Tribunal: TJDFT
Processo: 0714630-11.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE CÓRNEA EM CARÁTER URGENTE REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL MANTIDO. APELO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de indenização proposta por Vandi Rodrigues Falcão contra Amil Assistência Médica Internacional S.A. para reembolsar despesas de transplante de córnea e facectomia no olho direito, realizados com urgência fora da rede credenciada após falta de autorização, bem como para indenizar danos morais.
2. A sentença julgou procedentes os pedidos, condenou a ré ao reembolso integral de R$ 53.700,00, ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral e ao pagamento de honorários fixados em 10% do valor da condenação.
3. A ré recorre e requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que eventual reembolso observe os limites contratuais, afastando a condenação por danos morais e excluindo ou reduzindo os honorários sucumbenciais.
II. Questão em discussão
4. Há três questões em discussão:
(i) saber se houve recusa indevida de autorização pela operadora e se ela deve ser responsabilizada, integralmente ou parcialmente, pelos procedimentos cirúrgicos realizados; (ii) saber se a recusa de cobertura enseja dano moral e (iii) saber se os honorários sucumbenciais fixados na sentença devem ser mantidos.
III. Razões de decidir
5. Relatório médico registra córnea ofertada com validade limitada a três dias, o que caracteriza urgência. A ré não comprova a autorização dos procedimentos cirúrgicos e nem explica cancelamentos registrados no sistema, descumprindo ônus probatório. A falta de autorização autoriza reembolso integral.
6. A recusa injustificada de procedimento urgente após longo período de espera por transplante viola direitos da personalidade e justifica indenização por dano moral.
7. Mantida a condenação da ré ao reembolso e aos danos morais, não cabe excluir ou reduzir os honorários sucumbenciais fixados em 10% do valor da condenação, conforme art. 85, §2o, do CPC. Incide majoração recursal de 2% nos termos do art. 85, §11.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo da ré.
______
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 1953716, 0719778 37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 04/12/2024, DJe 21/01/2025; TJDFT, Acórdão no 1762400, 0737067 17.2022.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 21/09/2023, DJe 16/10/2023; TJDFT, Acórdão no 2018123, 070533173.2025.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, j. 03/07/2025, DJe 24/07/2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE CÓRNEA EM CARÁTER URGENTE REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL MANTIDO. APELO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de indenização proposta por Vandi Rodrigues Falcão contra Amil Assistência Médica Internacional S.A. para reembolsar despesas de transplante de córnea e facectomia no olho direito, realizados com urgência fora da rede credenciada após falta de autorização, bem como para indenizar danos morais.
2. A sentença julgou procedentes os pedidos, condenou a ré ao reembolso integral de R$ 53.700,00, ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral e ao pagamento de honorários fixados em 10% do valor da condenação.
3. A ré recorre e requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, que eventual reembolso observe os limites contratuais, afastando a condenação por danos morais e excluindo ou reduzindo os honorários sucumbenciais.
II. Questão em discussão
4. Há três questões em discussão:
(i) saber se houve recusa indevida de autorização pela operadora e se ela deve ser responsabilizada, integralmente ou parcialmente, pelos procedimentos cirúrgicos realizados; (ii) saber se a recusa de cobertura enseja dano moral e (iii) saber se os honorários sucumbenciais fixados na sentença devem ser mantidos.
III. Razões de decidir
5. Relatório médico registra córnea ofertada com validade limitada a três dias, o que caracteriza urgência. A ré não comprova a autorização dos procedimentos cirúrgicos e nem explica cancelamentos registrados no sistema, descumprindo ônus probatório. A falta de autorização autoriza reembolso integral.
6. A recusa injustificada de procedimento urgente após longo período de espera por transplante viola direitos da personalidade e justifica indenização por dano moral.
7. Mantida a condenação da ré ao reembolso e aos danos morais, não cabe excluir ou reduzir os honorários sucumbenciais fixados em 10% do valor da condenação, conforme art. 85, §2o, do CPC. Incide majoração recursal de 2% nos termos do art. 85, §11.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo da ré.
______
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 1953716, 0719778 37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 04/12/2024, DJe 21/01/2025; TJDFT, Acórdão no 1762400, 0737067 17.2022.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 21/09/2023, DJe 16/10/2023; TJDFT, Acórdão no 2018123, 070533173.2025.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, j. 03/07/2025, DJe 24/07/2025.