Tribunal: TJDFT
Processo: 0746063-33.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-04-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. IDOSA (76 ANOS). PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE FÊMUR. INDICAÇÃO MÉDICA MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE E ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO CONCRETO. HOME CARE COMO DESDOBRAMENTO/SUBSTITUTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECUSA INDEVIDA E CUMPRIMENTO TARDIO/PARCIAL DA LIMINAR. INTERNAÇÃO PROLONGADA E RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR. QUANTUM FIXADO. SUCUMBÊNCIA. AFASTAMENTO DA RECIPROCIDADE. SÚMULA 326/STJ. HONORÁRIOS. REDISTRIBUIÇÃO E MAJORAÇÃO RECURSAL (ART. 85, §11, CPC). APELO DA OPERADORA DESPROVIDO. APELO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas pela beneficiária e pela operadora contra sentença que confirmou tutela de urgência e condenou a ré a fornecer e custear home care “nos moldes prescritos pelo médico assistente”, mas indeferiu danos morais e reconheceu sucumbência recíproca.
II. Questão em discussão
2. Delimita-se a controvérsia em: (i) dever de cobertura do home care prescrito (apesar de cláusulas excludentes e alegação de ausência no rol da ANS); (ii) caracterização do dano moral diante da negativa e do alegado descumprimento/cumprimento parcial e tardio da liminar; e (iii) redistribuição da sucumbência e honorários.
III. Razões de decidir
3. Incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (exceto autogestão), impondo interpretação mais favorável ao consumidor e controle de abusividade das cláusulas restritivas (arts. 47 e 51 do CDC).
4. O home care constitui desdobramento/substituição da internação hospitalar contratualmente coberta: o plano pode delimitar doenças, mas não o tipo de tratamento indicado para sua cura, sendo abusiva a negativa quando o atendimento domiciliar é essencial e prescrito.
5. No caso, a paciente idosa (76 anos), pós-cirurgia por fratura de fêmur, recebeu prescrições e relatórios médicos reiterados indicando desospitalização segura e suporte multiprofissional (enfermagem, fisioterapia motora/respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional, visita médica, oxigenoterapia, cama hospitalar), evidenciando necessidade clínica do home care.
6. A alegação de exclusão contratual e de ausência no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando o home care se apresenta como continuação do tratamento e alternativa à permanência hospitalar, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato e violação à boa-fé objetiva e à legítima expectativa do consumidor.
7. A operadora não pode substituir o juízo clínico do médico assistente por critérios próprios para negar a terapêutica, pois a definição do tratamento adequado é do profissional que acompanha a paciente, e a negativa, nessas condições, configura conduta abusiva.
8. O argumento de desequilíbrio atuarial/mutualismo não prevalece, pois o equilíbrio econômico-financeiro não legitima a recusa de tratamento essencial, e a sentença delimitou o custeio aos serviços/insumos vinculados ao tratamento prescrito, sem impor custeio genérico de itens pessoais.
9. Dano moral configurado: não se trata de mera divergência contratual, mas de negativa reiterada e cumprimento tardio/parcial da tutela de urgência, com a autora permanecendo hospitalizada por período relevante além do necessário, com risco acrescido (inclusive de infecção hospitalar) e sofrimento psíquico, extrapolando o mero aborrecimento.
10. O quantum reparatório deve observar proporcionalidade/razoabilidade e evitar enriquecimento sem causa; consideradas as circunstâncias (idade, fragilidade pós-operatória, negativa de cobertura e atraso na implantação do home care), fixa-se a indenização em R$ 5.000,00, com correção a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros desde o evento danoso (Súmula 54/STJ).
11. Reconhecida a procedência do pedido principal e do dano moral, afasta-se a sucumbência recíproca; ainda que a indenização seja inferior ao pedido, não há sucumbência da autora em dano moral (Súmula 326/STJ), impondo-se a condenação da operadora na integralidade das custas e dos honorários.
IV. Dispositivo
12. Apelação da operadora conhecida e desprovida.
13. Apelação da autora conhecida e provida para condenar o plano ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, redistribuir os ônus sucumbenciais para impor à operadora a integralidade de custas e honorários.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. IDOSA (76 ANOS). PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE FÊMUR. INDICAÇÃO MÉDICA MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE E ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO CONCRETO. HOME CARE COMO DESDOBRAMENTO/SUBSTITUTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECUSA INDEVIDA E CUMPRIMENTO TARDIO/PARCIAL DA LIMINAR. INTERNAÇÃO PROLONGADA E RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR. QUANTUM FIXADO. SUCUMBÊNCIA. AFASTAMENTO DA RECIPROCIDADE. SÚMULA 326/STJ. HONORÁRIOS. REDISTRIBUIÇÃO E MAJORAÇÃO RECURSAL (ART. 85, §11, CPC). APELO DA OPERADORA DESPROVIDO. APELO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas pela beneficiária e pela operadora contra sentença que confirmou tutela de urgência e condenou a ré a fornecer e custear home care “nos moldes prescritos pelo médico assistente”, mas indeferiu danos morais e reconheceu sucumbência recíproca.
II. Questão em discussão
2. Delimita-se a controvérsia em: (i) dever de cobertura do home care prescrito (apesar de cláusulas excludentes e alegação de ausência no rol da ANS); (ii) caracterização do dano moral diante da negativa e do alegado descumprimento/cumprimento parcial e tardio da liminar; e (iii) redistribuição da sucumbência e honorários.
III. Razões de decidir
3. Incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (exceto autogestão), impondo interpretação mais favorável ao consumidor e controle de abusividade das cláusulas restritivas (arts. 47 e 51 do CDC).
4. O home care constitui desdobramento/substituição da internação hospitalar contratualmente coberta: o plano pode delimitar doenças, mas não o tipo de tratamento indicado para sua cura, sendo abusiva a negativa quando o atendimento domiciliar é essencial e prescrito.
5. No caso, a paciente idosa (76 anos), pós-cirurgia por fratura de fêmur, recebeu prescrições e relatórios médicos reiterados indicando desospitalização segura e suporte multiprofissional (enfermagem, fisioterapia motora/respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional, visita médica, oxigenoterapia, cama hospitalar), evidenciando necessidade clínica do home care.
6. A alegação de exclusão contratual e de ausência no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando o home care se apresenta como continuação do tratamento e alternativa à permanência hospitalar, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato e violação à boa-fé objetiva e à legítima expectativa do consumidor.
7. A operadora não pode substituir o juízo clínico do médico assistente por critérios próprios para negar a terapêutica, pois a definição do tratamento adequado é do profissional que acompanha a paciente, e a negativa, nessas condições, configura conduta abusiva.
8. O argumento de desequilíbrio atuarial/mutualismo não prevalece, pois o equilíbrio econômico-financeiro não legitima a recusa de tratamento essencial, e a sentença delimitou o custeio aos serviços/insumos vinculados ao tratamento prescrito, sem impor custeio genérico de itens pessoais.
9. Dano moral configurado: não se trata de mera divergência contratual, mas de negativa reiterada e cumprimento tardio/parcial da tutela de urgência, com a autora permanecendo hospitalizada por período relevante além do necessário, com risco acrescido (inclusive de infecção hospitalar) e sofrimento psíquico, extrapolando o mero aborrecimento.
10. O quantum reparatório deve observar proporcionalidade/razoabilidade e evitar enriquecimento sem causa; consideradas as circunstâncias (idade, fragilidade pós-operatória, negativa de cobertura e atraso na implantação do home care), fixa-se a indenização em R$ 5.000,00, com correção a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros desde o evento danoso (Súmula 54/STJ).
11. Reconhecida a procedência do pedido principal e do dano moral, afasta-se a sucumbência recíproca; ainda que a indenização seja inferior ao pedido, não há sucumbência da autora em dano moral (Súmula 326/STJ), impondo-se a condenação da operadora na integralidade das custas e dos honorários.
IV. Dispositivo
12. Apelação da operadora conhecida e desprovida.
13. Apelação da autora conhecida e provida para condenar o plano ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, redistribuir os ônus sucumbenciais para impor à operadora a integralidade de custas e honorários.