Tribunal: TJDFT
Processo: 0719982-13.2025.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PRELIMINARES. REJEITADAS. PLANO. SAÚDE. CIRURGIA. BUCOMAXILOFACIAL. TRATAMENTO ORTODÔNTICO. NEGATIVA. COBERTURA. MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. DESPESAS. LIMITAÇÃO. CONTRATO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que rejeitou o pedido inicial de reembolso das despesas médico-hospitalares.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) a extensão da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) o direito ao reembolso de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente; (iii) se o valor a ser ressarcido deve observar os limites contratuais; e (iv) a ocorrência dos danos morais e o valor a ser fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A liberdade de contratar nos contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde deve ser exercida nos limites e em razão dos direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa humana.
4. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade que o médico tem na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
5. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora. Art. 12, inc. VI, da Lei n° 9.656/1998.
6. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação parcialmente provida.
Tese de julgamento: ­­“1. A conclusão da junta médica da operadora de plano de saúde não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do paciente com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades 2. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora.”.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Resolução Normativa n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 19; Resolução Normativa n° 652/2025 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29.4.2019; TJDFT, ApCiv 1981018, 0705469-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, j. 19.3.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PRELIMINARES. REJEITADAS. PLANO. SAÚDE. CIRURGIA. BUCOMAXILOFACIAL. TRATAMENTO ORTODÔNTICO. NEGATIVA. COBERTURA. MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. DESPESAS. LIMITAÇÃO. CONTRATO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que rejeitou o pedido inicial de reembolso das despesas médico-hospitalares.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) a extensão da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) o direito ao reembolso de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente; (iii) se o valor a ser ressarcido deve observar os limites contratuais; e (iv) a ocorrência dos danos morais e o valor a ser fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A liberdade de contratar nos contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde deve ser exercida nos limites e em razão dos direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa humana.
4. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade que o médico tem na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
5. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora. Art. 12, inc. VI, da Lei n° 9.656/1998.
6. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação parcialmente provida.
Tese de julgamento: ­­“1. A conclusão da junta médica da operadora de plano de saúde não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do paciente com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades 2. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora.”.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Resolução Normativa n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 19; Resolução Normativa n° 652/2025 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29.4.2019; TJDFT, ApCiv 1981018, 0705469-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, j. 19.3.2025.