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos e do transplante, conforme diretrizes do rol da RN no 465/2021, evidenciando a legalidade da condenação imposta.
5. A recusa de cobertura pela operadora, ainda que motivada por suposto uso off-label, afronta a legislação vigente (Lei no 14.454/2022), que prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados com respaldo técnico-científico e prescrição médica fundamentada.
6. A negativa injustificada de cobertura em momento de grave enfermidade compromete a boa-fé objetiva e viola os direitos da personalidade do beneficiário e de seus familiares, ensejando reparação por danos morais.
7. É devida a indenização por danos morais em favor do espólio do paciente, no valor de R$ 50.000,00, dada sua condição de vítima direta da conduta ilícita, bem como da esposa, autora da ação, no valor de R$ 30.000,00, diante do sofrimento derivado da negativa em momento de extrema fragilidade emocional e financeira.
8. O reembolso integral dos valores despendidos pela autora com o tratamento se impõe diante da negativa indevida de cobertura, possuindo natureza indenizatória, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
9. Os consectários legais devem observar os parâmetros jurisprudenciais: correção monetária dos danos materiais a partir do desembolso, e dos danos morais desde o arbitramento; juros de mora dos danos materiais a partir da citação e, dos morais, desde o evento danoso.
IV. DISPOSITIVO E TESES
10. Apelação parcialmente provida. Unânime.
Teses de julgamento:
“1. A recusa de cobertura de tratamento oncológico por plano de saúde, quando indicado com respaldo técnico e médico, configura conduta ilícita, mesmo que fora do rol da ANS ou com uso off-label.
2. A manifestação conclusiva da ANS sobre a obrigatoriedade da cobertura afasta a necessidade de produção de prova pericial médica.
3. A negativa indevida de cobertura enseja reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor e reparação por danos morais.
4. A fixação do valor indenizatório por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o grau de afetação da vítima direta e dos familiares.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, arts. 186, 405, 406 e 927; CDC, arts. 4o, 6o, 18, § 6o, III, 20, § 2o, e 51; CPC, arts. 370, 371 e 1.026, § 2o; Lei no 9.656/1998, art. 12, II, “d”; e Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n° 2.923.987/PE, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 29/09/2025, DJEN 02/10/2025; AgInt no AREsp n° 2.561.564/SP, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; AgInt no AREsp n° 2.788.310/RJ, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23/06/2025, DJEN 01/07/2025; AgInt no AREsp n° 2.455.166/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 04/03/2024, DJe 06/03/2024; REsp n° 1.840.515/CE, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24/11/2020, DJe 01/12/2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL E DEVER DE INDENIZAR. REEMBOLSO INTEGRAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 960.464,68, e por danos morais em favor da titular do plano e do paciente, seu esposo, em decorrência da negativa indevida de cobertura de medicamentos e de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, ambos prescritos para tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (CID 92.0).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da produção de provas requeridas; e (II) analisar a legalidade da condenação imposta à operadora de saúde, especialmente quanto à obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos, à caracterização do dano moral, ao valor da indenização fixada e aos critérios de atualização das verbas devidas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento da produção de prova pericial médica e de diligências administrativas não configura cerceamento de defesa quando os documentos constantes nos autos são suficientes para o julgamento da lide e a controvérsia técnica foi dirimida por órgão competente, no caso, a ANS.
4. A manifestação técnica conclusiva da ANS, elaborada após acesso aos autos e relatórios médicos, atestou a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos e do transplante, conforme diretrizes do rol da RN no 465/2021, evidenciando a legalidade da condenação imposta.
5. A recusa de cobertura pela operadora, ainda que motivada por suposto uso off-label, afronta a legislação vigente (Lei no 14.454/2022), que prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados com respaldo técnico-científico e prescrição médica fundamentada.
6. A negativa injustificada de cobertura em momento de grave enfermidade compromete a boa-fé objetiva e viola os direitos da personalidade do beneficiário e de seus familiares, ensejando reparação por danos morais.
7. É devida a indenização por danos morais em favor do espólio do paciente, no valor de R$ 50.000,00, dada sua condição de vítima direta da conduta ilícita, bem como da esposa, autora da ação, no valor de R$ 30.000,00, diante do sofrimento derivado da negativa em momento de extrema fragilidade emocional e financeira.
8. O reembolso integral dos valores despendidos pela autora com o tratamento se impõe diante da negativa indevida de cobertura, possuindo natureza indenizatória, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
9. Os consectários legais devem observar os parâmetros jurisprudenciais: correção monetária dos danos materiais a partir do desembolso, e dos danos morais desde o arbitramento; juros de mora dos danos materiais a partir da citação e, dos morais, desde o evento danoso.
IV. DISPOSITIVO E TESES
10. Apelação parcialmente provida. Unânime.
Teses de julgamento:
“1. A recusa de cobertura de tratamento oncológico por plano de saúde, quando indicado com respaldo técnico e médico, configura conduta ilícita, mesmo que fora do rol da ANS ou com uso off-label.
2. A manifestação conclusiva da ANS sobre a obrigatoriedade da cobertura afasta a necessidade de produção de prova pericial médica.
3. A negativa indevida de cobertura enseja reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor e reparação por danos morais.
4. A fixação do valor indenizatório por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o grau de afetação da vítima direta e dos familiares.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, arts. 186, 405, 406 e 927; CDC, arts. 4o, 6o, 18, § 6o, III, 20, § 2o, e 51; CPC, arts. 370, 371 e 1.026, § 2o; Lei no 9.656/1998, art. 12, II, “d”; e Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n° 2.923.987/PE, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 29/09/2025, DJEN 02/10/2025; AgInt no AREsp n° 2.561.564/SP, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; AgInt no AREsp n° 2.788.310/RJ, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23/06/2025, DJEN 01/07/2025; AgInt no AREsp n° 2.455.166/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 04/03/2024, DJe 06/03/2024; REsp n° 1.840.515/CE, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24/11/2020, DJe 01/12/2020.