Tribunal: TJDFT
Processo: 0812589-34.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CIRURGIA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA DE COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO. AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NA ADI 7265/STF. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado na inicial e condenou o INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear os procedimentos i) herniorrafia recidivante e ii) reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo e todos os materiais, inclusive robótico necessários para o tratamento da requerente, conforme relatórios médicos acostados aos autos.
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação cominatória com o objetivo de impor ao réu a obrigação de arcar com cirurgia para correção de hérnia ventral abdominal, diagnóstico causador de dores e limitações para as atividades habituais. Aduz que se trata de recidiva e que, tendo em vista ser idosa, cotando com 63 anos, o médico que a assiste indicou a cirurgia de herniorrafia recidivante e reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo, com a utilização da técnica de robótica, menos invasiva e com melhores chances de recuperação. Contudo, formulado o pedido ao plano de saúde, foi negada a utilização da técnica por robótica, sequer indicando as razões da negativa.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo, diante da isenção concedida ao recorrente, nos termos do artigo 1007, § 1o do CPC. Não foram ofertadas contrarrazões.
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com cobertura de procedimento cirúrgico, inclusive com a utilização da técnica de robótica.
5. Em suas razões recursais, o recorrente alega que houve interpretação equivocada a respeito da Lei 11.454/2022, pois o laudo médico juntado pela recorrida limita-se a afirmar que a técnica de robótica é melhor para o caso em questão, proporcionando melhor reabilitação do paciente, tratando-se de recomendação clínica subjetiva, fundamentada na experiência do profissional, mas desprovida de comprovação científica objetiva nos moldes exigidos pela lei. Aduz que não foram apresentados estudos científicos demonstrando que a técnica robótica possui superioridade absoluta e estatisticamente comprovada sobre as técnicas laparoscópica e aberta convencionais no tratamento de hérnias abdominais com recidivas. Defende a inexistência de indispensabilidade da técnica robótica, vez que para a cirurgia da recorrida podem ser utilizadas tanto a técnica convencional como por meio de laporoscopia. A seguir tece considerações a respeito da sustentabilidade atuarial do plano de saúde de autogestão, defende a legalidade da negativa de cobertura da técnica robótica e pleiteia a reforma da sentença recorrida, com a exclusão da condenação imposta ao recorrente de custear o material robótico para a cirurgia realizada.
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:“ [...] 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa. [...]”
7. No caso em apreço, não se discute a obrigatoriedade do INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - de arcar com a cirurgia da qual a segurada necessita, na modalidade convencional, pois necessária à preservação da sua saúde. Contudo, no que se refere à utilização da técnica de robótica, não obstante o quadro de saúde da segurada, com particularidade da recidiva do diagnóstico, não se pode afirmar que restaram atendidos os requisitos previstos na decisão proferida pelo STD na ADI 7265, pois há alternativa terapêutica prevista no rol da ANS para o tratamento do qual a segurada necessita. Afinal, a técnica cirúrgica por meio de robótica não está especificada no rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa 465 da ANS. Apenas para a cirurgia de câncer de próstata está prevista a utilização da técnica robótica, nos termos da Resolução Normativa 654 da ANS, de 12 de dezembro de 2025, que definiu a incorporação no rol dos procedimentos obrigatórios a “Prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado. Para as demais cirurgias não está prevista a obrigatoriedade de cobertura por meio de técnica de robótica.
8. Assim, não obstante as particularidades inerentes ao quadro de saúde da recorrida, com recidiva, diante da ausência de cobertura obrigatória de assistência robótica, constata-se que não há irregularidade na recusa do plano de saúde de autorizar tal espécie de cobertura, podendo cobrar da segurada os respectivos custos decorrentes da utilização desta técnica, devendo o plano de saúde, entretanto, arcar com os demais gastos inerentes à realização da cirurgia. Sobre o tema convém citar acórdão 2067120, 0730446-33.2024.8.07.0001, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 12/11/2025, publicado no DJe: 27/11/2025 e acórdão 2070839, 0725243-11.2025.8.07.0016, Relator: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 26/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.
9. Recurso conhecido e provido para excluir da condenação a obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com os custos inerentes à utilização da técnica de robótica para a cirurgia realizada pela segurada.
10. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da inexistência de recorrente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CIRURGIA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA DE COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO. AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NA ADI 7265/STF. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado na inicial e condenou o INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear os procedimentos i) herniorrafia recidivante e ii) reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo e todos os materiais, inclusive robótico necessários para o tratamento da requerente, conforme relatórios médicos acostados aos autos.
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação cominatória com o objetivo de impor ao réu a obrigação de arcar com cirurgia para correção de hérnia ventral abdominal, diagnóstico causador de dores e limitações para as atividades habituais. Aduz que se trata de recidiva e que, tendo em vista ser idosa, cotando com 63 anos, o médico que a assiste indicou a cirurgia de herniorrafia recidivante e reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo, com a utilização da técnica de robótica, menos invasiva e com melhores chances de recuperação. Contudo, formulado o pedido ao plano de saúde, foi negada a utilização da técnica por robótica, sequer indicando as razões da negativa.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo, diante da isenção concedida ao recorrente, nos termos do artigo 1007, § 1o do CPC. Não foram ofertadas contrarrazões.
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com cobertura de procedimento cirúrgico, inclusive com a utilização da técnica de robótica.
5. Em suas razões recursais, o recorrente alega que houve interpretação equivocada a respeito da Lei 11.454/2022, pois o laudo médico juntado pela recorrida limita-se a afirmar que a técnica de robótica é melhor para o caso em questão, proporcionando melhor reabilitação do paciente, tratando-se de recomendação clínica subjetiva, fundamentada na experiência do profissional, mas desprovida de comprovação científica objetiva nos moldes exigidos pela lei. Aduz que não foram apresentados estudos científicos demonstrando que a técnica robótica possui superioridade absoluta e estatisticamente comprovada sobre as técnicas laparoscópica e aberta convencionais no tratamento de hérnias abdominais com recidivas. Defende a inexistência de indispensabilidade da técnica robótica, vez que para a cirurgia da recorrida podem ser utilizadas tanto a técnica convencional como por meio de laporoscopia. A seguir tece considerações a respeito da sustentabilidade atuarial do plano de saúde de autogestão, defende a legalidade da negativa de cobertura da técnica robótica e pleiteia a reforma da sentença recorrida, com a exclusão da condenação imposta ao recorrente de custear o material robótico para a cirurgia realizada.
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:“ [...] 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa. [...]”
7. No caso em apreço, não se discute a obrigatoriedade do INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - de arcar com a cirurgia da qual a segurada necessita, na modalidade convencional, pois necessária à preservação da sua saúde. Contudo, no que se refere à utilização da técnica de robótica, não obstante o quadro de saúde da segurada, com particularidade da recidiva do diagnóstico, não se pode afirmar que restaram atendidos os requisitos previstos na decisão proferida pelo STD na ADI 7265, pois há alternativa terapêutica prevista no rol da ANS para o tratamento do qual a segurada necessita. Afinal, a técnica cirúrgica por meio de robótica não está especificada no rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa 465 da ANS. Apenas para a cirurgia de câncer de próstata está prevista a utilização da técnica robótica, nos termos da Resolução Normativa 654 da ANS, de 12 de dezembro de 2025, que definiu a incorporação no rol dos procedimentos obrigatórios a “Prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado. Para as demais cirurgias não está prevista a obrigatoriedade de cobertura por meio de técnica de robótica.
8. Assim, não obstante as particularidades inerentes ao quadro de saúde da recorrida, com recidiva, diante da ausência de cobertura obrigatória de assistência robótica, constata-se que não há irregularidade na recusa do plano de saúde de autorizar tal espécie de cobertura, podendo cobrar da segurada os respectivos custos decorrentes da utilização desta técnica, devendo o plano de saúde, entretanto, arcar com os demais gastos inerentes à realização da cirurgia. Sobre o tema convém citar acórdão 2067120, 0730446-33.2024.8.07.0001, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 12/11/2025, publicado no DJe: 27/11/2025 e acórdão 2070839, 0725243-11.2025.8.07.0016, Relator: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 26/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.
9. Recurso conhecido e provido para excluir da condenação a obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com os custos inerentes à utilização da técnica de robótica para a cirurgia realizada pela segurada.
10. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da inexistência de recorrente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.