Tribunal: TJDFT
Processo: 0720182-20.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ALTERAÇÃO UNILATERAL DE CONDIÇÕES CONTRATUAIS. INTRODUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO E REDUÇÃO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA ANUÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. RESTABELECIMENTO DAS CONDIÇÕES ORIGINAIS. REEMBOLSO INTEGRAL NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por beneficiário de plano de saúde e por operadora contra sentença que julgou procedente pedido para determinar a manutenção das condições originais do contrato de assistência à saúde, assegurando cobertura e reembolso de terapias indicadas ao tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O autor sustenta omissões e obscuridades na sentença quanto à definição do percentual de reembolso e às hipóteses de reembolso integral quando inexistentes profissionais habilitados na rede credenciada. A operadora, por sua vez, defende a regularidade da introdução de coparticipação e das regras de reembolso aplicadas ao plano coletivo, bem como a inexistência de obrigação de custeio de métodos terapêuticos específicos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três pontos controversos: (i) definir se é abusiva a alteração unilateral das condições contratuais do plano de saúde com redução do reembolso e instituição de coparticipação sem anuência do beneficiário; (ii) estabelecer se devem ser restabelecidas as condições originais do contrato, inclusive quanto ao percentual de reembolso anteriormente praticado; e (iii) determinar se, na ausência de profissionais tecnicamente habilitados na rede credenciada, a operadora deve garantir o reembolso integral das despesas com tratamento prescrito para paciente com TEA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre segurado e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
4. Cláusulas que permitam alteração unilateral das condições contratuais ou imponham desvantagem exagerada ao consumidor são nulas, especialmente quando afetam tratamento médico indispensável.
5. A operadora não comprova a legitimidade da alteração contratual, nem apresenta a tabela de reembolso anteriormente praticada ou documento que demonstre a anuência do beneficiário para a introdução da coparticipação.
6. A ausência de apresentação de documentos essenciais sob posse exclusiva da operadora autoriza a aplicação da presunção prevista no art. 400 do CPC quanto à veracidade das alegações do consumidor.
7. A alteração abrupta das condições do plano durante tratamento contínuo de menor com TEA viola os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da função social do contrato.
8. A RN no 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para TEA com número ilimitado de sessões, conforme prescrição médica.
9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o custeio integral ou o reembolso pleno das despesas realizadas pelo beneficiário.
10. Em razão da omissão da sentença quanto aos parâmetros de cumprimento da obrigação, impõe-se esclarecer que o restabelecimento das condições contratuais compreende o retorno do percentual de reembolso vigente antes da alteração promovida em 2024 e o reembolso integral das terapias quando inexistir rede credenciada apta ao tratamento prescrito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos conhecidos. Apelo do autor provido. Recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento:
1. A alteração unilateral das condições de plano de saúde, com redução de reembolso e introdução de coparticipação sem anuência do beneficiário, configura prática abusiva e autoriza o restabelecimento das condições contratuais originais.
2. A não apresentação, pela operadora, de documentos essenciais sob sua posse, como a tabela de reembolso aplicável ao contrato, autoriza a presunção de veracidade das alegações do consumidor.
3. Na ausência de profissionais habilitados ou rede credenciada apta a realizar tratamento prescrito para paciente com TEA, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas, sem aplicação de limitadores contratuais ou coparticipação.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ALTERAÇÃO UNILATERAL DE CONDIÇÕES CONTRATUAIS. INTRODUÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO E REDUÇÃO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA ANUÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. RESTABELECIMENTO DAS CONDIÇÕES ORIGINAIS. REEMBOLSO INTEGRAL NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por beneficiário de plano de saúde e por operadora contra sentença que julgou procedente pedido para determinar a manutenção das condições originais do contrato de assistência à saúde, assegurando cobertura e reembolso de terapias indicadas ao tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O autor sustenta omissões e obscuridades na sentença quanto à definição do percentual de reembolso e às hipóteses de reembolso integral quando inexistentes profissionais habilitados na rede credenciada. A operadora, por sua vez, defende a regularidade da introdução de coparticipação e das regras de reembolso aplicadas ao plano coletivo, bem como a inexistência de obrigação de custeio de métodos terapêuticos específicos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três pontos controversos: (i) definir se é abusiva a alteração unilateral das condições contratuais do plano de saúde com redução do reembolso e instituição de coparticipação sem anuência do beneficiário; (ii) estabelecer se devem ser restabelecidas as condições originais do contrato, inclusive quanto ao percentual de reembolso anteriormente praticado; e (iii) determinar se, na ausência de profissionais tecnicamente habilitados na rede credenciada, a operadora deve garantir o reembolso integral das despesas com tratamento prescrito para paciente com TEA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre segurado e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
4. Cláusulas que permitam alteração unilateral das condições contratuais ou imponham desvantagem exagerada ao consumidor são nulas, especialmente quando afetam tratamento médico indispensável.
5. A operadora não comprova a legitimidade da alteração contratual, nem apresenta a tabela de reembolso anteriormente praticada ou documento que demonstre a anuência do beneficiário para a introdução da coparticipação.
6. A ausência de apresentação de documentos essenciais sob posse exclusiva da operadora autoriza a aplicação da presunção prevista no art. 400 do CPC quanto à veracidade das alegações do consumidor.
7. A alteração abrupta das condições do plano durante tratamento contínuo de menor com TEA viola os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da função social do contrato.
8. A RN no 539/2022 da ANS assegura cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para TEA com número ilimitado de sessões, conforme prescrição médica.
9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o custeio integral ou o reembolso pleno das despesas realizadas pelo beneficiário.
10. Em razão da omissão da sentença quanto aos parâmetros de cumprimento da obrigação, impõe-se esclarecer que o restabelecimento das condições contratuais compreende o retorno do percentual de reembolso vigente antes da alteração promovida em 2024 e o reembolso integral das terapias quando inexistir rede credenciada apta ao tratamento prescrito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos conhecidos. Apelo do autor provido. Recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento:
1. A alteração unilateral das condições de plano de saúde, com redução de reembolso e introdução de coparticipação sem anuência do beneficiário, configura prática abusiva e autoriza o restabelecimento das condições contratuais originais.
2. A não apresentação, pela operadora, de documentos essenciais sob sua posse, como a tabela de reembolso aplicável ao contrato, autoriza a presunção de veracidade das alegações do consumidor.
3. Na ausência de profissionais habilitados ou rede credenciada apta a realizar tratamento prescrito para paciente com TEA, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas, sem aplicação de limitadores contratuais ou coparticipação.