Tribunal: TJDFT
Processo: 0784241-69.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:
Direito civil. Recurso inominado. Plano de saúde de autogestão. PET-CT oncológico/PET-SCAN. Lei 9.656/98. Resolução normativa n. 465/2021. Lei 14.454/22. Diretriz de utilização (dut). Procedimento não previsto no rol da ANS. Preliminar de incompetência rejeitada. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto objetivando reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, e condenou a parte recorrente a reembolsar os gastos com exames de diagnóstico por imagem denominado de Tomografia por Emissão de Pósitrons, no valor de R$ 14.107,50, e PET-CT oncológico, no valor de R$ 3.680,00 (“Pacote PET Dedicado Oncológico”). Sustenta o plano de saúde, preliminarmente, a necessidade de perícia. No mérito, em síntese, defende que a paciente não cumpre os requisitos para a autorização do procedimento, motivo pelo qual este foi negado.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se há necessidade de perícia; (ii) obrigação do plano de saúde de custear a cirurgia realizada por profissional fora da rede credenciada; e (iii) verificar se eventual reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora.
III. Razões de decidir
3. O principal destinatário da prova é o juiz, que pode limitar ou excluir aquela considerada excessiva, impertinente ou protelatória (Lei 9.009/95, artigos 5o e 33), cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar as provas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo a persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica, a teor do disposto no art. 5o da Lei no. 9.099/95. No rito sumariíssimo dos Juizados Especiais Cíveis, conforme previsto no art. 3o da Lei no 9.099/95, a complexidade da causa que afasta a competência do Juizado Especial é aquela referente à produção da prova necessária à instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito. No caso, mostra-se desnecessária a realização de perícia, uma vez que a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia, especialmente não se questiona a comorbidade da paciente – que, aliás, não é parte na demanda – restringindo a controvérsia acerca da observância das regras contratuais. Preliminar de incompetência do juizado especial rejeitada.
4. Defiro ao plano de saúde recorrente os benefícios da gratuidade de justiça. O enunciado de n. 481 da Súmula do STJ, em consonância ao que estabelece o § 3o, do art. 99, do CPC, exige a comprovação da alegada hipossuficiência quando o pedido for formulado por pessoa jurídica. No caso, para além dos balanços financeiros apresentados pela parte recorrente, a situação deficitária dos Correios, responsável em parte do custeio do plano de saúde recorrente, é notoriamente conhecida, prescindindo de maior aprofundamento, nos termos do art. 374, I, CPC.
5. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê que é garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
6. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
7. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados por ocasião do julgamento da ADI n. 7.265, j. 18.09.2025, que transcrevo: “(...) 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (...)”
8. Segundo a orientação vertida dos parâmetros da ADI n. 7.265, j. 18.09.2025, a autorização generalizada de coberturas fora do rol sem respeitar o procedimento técnico da ANS, esvazia a função regulatória dessa agência. Para admitir a excepcionalidade da cobertura de procedimento fora do rol da ANS exige-se a identificação de todos os cinco critérios descritos no parágrafo anterior, cumulativamente, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
9. A Nota Técnica do NATJUS, emitida nos autos 0708579-30.2024.8.07.0018, da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, concluiu favoravelmente à obrigação do plano de saúde de fornecer o PET-CT, para o tratamento de câncer, mas não para o de mesma especificidade do diagnóstico da esposa do requerente.
10. O exame de PET-CT faz parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e possui registro na ANVISA. No entanto, de acordo com o Anexo II, Diretrizes de Utilização – DUT, item no 60, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, o exame de PET-CT Oncológico é de cobertura obrigatória para pacientes com que preencham determinados requisitos/doenças, sendo eles: câncer pulmonar, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago “localmente avançado” e tumores neuroendócrinos.
11. Apesar da disponibilidade dos exames para o diagnóstico, utilidade ou eficácia para tratamento da paciente no sistema de saúde complementar, esses estão restritos a patologias diversas para o caso em exame.
12. Verifica-se, portanto, que a comorbidade que acometia a paciente, esposa do autor, titular do plano de saúde, não se enquadra nas hipóteses de cobertura, não figura no rol dos procedimentos autorizados pela ANVISA, cuja prescrição médica não aponta evidências do caráter da imprescindibilidade dos procedimentos para a efetividade do tratamento.
13. Antes essas ponderações, não se avista suporte legal para o reembolso das despesas decorrente dos exames, conforme postulado na inicial.
IV. Dispositivo
14. Preliminar de incompetência rejeitada. Recurso provido
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.
15. Sem custas e sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14.454/22; Decreto n. 46.632/2024.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.

Inteiro teor:
Direito civil. Recurso inominado. Plano de saúde de autogestão. PET-CT oncológico/PET-SCAN. Lei 9.656/98. Resolução normativa n. 465/2021. Lei 14.454/22. Diretriz de utilização (dut). Procedimento não previsto no rol da ANS. Preliminar de incompetência rejeitada. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto objetivando reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, e condenou a parte recorrente a reembolsar os gastos com exames de diagnóstico por imagem denominado de Tomografia por Emissão de Pósitrons, no valor de R$ 14.107,50, e PET-CT oncológico, no valor de R$ 3.680,00 (“Pacote PET Dedicado Oncológico”). Sustenta o plano de saúde, preliminarmente, a necessidade de perícia. No mérito, em síntese, defende que a paciente não cumpre os requisitos para a autorização do procedimento, motivo pelo qual este foi negado.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se há necessidade de perícia; (ii) obrigação do plano de saúde de custear a cirurgia realizada por profissional fora da rede credenciada; e (iii) verificar se eventual reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora.
III. Razões de decidir
3. O principal destinatário da prova é o juiz, que pode limitar ou excluir aquela considerada excessiva, impertinente ou protelatória (Lei 9.009/95, artigos 5o e 33), cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar as provas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo a persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica, a teor do disposto no art. 5o da Lei no. 9.099/95. No rito sumariíssimo dos Juizados Especiais Cíveis, conforme previsto no art. 3o da Lei no 9.099/95, a complexidade da causa que afasta a competência do Juizado Especial é aquela referente à produção da prova necessária à instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito. No caso, mostra-se desnecessária a realização de perícia, uma vez que a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia, especialmente não se questiona a comorbidade da paciente – que, aliás, não é parte na demanda – restringindo a controvérsia acerca da observância das regras contratuais. Preliminar de incompetência do juizado especial rejeitada.
4. Defiro ao plano de saúde recorrente os benefícios da gratuidade de justiça. O enunciado de n. 481 da Súmula do STJ, em consonância ao que estabelece o § 3o, do art. 99, do CPC, exige a comprovação da alegada hipossuficiência quando o pedido for formulado por pessoa jurídica. No caso, para além dos balanços financeiros apresentados pela parte recorrente, a situação deficitária dos Correios, responsável em parte do custeio do plano de saúde recorrente, é notoriamente conhecida, prescindindo de maior aprofundamento, nos termos do art. 374, I, CPC.
5. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê que é garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
6. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
7. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados por ocasião do julgamento da ADI n. 7.265, j. 18.09.2025, que transcrevo: “(...) 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (...)”
8. Segundo a orientação vertida dos parâmetros da ADI n. 7.265, j. 18.09.2025, a autorização generalizada de coberturas fora do rol sem respeitar o procedimento técnico da ANS, esvazia a função regulatória dessa agência. Para admitir a excepcionalidade da cobertura de procedimento fora do rol da ANS exige-se a identificação de todos os cinco critérios descritos no parágrafo anterior, cumulativamente, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
9. A Nota Técnica do NATJUS, emitida nos autos 0708579-30.2024.8.07.0018, da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, concluiu favoravelmente à obrigação do plano de saúde de fornecer o PET-CT, para o tratamento de câncer, mas não para o de mesma especificidade do diagnóstico da esposa do requerente.
10. O exame de PET-CT faz parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e possui registro na ANVISA. No entanto, de acordo com o Anexo II, Diretrizes de Utilização – DUT, item no 60, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, o exame de PET-CT Oncológico é de cobertura obrigatória para pacientes com que preencham determinados requisitos/doenças, sendo eles: câncer pulmonar, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago “localmente avançado” e tumores neuroendócrinos.
11. Apesar da disponibilidade dos exames para o diagnóstico, utilidade ou eficácia para tratamento da paciente no sistema de saúde complementar, esses estão restritos a patologias diversas para o caso em exame.
12. Verifica-se, portanto, que a comorbidade que acometia a paciente, esposa do autor, titular do plano de saúde, não se enquadra nas hipóteses de cobertura, não figura no rol dos procedimentos autorizados pela ANVISA, cuja prescrição médica não aponta evidências do caráter da imprescindibilidade dos procedimentos para a efetividade do tratamento.
13. Antes essas ponderações, não se avista suporte legal para o reembolso das despesas decorrente dos exames, conforme postulado na inicial.
IV. Dispositivo
14. Preliminar de incompetência rejeitada. Recurso provido
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.
15. Sem custas e sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14.454/22; Decreto n. 46.632/2024.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.