Tribunal: TJDFT
Processo: 0744499-82.2025.8.07.0001
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO PARTICULAR FORA DA REDE CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. AUSENTE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-lo a: i) reembolsar R$ 9.680,00 ao autor referente às despesas médicas; ii) pagar R$ 5.000,00 para reparação moral.
2. Nas razões recursais, sustenta não ter havido negativa de autorização para o procedimento oftalmológico e inexistir prova da urgência ou emergência da intervenção cirúrgica, tendo o autor optado por atendimento fora da rede credenciada, não havendo direito ao reembolso integral (Lei 9.656/98, art. 12, VI; e RN 566/2022 da ANS). Aduz haver necessidade de liquidação prévia para apuração do eventual valor a ser reembolsado. Assevera não ter sido caracterizado dano moral. Requer a reforma da sentença com o afastamento das condenações.
3. O fato relevante. Na origem alegou o autor que, na qualidade de titular de plano de saúde contratado da ré, teve negada autorização para a realização de cirurgia oftalmológica, sendo obrigado, portanto, a custear as respectivas despesas, cujo reembolso foi negado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em verificar o direito do autor ao ressarcimento das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Efeito suspensivo. A teor do art. 43 da Lei 9.099/95, excepcionalmente poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso inominado para evitar dano irreparável à parte, não vislumbrado na presente demanda. Efeito suspensivo negado.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), consoante entendimento da Súmula 608 do STJ (“Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
7. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
8. Todavia, no mosaico probatório dos autos não há qualquer prova, nem mesmo indiciária, de que o autor tenha efetuado qualquer pedido ou que o plano de saúde réu tenha negado autorização para o procedimento cirúrgico oftalmológico ao qual se submeteu o autor (facectomia com implante de lente intraocular do olho esquerdo – ID 80016165 e ID 80016167 Pág. 9). O que se extrai do documento ID 80016168 é que o autor, após se submeter ao procedimento cirúrgico fora da rede credenciada por sua livre escolha, tampouco teve seu pedido de reembolso apreciado em razão da ausência de documentos com esclarecimentos indispensáveis. Observa-se que nestes autos não há qualquer comprovação da alegada urgência ou emergência a justificar a excepcionalidade do direito ao atendimento fora da rede credenciada. Precedente: EAREsp 1459849/ES.
9. Dessa forma, o atendimento em instituição hospitalar não credenciada por livre escolha do consumidor, sem caracterização de urgência ou emergência, afasta a responsabilidade e a obrigação do plano de saúde ao reembolso integral, impondo o afastamento da respectiva condenação material fixada na sentença.
10. Quanto ao pedido de indenização dos danos morais, não tendo sido comprovada qualquer negativa de autorização do procedimento cirúrgico, não foi caracterizada falha na prestação do serviço ou ato ilícito, não sendo indenizáveis danos causados por situações que tenham causado grave ofensa aos direitos extrapatrimoniais do autor, impondo o afastamento da condenação à indenização moral.
11. A condenação por litigância de má-fé não se presume, devendo ser devidamente comprovada. No caso destes autos, não havendo comprovação de que o autor promoveu a alteração da verdade dos fatos (CPC, art. 80, II), incabível a sua condenação em litigância de má-fé, valendo ressaltar que não houve prejuízo às partes ou ao justo deslinde da controvérsia em razão da alegação do autor de que houve negativa de atendimento.
12. Por fim, tem-se que a eventual mudança de domicílio do autor, tendo alegadamente impedido sua notificação quanto à alegada inadimplência, não tem correlação com o pedido ou causa de pedir desta demanda.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso provido. Sentença reformada para afastar as condenações fixadas na sentença.
14. Sem condenação em honorários advocatícios, pois ausente recorrente vencido (art. 55, Lei 9.099/95).
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no art. 46 da Lei 9.099/95.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1995, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp. 1.459.849/ES, 2a Seção, R. Min. Marco Aurélio Bellizze, J. 14/10/2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO PARTICULAR FORA DA REDE CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. AUSENTE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-lo a: i) reembolsar R$ 9.680,00 ao autor referente às despesas médicas; ii) pagar R$ 5.000,00 para reparação moral.
2. Nas razões recursais, sustenta não ter havido negativa de autorização para o procedimento oftalmológico e inexistir prova da urgência ou emergência da intervenção cirúrgica, tendo o autor optado por atendimento fora da rede credenciada, não havendo direito ao reembolso integral (Lei 9.656/98, art. 12, VI; e RN 566/2022 da ANS). Aduz haver necessidade de liquidação prévia para apuração do eventual valor a ser reembolsado. Assevera não ter sido caracterizado dano moral. Requer a reforma da sentença com o afastamento das condenações.
3. O fato relevante. Na origem alegou o autor que, na qualidade de titular de plano de saúde contratado da ré, teve negada autorização para a realização de cirurgia oftalmológica, sendo obrigado, portanto, a custear as respectivas despesas, cujo reembolso foi negado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em verificar o direito do autor ao ressarcimento das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Efeito suspensivo. A teor do art. 43 da Lei 9.099/95, excepcionalmente poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso inominado para evitar dano irreparável à parte, não vislumbrado na presente demanda. Efeito suspensivo negado.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), consoante entendimento da Súmula 608 do STJ (“Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). Além disso, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
7. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
8. Todavia, no mosaico probatório dos autos não há qualquer prova, nem mesmo indiciária, de que o autor tenha efetuado qualquer pedido ou que o plano de saúde réu tenha negado autorização para o procedimento cirúrgico oftalmológico ao qual se submeteu o autor (facectomia com implante de lente intraocular do olho esquerdo – ID 80016165 e ID 80016167 Pág. 9). O que se extrai do documento ID 80016168 é que o autor, após se submeter ao procedimento cirúrgico fora da rede credenciada por sua livre escolha, tampouco teve seu pedido de reembolso apreciado em razão da ausência de documentos com esclarecimentos indispensáveis. Observa-se que nestes autos não há qualquer comprovação da alegada urgência ou emergência a justificar a excepcionalidade do direito ao atendimento fora da rede credenciada. Precedente: EAREsp 1459849/ES.
9. Dessa forma, o atendimento em instituição hospitalar não credenciada por livre escolha do consumidor, sem caracterização de urgência ou emergência, afasta a responsabilidade e a obrigação do plano de saúde ao reembolso integral, impondo o afastamento da respectiva condenação material fixada na sentença.
10. Quanto ao pedido de indenização dos danos morais, não tendo sido comprovada qualquer negativa de autorização do procedimento cirúrgico, não foi caracterizada falha na prestação do serviço ou ato ilícito, não sendo indenizáveis danos causados por situações que tenham causado grave ofensa aos direitos extrapatrimoniais do autor, impondo o afastamento da condenação à indenização moral.
11. A condenação por litigância de má-fé não se presume, devendo ser devidamente comprovada. No caso destes autos, não havendo comprovação de que o autor promoveu a alteração da verdade dos fatos (CPC, art. 80, II), incabível a sua condenação em litigância de má-fé, valendo ressaltar que não houve prejuízo às partes ou ao justo deslinde da controvérsia em razão da alegação do autor de que houve negativa de atendimento.
12. Por fim, tem-se que a eventual mudança de domicílio do autor, tendo alegadamente impedido sua notificação quanto à alegada inadimplência, não tem correlação com o pedido ou causa de pedir desta demanda.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso provido. Sentença reformada para afastar as condenações fixadas na sentença.
14. Sem condenação em honorários advocatícios, pois ausente recorrente vencido (art. 55, Lei 9.099/95).
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no art. 46 da Lei 9.099/95.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1995, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp. 1.459.849/ES, 2a Seção, R. Min. Marco Aurélio Bellizze, J. 14/10/2020.