Tribunal: TJDFT
Processo: 0709756-22.2025.8.07.0009
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
Ementa. Direito do Consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde coletivo por adesão. Atendimento de urgência e emergência. Criança de tenra idade. Indisponibilidade da rede credenciada. Reembolso das despesas médico-hospitalares. Administradora de benefícios. Legitimidade Passiva. Responsabilidade solidária. Medicamentos durante internação. Cobertura obrigatória. Dano moral in re ipsa. Recurso conhecido e parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela requerente em face da sentença que julgou extinto o processo, sem resolução de mérito, em relação à segunda ré CAPITAL ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, com fulcro no art. 485, inciso VI, do CPC, e julgou parcialmente procedente o pedido inicial para: "condenar a primeira ré UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A a pagar à autora a quantia de R$ 8.043,32, a título de danos materiais, corrigida monetariamente desde a data de cada desembolso e acrescida de juros de mora a contar da citação".
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 81625638). Tendo em vista os documentos apresentados, defiro a gratuidade da justiça.
3. Em suas razões recursais, a parte autora alega que a segunda requerida integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde e responde solidariamente nos termos dos arts. 7o, parágrafo único, 25, § 1o, e 34 do CDC, citando precedentes do TJDFT que reconhecem a legitimidade passiva de administradoras de benefícios. Quanto ao dano moral, sustenta que a recusa de cobertura em situação de urgência envolvendo bebê de dez meses com bronquiolite viral aguda transcende o mero aborrecimento. Alega ainda que os medicamentos excluídos pela sentença foram ministrados durante a internação hospitalar, integrando a cobertura obrigatória. Assim, pede a reforma da sentença para condenar as rés solidariamente ao reembolso integral de R$ 8.493,32 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
4. Em contrarrazões, a segunda requerida, Capital Administradora, reitera que sua atuação é meramente administrativa e financeira, sem ingerência sobre rede credenciada, autorização de procedimentos ou cobertura assistencial, invocando a RN ANS 515/2022 e a RN ANS 196/2009.
5. A primeira requerida não apresentou contrarrazões.
II. Questão em discussão
6. As questões em discussão consistem em saber se a administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora de plano de saúde pelos danos decorrentes da ausência de rede credenciada, se a negativa de cobertura em emergência pediátrica configura dano moral indenizável e se, no caso, os medicamentos ministrados integram a cobertura obrigatória.
III. Razões de decidir
7. Inicialmente, observa-se a existência de erro material no dispositivo da sentença, consistente na divergência entre os valores expressos por extenso e em algarismos arábicos quanto ao montante da condenação. Deve prevalecer o valor correto de R$ 8.043,32 (oito mil e quarenta e três reais e trinta e dois centavos), e não R$ 8.043,22, como equivocadamente consta por extenso.
8. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
9. O art. 7o, parágrafo único, do CDC dispõe que "tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo". O art. 25, § 1o, do CDC prevê que havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente. O art. 34 do mesmo diploma estabelece que "o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos".
10. A administradora de benefícios que intermediou a contratação do plano de saúde coletivo por adesão, operacionalizou o vínculo contratual, realizou a gestão de cobranças e comunicações e se beneficiou economicamente da relação integra a cadeia de fornecimento de serviços, possuindo legitimidade para figurar no polo passivo e respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor. A delimitação regulatória das funções da administradora pelas Resoluções Normativas ANS no 196/2009 e no 515/2022 rege a relação interna entre os fornecedores, não podendo ser oposta ao consumidor para afastar a responsabilidade solidária decorrente do sistema consumerista.
11. Nesse sentido: "(...) 4.1. A responsabilidade solidária do integrante da cadeia de fornecedores – seja como operadora ou administradora da rede de atendimento do plano de saúde contratado pelo consumidor- exsurge da determinação legal contida no art. 7o, parágrafo único, do CDC, tornando-as legitimadas para o polo passivo da demanda. (...) (Acórdão 1979032, 0742804-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 01/04/2025.)
12. A operadora é obrigada a assegurar cobertura de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Comprovada a ausência total de rede credenciada, o reembolso das despesas médicas é integral. Os medicamentos administrados durante a internação hospitalar integram a cobertura obrigatória do segmento hospitalar, nos termos do art. 12, II, d, da Lei 9.656/98, sendo devido o reembolso do valor de R$ 100,00 (ID 81624978).
13. A negativa de cobertura de atendimento de urgência em plano de saúde configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo. Nesse sentido: "8. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, agravando a situação de aflição psicológica do beneficiário." (REsp n. 2.078.327/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
14. No caso, a gravidade é potencializada por circunstâncias excepcionais: lactente de 10 meses com quadro respiratório agudo, ausência total de rede credenciada, custeio integral de internação particular e alta precoce por impossibilidade financeira, com agravamento do quadro clínico e sequelas respiratórias persistentes.
15. O valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória, pedagógica e preventiva da reparação civil, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade extrema da vítima e os parâmetros adotados pela Primeira Turma Recursal em casos análogos.
IV. Dispositivo e tese
16. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para: (a) reconhecer a legitimidade passiva da requerida Capital Administradora de Benefícios LTDA, declarando sua responsabilidade solidária com a requerida Univida USA Operadora em Saúde S/A quanto aos danos moral e material; (b) afastar a extinção do processo sem resolução de mérito quanto à segunda requerida; c) condenar as recorridas solidariamente ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais, corrigido pela taxa Selic a partir do acórdão; (d) ampliar a condenação em danos materiais para o valor de R$ 8.143,32 (oito mil cento e quarenta e três reais e trinta e dois centavos), tendo em vista o reembolso dos medicamentos utilizados durante a internação hospitalar. Mantidas as demais disposições da sentença. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: CDC, arts. 7o, parágrafo único, 25, § 1o, e 34; Lei no 9.656/1998, arts. 12, II, d, e 35-C; RN ANS no 196/2009; RN ANS no 515/2022; Lei no 9.099/1995, arts. 46 e 55.Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608; REsp n. 2.078.327/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025. TJDFT, Acórdão 1979032, 0742804-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 01/04/2025.

Inteiro teor:
Ementa. Direito do Consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde coletivo por adesão. Atendimento de urgência e emergência. Criança de tenra idade. Indisponibilidade da rede credenciada. Reembolso das despesas médico-hospitalares. Administradora de benefícios. Legitimidade Passiva. Responsabilidade solidária. Medicamentos durante internação. Cobertura obrigatória. Dano moral in re ipsa. Recurso conhecido e parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela requerente em face da sentença que julgou extinto o processo, sem resolução de mérito, em relação à segunda ré CAPITAL ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, com fulcro no art. 485, inciso VI, do CPC, e julgou parcialmente procedente o pedido inicial para: "condenar a primeira ré UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A a pagar à autora a quantia de R$ 8.043,32, a título de danos materiais, corrigida monetariamente desde a data de cada desembolso e acrescida de juros de mora a contar da citação".
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 81625638). Tendo em vista os documentos apresentados, defiro a gratuidade da justiça.
3. Em suas razões recursais, a parte autora alega que a segunda requerida integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde e responde solidariamente nos termos dos arts. 7o, parágrafo único, 25, § 1o, e 34 do CDC, citando precedentes do TJDFT que reconhecem a legitimidade passiva de administradoras de benefícios. Quanto ao dano moral, sustenta que a recusa de cobertura em situação de urgência envolvendo bebê de dez meses com bronquiolite viral aguda transcende o mero aborrecimento. Alega ainda que os medicamentos excluídos pela sentença foram ministrados durante a internação hospitalar, integrando a cobertura obrigatória. Assim, pede a reforma da sentença para condenar as rés solidariamente ao reembolso integral de R$ 8.493,32 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
4. Em contrarrazões, a segunda requerida, Capital Administradora, reitera que sua atuação é meramente administrativa e financeira, sem ingerência sobre rede credenciada, autorização de procedimentos ou cobertura assistencial, invocando a RN ANS 515/2022 e a RN ANS 196/2009.
5. A primeira requerida não apresentou contrarrazões.
II. Questão em discussão
6. As questões em discussão consistem em saber se a administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora de plano de saúde pelos danos decorrentes da ausência de rede credenciada, se a negativa de cobertura em emergência pediátrica configura dano moral indenizável e se, no caso, os medicamentos ministrados integram a cobertura obrigatória.
III. Razões de decidir
7. Inicialmente, observa-se a existência de erro material no dispositivo da sentença, consistente na divergência entre os valores expressos por extenso e em algarismos arábicos quanto ao montante da condenação. Deve prevalecer o valor correto de R$ 8.043,32 (oito mil e quarenta e três reais e trinta e dois centavos), e não R$ 8.043,22, como equivocadamente consta por extenso.
8. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
9. O art. 7o, parágrafo único, do CDC dispõe que "tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo". O art. 25, § 1o, do CDC prevê que havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente. O art. 34 do mesmo diploma estabelece que "o fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos".
10. A administradora de benefícios que intermediou a contratação do plano de saúde coletivo por adesão, operacionalizou o vínculo contratual, realizou a gestão de cobranças e comunicações e se beneficiou economicamente da relação integra a cadeia de fornecimento de serviços, possuindo legitimidade para figurar no polo passivo e respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor. A delimitação regulatória das funções da administradora pelas Resoluções Normativas ANS no 196/2009 e no 515/2022 rege a relação interna entre os fornecedores, não podendo ser oposta ao consumidor para afastar a responsabilidade solidária decorrente do sistema consumerista.
11. Nesse sentido: "(...) 4.1. A responsabilidade solidária do integrante da cadeia de fornecedores – seja como operadora ou administradora da rede de atendimento do plano de saúde contratado pelo consumidor- exsurge da determinação legal contida no art. 7o, parágrafo único, do CDC, tornando-as legitimadas para o polo passivo da demanda. (...) (Acórdão 1979032, 0742804-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 01/04/2025.)
12. A operadora é obrigada a assegurar cobertura de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Comprovada a ausência total de rede credenciada, o reembolso das despesas médicas é integral. Os medicamentos administrados durante a internação hospitalar integram a cobertura obrigatória do segmento hospitalar, nos termos do art. 12, II, d, da Lei 9.656/98, sendo devido o reembolso do valor de R$ 100,00 (ID 81624978).
13. A negativa de cobertura de atendimento de urgência em plano de saúde configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo. Nesse sentido: "8. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, agravando a situação de aflição psicológica do beneficiário." (REsp n. 2.078.327/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)
14. No caso, a gravidade é potencializada por circunstâncias excepcionais: lactente de 10 meses com quadro respiratório agudo, ausência total de rede credenciada, custeio integral de internação particular e alta precoce por impossibilidade financeira, com agravamento do quadro clínico e sequelas respiratórias persistentes.
15. O valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória, pedagógica e preventiva da reparação civil, considerando a gravidade da conduta, a vulnerabilidade extrema da vítima e os parâmetros adotados pela Primeira Turma Recursal em casos análogos.
IV. Dispositivo e tese
16. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para: (a) reconhecer a legitimidade passiva da requerida Capital Administradora de Benefícios LTDA, declarando sua responsabilidade solidária com a requerida Univida USA Operadora em Saúde S/A quanto aos danos moral e material; (b) afastar a extinção do processo sem resolução de mérito quanto à segunda requerida; c) condenar as recorridas solidariamente ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais, corrigido pela taxa Selic a partir do acórdão; (d) ampliar a condenação em danos materiais para o valor de R$ 8.143,32 (oito mil cento e quarenta e três reais e trinta e dois centavos), tendo em vista o reembolso dos medicamentos utilizados durante a internação hospitalar. Mantidas as demais disposições da sentença. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: CDC, arts. 7o, parágrafo único, 25, § 1o, e 34; Lei no 9.656/1998, arts. 12, II, d, e 35-C; RN ANS no 196/2009; RN ANS no 515/2022; Lei no 9.099/1995, arts. 46 e 55.Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608; REsp n. 2.078.327/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025. TJDFT, Acórdão 1979032, 0742804-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 01/04/2025.