Tribunal: TJDFT
Processo: 0713166-61.2025.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INEXISTÊNCIA DE ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NA RÉPLICA. DEMORA NA COBERTURA DE EXAME SEM APTIDÃO PARA GERAR DANO MORAL. LIMINAR CUMPRIDA IMEDIATAMENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – a autorizar e viabilizar a realização de exame, nos moldes prescritos pelo médico assistente, bem como condenou o réu arcar com indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00(três mil reais) em virtude da demora na autorização.
2. Na origem o autor alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão de suspeita de neoplasia maligna da próstata, o médico que o assiste prescreveu a realização o exame de biópsia de próstata guiada por ultrassonografia transretal (TRUS), mas o pedido não foi respondido pelo réu.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, isento de preparo, conforme previsão do artigo 1007, §1o, do CPC. Não foram ofertadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – alega violação ao artigo 341 do CPC, pois juntamente com a contestação foi acostada aos autos nota informativa que esclareceu o status “em análise’ do pedido formulado pelo autor, o que não configura negativa de cobertura, mas sim, exercício regular do dever de auditoria técnica inerente aos planos de autogestão. Aduz que as informações deveriam se refutadas pelo autor na réplica, mas ele silenciou a respeito, o que, no seu entender, gera presunção de veracidade das informações contidas no documento apresentado. Defende que não houve demora desarrazoada na autorização do exame e materiais necessários, pois a análise das OPME’S pelo setor de auditoria do plano de saúde demandou prazo adicional para sua conclusão, em virtude da complexidade da intervenção pretendida, frente aos requisitos de observância obrigatória. Diante deste cenário, defende a inexistência de ato ilícito apto a fundamentar a condenação a título de dano moral. Aduz a impossibilidade de equiparação do regime de autogestão, ao qual se submete, com o instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a responsabilização subjetiva, que exige a comprovação de dolo ou culpa na conduta. Requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial, subsidiariamente, a exclusão da condenação por danos morais.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se o ônus da impugnação previsto no artigo 341 do CPC se aplica ao autor da ação, no que se refere aos argumentos trazidos pelo réu na contestação. Igualmente, é necessário verificar se houve demora injustificada na autorização do exame pretendido pelo autor, por parte do plano de saúde de autogestão, na forma como ocorreu, ensejando a reparação extrapatrimonial.
6. Inicialmente, é necessário pontuar que o ônus da impugnação específica previsto no artigo 341 do CPC é direcionado ao réu e não ao autor da ação, sendo inaplicável ao caso em apreço, no que se refere às informações trazidas aos autos pelo réu em documento juntado com a contestação.
7. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão ou entidade em relação aos seus beneficiários internos.
8. Quanto ao dano moral, a demora injustificada na autorização da realização de exame, cirurgia e demais procedimentos médicos necessários equivale à verdadeira negativa. Contudo, a análise da configuração do dano moral nessas situações de demora e negativa deve ser analisada caso a caso, considerando o tempo decorrido desde o primeiro pedido formulado, o quadro de saúde do paciente, se portador de doença grave ou não, bem como se a doença possui caráter progressivo, situação na qual o decurso de tempo pequeno pode acarretar avanço significativo da doença.
9. No caso em apreço, não obstante o prazo regulamentar previsto ser de 5(cinco) dias, conforme previsto no artigo 12, inciso II, alínea “a” da Resolução Normativa 623/2024 da ANS, não restou configurada a demora injustificada na autorização do exame com aptidão para gerar dano moral.
10. Afinal, o pedido de autorização foi formulado dia 29/08/2025, e diante da ausência de resposta do réu, informando apenas que a guia se encontrava fora do prazo, o autor ajuizou a ação no dia 30/09/2025, com decisão liminar concedida no dia 01/10/2025, concedendo ao réu o prazo de 48 horas para autorizar a realização do exame. Não obstante a demora inicial de 31 dias, para a autorização do exame, após a concessão da liminar, o réu a cumpriu no prazo de 48 horas concedido, conforme atesta o documento de Id 81315118.
11. Não obstante certo dissabor experimentado pelo autor da ação na demora de pouco mais de um mês na autorização do exame do qual necessitava, e da inegável obrigatoriedade de cobertura por parte do réu, entendo que a espera não foi suficiente para atingir os direitos da personalidade do autor.
12. Não se pode perder de vista o caráter de autogestão do recorrente, que não visa lucro, mas sim proteção a um grupo determinado de pessoas, no caso, os servidores públicos do Distrito Federal e seus dependentes. Aos planos de saúde de autogestão não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do STJ, sendo necessário considerar também o fato de que a manutenção sua saúde financeira dos planos de saúde de autogestão é delicada, vez que a participação pecuniária por parte do segurado é bem menor do que nos planos de saúde comerciais. Logo, o tratamento jurídico a ser dado à demora na autorização de procedimentos médicos, exames e cirurgias, em se tratando de plano de saúde de autogestão deve ser diverso daquele oferecido aos planos de saúde privados, que atuam no mercado aberto e praticam mensalidades em valores bem mais elevados.
13. Diante da inexistência de demora na autorização com aptidão para atingir os direitos da personalidade do segurado, impõe-se a o afastamento da responsabilização a título de dano moral reconhecida na origem.
14. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação a título de dano moral. Mantidos os demais termos da sentença.
15. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência e recorrente vencido.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INEXISTÊNCIA DE ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NA RÉPLICA. DEMORA NA COBERTURA DE EXAME SEM APTIDÃO PARA GERAR DANO MORAL. LIMINAR CUMPRIDA IMEDIATAMENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – a autorizar e viabilizar a realização de exame, nos moldes prescritos pelo médico assistente, bem como condenou o réu arcar com indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00(três mil reais) em virtude da demora na autorização.
2. Na origem o autor alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão de suspeita de neoplasia maligna da próstata, o médico que o assiste prescreveu a realização o exame de biópsia de próstata guiada por ultrassonografia transretal (TRUS), mas o pedido não foi respondido pelo réu.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, isento de preparo, conforme previsão do artigo 1007, §1o, do CPC. Não foram ofertadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – alega violação ao artigo 341 do CPC, pois juntamente com a contestação foi acostada aos autos nota informativa que esclareceu o status “em análise’ do pedido formulado pelo autor, o que não configura negativa de cobertura, mas sim, exercício regular do dever de auditoria técnica inerente aos planos de autogestão. Aduz que as informações deveriam se refutadas pelo autor na réplica, mas ele silenciou a respeito, o que, no seu entender, gera presunção de veracidade das informações contidas no documento apresentado. Defende que não houve demora desarrazoada na autorização do exame e materiais necessários, pois a análise das OPME’S pelo setor de auditoria do plano de saúde demandou prazo adicional para sua conclusão, em virtude da complexidade da intervenção pretendida, frente aos requisitos de observância obrigatória. Diante deste cenário, defende a inexistência de ato ilícito apto a fundamentar a condenação a título de dano moral. Aduz a impossibilidade de equiparação do regime de autogestão, ao qual se submete, com o instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a responsabilização subjetiva, que exige a comprovação de dolo ou culpa na conduta. Requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial, subsidiariamente, a exclusão da condenação por danos morais.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se o ônus da impugnação previsto no artigo 341 do CPC se aplica ao autor da ação, no que se refere aos argumentos trazidos pelo réu na contestação. Igualmente, é necessário verificar se houve demora injustificada na autorização do exame pretendido pelo autor, por parte do plano de saúde de autogestão, na forma como ocorreu, ensejando a reparação extrapatrimonial.
6. Inicialmente, é necessário pontuar que o ônus da impugnação específica previsto no artigo 341 do CPC é direcionado ao réu e não ao autor da ação, sendo inaplicável ao caso em apreço, no que se refere às informações trazidas aos autos pelo réu em documento juntado com a contestação.
7. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão ou entidade em relação aos seus beneficiários internos.
8. Quanto ao dano moral, a demora injustificada na autorização da realização de exame, cirurgia e demais procedimentos médicos necessários equivale à verdadeira negativa. Contudo, a análise da configuração do dano moral nessas situações de demora e negativa deve ser analisada caso a caso, considerando o tempo decorrido desde o primeiro pedido formulado, o quadro de saúde do paciente, se portador de doença grave ou não, bem como se a doença possui caráter progressivo, situação na qual o decurso de tempo pequeno pode acarretar avanço significativo da doença.
9. No caso em apreço, não obstante o prazo regulamentar previsto ser de 5(cinco) dias, conforme previsto no artigo 12, inciso II, alínea “a” da Resolução Normativa 623/2024 da ANS, não restou configurada a demora injustificada na autorização do exame com aptidão para gerar dano moral.
10. Afinal, o pedido de autorização foi formulado dia 29/08/2025, e diante da ausência de resposta do réu, informando apenas que a guia se encontrava fora do prazo, o autor ajuizou a ação no dia 30/09/2025, com decisão liminar concedida no dia 01/10/2025, concedendo ao réu o prazo de 48 horas para autorizar a realização do exame. Não obstante a demora inicial de 31 dias, para a autorização do exame, após a concessão da liminar, o réu a cumpriu no prazo de 48 horas concedido, conforme atesta o documento de Id 81315118.
11. Não obstante certo dissabor experimentado pelo autor da ação na demora de pouco mais de um mês na autorização do exame do qual necessitava, e da inegável obrigatoriedade de cobertura por parte do réu, entendo que a espera não foi suficiente para atingir os direitos da personalidade do autor.
12. Não se pode perder de vista o caráter de autogestão do recorrente, que não visa lucro, mas sim proteção a um grupo determinado de pessoas, no caso, os servidores públicos do Distrito Federal e seus dependentes. Aos planos de saúde de autogestão não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do STJ, sendo necessário considerar também o fato de que a manutenção sua saúde financeira dos planos de saúde de autogestão é delicada, vez que a participação pecuniária por parte do segurado é bem menor do que nos planos de saúde comerciais. Logo, o tratamento jurídico a ser dado à demora na autorização de procedimentos médicos, exames e cirurgias, em se tratando de plano de saúde de autogestão deve ser diverso daquele oferecido aos planos de saúde privados, que atuam no mercado aberto e praticam mensalidades em valores bem mais elevados.
13. Diante da inexistência de demora na autorização com aptidão para atingir os direitos da personalidade do segurado, impõe-se a o afastamento da responsabilização a título de dano moral reconhecida na origem.
14. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação a título de dano moral. Mantidos os demais termos da sentença.
15. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência e recorrente vencido.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.