Tribunal: TJDFT
Processo: 0729083-11.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PRÉVIO. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por consumidora e operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de cirurgias reparadoras (braquioplastia e mamoplastia, com OPME), porém limitadas à rede credenciada, e julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral. A autora recorre para realizar os procedimentos em hospital credenciado de sua escolha (DF Star), diante da ausência de profissionais disponíveis na rede, e requer indenização por danos morais. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória, alegando caráter estético dos procedimentos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma prévia e integral, procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico assistente fora da rede credenciada, por ausência de profissionais disponíveis; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cirurgia reparadora pós-bariátrica não tem caráter meramente estético, sendo considerada etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida, devendo ser custeada pelo plano de saúde conforme decidido pelo STJ no Tema 1.069.
4. A ausência de utilização, pela operadora, do procedimento de junta médica para questionar a natureza reparadora dos procedimentos impede a descaracterização da indicação clínica, conforme art. 17 da RN 424/2017 da ANS.
5. Diante da inexistência de profissionais disponíveis na rede credenciada da operadora em Brasília, configura-se a obrigação de custeio dos procedimentos por profissional não credenciado, nos termos da RN no 566/2022 da ANS.
6. O direito ao reembolso integral, ou ao custeio direto pela operadora, é assegurado nos casos de inexistência de prestador apto na rede, conforme precedentes do STJ e do TJDFT.
7. A negativa indevida de cobertura, em contexto de fragilidade e necessidade de tratamento essencial à saúde e dignidade da consumidora, configura dano moral indenizável.
8. O valor de R$ 10.000,00 foi fixado a título de compensação pelos danos morais, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e caráter pedagógico da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da ré desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. A cirurgia reparadora indicada após gastroplastia deve ser considerada parte do tratamento da obesidade mórbida e não pode ser qualificada como estética, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
2. Na ausência de profissionais disponíveis na rede credenciada, a operadora deve custear o procedimento com profissional de livre escolha do beneficiário, inclusive fora da rede.
3. A negativa indevida de cobertura em tais hipóteses configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, arts. 11, 186, 927; CDC, arts. 6o, I e VI, 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-F; CPC, art. 373, II; RN ANS no 424/2017, art. 17; RN ANS no 566/2022, art. 4o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.06.2021; STJ, REsp 1.840.515/CE, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.11.2020; TJDFT, Acórdão 1823514, rel. Des. Leila Arlanch, j. 28.02.2024; TJDFT, Acórdão 1825612, rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 29.02.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PRÉVIO. DANO MORAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por consumidora e operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de cirurgias reparadoras (braquioplastia e mamoplastia, com OPME), porém limitadas à rede credenciada, e julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral. A autora recorre para realizar os procedimentos em hospital credenciado de sua escolha (DF Star), diante da ausência de profissionais disponíveis na rede, e requer indenização por danos morais. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória, alegando caráter estético dos procedimentos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma prévia e integral, procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico assistente fora da rede credenciada, por ausência de profissionais disponíveis; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cirurgia reparadora pós-bariátrica não tem caráter meramente estético, sendo considerada etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida, devendo ser custeada pelo plano de saúde conforme decidido pelo STJ no Tema 1.069.
4. A ausência de utilização, pela operadora, do procedimento de junta médica para questionar a natureza reparadora dos procedimentos impede a descaracterização da indicação clínica, conforme art. 17 da RN 424/2017 da ANS.
5. Diante da inexistência de profissionais disponíveis na rede credenciada da operadora em Brasília, configura-se a obrigação de custeio dos procedimentos por profissional não credenciado, nos termos da RN no 566/2022 da ANS.
6. O direito ao reembolso integral, ou ao custeio direto pela operadora, é assegurado nos casos de inexistência de prestador apto na rede, conforme precedentes do STJ e do TJDFT.
7. A negativa indevida de cobertura, em contexto de fragilidade e necessidade de tratamento essencial à saúde e dignidade da consumidora, configura dano moral indenizável.
8. O valor de R$ 10.000,00 foi fixado a título de compensação pelos danos morais, observando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e caráter pedagógico da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da ré desprovido. Recurso da consumidora parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. A cirurgia reparadora indicada após gastroplastia deve ser considerada parte do tratamento da obesidade mórbida e não pode ser qualificada como estética, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
2. Na ausência de profissionais disponíveis na rede credenciada, a operadora deve custear o procedimento com profissional de livre escolha do beneficiário, inclusive fora da rede.
3. A negativa indevida de cobertura em tais hipóteses configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, arts. 11, 186, 927; CDC, arts. 6o, I e VI, 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-F; CPC, art. 373, II; RN ANS no 424/2017, art. 17; RN ANS no 566/2022, art. 4o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.06.2021; STJ, REsp 1.840.515/CE, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.11.2020; TJDFT, Acórdão 1823514, rel. Des. Leila Arlanch, j. 28.02.2024; TJDFT, Acórdão 1825612, rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 29.02.2024.