Tribunal: TJDFT
Processo: 0706149-25.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ROL QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA. COBERTURA EXCEPCIONAL ADMITIDA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO, PELA OPERADORA, DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar entidade de autogestão a custear o procedimento MitraClip, prescrito à autora para tratamento de insuficiência mitral grave, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se é devida a cobertura do procedimento MitraClip, embora ausente previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica da cobertura assistencial, admitindo-se, contudo, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamento não expressamente previsto, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022.
5. Demonstrada a prescrição médica fundamentada do procedimento indicado para paciente idosa com quadro cardíaco grave, e ausente indicação, pela operadora, de procedimento substitutivo eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, revela-se indevida a negativa de cobertura fundada apenas na ausência de previsão expressa no rol.
6. A recusa injustificada de custeio de tratamento médico necessário, em contexto de enfermidade grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.
7. A indenização fixada observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
8. Cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É indevida a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de insuficiência mitral grave, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS, quando presente prescrição médica fundamentada e ausente indicação, pela operadora, de procedimento substitutivo eficaz, efetivo e seguro, hipótese em que a recusa configura dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMPLANTE DE MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ROL QUE CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA. COBERTURA EXCEPCIONAL ADMITIDA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO, PELA OPERADORA, DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar entidade de autogestão a custear o procedimento MitraClip, prescrito à autora para tratamento de insuficiência mitral grave, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se é devida a cobertura do procedimento MitraClip, embora ausente previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica da cobertura assistencial, admitindo-se, contudo, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamento não expressamente previsto, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022.
5. Demonstrada a prescrição médica fundamentada do procedimento indicado para paciente idosa com quadro cardíaco grave, e ausente indicação, pela operadora, de procedimento substitutivo eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, revela-se indevida a negativa de cobertura fundada apenas na ausência de previsão expressa no rol.
6. A recusa injustificada de custeio de tratamento médico necessário, em contexto de enfermidade grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.
7. A indenização fixada observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
8. Cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É indevida a negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de insuficiência mitral grave, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS, quando presente prescrição médica fundamentada e ausente indicação, pela operadora, de procedimento substitutivo eficaz, efetivo e seguro, hipótese em que a recusa configura dano moral indenizável.”