Tribunal: TJDFT
Processo: 0721220-78.2023.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-13

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear, ainda que por meio de reembolso, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente da autora e ao pagamento de compensação por danos morais no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. Prevenção do Des. Mauricio Silva Miranda, em decorrência do agravo de instrumento n. 0749150-34.2023.8.07.0000. Por não mais compor este órgão, o feito foi redistribuído nesta Turma e os autos vieram a esta Relatoria.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar (i) o dever da operadora de plano de saúde de autorizar o tratamento prescrito por médico para transtorno do espectro autista; e (ii) a existência de danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe: “São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) o atendimento multiprofissional”.
5. À luz da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, atualizadas pelas Resoluções n. 469/2021, 539/2022 e 541/2022, devem os planos de saúde oferecer cobertura a sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia aos portadores de transtorno do espectro autista, segundo método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitações.
6. O laudo médico constante nos autos aponta que a autora foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e que tem como indicação a realização de tratamento multidisciplinar. Contudo, não conseguiu iniciar o tratamento pelo plano de saúde, pois as clínicas credenciadas ou possuem lista de espera e/ou fazem tratamentos completamente diferentes daqueles prescritos pela médica.
7. Ante o diagnóstico de TEA, a prescrição médica, o disposto no art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, deve ser reconhecido o direito do autor à cobertura do plano de saúde para a realização do tratamento multidisciplinar indicado, na vigência do seu contrato de prestação de serviços de saúde com a ré. O reembolso, em caso de inexistência de rede credenciada apta ao atendimento, deve ser integral (art. 10 da Resolução 566/2022 da ANS).
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que o tratamento foi negado indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear, ainda que por meio de reembolso, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente da autora e ao pagamento de compensação por danos morais no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. Prevenção do Des. Mauricio Silva Miranda, em decorrência do agravo de instrumento n. 0749150-34.2023.8.07.0000. Por não mais compor este órgão, o feito foi redistribuído nesta Turma e os autos vieram a esta Relatoria.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar (i) o dever da operadora de plano de saúde de autorizar o tratamento prescrito por médico para transtorno do espectro autista; e (ii) a existência de danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe: “São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) o atendimento multiprofissional”.
5. À luz da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, atualizadas pelas Resoluções n. 469/2021, 539/2022 e 541/2022, devem os planos de saúde oferecer cobertura a sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia aos portadores de transtorno do espectro autista, segundo método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitações.
6. O laudo médico constante nos autos aponta que a autora foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e que tem como indicação a realização de tratamento multidisciplinar. Contudo, não conseguiu iniciar o tratamento pelo plano de saúde, pois as clínicas credenciadas ou possuem lista de espera e/ou fazem tratamentos completamente diferentes daqueles prescritos pela médica.
7. Ante o diagnóstico de TEA, a prescrição médica, o disposto no art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, deve ser reconhecido o direito do autor à cobertura do plano de saúde para a realização do tratamento multidisciplinar indicado, na vigência do seu contrato de prestação de serviços de saúde com a ré. O reembolso, em caso de inexistência de rede credenciada apta ao atendimento, deve ser integral (art. 10 da Resolução 566/2022 da ANS).
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que o tratamento foi negado indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.