Tribunal: TJDFT
Processo: 0732689-12.2022.8.07.0003
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-02-06

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de estomatite. Menor impúbere. Internação hospitalar. Tratamento da enfermidade. Quadro infeccioso. Recomendação efetivada em ambiente de pronto socorro. Cobertura pelo plano. Negativa. Prazo de carência. Hipótese de exceção. Situação de urgência ou emergência. Demonstração. Inocorrência. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Imperiosidade. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Ausência. Internação. Cobertura. Operadora. Recusa legítima. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Inocorrência. Previsão legítima. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Recusa de cobertura legítima. Exercício regular do direito. Contrarrazões. Preliminar. Intempestividade. Arguição. Tempestividade. Observância. Preliminar rejeitada. Apelação provida. Sentença reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de cobertura de internação prescrita e demandada em caráter emergencial em razão de ter sido a consumidora beneficiária do plano acometida de estomatite, segundo apontado por seu médico assistente, acolhera o pedido, conquanto, inclusive, negada a tutela provisória demandada pela consumidora em ambiente recursal.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura de internação por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e ter reputado a fornecedora que o tratamento demandado não encerraria natureza emergencial.
III. Razões de decidir
3. Os prazos processuais, inclusive quando o processo transita em ambiente eletrônico, não fluem, segundo a sistemática inerente ao devido processo legal, de forma automática, mas somente a partir do aperfeiçoamento da intimação, e, assim, apreendido que o apelo fora formulado, observada a intimação aperfeiçoada, dentro do interregno legalmente assinalado para exercício da faculdade e do direito ao recurso, observada a fórmula de contagem do prazo processual, não subsistindo, pois, situação de intempestividade, o apelo supre o pressuposto objetivo de admissibilidade pertinente à tempestividade (CPC, arts. 214 e 224 e §§).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à consumidora/paciente não se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal, conquanto indicado e necessário ao seu restabelecimento, pois não padecia de situação clínica a induzir subsistência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação deve ser prestigiado, autorizando que a operadora se recuse, enquanto não cumprido o prazo de carência, a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a beneficiária por não ter sido realizado em caráter emergencial.
8. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas como objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acercada exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
9. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pela contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos pela contratada, a negativa advinda da operadora em razão de prazos de carência não cumpridos conforme enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado.
10. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
IV. Dispositivo
11. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de estomatite. Menor impúbere. Internação hospitalar. Tratamento da enfermidade. Quadro infeccioso. Recomendação efetivada em ambiente de pronto socorro. Cobertura pelo plano. Negativa. Prazo de carência. Hipótese de exceção. Situação de urgência ou emergência. Demonstração. Inocorrência. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Imperiosidade. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Ausência. Internação. Cobertura. Operadora. Recusa legítima. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Inocorrência. Previsão legítima. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Recusa de cobertura legítima. Exercício regular do direito. Contrarrazões. Preliminar. Intempestividade. Arguição. Tempestividade. Observância. Preliminar rejeitada. Apelação provida. Sentença reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de cobertura de internação prescrita e demandada em caráter emergencial em razão de ter sido a consumidora beneficiária do plano acometida de estomatite, segundo apontado por seu médico assistente, acolhera o pedido, conquanto, inclusive, negada a tutela provisória demandada pela consumidora em ambiente recursal.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura de internação por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e ter reputado a fornecedora que o tratamento demandado não encerraria natureza emergencial.
III. Razões de decidir
3. Os prazos processuais, inclusive quando o processo transita em ambiente eletrônico, não fluem, segundo a sistemática inerente ao devido processo legal, de forma automática, mas somente a partir do aperfeiçoamento da intimação, e, assim, apreendido que o apelo fora formulado, observada a intimação aperfeiçoada, dentro do interregno legalmente assinalado para exercício da faculdade e do direito ao recurso, observada a fórmula de contagem do prazo processual, não subsistindo, pois, situação de intempestividade, o apelo supre o pressuposto objetivo de admissibilidade pertinente à tempestividade (CPC, arts. 214 e 224 e §§).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à consumidora/paciente não se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal, conquanto indicado e necessário ao seu restabelecimento, pois não padecia de situação clínica a induzir subsistência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação deve ser prestigiado, autorizando que a operadora se recuse, enquanto não cumprido o prazo de carência, a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a beneficiária por não ter sido realizado em caráter emergencial.
8. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas como objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acercada exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
9. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pela contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos pela contratada, a negativa advinda da operadora em razão de prazos de carência não cumpridos conforme enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado.
10. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
IV. Dispositivo
11. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime.