Tribunal: TJDFT
Processo: 0711189-85.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. ANOTAÇÃO NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de cobertura de despesas médicas e de pagamento de valor indenizatório a título de reparação por danos extrapatrimoniais.
2. Fatos relevantes. (i) a parte apelada (autora) é beneficiária do plano CASSI Vida Brasília desde 16.08.2023; (ii) em 06.02.2024, sofreu acidente pessoal que teria resultado em fraturas graves no punho direito, com indicação médica de tratamento cirúrgico de urgência, com risco de deformidade e perda funcional da mão; (iii) a cirurgia teria sido autorizada pela parte apelante (ré) e realizada em 10.02.2024, após internação no Hospital Santa Lúcia, nosocômio credenciado pela CASSI, com alta médica em 11.02.2024; (iv) um mês após a cirurgia, a parte apelante (ré) teria negado a cobertura das respectivas despesas médicas, em razão de suposta verificação superveniente de não exaurimento do período de carência contratual; (v) em razão da negativa, a parte apelada (autora) foi cobrada pelo hospital e teve seu nome negativado perante o SPC e a SERASA; (vi) na origem, a parte apelante (ré) foi condenada a custear a cirurgia e a internação da parte apelada (autora) de forma integral; bem como a pagar à parte apelada (autora) o valor deR$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos extrapatrimoniais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se (i) a parte apelante (ré) estaria (ou não) obrigada a custear o tratamento da parte apelada (autora); (ii) a negativa de cobertura caracteriza (ou não) fato gerador de danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Embora os argumentos apresentados pela parte apelante (ré) possam ser considerados breves ou genéricos, eles cumprem o requisito de expor as razões de fato e de direito que fundamentam seu inconformismo com a decisão impugnada, respeitando, assim, o princípio da dialeticidade. Rejeitada a preliminar.
5. Os relatórios médicos apresentados são suficientes para demonstrar a situação de urgência da parte beneficiária e a necessidade de cirurgia e de internação hospitalar.
6. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
7. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (STJ, Súmula 597).
8. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual.
9. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos extrapatrimoniais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao ressarcimento dos danos imateriais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, “pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (REsp 986947/RN, 3a Turma, DJe 26.03.2008, RT vol. 873 p. 175).
10. É de se manter a estimativa inicialmente fixada a tíutlo de reparação por danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00), uma vez que guarda proporcional correspondência ao gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes e a extensão e gravidade do dano, em que devem ser observadas as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto. Registre-se que, embora esta Segunda Turma Cível adote, em situações análogas, parâmetro indenizatório superior, a majoração mostra-se inviável na espécie, porque apenas a parte ré interpôs apelação.
IV. DISPOSITIVO
11. Apelação conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, desprovida.
____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186, 187, 421, 422 e 927; Lei n.o 9.656/98, arts. art. 12, V, c, 35-C
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n.o 302, 597 e 608; STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008; TJDFT, Acórdão 1958855, 0717144-53.2023.8.07.0006, Rel. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 22.01.2025, DJe 05.02.2025; TJDFT, Acórdão 2072236, 0748348-96.2024.8.07.0001, Rel. Lucimeire Maria sa Silva, 5a TURMA CÍVEL, j. 04.12.2025, DJe 21.1o.2026; TJDFT, Acórdão 1959533, 0719545-16.2023.8.07.0009, Rel. Maria Ivatônia, 5a TURMA CÍVEL, j. 23.1o.2025, DJe 06.02.2025; TJDFT, Acórdão 2084723, 0702747-30.2025.8.07.0002, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, 1a TURMA CÍVEL, j. 28.1o.2026, DJe 20.02.2026; TJDFT, Acórdão 1879038, 07056518220238070005, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 12.6.2024, Dje 26.6.2024; TJDFT, Acórdão 1877836, 0744714-29.2023.8.07.0001, Rel. Leonor Aguena, QUINTA TURMA CÍVEL, j. 13.06.2024, DJe 25.06.2024.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL. PRELIMINAR. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. ANOTAÇÃO NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de cobertura de despesas médicas e de pagamento de valor indenizatório a título de reparação por danos extrapatrimoniais.
2. Fatos relevantes. (i) a parte apelada (autora) é beneficiária do plano CASSI Vida Brasília desde 16.08.2023; (ii) em 06.02.2024, sofreu acidente pessoal que teria resultado em fraturas graves no punho direito, com indicação médica de tratamento cirúrgico de urgência, com risco de deformidade e perda funcional da mão; (iii) a cirurgia teria sido autorizada pela parte apelante (ré) e realizada em 10.02.2024, após internação no Hospital Santa Lúcia, nosocômio credenciado pela CASSI, com alta médica em 11.02.2024; (iv) um mês após a cirurgia, a parte apelante (ré) teria negado a cobertura das respectivas despesas médicas, em razão de suposta verificação superveniente de não exaurimento do período de carência contratual; (v) em razão da negativa, a parte apelada (autora) foi cobrada pelo hospital e teve seu nome negativado perante o SPC e a SERASA; (vi) na origem, a parte apelante (ré) foi condenada a custear a cirurgia e a internação da parte apelada (autora) de forma integral; bem como a pagar à parte apelada (autora) o valor deR$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos extrapatrimoniais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se (i) a parte apelante (ré) estaria (ou não) obrigada a custear o tratamento da parte apelada (autora); (ii) a negativa de cobertura caracteriza (ou não) fato gerador de danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Embora os argumentos apresentados pela parte apelante (ré) possam ser considerados breves ou genéricos, eles cumprem o requisito de expor as razões de fato e de direito que fundamentam seu inconformismo com a decisão impugnada, respeitando, assim, o princípio da dialeticidade. Rejeitada a preliminar.
5. Os relatórios médicos apresentados são suficientes para demonstrar a situação de urgência da parte beneficiária e a necessidade de cirurgia e de internação hospitalar.
6. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
7. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (STJ, Súmula 597).
8. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual.
9. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos extrapatrimoniais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao ressarcimento dos danos imateriais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, “pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (REsp 986947/RN, 3a Turma, DJe 26.03.2008, RT vol. 873 p. 175).
10. É de se manter a estimativa inicialmente fixada a tíutlo de reparação por danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00), uma vez que guarda proporcional correspondência ao gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes e a extensão e gravidade do dano, em que devem ser observadas as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto. Registre-se que, embora esta Segunda Turma Cível adote, em situações análogas, parâmetro indenizatório superior, a majoração mostra-se inviável na espécie, porque apenas a parte ré interpôs apelação.
IV. DISPOSITIVO
11. Apelação conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, desprovida.
____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186, 187, 421, 422 e 927; Lei n.o 9.656/98, arts. art. 12, V, c, 35-C
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n.o 302, 597 e 608; STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008; TJDFT, Acórdão 1958855, 0717144-53.2023.8.07.0006, Rel. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 22.01.2025, DJe 05.02.2025; TJDFT, Acórdão 2072236, 0748348-96.2024.8.07.0001, Rel. Lucimeire Maria sa Silva, 5a TURMA CÍVEL, j. 04.12.2025, DJe 21.1o.2026; TJDFT, Acórdão 1959533, 0719545-16.2023.8.07.0009, Rel. Maria Ivatônia, 5a TURMA CÍVEL, j. 23.1o.2025, DJe 06.02.2025; TJDFT, Acórdão 2084723, 0702747-30.2025.8.07.0002, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, 1a TURMA CÍVEL, j. 28.1o.2026, DJe 20.02.2026; TJDFT, Acórdão 1879038, 07056518220238070005, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 12.6.2024, Dje 26.6.2024; TJDFT, Acórdão 1877836, 0744714-29.2023.8.07.0001, Rel. Leonor Aguena, QUINTA TURMA CÍVEL, j. 13.06.2024, DJe 25.06.2024.