Tribunal: TJDFT
Processo: 0709792-31.2025.8.07.0020
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. HIPÓTESES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO CONFIGURADAS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar operadora de plano de saúde de autogestão ao custeio do medicamento Somatropina, indicado para tratamento de baixa estatura, bem como ao pagamento das verbas sucumbenciais. A parte ré sustenta que a negativa de cobertura está amparada na legislação específica que exclui, como regra, o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ausentes as exceções legais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais previstas em lei; e (II) verificar se houve demonstração clínica suficiente que justifique o fornecimento da medicação à luz das exceções legais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de tratamentos antineoplásicos orais ou situações relacionadas à continuidade da internação hospitalar, o que não se aplica ao caso dos autos.
4. O medicamento Somatropina foi prescrito para tratar baixa estatura, condição que não se enquadra nas exceções legais mencionadas, tampouco está relacionada a tratamento oncológico ou à continuidade de internação hospitalar, afastando o dever legal de cobertura.
5. O relatório médico apresentado não identifica patologia específica que configure deficiência hormonal ou hipopituitarismo, tampouco associa a condição do paciente às hipóteses cobertas por protocolos clínicos oficiais, como o previsto na Portaria Conjunta no 28/2018.
6. A negativa de cobertura encontra respaldo em cláusula contratual válida e em previsão legal expressa, não se tratando de recusa abusiva, tampouco violação à boa-fé objetiva ou à função social do contrato.
7. Não se caracteriza dano moral indenizável quando a negativa de cobertura decorre de interpretação razoável do contrato e da legislação de regência, não extrapolando os limites do inadimplemento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação provida. Unânime.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde de autogestão não está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais previstas no art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/1998. 2. A ausência de demonstração clínica de patologia enquadrada nas exceções legais afasta o dever de cobertura do medicamento prescrito. 3. A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual válida e previsão legal expressa não configura ato ilícito, nem gera dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”; e CPC, 1.012 e 1.026, § 2o.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. HIPÓTESES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO CONFIGURADAS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar operadora de plano de saúde de autogestão ao custeio do medicamento Somatropina, indicado para tratamento de baixa estatura, bem como ao pagamento das verbas sucumbenciais. A parte ré sustenta que a negativa de cobertura está amparada na legislação específica que exclui, como regra, o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ausentes as exceções legais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais previstas em lei; e (II) verificar se houve demonstração clínica suficiente que justifique o fornecimento da medicação à luz das exceções legais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses de tratamentos antineoplásicos orais ou situações relacionadas à continuidade da internação hospitalar, o que não se aplica ao caso dos autos.
4. O medicamento Somatropina foi prescrito para tratar baixa estatura, condição que não se enquadra nas exceções legais mencionadas, tampouco está relacionada a tratamento oncológico ou à continuidade de internação hospitalar, afastando o dever legal de cobertura.
5. O relatório médico apresentado não identifica patologia específica que configure deficiência hormonal ou hipopituitarismo, tampouco associa a condição do paciente às hipóteses cobertas por protocolos clínicos oficiais, como o previsto na Portaria Conjunta no 28/2018.
6. A negativa de cobertura encontra respaldo em cláusula contratual válida e em previsão legal expressa, não se tratando de recusa abusiva, tampouco violação à boa-fé objetiva ou à função social do contrato.
7. Não se caracteriza dano moral indenizável quando a negativa de cobertura decorre de interpretação razoável do contrato e da legislação de regência, não extrapolando os limites do inadimplemento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação provida. Unânime.
Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde de autogestão não está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais previstas no art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/1998. 2. A ausência de demonstração clínica de patologia enquadrada nas exceções legais afasta o dever de cobertura do medicamento prescrito. 3. A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual válida e previsão legal expressa não configura ato ilícito, nem gera dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”; e CPC, 1.012 e 1.026, § 2o.