Tribunal: TJDFT
Processo: 0707137-41.2024.8.07.0014
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LIPEDEMA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar, consistente no custeio integral do tratamento cirúrgico para lipedema e reembolso das despesas já realizadas.
2. A autora, portadora de lipedema grau III (CID-11 EF02.2), alegou ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para realizar a cirurgia prescrita, juntando laudos médicos, consensos técnicos e notas do NATJUS.
3. A operadora contestou, sustentando inexistência de cobertura contratual, caráter eletivo do procedimento e existência de profissional credenciado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir se, diante da inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados aptos a realizar a cirurgia e o pós-operatório específico, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. No caso, restou comprovada a ausência de profissional habilitado na rede credenciada, inclusive por declarações dos médicos indicados pela operadora, que não realizam cirurgia para lipedema.
6. Laudos médicos e pareceres técnicos (NATJUS e consensos internacionais) confirmam a natureza terapêutica do procedimento, afastando caráter meramente estético.
7. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
8. Rol da ANS é taxativo mitigado (Tema 1.076/STJ e ADI 7.265/STF), admitindo cobertura excepcional quando presentes critérios técnicos e insuficiência da rede credenciada. 9. Jurisprudência do STJ admite reembolso integral quando a operadora não garante atendimento adequado por omissão ou insuficiência da rede.
10. Documentação comprova que a beneficiária buscou atendimento na rede credenciada sem êxito, não se tratando de mera opção por prestador particular.
11. É devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados para o procedimento prescrito.
IV. Dispositivo
12. Recurso conhecido e provido. Condenação da operadora ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares comprovadas com a cirurgia e etapas correlatas do tratamento de lipedema realizadas fora da rede credenciada.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, 14; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11/04/2023; EAREsp 1.459.849/ES, 2a Seção, j. 14/10/2020; TJDFT, Acórdão 2066105, 0724731-73.2025.8.07.0001, Rel. Alfeu Machado, j. 05/11/2025; TJDFT, Acórdão 1867857, 0702162-16.2023.8.07.0012, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 22/05/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LIPEDEMA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar, consistente no custeio integral do tratamento cirúrgico para lipedema e reembolso das despesas já realizadas.
2. A autora, portadora de lipedema grau III (CID-11 EF02.2), alegou ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para realizar a cirurgia prescrita, juntando laudos médicos, consensos técnicos e notas do NATJUS.
3. A operadora contestou, sustentando inexistência de cobertura contratual, caráter eletivo do procedimento e existência de profissional credenciado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir se, diante da inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados aptos a realizar a cirurgia e o pós-operatório específico, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. No caso, restou comprovada a ausência de profissional habilitado na rede credenciada, inclusive por declarações dos médicos indicados pela operadora, que não realizam cirurgia para lipedema.
6. Laudos médicos e pareceres técnicos (NATJUS e consensos internacionais) confirmam a natureza terapêutica do procedimento, afastando caráter meramente estético.
7. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
8. Rol da ANS é taxativo mitigado (Tema 1.076/STJ e ADI 7.265/STF), admitindo cobertura excepcional quando presentes critérios técnicos e insuficiência da rede credenciada. 9. Jurisprudência do STJ admite reembolso integral quando a operadora não garante atendimento adequado por omissão ou insuficiência da rede.
10. Documentação comprova que a beneficiária buscou atendimento na rede credenciada sem êxito, não se tratando de mera opção por prestador particular.
11. É devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados para o procedimento prescrito.
IV. Dispositivo
12. Recurso conhecido e provido. Condenação da operadora ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares comprovadas com a cirurgia e etapas correlatas do tratamento de lipedema realizadas fora da rede credenciada.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6o, 14; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11/04/2023; EAREsp 1.459.849/ES, 2a Seção, j. 14/10/2020; TJDFT, Acórdão 2066105, 0724731-73.2025.8.07.0001, Rel. Alfeu Machado, j. 05/11/2025; TJDFT, Acórdão 1867857, 0702162-16.2023.8.07.0012, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 22/05/2024.