Tribunal: TJDFT
Processo: 0804039-16.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CIVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO REGULAMENTAR DE 10 DIAS. DEVER DE COBERTURA NÃO OBSERVADO NO PRAZO ENSEJANDO OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora e condenou a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - a arcar com o pagamento do valor referente ao reembolso dos custos arcados pela segurada com a realização de exames, no total de R$ 7.130,10 (sete mil, cento e trinta reais e dez centavos) bem como a arcar com indenização a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00(três mil reais).
2. Na inicial a autora informa que é beneficiária do plano de saúde Cassi vida administrado pela ré. Informa que em julho de 2025 realizou exame de ressonância magnética das mamas, por indicação do oncologista, que identificou nódulo com alta suspeita de malignidade, motivo pelo qual o médico prescreveu o exame de biópsia, em caráter de urgência. Contudo, na rede credenciada não havia disponibilidade imediata para realização do exame. A seguir, a autora acionou a ré, que abriu “garantia de atendimento”, mas não viabilizou a cobertura em prazo clinicamente adequado. Diante deste cenário de suspeita oncológica, a autora realizou os exames na modalidade particular, arcando com os custos de duas biópsias, no valor de R$ 6.400,00, além das despesas de anatopatológico no valor de R$ 730,00, alcançando gastos no total de R$ 7.130,10. Oportunamente, pleiteou o reembolso da quantia gasta, mas o pedido também foi indeferido, sob o argumento de que urgência se limitaria a acidente com risco imediato de morte. Dessa forma, ajuizou a ação, que tem por objeto o pedido de ressarcimento dos valores pagos, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 81698660). Foram ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais a recorrente alega que a solicitação da beneficiária ocorreu para a realização do procedimento de mamotomia por estereotaxia - PAC, procedimento classificado como de alta complexidade, cujo prazo regulamentar para autorização previsto na Resolução Normativa 566/2022 da ANS é de 21(vinte e um) dias. Tendo em vista que o registro foi feito dia 30/07/2025, o prazo máximo para atendimento seria 28/08/2025, data em que o protocolo encontrava-se em tratativas internas, com acionamento da rede credenciada, e negociação para eventual atendimento fora da rede credenciada, dentro dos fluxos ordinários de garantia de atendimento. Aduz que não havia emergência médica, pois ausente risco imediato ou iminente de morte. Logo, não houve negativa de cobertura, pois antes mesmo do decurso do prazo final de 21(vinte e um) dias, a segurada entrou em contato com a recorrente informando a realização do procedimento fora da rede credenciada. Dessa forma, a realização dos exames fora da rede credenciada resultou de escolha da segurada. Aduz a inexistência do interesse de agir, pois sequer há pretensão resistida, vez que não negou a autorização do procedimento. Defende que houve omissão na sentença quanto à obrigatoriedade de reembolso nos limites da tabela geral de auxílio do plano associado. Alega ainda a ausência de fatos ensejadores da reparação por dano moral, diante da inexistência de prática de ato ilícito e sim exercício regular de direito. Ao final pleiteia a improcedência dos pedidos formulados na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da responsabilidade do plano de saúde pela negativa de cobertura dos exames e procedimentos necessários ao tratamento do diagnóstico de câncer de mama. Igualmente é necessário aferir se a recusa tal como ocorreu enseja a responsabilização extrapatrimonial do plano de saúde. Por fim, verificada a responsabilidade, é necessário aferir se o valor da indenização por dano moral é adequada, ou, tal como alegado pela recorrente, mostra-se excessiva.
6. Não prospera a preliminar de ausência de interesse processual, pois a alegação é no sentido de que sequer há pretensão resistida, por inexistir negativa de autorização, contudo, essa questão é afeta ao mérito e ultrapassa o exame da existência do interesse processual. Preliminar de ausência de interesse processual rejeitada.
7. A recorrente segue o regime de autogestão. Logo, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. Não obstante as alegações trazidas pela recorrente, em se tratando de tratamento de câncer, o prazo para a prestadora do plano de saúde para viabilizar o tratamento necessário na rede credenciada é de 10(dez) dias úteis, nos termos do art. 3o incisos XV e XVI, da Resolução Normativa da ANS 566 de 2022, o que se aplica também aos exames necessários para o efetivo diagnóstico da doença, havendo fundada suspeita aferida por médico especialista.
9. Em virtude da gravidade do diagnóstico, vez que houve suspeita fundada por parte do médico oncologista a respeito do acometimento de neoplasia maligna da mama, à ré tem o dever de cobertura dos exames necessários para o correto diagnóstico e tratamento da doença, pois em se tratando de doença grave, em que a vida do paciente está em risco, é inegável o dever de cobertura em prazo clinicamente adequado para conter o avanço da doença. Some-se a isso o fato de que o prazo regulamentar no caso em apreço é de apenas 10(dez) dias, que foi extrapolado, vez que o pedido foi feito no dia 30/07/2025, expirando-se o prazo de 10(dez) dias úteis aos 13/08/2025, data em que a segurada permanecia sem resposta da recorrente, justificando-se a realização dos procedimentos fora da rede credenciada, devido à suspeita de acometimento de neoplasia maligna, doença que exige tratamento rápido. Presente o dever de cobertura, não atendido no momento da solicitação feita pela paciente, impõe-se o reconhecimento do dever de ressarcir, já reconhecido na sentença.
10. No que se refere à responsabilização extrapatrimonial, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso, analisando-se a gravidade da doença, sua progressividade, dentre outros fatores. Tratando-se de doença grave, a situação vivenciada pela recorrida ultrapassou o mero aborrecimento, uma vez que somadas às aflições próprias do quadro clínico, a paciente ainda passou pelo dissabor de ter o seu direito ao tratamento digno violado. Logo, inegável que a paciente suportou sentimentos de angústia e sensação de impotência, pois o abalo psicológico existente com o enfrentamento da doença foi agravado com a demora injustificada, impondo-se o dever de reparar.
11. O valor arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido, mostrando-se adequado o valor fixo na origem.
12. Recurso conhecido. Preliminar de ausência de interesse processual rejeitada. Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Condenada a recorrente a arcar com honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação, com suporte no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CIVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO REGULAMENTAR DE 10 DIAS. DEVER DE COBERTURA NÃO OBSERVADO NO PRAZO ENSEJANDO OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora e condenou a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - a arcar com o pagamento do valor referente ao reembolso dos custos arcados pela segurada com a realização de exames, no total de R$ 7.130,10 (sete mil, cento e trinta reais e dez centavos) bem como a arcar com indenização a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00(três mil reais).
2. Na inicial a autora informa que é beneficiária do plano de saúde Cassi vida administrado pela ré. Informa que em julho de 2025 realizou exame de ressonância magnética das mamas, por indicação do oncologista, que identificou nódulo com alta suspeita de malignidade, motivo pelo qual o médico prescreveu o exame de biópsia, em caráter de urgência. Contudo, na rede credenciada não havia disponibilidade imediata para realização do exame. A seguir, a autora acionou a ré, que abriu “garantia de atendimento”, mas não viabilizou a cobertura em prazo clinicamente adequado. Diante deste cenário de suspeita oncológica, a autora realizou os exames na modalidade particular, arcando com os custos de duas biópsias, no valor de R$ 6.400,00, além das despesas de anatopatológico no valor de R$ 730,00, alcançando gastos no total de R$ 7.130,10. Oportunamente, pleiteou o reembolso da quantia gasta, mas o pedido também foi indeferido, sob o argumento de que urgência se limitaria a acidente com risco imediato de morte. Dessa forma, ajuizou a ação, que tem por objeto o pedido de ressarcimento dos valores pagos, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 81698660). Foram ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais a recorrente alega que a solicitação da beneficiária ocorreu para a realização do procedimento de mamotomia por estereotaxia - PAC, procedimento classificado como de alta complexidade, cujo prazo regulamentar para autorização previsto na Resolução Normativa 566/2022 da ANS é de 21(vinte e um) dias. Tendo em vista que o registro foi feito dia 30/07/2025, o prazo máximo para atendimento seria 28/08/2025, data em que o protocolo encontrava-se em tratativas internas, com acionamento da rede credenciada, e negociação para eventual atendimento fora da rede credenciada, dentro dos fluxos ordinários de garantia de atendimento. Aduz que não havia emergência médica, pois ausente risco imediato ou iminente de morte. Logo, não houve negativa de cobertura, pois antes mesmo do decurso do prazo final de 21(vinte e um) dias, a segurada entrou em contato com a recorrente informando a realização do procedimento fora da rede credenciada. Dessa forma, a realização dos exames fora da rede credenciada resultou de escolha da segurada. Aduz a inexistência do interesse de agir, pois sequer há pretensão resistida, vez que não negou a autorização do procedimento. Defende que houve omissão na sentença quanto à obrigatoriedade de reembolso nos limites da tabela geral de auxílio do plano associado. Alega ainda a ausência de fatos ensejadores da reparação por dano moral, diante da inexistência de prática de ato ilícito e sim exercício regular de direito. Ao final pleiteia a improcedência dos pedidos formulados na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da responsabilidade do plano de saúde pela negativa de cobertura dos exames e procedimentos necessários ao tratamento do diagnóstico de câncer de mama. Igualmente é necessário aferir se a recusa tal como ocorreu enseja a responsabilização extrapatrimonial do plano de saúde. Por fim, verificada a responsabilidade, é necessário aferir se o valor da indenização por dano moral é adequada, ou, tal como alegado pela recorrente, mostra-se excessiva.
6. Não prospera a preliminar de ausência de interesse processual, pois a alegação é no sentido de que sequer há pretensão resistida, por inexistir negativa de autorização, contudo, essa questão é afeta ao mérito e ultrapassa o exame da existência do interesse processual. Preliminar de ausência de interesse processual rejeitada.
7. A recorrente segue o regime de autogestão. Logo, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. Não obstante as alegações trazidas pela recorrente, em se tratando de tratamento de câncer, o prazo para a prestadora do plano de saúde para viabilizar o tratamento necessário na rede credenciada é de 10(dez) dias úteis, nos termos do art. 3o incisos XV e XVI, da Resolução Normativa da ANS 566 de 2022, o que se aplica também aos exames necessários para o efetivo diagnóstico da doença, havendo fundada suspeita aferida por médico especialista.
9. Em virtude da gravidade do diagnóstico, vez que houve suspeita fundada por parte do médico oncologista a respeito do acometimento de neoplasia maligna da mama, à ré tem o dever de cobertura dos exames necessários para o correto diagnóstico e tratamento da doença, pois em se tratando de doença grave, em que a vida do paciente está em risco, é inegável o dever de cobertura em prazo clinicamente adequado para conter o avanço da doença. Some-se a isso o fato de que o prazo regulamentar no caso em apreço é de apenas 10(dez) dias, que foi extrapolado, vez que o pedido foi feito no dia 30/07/2025, expirando-se o prazo de 10(dez) dias úteis aos 13/08/2025, data em que a segurada permanecia sem resposta da recorrente, justificando-se a realização dos procedimentos fora da rede credenciada, devido à suspeita de acometimento de neoplasia maligna, doença que exige tratamento rápido. Presente o dever de cobertura, não atendido no momento da solicitação feita pela paciente, impõe-se o reconhecimento do dever de ressarcir, já reconhecido na sentença.
10. No que se refere à responsabilização extrapatrimonial, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso, analisando-se a gravidade da doença, sua progressividade, dentre outros fatores. Tratando-se de doença grave, a situação vivenciada pela recorrida ultrapassou o mero aborrecimento, uma vez que somadas às aflições próprias do quadro clínico, a paciente ainda passou pelo dissabor de ter o seu direito ao tratamento digno violado. Logo, inegável que a paciente suportou sentimentos de angústia e sensação de impotência, pois o abalo psicológico existente com o enfrentamento da doença foi agravado com a demora injustificada, impondo-se o dever de reparar.
11. O valor arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido, mostrando-se adequado o valor fixo na origem.
12. Recurso conhecido. Preliminar de ausência de interesse processual rejeitada. Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Condenada a recorrente a arcar com honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação, com suporte no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.