Tribunal: TJDFT
Processo: 0729006-65.2025.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-04-10

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. LEI 9.656/98. SÚMULA 597/STJ. RESOLUÇÃO CONSU 13/1998. NORMA INFRALEGAL. DANO MORAL IN RE IPSA. HOSPITAL. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ESTADO DE PERIGO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. NÃO COMPROVADA. RECONVENÇÃO. RELAÇÕES JURÍDICAS DISTINTAS. PROCEDÊNCIA.
1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde fundada em cláusula de carência quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação e verificada situação de emergência com risco de vida. Artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei 9.656/98. Súmula 597/STJ.
2. A Resolução CONSU no 13/1998, como norma infralegal, não pode restringir o alcance da Lei 9.656/98 para limitar a cobertura de emergência às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial.
3. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência com risco de vida configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do abalo sofrido. 3.1 O quantum deve ser proporcional e razoável.
4. O hospital que presta atendimento emergencial e, diante da negativa da operadora, formaliza cobrança pelos serviços efetivamente prestados, age em exercício regular de direito, especialmente quando não há comprovação do vício de consentimento por estado de perigo.
5. A relação jurídica existente entre o hospital e a autora é distinta daquela existente entre a autora e seu plano de saúde. Por isso, a pretensão de cobrança dos serviços hospitalares efetivamente realizados pode ser apresentada tanto em ação própria quanto em reconvenção, como no caso dos autos.
6. Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso da autora desprovido. Recurso do Hospital provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. LEI 9.656/98. SÚMULA 597/STJ. RESOLUÇÃO CONSU 13/1998. NORMA INFRALEGAL. DANO MORAL IN RE IPSA. HOSPITAL. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ESTADO DE PERIGO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. NÃO COMPROVADA. RECONVENÇÃO. RELAÇÕES JURÍDICAS DISTINTAS. PROCEDÊNCIA.
1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde fundada em cláusula de carência quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação e verificada situação de emergência com risco de vida. Artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei 9.656/98. Súmula 597/STJ.
2. A Resolução CONSU no 13/1998, como norma infralegal, não pode restringir o alcance da Lei 9.656/98 para limitar a cobertura de emergência às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial.
3. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência com risco de vida configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do abalo sofrido. 3.1 O quantum deve ser proporcional e razoável.
4. O hospital que presta atendimento emergencial e, diante da negativa da operadora, formaliza cobrança pelos serviços efetivamente prestados, age em exercício regular de direito, especialmente quando não há comprovação do vício de consentimento por estado de perigo.
5. A relação jurídica existente entre o hospital e a autora é distinta daquela existente entre a autora e seu plano de saúde. Por isso, a pretensão de cobrança dos serviços hospitalares efetivamente realizados pode ser apresentada tanto em ação própria quanto em reconvenção, como no caso dos autos.
6. Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso da autora desprovido. Recurso do Hospital provido.