Tribunal: TJDFT
Processo: 0725553-15.2023.8.07.0007
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE PROFUNDA E ADENOMIOSE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. ROL DA ANS. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA. LEI No 14.454/2022. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condená-la ao reembolso integral das despesas suportadas pela autora com cirurgia destinada ao tratamento de endometriose superficial e profunda com adenomiose, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura dos procedimentos de ureterólise e neurectomia pré-sacral por via laparoscópica, mesmo após deferimento de tutela de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se deve ser conhecido o pedido de efeito suspensivo formulado nas próprias razões da apelação, sem observância da forma prevista no art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC; (ii) estabelecer se foi lícita a negativa de cobertura dos procedimentos de neurectomia pré-sacral laparoscópica e ureterólise laparoscópica unilateral, sob o fundamento de ausência de previsão específica no Rol da ANS; (iii) determinar se subsiste o dever de reembolsar os valores desembolsados pela beneficiária para a realização da cirurgia; e (iv) definir se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a condenação da operadora ao pagamento de danos morais e para a manutenção do valor arbitrado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação não pode ser conhecido quando formulado no bojo das razões recursais, porque a tutela de urgência recursal exige petição autônoma dirigida ao relator, nos termos do art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC.
4. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e vedando-se restrições abusivas ao tratamento indispensável à preservação da saúde.
5. A neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral possui previsão no Rol da ANS, e a recusa baseada exclusivamente na ausência de código específico para a técnica laparoscópica é abusiva, porque a operadora não pode substituir o médico assistente na escolha do método cirúrgico adequado.
6. A ureterólise laparoscópica unilateral constitui etapa instrumental e necessária da cirurgia indicada para o tratamento da endometriose profunda infiltrativa, não se tratando de procedimento autônomo desvinculado da terapêutica principal.
7. A diferença entre os códigos referentes à ureterólise convencional e laparoscópica reside apenas na via de execução do ato cirúrgico, sem alteração do núcleo do procedimento, o que afasta a legitimidade da negativa fundada em distinção meramente formal.
8. Os autos demonstram o preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional de procedimento não expressamente previsto no rol administrativo, pois há prescrição por médico assistente habilitado, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada, comprovação de eficácia científica corroborada por nota técnica do NATJUS e utilização de técnica amplamente reconhecida com instrumentais registrados na ANVISA.
9. A Nota Técnica do NATJUS confirma a eficácia científica e a indicação precisa dos procedimentos prescritos para o tratamento da endometriose profunda infiltrativa, de modo que a ausência de classificação do caso como urgência não afasta a obrigatoriedade de cobertura.
10. A operadora não produziu contraprova técnica apta a infirmar os relatórios médicos, os documentos técnicos e a conclusão do NATJUS, razão pela qual permanece ilícita a recusa de cobertura.
11. O reembolso integral das despesas médicas é devido porque a beneficiária suportou com recursos próprios os custos da cirurgia após a negativa indevida da operadora e o descumprimento da tutela antecipada, incidindo o princípio da reparação integral e a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.
12. O dano moral não decorre automaticamente da simples negativa de cobertura, mas se configura, no caso, pelas circunstâncias concretas demonstradas nos autos, especialmente a gravidade da doença, o risco de infertilidade, o descumprimento da tutela de urgência, o desembolso expressivo realizado pela paciente e a situação de acentuada vulnerabilidade física e jurídica.
13. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atende às funções compensatória e pedagógica da reparação civil e se mostra compatível com as particularidades do caso.
14. Os consectários legais fixados na sentença devem ser mantidos, porque os juros de mora sobre os danos materiais fluem da citação, a correção monetária incide desde o desembolso, e, quanto aos danos morais, a correção monetária conta do arbitramento, em conformidade com a natureza das obrigações e com a orientação jurisprudencial aplicável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
15. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. O pedido de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado por petição autônoma dirigida ao relator, sendo incabível seu conhecimento quando deduzido nas próprias razões recursais.”; “2. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência de previsão específica da técnica laparoscópica no Rol da ANS, quando o procedimento é coberto e a via indicada constitui método adequado e cientificamente reconhecido.”; “3. A cobertura de procedimento não expressamente previsto no Rol da ANS é devida quando demonstrados, no caso concreto, prescrição médica idônea, inexistência de alternativa terapêutica adequada, eficácia científica corroborada por prova técnica e observância dos parâmetros legais e jurisprudenciais aplicáveis.”; “4. A negativa indevida de cobertura, associada à gravidade do quadro clínico, ao risco concreto de infertilidade, ao descumprimento de tutela de urgência e ao custeio do tratamento pela própria paciente, configura dano moral indenizável.”; “5. É devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela beneficiária quando a operadora recusa ilicitamente a cobertura de procedimento necessário ao tratamento da enfermidade contratualmente coberta.”.
___
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4o, 6o, III, VI e VIII, 14, 47 e 51, I e IV; CPC, arts. 373, II, 1.012, §§ 3o e 4o, 85, § 11, e 927, III; CC, arts. 405, 944 e 406; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STF, ADI 7265, Rel. Min. Edson Fachin, Plenário, j. setembro de 2025; STJ, REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 11.03.2026, DJe 20.03.2026, Tema 1.365; STJ, AgInt no REsp 2.123.753/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 27.05.2024, DJe 29.05.2024; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, 3a Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; TJDFT, Acórdão 1799872, 0715696-60.2023.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 07.12.2023, DJe 10.01.2024; TJDFT, Acórdão 2011327, 0725449-07.2024.8.07.0001, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 18.06.2025, DJe 27.06.2025; TJDFT, Acórdão 2026967, 0749159-56.2024.8.07.0001, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 06.08.2025, DJe 12.08.2025; TJDFT, Acórdão 1856919, 0701739-58.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonor Aguena, 5a Turma Cível, j. 02.05.2024, DJe 16.05.2024; TJDFT, Acórdão 2006757, 0743489-37.2024.8.07.0001, Rel. Des. Maurício Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 04.06.2025, DJe 17.06.2025; TJDFT, Acórdão 1405814, 0707573-38.2021.8.07.0003, Rel. Des. Esdras Neves, 6a Turma Cível, j. 16.03.2022, DJe 24.03.2022; TJDFT, Acórdão 1427182, 0718468-64.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 26.05.2022, DJe 09.06.2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE PROFUNDA E ADENOMIOSE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. ROL DA ANS. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA. LEI No 14.454/2022. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condená-la ao reembolso integral das despesas suportadas pela autora com cirurgia destinada ao tratamento de endometriose superficial e profunda com adenomiose, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura dos procedimentos de ureterólise e neurectomia pré-sacral por via laparoscópica, mesmo após deferimento de tutela de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se deve ser conhecido o pedido de efeito suspensivo formulado nas próprias razões da apelação, sem observância da forma prevista no art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC; (ii) estabelecer se foi lícita a negativa de cobertura dos procedimentos de neurectomia pré-sacral laparoscópica e ureterólise laparoscópica unilateral, sob o fundamento de ausência de previsão específica no Rol da ANS; (iii) determinar se subsiste o dever de reembolsar os valores desembolsados pela beneficiária para a realização da cirurgia; e (iv) definir se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a condenação da operadora ao pagamento de danos morais e para a manutenção do valor arbitrado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação não pode ser conhecido quando formulado no bojo das razões recursais, porque a tutela de urgência recursal exige petição autônoma dirigida ao relator, nos termos do art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC.
4. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e vedando-se restrições abusivas ao tratamento indispensável à preservação da saúde.
5. A neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral possui previsão no Rol da ANS, e a recusa baseada exclusivamente na ausência de código específico para a técnica laparoscópica é abusiva, porque a operadora não pode substituir o médico assistente na escolha do método cirúrgico adequado.
6. A ureterólise laparoscópica unilateral constitui etapa instrumental e necessária da cirurgia indicada para o tratamento da endometriose profunda infiltrativa, não se tratando de procedimento autônomo desvinculado da terapêutica principal.
7. A diferença entre os códigos referentes à ureterólise convencional e laparoscópica reside apenas na via de execução do ato cirúrgico, sem alteração do núcleo do procedimento, o que afasta a legitimidade da negativa fundada em distinção meramente formal.
8. Os autos demonstram o preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional de procedimento não expressamente previsto no rol administrativo, pois há prescrição por médico assistente habilitado, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada, comprovação de eficácia científica corroborada por nota técnica do NATJUS e utilização de técnica amplamente reconhecida com instrumentais registrados na ANVISA.
9. A Nota Técnica do NATJUS confirma a eficácia científica e a indicação precisa dos procedimentos prescritos para o tratamento da endometriose profunda infiltrativa, de modo que a ausência de classificação do caso como urgência não afasta a obrigatoriedade de cobertura.
10. A operadora não produziu contraprova técnica apta a infirmar os relatórios médicos, os documentos técnicos e a conclusão do NATJUS, razão pela qual permanece ilícita a recusa de cobertura.
11. O reembolso integral das despesas médicas é devido porque a beneficiária suportou com recursos próprios os custos da cirurgia após a negativa indevida da operadora e o descumprimento da tutela antecipada, incidindo o princípio da reparação integral e a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.
12. O dano moral não decorre automaticamente da simples negativa de cobertura, mas se configura, no caso, pelas circunstâncias concretas demonstradas nos autos, especialmente a gravidade da doença, o risco de infertilidade, o descumprimento da tutela de urgência, o desembolso expressivo realizado pela paciente e a situação de acentuada vulnerabilidade física e jurídica.
13. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atende às funções compensatória e pedagógica da reparação civil e se mostra compatível com as particularidades do caso.
14. Os consectários legais fixados na sentença devem ser mantidos, porque os juros de mora sobre os danos materiais fluem da citação, a correção monetária incide desde o desembolso, e, quanto aos danos morais, a correção monetária conta do arbitramento, em conformidade com a natureza das obrigações e com a orientação jurisprudencial aplicável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
15. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. O pedido de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado por petição autônoma dirigida ao relator, sendo incabível seu conhecimento quando deduzido nas próprias razões recursais.”; “2. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência de previsão específica da técnica laparoscópica no Rol da ANS, quando o procedimento é coberto e a via indicada constitui método adequado e cientificamente reconhecido.”; “3. A cobertura de procedimento não expressamente previsto no Rol da ANS é devida quando demonstrados, no caso concreto, prescrição médica idônea, inexistência de alternativa terapêutica adequada, eficácia científica corroborada por prova técnica e observância dos parâmetros legais e jurisprudenciais aplicáveis.”; “4. A negativa indevida de cobertura, associada à gravidade do quadro clínico, ao risco concreto de infertilidade, ao descumprimento de tutela de urgência e ao custeio do tratamento pela própria paciente, configura dano moral indenizável.”; “5. É devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela beneficiária quando a operadora recusa ilicitamente a cobertura de procedimento necessário ao tratamento da enfermidade contratualmente coberta.”.
___
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4o, 6o, III, VI e VIII, 14, 47 e 51, I e IV; CPC, arts. 373, II, 1.012, §§ 3o e 4o, 85, § 11, e 927, III; CC, arts. 405, 944 e 406; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STF, ADI 7265, Rel. Min. Edson Fachin, Plenário, j. setembro de 2025; STJ, REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 11.03.2026, DJe 20.03.2026, Tema 1.365; STJ, AgInt no REsp 2.123.753/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 27.05.2024, DJe 29.05.2024; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, 3a Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; TJDFT, Acórdão 1799872, 0715696-60.2023.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 07.12.2023, DJe 10.01.2024; TJDFT, Acórdão 2011327, 0725449-07.2024.8.07.0001, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 18.06.2025, DJe 27.06.2025; TJDFT, Acórdão 2026967, 0749159-56.2024.8.07.0001, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 06.08.2025, DJe 12.08.2025; TJDFT, Acórdão 1856919, 0701739-58.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonor Aguena, 5a Turma Cível, j. 02.05.2024, DJe 16.05.2024; TJDFT, Acórdão 2006757, 0743489-37.2024.8.07.0001, Rel. Des. Maurício Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 04.06.2025, DJe 17.06.2025; TJDFT, Acórdão 1405814, 0707573-38.2021.8.07.0003, Rel. Des. Esdras Neves, 6a Turma Cível, j. 16.03.2022, DJe 24.03.2022; TJDFT, Acórdão 1427182, 0718468-64.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 26.05.2022, DJe 09.06.2022.