Tribunal: TJDFT
Processo: 0774036-78.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA. PROCEDIMENTO FORA DAS DIRETRIZES DO DUT E DO ROL DE PROCEDIMENTOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. PRONTO CUMPRIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar à parte requerida a autorização e a viabilização de procedimento cirúrgico de “LOBECTOMIA PULMONAR INFERIOR ESQUERDA”, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sequestro de verba pública, e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e desacompanhado de preparo, em razão do requerimento de gratuidade judiciária. Benefício concedido em favor da parte recorrente, considerando que aufere rendimento líquido inferior a cinco salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (ID 79804943).
3. Na origem, a autora ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando a condenação da ré à obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de lobectomia pulmonar, bem como o fornecimento dos respectivos materiais (OPME), conforme prescrição médica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Relatou ter sido diagnosticada com neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (CID-10 C34), tendo seu médico assistente indicado, em caráter de urgência, a realização de lobectomia pulmonar inferior esquerda para tratamento oncológico do câncer de pulmão (ID 79804917). Informou que a guia de autorização para internação foi deferida, contudo a guia referente às OPME permaneceu com o status “em análise” desde 3/6/2025. Alegou que o prazo máximo de 21 dias úteis para resposta do plano de saúde, previsto na Portaria no 127/2024, encerrou-se em 3/7/2025, sem qualquer manifestação da operadora, e que, em 28/7/2025, houve renovação do pedido médico com indicação de prioridade e urgência, ainda assim sem autorização integral dos procedimentos prescritos. Sustentou que a negativa de cobertura tem lhe ocasionado a continuidade de dores, a progressão da doença maligna e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida, razão pela qual ajuizou a presente demanda diante da demora injustificada na autorização do tratamento necessário.
4. Em suas razões recursais, a autora sustentou que a recusa ou a injustificada demora na autorização de material essencial (OPME) em um quadro de urgência oncológica tem o condão de agravar a doença, expor a paciente a risco iminente de vida e aumentar seu sofrimento. Alegou que a injusta e indevida recusa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento oncológico, obrigando a recorrente a buscar o amparo do Poder Judiciário para ter acesso a um direito vital, ultrapassa, em muito, o limite do mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar integralmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A controvérsia consiste em determinar se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula no 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário.
7. O dano moral pressupõe a violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5o, V e X). Nas demandas envolvendo negativa ou atraso na autorização de procedimentos por planos de saúde, a configuração do dano moral exige exame atento das razões que motivaram a conduta administrativa. Não se trata de dano presumido quando o contexto fático não evidencia comportamento abusivo, omisso ou negligente em grau suficiente para causar sofrimento intenso, insegurança jurídica ou agravamento do quadro clínico.
8. No caso concreto, a análise do pedido de cobertura decorreu de procedimento administrativo voltado à verificação da conformidade da técnica e dos materiais solicitados com as diretrizes regulatórias e contratuais aplicáveis, o que se insere no âmbito do exercício regular de direito da entidade gestora. Ainda que a solução judicial tenha adotado compreensão diversa quanto à obrigação de cobertura, não se identifica atuação arbitrária, discriminatória, dolosa ou marcada por desídia grave. Tampouco se comprovou que o período necessário à análise administrativa tenha resultado em agravamento efetivo do estado de saúde da recorrente ou em exposição a situação excepcional de angústia, humilhação ou sofrimento que extrapole os dissabores inerentes à controvérsia contratual e à doença que já acometia a autora, afastando-se, assim, a incidência de dano moral.
9. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento da autora diante do diagnóstico que a acomete, não foi evidenciada conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso conhecido e não provido. Mantida integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
11. Sem condenação ao pagamento de custas processuais, ante a concessão do benefício da justiça gratuita. Fixados honorários de 10% do valor da condenação em favor do recorrido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA. PROCEDIMENTO FORA DAS DIRETRIZES DO DUT E DO ROL DE PROCEDIMENTOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. PRONTO CUMPRIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar à parte requerida a autorização e a viabilização de procedimento cirúrgico de “LOBECTOMIA PULMONAR INFERIOR ESQUERDA”, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sequestro de verba pública, e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e desacompanhado de preparo, em razão do requerimento de gratuidade judiciária. Benefício concedido em favor da parte recorrente, considerando que aufere rendimento líquido inferior a cinco salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (ID 79804943).
3. Na origem, a autora ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando a condenação da ré à obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de lobectomia pulmonar, bem como o fornecimento dos respectivos materiais (OPME), conforme prescrição médica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Relatou ter sido diagnosticada com neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (CID-10 C34), tendo seu médico assistente indicado, em caráter de urgência, a realização de lobectomia pulmonar inferior esquerda para tratamento oncológico do câncer de pulmão (ID 79804917). Informou que a guia de autorização para internação foi deferida, contudo a guia referente às OPME permaneceu com o status “em análise” desde 3/6/2025. Alegou que o prazo máximo de 21 dias úteis para resposta do plano de saúde, previsto na Portaria no 127/2024, encerrou-se em 3/7/2025, sem qualquer manifestação da operadora, e que, em 28/7/2025, houve renovação do pedido médico com indicação de prioridade e urgência, ainda assim sem autorização integral dos procedimentos prescritos. Sustentou que a negativa de cobertura tem lhe ocasionado a continuidade de dores, a progressão da doença maligna e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida, razão pela qual ajuizou a presente demanda diante da demora injustificada na autorização do tratamento necessário.
4. Em suas razões recursais, a autora sustentou que a recusa ou a injustificada demora na autorização de material essencial (OPME) em um quadro de urgência oncológica tem o condão de agravar a doença, expor a paciente a risco iminente de vida e aumentar seu sofrimento. Alegou que a injusta e indevida recusa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento oncológico, obrigando a recorrente a buscar o amparo do Poder Judiciário para ter acesso a um direito vital, ultrapassa, em muito, o limite do mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar integralmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A controvérsia consiste em determinar se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula no 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário.
7. O dano moral pressupõe a violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5o, V e X). Nas demandas envolvendo negativa ou atraso na autorização de procedimentos por planos de saúde, a configuração do dano moral exige exame atento das razões que motivaram a conduta administrativa. Não se trata de dano presumido quando o contexto fático não evidencia comportamento abusivo, omisso ou negligente em grau suficiente para causar sofrimento intenso, insegurança jurídica ou agravamento do quadro clínico.
8. No caso concreto, a análise do pedido de cobertura decorreu de procedimento administrativo voltado à verificação da conformidade da técnica e dos materiais solicitados com as diretrizes regulatórias e contratuais aplicáveis, o que se insere no âmbito do exercício regular de direito da entidade gestora. Ainda que a solução judicial tenha adotado compreensão diversa quanto à obrigação de cobertura, não se identifica atuação arbitrária, discriminatória, dolosa ou marcada por desídia grave. Tampouco se comprovou que o período necessário à análise administrativa tenha resultado em agravamento efetivo do estado de saúde da recorrente ou em exposição a situação excepcional de angústia, humilhação ou sofrimento que extrapole os dissabores inerentes à controvérsia contratual e à doença que já acometia a autora, afastando-se, assim, a incidência de dano moral.
9. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento da autora diante do diagnóstico que a acomete, não foi evidenciada conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso conhecido e não provido. Mantida integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
11. Sem condenação ao pagamento de custas processuais, ante a concessão do benefício da justiça gratuita. Fixados honorários de 10% do valor da condenação em favor do recorrido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.