Tribunal: TJDFT
Processo: 0702287-37.2025.8.07.0004
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a custear a internação da parte autora, com a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, bem como a pagá-lhe a quantia de R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a recorrente argui a preliminar de inépcia da inicial. Sustenta que houve indevida emenda à inicial com a inclusão de novos pedidos de custeio futuro e integral de tratamento médico, ampliando o objeto litigioso, sem que tenha havido sua expressa concordância. Aduz que a negativa de autorização se deu em razão do cumprimento do prazo de carência contratualmente estabelecido, em consonância com a legislação vigente. Alega que não há nos autos demonstração de que o quadro clínico da parte autora configurava risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Assevera que não cometeu nenhum ato ilícito, não podendo ser compelida à reparação por danos morais, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum fixado, com a aplicação dos juros de mora desde a sentença. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimentos hospitalares e apurar se da conduta decorreram danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de inépcia da inicial. Da análise da petição inicial, constata-se que os fatos e os fundamentos jurídicos foram suficiente e logicamente apresentados, bem como que o pedido é determinado e claro, em observância ao artigo 319 do Código de Processo Civil. Demais disso, a análise dos fatos narrados pelas partes deve ser feita no julgamento de mérito. Preliminar rejeitada.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a questão ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
6. É certo que o art. 12, inciso V, “a”, da Lei 9.656/98 determina que o período de carência máximo nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, e o art. 35-C, inciso I, indica que, nestes casos, a cobertura é obrigatória, normas corroboradas pela Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Ainda, deve-se ressaltar que a regulamentação do art. 2o, da Resolução CONSU no 13/98, que limita a cobertura de casos de urgências e emergências até as primeiras 12 horas de atendimento, somente se aplica a planos ambulatoriais, ou seja, não se amolda ao feito em análise, em que foi contratado plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 78856630, p. 53). Além disso, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Nesse sentido: TJDFT Acórdão 1811656.
8. Na hipótese dos autos, restou demonstrado que a internação solicitada pelo médico da parte autora, no dia 22/02/2025, detinha caráter de urgência, tendo em vista a gravidade do seu quadro de saúde (ID 78856630, p. 47-48). Por outro lado, embora à época do atendimento a parte recorrida ainda estivesse em período de carência para procedimentos cirúrgicos e internações, tal carência não se aplicava aos casos de urgência ou emergência, considerando que a vigência do plano teve início em 05/12/2024 (ID 78856630, p. 53).
9. Pelo exposto, resta claro que a negativa de cobertura foi indevida, configurando falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, não havendo que se falar em exclusão da responsabilidade da recorrente. Assim, ante a prática de conduta ilícita, os danos sofridos pela parte autora, materiais e morais, devem ser reparados.
10. Não há dúvida de que a conduta da recorrente, ao não autorizar internação médica de emergência, ofendeu a dignidade e intensificou a fragilidade emocional do recorrido, já vulnerável em razão da saúde debilitada, configurando um claro dano moral, que justifica a devida reparação pela angústia adicional imposta ao paciente. Acórdão 1428621.
11. No que tange ao quantum indenizatório, conclui-se que o valor fixado em sentença (R$ 5.000,00), extrapola os limites do que se considera adequado para compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta lesiva. Com isso, perde-se o equilíbrio necessário entre a reparação do dano e a vedação ao enriquecimento sem causa, o que desvirtua a finalidade da indenização. Assim, tem-se que o valor de R$ 2.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes, na esteira dos recentes julgados das Turmas Recursais: Acórdão 1415724.
12.Por se tratar de reparação por danos morais decorrente de relação contratual, o termo inicial para a incidência dos juros é a data da citação (artigo 405 do Código Civil). Logo, incabível a fixação de juros de mora a partir da sentença.
13. Por fim, sem razão a parte recorrente quando alega ampliação indevida do objeto da lide, por meio da emenda à inicial apresentada (ID 78856933). A imposição da obrigação de custear os tratamentos, exames e utilização dos materiais e medicamentos necessários decorre exclusivamente da internação da parte autora, limitando-se a esse procedimento médico, conforme deferido na tutela de urgência (ID 78856631) que atendeu ao pedido formulado na petição inicial, antes da emenda apresentada. Desse modo, não merece nenhum reparo a sentença proferida nesse ponto.
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso provido em parte para reduzir a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais ao montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Sentença mantida em seus demais termos.
15. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, inciso V, e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302 e 597; TJDFT, Acórdão 1811656, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, j. 5/2/2024, publicado no DJE: 19/2/2024; Acórdão 1428621, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, j. 6/6/2022; Acórdão 1415724, Rel. Daniel Felipe Machado, Terceira Turma Recursal, j. 27/4/2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a custear a internação da parte autora, com a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, bem como a pagá-lhe a quantia de R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a recorrente argui a preliminar de inépcia da inicial. Sustenta que houve indevida emenda à inicial com a inclusão de novos pedidos de custeio futuro e integral de tratamento médico, ampliando o objeto litigioso, sem que tenha havido sua expressa concordância. Aduz que a negativa de autorização se deu em razão do cumprimento do prazo de carência contratualmente estabelecido, em consonância com a legislação vigente. Alega que não há nos autos demonstração de que o quadro clínico da parte autora configurava risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Assevera que não cometeu nenhum ato ilícito, não podendo ser compelida à reparação por danos morais, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum fixado, com a aplicação dos juros de mora desde a sentença. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimentos hospitalares e apurar se da conduta decorreram danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de inépcia da inicial. Da análise da petição inicial, constata-se que os fatos e os fundamentos jurídicos foram suficiente e logicamente apresentados, bem como que o pedido é determinado e claro, em observância ao artigo 319 do Código de Processo Civil. Demais disso, a análise dos fatos narrados pelas partes deve ser feita no julgamento de mérito. Preliminar rejeitada.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a questão ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
6. É certo que o art. 12, inciso V, “a”, da Lei 9.656/98 determina que o período de carência máximo nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, e o art. 35-C, inciso I, indica que, nestes casos, a cobertura é obrigatória, normas corroboradas pela Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Ainda, deve-se ressaltar que a regulamentação do art. 2o, da Resolução CONSU no 13/98, que limita a cobertura de casos de urgências e emergências até as primeiras 12 horas de atendimento, somente se aplica a planos ambulatoriais, ou seja, não se amolda ao feito em análise, em que foi contratado plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 78856630, p. 53). Além disso, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Nesse sentido: TJDFT Acórdão 1811656.
8. Na hipótese dos autos, restou demonstrado que a internação solicitada pelo médico da parte autora, no dia 22/02/2025, detinha caráter de urgência, tendo em vista a gravidade do seu quadro de saúde (ID 78856630, p. 47-48). Por outro lado, embora à época do atendimento a parte recorrida ainda estivesse em período de carência para procedimentos cirúrgicos e internações, tal carência não se aplicava aos casos de urgência ou emergência, considerando que a vigência do plano teve início em 05/12/2024 (ID 78856630, p. 53).
9. Pelo exposto, resta claro que a negativa de cobertura foi indevida, configurando falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, não havendo que se falar em exclusão da responsabilidade da recorrente. Assim, ante a prática de conduta ilícita, os danos sofridos pela parte autora, materiais e morais, devem ser reparados.
10. Não há dúvida de que a conduta da recorrente, ao não autorizar internação médica de emergência, ofendeu a dignidade e intensificou a fragilidade emocional do recorrido, já vulnerável em razão da saúde debilitada, configurando um claro dano moral, que justifica a devida reparação pela angústia adicional imposta ao paciente. Acórdão 1428621.
11. No que tange ao quantum indenizatório, conclui-se que o valor fixado em sentença (R$ 5.000,00), extrapola os limites do que se considera adequado para compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta lesiva. Com isso, perde-se o equilíbrio necessário entre a reparação do dano e a vedação ao enriquecimento sem causa, o que desvirtua a finalidade da indenização. Assim, tem-se que o valor de R$ 2.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes, na esteira dos recentes julgados das Turmas Recursais: Acórdão 1415724.
12.Por se tratar de reparação por danos morais decorrente de relação contratual, o termo inicial para a incidência dos juros é a data da citação (artigo 405 do Código Civil). Logo, incabível a fixação de juros de mora a partir da sentença.
13. Por fim, sem razão a parte recorrente quando alega ampliação indevida do objeto da lide, por meio da emenda à inicial apresentada (ID 78856933). A imposição da obrigação de custear os tratamentos, exames e utilização dos materiais e medicamentos necessários decorre exclusivamente da internação da parte autora, limitando-se a esse procedimento médico, conforme deferido na tutela de urgência (ID 78856631) que atendeu ao pedido formulado na petição inicial, antes da emenda apresentada. Desse modo, não merece nenhum reparo a sentença proferida nesse ponto.
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso provido em parte para reduzir a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais ao montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Sentença mantida em seus demais termos.
15. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, inciso V, e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302 e 597; TJDFT, Acórdão 1811656, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, j. 5/2/2024, publicado no DJE: 19/2/2024; Acórdão 1428621, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, j. 6/6/2022; Acórdão 1415724, Rel. Daniel Felipe Machado, Terceira Turma Recursal, j. 27/4/2022.