Tribunal: TJDFT
Processo: 0711485-89.2025.8.07.0007
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-23
Data de publicação: 2026-03-09

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. EXAME. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO. EXAMES AUTORIZADOS E NÃO CONCEDIDOS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Se os elementos de prova corroboram a hipossuficiência econômica da parte autora, deve ser deferido o pedido de gratuidade de justiça.
2. Os documentos apresentados pelo recorrente (ID 79232222) apenas demonstram que o exame TAP TEST contribuiu para a melhora da marcha e da continência urinária da paciente. Contudo, não há qualquer solicitação médica determinando a realização do referido exame, tampouco houve recusa da operadora de plano de saúde ao seu custeio. Diante disso, inexiste fundamento para indenização, uma vez que o procedimento foi realizado por iniciativa exclusiva da paciente, configurando mera liberalidade.
3. Os valores despendidos nos exames autorizados e não concedidos pelo plano de saúde devem ser restituídos de forma simples. A repetição do indébito prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC exige a cobrança indevida pelo próprio fornecedor, o que não ocorre na presente hipótese. No caso, o pagamento foi realizado diretamente à clínica responsável pela realização do exame, sem qualquer participação da operadora na cobrança, tendo esta apenas recusado a cobertura do procedimento. Ausente, portanto, conduta abusiva imputável ao plano, não há fundamento jurídico para a devolução em dobro.
4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
5. A angústia experimentada pela autora configura situação apta ao reconhecimento do dano moral. Dessa forma, fixo a indenização em R$ 2.000, quantia que reputo adequada e proporcional, considerando a gravidade da conduta, a repercussão do dano e a função pedagógico-compensatória da medida, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 2.000, valor que deverá ser corrigido monetariamente conforme o entendimento consolidado na Súmula 362 do STJ, acrescido de juros de mora a contar da citação.
7. Sem condenação em custas processuais ou honorários advocatícios.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. EXAME. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO. EXAMES AUTORIZADOS E NÃO CONCEDIDOS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Se os elementos de prova corroboram a hipossuficiência econômica da parte autora, deve ser deferido o pedido de gratuidade de justiça.
2. Os documentos apresentados pelo recorrente (ID 79232222) apenas demonstram que o exame TAP TEST contribuiu para a melhora da marcha e da continência urinária da paciente. Contudo, não há qualquer solicitação médica determinando a realização do referido exame, tampouco houve recusa da operadora de plano de saúde ao seu custeio. Diante disso, inexiste fundamento para indenização, uma vez que o procedimento foi realizado por iniciativa exclusiva da paciente, configurando mera liberalidade.
3. Os valores despendidos nos exames autorizados e não concedidos pelo plano de saúde devem ser restituídos de forma simples. A repetição do indébito prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC exige a cobrança indevida pelo próprio fornecedor, o que não ocorre na presente hipótese. No caso, o pagamento foi realizado diretamente à clínica responsável pela realização do exame, sem qualquer participação da operadora na cobrança, tendo esta apenas recusado a cobertura do procedimento. Ausente, portanto, conduta abusiva imputável ao plano, não há fundamento jurídico para a devolução em dobro.
4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
5. A angústia experimentada pela autora configura situação apta ao reconhecimento do dano moral. Dessa forma, fixo a indenização em R$ 2.000, quantia que reputo adequada e proporcional, considerando a gravidade da conduta, a repercussão do dano e a função pedagógico-compensatória da medida, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 2.000, valor que deverá ser corrigido monetariamente conforme o entendimento consolidado na Súmula 362 do STJ, acrescido de juros de mora a contar da citação.
7. Sem condenação em custas processuais ou honorários advocatícios.