Tribunal: TJDFT
Processo: 0787338-77.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE OPMEs NECESSÁRIAS À RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS APÓS MASTECTOMIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pela autora, ora recorrida, e condenou o INAS –Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – ao fornecimento da cirurgia de reconstrução de mamas, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de sequestro de verba pública, bem como o condenou ao pagamento de R$ 3.000,00(três mil reais) pela negativa de autorização dos materiais necessários à realização da cirurgia.
2. Na origem a autora, ora recorrida, beneficiária do plano de saúde administrado pelo réu, alega que há aproximadamente 1(um) ano foi diagnosticada com câncer de mama, e submetida a tratamento cirúrgico para retirada da mama. Em razão da cirurgia, a autora perdeu a auréola e volume mamário, motivo pelo qual o médico assistente lhe prescreveu o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária e o uso de implantes mamários texturizados, modelo THPX, volumes entre 340 a 620 ml, duas unidades de cada, com moldes, do fornecedor Mentor ou Silimed. Pleiteada a autorização ao plano de saúde, foi surpreendida com negativa do fornecimento das próteses mamárias, sob a justificativa de que o plano aderiu a uma tabela própria de OPMEs. Contudo, trata-se doença grave, e a reconstrução mamaria é parte integrante do tratamento oncológico, cuja cirurgia possui caráter reparador, motivo pelo qual a cobertura é obrigatória e fundamento do seu pleito cominatório. Igualmente, pleiteia a reparação extrapatrimonial, visto que a recusa, em momento em que enfrenta doença grave, violou direito da personalidade, em virtude do aumento da aflição psicológica.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Não foram apresentadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega preliminar de nulidade da sentença, sob alegação de cerceamento de defesa e inobservância do efeito vinculante da ADI 7265/STF. Aduz que o julgamento antecipado o impediu de comprovar a inobservância dos requisitos exigidos no julgamento feito pelo STF, que fixou requisitos cumulativos e objetivos para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Alega que não houve exame acerca da inexistência de alternativas terapêuticas no rol da análise sobre a eficácia científica da técnica de reconstrução proposta especificamente para o caso da autora, verificação de registro na Anvisa das próteses e materiais de OPME requeridos, investigação sobre eventual negativa expressa da ANS quanto ao procedimento solicitado ou sequer a utilização do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). Quanto ao mérito, defende que a sentença proferida deve ser reformada, pois desrespeitou os critérios estabelecidos na ADI 7265/STF, que possui efeito vinculante.
5. Ainda, o recorrente defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes e que a negativa de cobertura está amparada no regulamento interno do plano de saúde, bem como na ausência de previsão expressa no rol da ANS, não se caracterizando como conduta ilícita, afastando o dever de cobertura e a responsabilização extrapatrimonial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a sentença é nula, por cerceamento de defesa. Igualmente é necessário perquirir se é legítima a recusa do recorrente em arcar com prótese mamária de paciente acometida por câncer, previamente submetida a mastectomia, ou se é parte integrante do tratamento, impondo-se o dever de cobertura. Igualmente, é necessário verificar se a recusa, tal como ocorrida, atrai a responsabilização extrapatrimonial.
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Assim, tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever do recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, imperioso observar que, em atenção ao princípio do livre convencimento motivado, como destinatário da prova, cabe ao juiz avaliar quais são as provas pertinentes para o julgamento do mérito, consoante previsto no artigo 371, do CPC. No caso em apreço, as provas dos autos mostram-se suficientes para o deslinde da questão controvertida. Afinal, não se trata de hipótese de cobertura fora do rol previsto na ANS, visto que a utilização das próteses necessárias para a realização da cirurgia encontra amparo no artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98. Afinal, referido dispositivo legal permite excluir as coberturas somente de OPME’s não ligadas ao ato cirúrgico, o que implica, por interpretação lógica e sistemática, a cobertura obrigatória das OPME cirúrgicas, quando o procedimento principal estiver coberto. Tratando-se de cirurgia de reconstrução mamária parte integrante do tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória e prevista no rol da ANS. Diante do exposto, afasto a preliminar de cerceamento de defesa e consequente nulidade da sentença. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
9. É entendimento pacífico na jurisprudência do TJDFT que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
10. Logo, a escolha por parte do plano de saúde de quais OPME’s devem ser utilizadas no procedimento cirúrgico já autorizado, prescrito pelo médico assistente, extrapola sua esfera de atribuição e se mostra abusiva, pois cabe ao médico assistente a indicação das OPME’s necessárias à realização do procedimento cirúrgico.
11. Quanto ao dano moral, a negativa de autorização de OPME’s, estando a paciente diagnosticada e em tratamento de câncer de mama, doença grave, a situação vivenciada ultrapassou o mero aborrecimento, uma vez que somadas às aflições próprias do quadro clínico, a paciente ainda passou pelo dissabor de ter o seu direito ao tratamento digno violado. Logo, inegável que a paciente suportou sentimentos de angústia e sensação de impotência, pois o abalo psicológico existente com o enfrentamento da doença foi agravado com a demora injustificada na autorização dos materiais necessários, mostrando-se cabível a reparação extrapatrimonial.
12. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Condenado o recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que no percentual de 20% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE OPMEs NECESSÁRIAS À RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS APÓS MASTECTOMIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pela autora, ora recorrida, e condenou o INAS –Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – ao fornecimento da cirurgia de reconstrução de mamas, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de sequestro de verba pública, bem como o condenou ao pagamento de R$ 3.000,00(três mil reais) pela negativa de autorização dos materiais necessários à realização da cirurgia.
2. Na origem a autora, ora recorrida, beneficiária do plano de saúde administrado pelo réu, alega que há aproximadamente 1(um) ano foi diagnosticada com câncer de mama, e submetida a tratamento cirúrgico para retirada da mama. Em razão da cirurgia, a autora perdeu a auréola e volume mamário, motivo pelo qual o médico assistente lhe prescreveu o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária e o uso de implantes mamários texturizados, modelo THPX, volumes entre 340 a 620 ml, duas unidades de cada, com moldes, do fornecedor Mentor ou Silimed. Pleiteada a autorização ao plano de saúde, foi surpreendida com negativa do fornecimento das próteses mamárias, sob a justificativa de que o plano aderiu a uma tabela própria de OPMEs. Contudo, trata-se doença grave, e a reconstrução mamaria é parte integrante do tratamento oncológico, cuja cirurgia possui caráter reparador, motivo pelo qual a cobertura é obrigatória e fundamento do seu pleito cominatório. Igualmente, pleiteia a reparação extrapatrimonial, visto que a recusa, em momento em que enfrenta doença grave, violou direito da personalidade, em virtude do aumento da aflição psicológica.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Não foram apresentadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega preliminar de nulidade da sentença, sob alegação de cerceamento de defesa e inobservância do efeito vinculante da ADI 7265/STF. Aduz que o julgamento antecipado o impediu de comprovar a inobservância dos requisitos exigidos no julgamento feito pelo STF, que fixou requisitos cumulativos e objetivos para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Alega que não houve exame acerca da inexistência de alternativas terapêuticas no rol da análise sobre a eficácia científica da técnica de reconstrução proposta especificamente para o caso da autora, verificação de registro na Anvisa das próteses e materiais de OPME requeridos, investigação sobre eventual negativa expressa da ANS quanto ao procedimento solicitado ou sequer a utilização do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). Quanto ao mérito, defende que a sentença proferida deve ser reformada, pois desrespeitou os critérios estabelecidos na ADI 7265/STF, que possui efeito vinculante.
5. Ainda, o recorrente defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes e que a negativa de cobertura está amparada no regulamento interno do plano de saúde, bem como na ausência de previsão expressa no rol da ANS, não se caracterizando como conduta ilícita, afastando o dever de cobertura e a responsabilização extrapatrimonial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a sentença é nula, por cerceamento de defesa. Igualmente é necessário perquirir se é legítima a recusa do recorrente em arcar com prótese mamária de paciente acometida por câncer, previamente submetida a mastectomia, ou se é parte integrante do tratamento, impondo-se o dever de cobertura. Igualmente, é necessário verificar se a recusa, tal como ocorrida, atrai a responsabilização extrapatrimonial.
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Assim, tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever do recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, imperioso observar que, em atenção ao princípio do livre convencimento motivado, como destinatário da prova, cabe ao juiz avaliar quais são as provas pertinentes para o julgamento do mérito, consoante previsto no artigo 371, do CPC. No caso em apreço, as provas dos autos mostram-se suficientes para o deslinde da questão controvertida. Afinal, não se trata de hipótese de cobertura fora do rol previsto na ANS, visto que a utilização das próteses necessárias para a realização da cirurgia encontra amparo no artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98. Afinal, referido dispositivo legal permite excluir as coberturas somente de OPME’s não ligadas ao ato cirúrgico, o que implica, por interpretação lógica e sistemática, a cobertura obrigatória das OPME cirúrgicas, quando o procedimento principal estiver coberto. Tratando-se de cirurgia de reconstrução mamária parte integrante do tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória e prevista no rol da ANS. Diante do exposto, afasto a preliminar de cerceamento de defesa e consequente nulidade da sentença. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
9. É entendimento pacífico na jurisprudência do TJDFT que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
10. Logo, a escolha por parte do plano de saúde de quais OPME’s devem ser utilizadas no procedimento cirúrgico já autorizado, prescrito pelo médico assistente, extrapola sua esfera de atribuição e se mostra abusiva, pois cabe ao médico assistente a indicação das OPME’s necessárias à realização do procedimento cirúrgico.
11. Quanto ao dano moral, a negativa de autorização de OPME’s, estando a paciente diagnosticada e em tratamento de câncer de mama, doença grave, a situação vivenciada ultrapassou o mero aborrecimento, uma vez que somadas às aflições próprias do quadro clínico, a paciente ainda passou pelo dissabor de ter o seu direito ao tratamento digno violado. Logo, inegável que a paciente suportou sentimentos de angústia e sensação de impotência, pois o abalo psicológico existente com o enfrentamento da doença foi agravado com a demora injustificada na autorização dos materiais necessários, mostrando-se cabível a reparação extrapatrimonial.
12. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Condenado o recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que no percentual de 20% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.