Tribunal: TJDFT
Processo: 0745289-66.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO. PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de custear transplante de medula óssea alogênico prescrito à parte autora, diagnosticada com Linfoma de Hodgkin em estágio avançado, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.
2. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e que o procedimento não está previsto no rol obrigatório da ANS, além de impugnar o dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão:
(i) saber se o transplante de medula óssea alogênico prescrito está coberto contratualmente, à luz da legislação vigente e das diretrizes da ANS; e
(ii) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes é regulada pela Lei no 9.656/1998 e pelo CDC, aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
5. O transplante está incluído no rol da ANS, sendo sua cobertura obrigatória conforme a DUT no 70, cuja aplicação deve respeitar a indicação clínica documentada.
6. A recusa administrativa da operadora baseou-se em interpretação restritiva da diretriz, sem considerar a situação clínica da autora, caracterizando conduta abusiva.
7. A ausência de contraprova técnica idônea pela operadora reforça a inadequação da negativa.
8. A sentença observou corretamente a necessidade e urgência do procedimento, diante da ineficácia dos tratamentos anteriores.
9. A recusa de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, justificando a indenização por dano moral.
10. O valor fixado na sentença mostra-se proporcional e atende aos critérios de razoabilidade, não havendo elementos para sua redução.
11. Honorários majorados de 10% para 12%, conforme o art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de doença grave, fundado em interpretação restritiva de diretriz da ANS, configura prática abusiva.
2. A recusa injustificada em contexto de urgência e risco à saúde do paciente é apta a gerar dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 12; Lei no 8.078/1990, art. 5o, XXXII; CC, art. 186; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 2018046, 0717785-62.2024.8.07.0020, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 2.7.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO. PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de custear transplante de medula óssea alogênico prescrito à parte autora, diagnosticada com Linfoma de Hodgkin em estágio avançado, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.
2. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e que o procedimento não está previsto no rol obrigatório da ANS, além de impugnar o dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão:
(i) saber se o transplante de medula óssea alogênico prescrito está coberto contratualmente, à luz da legislação vigente e das diretrizes da ANS; e
(ii) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes é regulada pela Lei no 9.656/1998 e pelo CDC, aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
5. O transplante está incluído no rol da ANS, sendo sua cobertura obrigatória conforme a DUT no 70, cuja aplicação deve respeitar a indicação clínica documentada.
6. A recusa administrativa da operadora baseou-se em interpretação restritiva da diretriz, sem considerar a situação clínica da autora, caracterizando conduta abusiva.
7. A ausência de contraprova técnica idônea pela operadora reforça a inadequação da negativa.
8. A sentença observou corretamente a necessidade e urgência do procedimento, diante da ineficácia dos tratamentos anteriores.
9. A recusa de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, justificando a indenização por dano moral.
10. O valor fixado na sentença mostra-se proporcional e atende aos critérios de razoabilidade, não havendo elementos para sua redução.
11. Honorários majorados de 10% para 12%, conforme o art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de doença grave, fundado em interpretação restritiva de diretriz da ANS, configura prática abusiva.
2. A recusa injustificada em contexto de urgência e risco à saúde do paciente é apta a gerar dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 12; Lei no 8.078/1990, art. 5o, XXXII; CC, art. 186; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 2018046, 0717785-62.2024.8.07.0020, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 2.7.2025.