Tribunal: TJDFT
Processo: 0712302-23.2025.8.07.0018
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto pela ré em face da sentença que confirmou os efeitos da tutela de urgência, para condená-la a autorizar e custear integralmente todos os procedimentos e materiais indicados pelos médicos assistentes.
2. A recorrente alega que autorizou a realização dos procedimentos médicos necessários para a integralidade do tratamento oncológico. Afirma ser vedado o fracionamento do faturamento e do ato principal. Pede o indeferimento da petição inicial. Subsidiariamente, requer a fixação dos honorários advocatícios por equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
3. A questão a ser analisada é o dever da recorrente de cobertura do tratamento médico prescrito à recorrida e, subsidiariamente, a fixação de honorários por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
5. O Superior Tribunal de Justiça entende que, apesar de planos de saúde poderem definir quais doenças cobrirão, não podem interferir na escolha do tratamento adequado. Essa decisão é exclusiva do médico responsável, que possui o conhecimento técnico para determinar a melhor terapêutica. Limitações contratuais ou normas internas (como portarias e tabelas) que impeçam o tratamento necessário e imprescindível à vida do paciente são abusivas, mesmo para planos de autogestão.
6. Nos autos, a parte recorrida anexou relatórios médicos (ID 82362068) que confirmam a urgência para reconstrução mamária. Esses documentos solicitam, em caráter de urgência, o procedimento médico prescrito, destacando os riscos para a saúde da autora.
7. Nos autos, verifica-se que a parte recorrente não autorizou todos os procedimentos para a cobertura do procedimento de reconstrução mamária prescrito à recorrida. A justificativa para negativa de cobertura foi que a aprovação parcial contemplava os procedimentos essenciais para a cirurgia, sendo desnecessários os demais (ID 82362088).
8. Neste cenário, a recusa do INAS/DF não se sustenta. O plano de saúde não demonstrou, conforme lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC, a ineficácia do procedimento. A recusa viola o princípio da liberdade de escolha terapêutica do profissional de saúde, que atestou a urgência e a necessidade do procedimento. Precedentes: acórdãos 1843960, 1953360 e 1818544.
9. Por fim, no âmbito dos Juizados Especiais, a condenação em honorários advocatícios possui regramento próprio e específico, conforme o art. 55 da Lei no 9.099/1995, que se aplica de forma subsidiária aos Juizados da Fazenda Pública. Em caso de sucumbência recursal, a verba honorária será arbitrada em percentual sobre o valor da condenação, ou sobre o valor atualizado da causa, em observância aos critérios legais.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Preliminares rejeitadas. Sentença mantida.
11. Isento de custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/1995.
__________________________________
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1843960, 0751814-87.2023.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/04/2024, publicado no DJe: 19/04/2024; TJDFT, Acórdão 1953360, 0705584-41.2024.8.07.0019, Relatora: SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 09/12/2024, publicado no DJe: 18/12/2024; TJDFT, Acórdão 1818544, 0726703-04.2023.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/02/2024, publicado no DJe: 01/03/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso interposto pela ré em face da sentença que confirmou os efeitos da tutela de urgência, para condená-la a autorizar e custear integralmente todos os procedimentos e materiais indicados pelos médicos assistentes.
2. A recorrente alega que autorizou a realização dos procedimentos médicos necessários para a integralidade do tratamento oncológico. Afirma ser vedado o fracionamento do faturamento e do ato principal. Pede o indeferimento da petição inicial. Subsidiariamente, requer a fixação dos honorários advocatícios por equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
3. A questão a ser analisada é o dever da recorrente de cobertura do tratamento médico prescrito à recorrida e, subsidiariamente, a fixação de honorários por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
5. O Superior Tribunal de Justiça entende que, apesar de planos de saúde poderem definir quais doenças cobrirão, não podem interferir na escolha do tratamento adequado. Essa decisão é exclusiva do médico responsável, que possui o conhecimento técnico para determinar a melhor terapêutica. Limitações contratuais ou normas internas (como portarias e tabelas) que impeçam o tratamento necessário e imprescindível à vida do paciente são abusivas, mesmo para planos de autogestão.
6. Nos autos, a parte recorrida anexou relatórios médicos (ID 82362068) que confirmam a urgência para reconstrução mamária. Esses documentos solicitam, em caráter de urgência, o procedimento médico prescrito, destacando os riscos para a saúde da autora.
7. Nos autos, verifica-se que a parte recorrente não autorizou todos os procedimentos para a cobertura do procedimento de reconstrução mamária prescrito à recorrida. A justificativa para negativa de cobertura foi que a aprovação parcial contemplava os procedimentos essenciais para a cirurgia, sendo desnecessários os demais (ID 82362088).
8. Neste cenário, a recusa do INAS/DF não se sustenta. O plano de saúde não demonstrou, conforme lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC, a ineficácia do procedimento. A recusa viola o princípio da liberdade de escolha terapêutica do profissional de saúde, que atestou a urgência e a necessidade do procedimento. Precedentes: acórdãos 1843960, 1953360 e 1818544.
9. Por fim, no âmbito dos Juizados Especiais, a condenação em honorários advocatícios possui regramento próprio e específico, conforme o art. 55 da Lei no 9.099/1995, que se aplica de forma subsidiária aos Juizados da Fazenda Pública. Em caso de sucumbência recursal, a verba honorária será arbitrada em percentual sobre o valor da condenação, ou sobre o valor atualizado da causa, em observância aos critérios legais.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Preliminares rejeitadas. Sentença mantida.
11. Isento de custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/1995.
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Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1843960, 0751814-87.2023.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/04/2024, publicado no DJe: 19/04/2024; TJDFT, Acórdão 1953360, 0705584-41.2024.8.07.0019, Relatora: SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 09/12/2024, publicado no DJe: 18/12/2024; TJDFT, Acórdão 1818544, 0726703-04.2023.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/02/2024, publicado no DJe: 01/03/2024.