Tribunal: TJDFT
Processo: 0707112-46.2024.8.07.0008
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Bucomaxilofacial Reconstrutiva. Dano Moral. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível para reformar a sentença, proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, que julgou procedentes os pedidos para condenar a apelante a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de reconstrução maxilar total e reconstrução mandibular parcial bilateral, incluindo os custos de internação hospitalar, honorários da equipe cirúrgica e fornecimento de dispositivos médicos personalizados de titânio (OPME), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora está obrigada a custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à beneficiária, com os respectivos materiais necessários; e (ii) definir se a negativa administrativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A prova pericial judicial confirmou que a autora apresenta quadro bucomaxilofacial complexo, com atrofia óssea maxilar acentuada e perda significativa do rebordo alveolar, circunstâncias que comprometem a estabilidade de próteses convencionais e justificam a intervenção reconstrutiva indicada pelo profissional assistente.
4. O relatório odontológico corroborado pelo laudo pericial demonstra a necessidade da cirurgia e dos materiais prescritos, impondo o dever de cobertura do tratamento pela operadora, nos termos da legislação aplicável e das normas da ANS relativas aos procedimentos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar.
5. A negativa administrativa baseada em parecer de junta odontológica não prevalece diante da prova técnica judicial produzida nos autos quanto à pertinência clínica do tratamento indicado.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a negativa de cobertura de tratamento médico ou odontológico assistencial não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento do quadro clínico ou abalo psicológico relevante, circunstâncias não comprovadas no caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia buco-maxilo-facial reconstrutiva e os materiais indispensáveis ao ato cirúrgico quando a necessidade do procedimento é demonstrada por relatório do profissional assistente corroborado por perícia judicial. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico não gera, por si só, indenização por danos morais, sendo necessária a demonstração de agravamento do quadro clínico ou de efetivo abalo psicológico relevante."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §4o; RN ANS no 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS no 424. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.341/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 21.8.2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Bucomaxilofacial Reconstrutiva. Dano Moral. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível para reformar a sentença, proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, que julgou procedentes os pedidos para condenar a apelante a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de reconstrução maxilar total e reconstrução mandibular parcial bilateral, incluindo os custos de internação hospitalar, honorários da equipe cirúrgica e fornecimento de dispositivos médicos personalizados de titânio (OPME), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora está obrigada a custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à beneficiária, com os respectivos materiais necessários; e (ii) definir se a negativa administrativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A prova pericial judicial confirmou que a autora apresenta quadro bucomaxilofacial complexo, com atrofia óssea maxilar acentuada e perda significativa do rebordo alveolar, circunstâncias que comprometem a estabilidade de próteses convencionais e justificam a intervenção reconstrutiva indicada pelo profissional assistente.
4. O relatório odontológico corroborado pelo laudo pericial demonstra a necessidade da cirurgia e dos materiais prescritos, impondo o dever de cobertura do tratamento pela operadora, nos termos da legislação aplicável e das normas da ANS relativas aos procedimentos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar.
5. A negativa administrativa baseada em parecer de junta odontológica não prevalece diante da prova técnica judicial produzida nos autos quanto à pertinência clínica do tratamento indicado.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a negativa de cobertura de tratamento médico ou odontológico assistencial não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de agravamento do quadro clínico ou abalo psicológico relevante, circunstâncias não comprovadas no caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia buco-maxilo-facial reconstrutiva e os materiais indispensáveis ao ato cirúrgico quando a necessidade do procedimento é demonstrada por relatório do profissional assistente corroborado por perícia judicial. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico não gera, por si só, indenização por danos morais, sendo necessária a demonstração de agravamento do quadro clínico ou de efetivo abalo psicológico relevante."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §4o; RN ANS no 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS no 424. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.070.341/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 21.8.2023.