Tribunal: TJDFT
Processo: 0745682-25.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/2022. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, julgou improcedentes os pedidos de custeio integral de cirurgias otorrinolaringológicas (amigdalectomia, adenoidectomia e turbinoplastia) com utilização de material especial (ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II), além de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) definir se é obrigatória a cobertura do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento, porquanto o apelo preenche os requisitos do artigo 1.010 do Código de Processo Civil
4. Às entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), mas se aplicam a Lei no 9.656/1998 e normas da ANS.
5. A Lei no 14.454/2022 atribuiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados quando comprovada necessidade e inexistência de alternativa eficaz.
6. O relatório médico demonstrou urgência e necessidade do material para reduzir riscos e garantir recuperação segura, não cabendo à operadora interferir na técnica indicada pelo profissional.
7. A negativa baseada exclusivamente na ausência do material no rol da ANS é abusiva, pois comprometeu a realização do tratamento adequado.
8. Quanto ao dano moral, prevalece entendimento do STJ de que o mero inadimplemento contratual não gera reparação extrapatrimonial, salvo em hipóteses de agravamento extremo, o que não se verificou no caso.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido. Preliminar de não conhecimento rejeitada. No mérito, parcialmente provido para condenar a ré a custear integralmente as cirurgias de amigdalectomia, adenoidectomia e turbinoplastia com o uso do material especial ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo PROCISE XP, conforme prescrição médica.
_______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 85 e 487; Código Civil, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.173.790/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 1/12/2025; STJ, REsp no 2.177.813/SE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29/9/2025; TJDFT, Acórdão no 1434054, Rel. Antonio Fernandes da Luz, Primeira Turma Recursal, j. 24/06/2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/2022. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, julgou improcedentes os pedidos de custeio integral de cirurgias otorrinolaringológicas (amigdalectomia, adenoidectomia e turbinoplastia) com utilização de material especial (ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II), além de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) definir se é obrigatória a cobertura do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento, porquanto o apelo preenche os requisitos do artigo 1.010 do Código de Processo Civil
4. Às entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), mas se aplicam a Lei no 9.656/1998 e normas da ANS.
5. A Lei no 14.454/2022 atribuiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados quando comprovada necessidade e inexistência de alternativa eficaz.
6. O relatório médico demonstrou urgência e necessidade do material para reduzir riscos e garantir recuperação segura, não cabendo à operadora interferir na técnica indicada pelo profissional.
7. A negativa baseada exclusivamente na ausência do material no rol da ANS é abusiva, pois comprometeu a realização do tratamento adequado.
8. Quanto ao dano moral, prevalece entendimento do STJ de que o mero inadimplemento contratual não gera reparação extrapatrimonial, salvo em hipóteses de agravamento extremo, o que não se verificou no caso.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido. Preliminar de não conhecimento rejeitada. No mérito, parcialmente provido para condenar a ré a custear integralmente as cirurgias de amigdalectomia, adenoidectomia e turbinoplastia com o uso do material especial ponteira de radiofrequência bipolar por plasma Coblation II, modelo PROCISE XP, conforme prescrição médica.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 85 e 487; Código Civil, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.173.790/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 1/12/2025; STJ, REsp no 2.177.813/SE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29/9/2025; TJDFT, Acórdão no 1434054, Rel. Antonio Fernandes da Luz, Primeira Turma Recursal, j. 24/06/2022.