Tribunal: TJDFT
Processo: 0706414-67.2025.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ESQUEMA QUIMIOTERÁPICO. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO PARA CASO CLÍNICO DIVERSO DO AUTOR. INTERPRETAÇÃO AMPLA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. O autor foi diagnosticado com mesotelioma peritoneal epitelióide. A médica assistente indicou esquema quimioterápico com doxorrubicina lipossomal 40 mg/m2 + cisplatina 60 mg/m2 a cada 21 dias. A medicação está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021) e possui registro na Anvisa. Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Todavia, possui indicação para outros tipos de tumores/câncer que não o do autor.
5. Apesar da previsão para caso clínico diferente do quadro do autor, deve-se conferir interpretação ampla às diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e qualidade de vida do paciente. Ademais, o fato de se tratar de uso off label não afasta, por si só, a obrigação de fornecimento pela operadora de saúde.
6. O relatório da médica assistente atesta que apesar do esquema atual com Ipilimumab e Nivolumab a cada três semanas, o paciente apresentou progressão da doença e surgimento de implantes compatíveis com implante neoplásico secundário. Recomenda a inclusão do esquema quimioterápico ao tratamento atual “a fim de promover controle adequado de doença e consequente melhora clínica e amento de sobrevida". Ao final, registra a literatura médica em que baseado. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
7. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do esquema quimioterápico foi abusiva. O custeio do tratamento é devido.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em fornecer o esquema quimioterápico ao autor violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais.
11. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ESQUEMA QUIMIOTERÁPICO. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO PARA CASO CLÍNICO DIVERSO DO AUTOR. INTERPRETAÇÃO AMPLA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. O autor foi diagnosticado com mesotelioma peritoneal epitelióide. A médica assistente indicou esquema quimioterápico com doxorrubicina lipossomal 40 mg/m2 + cisplatina 60 mg/m2 a cada 21 dias. A medicação está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021) e possui registro na Anvisa. Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Todavia, possui indicação para outros tipos de tumores/câncer que não o do autor.
5. Apesar da previsão para caso clínico diferente do quadro do autor, deve-se conferir interpretação ampla às diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e qualidade de vida do paciente. Ademais, o fato de se tratar de uso off label não afasta, por si só, a obrigação de fornecimento pela operadora de saúde.
6. O relatório da médica assistente atesta que apesar do esquema atual com Ipilimumab e Nivolumab a cada três semanas, o paciente apresentou progressão da doença e surgimento de implantes compatíveis com implante neoplásico secundário. Recomenda a inclusão do esquema quimioterápico ao tratamento atual “a fim de promover controle adequado de doença e consequente melhora clínica e amento de sobrevida". Ao final, registra a literatura médica em que baseado. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
7. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do esquema quimioterápico foi abusiva. O custeio do tratamento é devido.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em fornecer o esquema quimioterápico ao autor violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais.
11. Recurso conhecido e desprovido.