Tribunal: TJDFT
Processo: 0721927-75.2025.8.07.0020
Órgão julgador: LUCIANA FREIRE NAVES FERNANDES GONCALVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-08
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PRELIMINARES PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE. TDAH. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. INTERPRETAÇÃO SISTÊMICA À LUZ DA LEI 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. NEGATIVA DE CUSTEIO/COBERTURA. INDEVIDO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.1.Trata-se de recurso inominado interposto pela sociedade empresária Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda (Id. 80862394) contra a sentença (Id. 80862391) proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras que julgou o pedido parcialmente procedente.2. O demandante, ora recorrido, na origem (Id. 80860707) narrou que foi diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), condição que demanda acompanhamento médico especializado e tratamento multidisciplinar, tendo o profissional assistente indicado procedimento/terapia específica indispensável ao adequado controle do quadro clínico. 2.1. Acrescentou que, ao solicitar a cobertura do tratamento junto à operadora do plano de saúde, teve o requerimento indeferido sob o fundamento de que o procedimento não constaria expressamente do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual arcou com despesas próprias e suportou abalo de ordem extrapatrimonial, pleiteando ressarcimento e compensação decorrente dos danos morais experimentados. 3. O Juízo singular, ao proferir a sentença, afirmou que restou comprovada a indicação médica expressa e a necessidade do tratamento indicado, sendo indevida a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol da ANS. 3.1. Ressaltou que o rol da ANS constitui referência mínima obrigatória, não podendo restringir tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, mormente diante da legítima expectativa do consumidor quanto à integralidade da assistência contratada. 4. Em suas razões recursais (Id. 80862394) a sociedade empresária recorrente verbera, em síntese, que a sentença é nula por suposta negativa de prestação jurisdicional e ausência de fundamentação adequada. 4.1. Alega que a causa demandaria dilação probatória incompatível com o rito dos Juizados Especiais, em razão da necessidade de prova pericial para aferição da imprescindibilidade do tratamento indicado. 4.2. Assevera, ademais, que o rol da ANS tem natureza taxativa, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento não expressamente previsto, inexistindo, por conseguinte, ato ilícito apto a ensejar compensação extrapatrimonial. 4.3. Pleiteia, portanto, a reforma da sentença recorrida para que o pedido seja julgado improcedente. 5. A guia de recolhimento referente preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados aos presentes autos (Id. 80862395 e Id. 80862396). 6. O recorrido ofereceu contrarrazões (Id. 80862397), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso. 6.1. Aduziu que a sentença enfrentou adequadamente todos os pontos controvertidos, inexistindo nulidade, bem como que a indicação médica e a necessidade do tratamento restaram comprovadas nos autos, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol da ANS. 7. O recurso interposto merece ser conhecido, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo próprio e tempestivo. 8. Na presente hipótese a questão submetida ao exame desta Egrégia Segunda Turma Recursal consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento indicado para TDAH sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, bem como a configuração de dano moral compensável. 9. Convém destacar, inicialmente, em relação às preliminares suscitadas, que não prosperam as alegações de nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional, pois o decisum enfrentou de modo claro e suficiente as teses deduzidas pelas partes, tampouco se verifica complexidade apta a afastar a competência do Juizado Especial, haja vista que a controvérsia foi dirimida com base em prova documental e indicação médica, prescindindo de prova técnica aprofundada.10. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que as partes contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as normas previstas nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor.11. Observe-se que os negócios jurídicos de assistência à saúde submetem-se aos primados da boa-fé objetiva e da função social do contrato, não podendo cláusulas restritivas esvaziar a finalidade essencial da avença, qual seja, a proteção da saúde do beneficiário. 11.1. Nesse contexto, havendo indicação médica fundamentada e inexistindo demonstração de caráter experimental do tratamento, revela-se abusiva a recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol administrativo. 11.2. Ressalte-se que a Lei no 14.454/2022 reforçou que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória, admitindo-se, em determinadas hipóteses, a cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que haja indicação médica e comprovação de eficácia. 11.3. A jurisprudência deste Egrégio Sodalício já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento (Acórdão no 1393197 - 0728576-58.2021.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/12/2021).12. Anota-se que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois frustra direito fundamental à saúde e atinge a esfera da dignidade da pessoa humana, porquanto atinge diretamente direito fundamental assegurado constitucionalmente. 12.1. Por essas razões mostra-se configurado o dano moral, sendo adequada a fixação do quantum indenizatório pelo Juízo de origem em observância aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade (R$ 3.000,00 - três mil reais), sem ensejar enriquecimento sem causa.13. Verifica-se, portanto, que a conduta da recorrente ao negar cobertura a tratamento indicado por profissional habilitado violou a legítima expectativa do consumidor e afrontou os deveres anexos de lealdade e cooperação decorrentes da boa-fé objetiva. 13.1. Saliente-se, como reforço argumentativo, que o enunciado no 411 da “V Jornada de Direito Civil” elenca que: “o descumprimento de contrato pode gerar dano moral quando envolver valor fundamental protegido pela Constituição Federal de 1988”.14. Examinem-se a esse respeito as seguintes ementas de lavra deste Sodalício Tribunal de Justiça: Acórdão n° 1983140; Acórdão n° 1614135; e Acórdão n° 1608313. 15.RECURSO INOMINADO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO. 15.1. Honorários de advogado fixados no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.16. A súmula de julgamento servirá de acórdão nos moldes da regra prevista no art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PRELIMINARES PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE. TDAH. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. INTERPRETAÇÃO SISTÊMICA À LUZ DA LEI 14.454/2022. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. NEGATIVA DE CUSTEIO/COBERTURA. INDEVIDO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.1.Trata-se de recurso inominado interposto pela sociedade empresária Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda (Id. 80862394) contra a sentença (Id. 80862391) proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível da Circunscrição Judiciária de Águas Claras que julgou o pedido parcialmente procedente.2. O demandante, ora recorrido, na origem (Id. 80860707) narrou que foi diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), condição que demanda acompanhamento médico especializado e tratamento multidisciplinar, tendo o profissional assistente indicado procedimento/terapia específica indispensável ao adequado controle do quadro clínico. 2.1. Acrescentou que, ao solicitar a cobertura do tratamento junto à operadora do plano de saúde, teve o requerimento indeferido sob o fundamento de que o procedimento não constaria expressamente do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual arcou com despesas próprias e suportou abalo de ordem extrapatrimonial, pleiteando ressarcimento e compensação decorrente dos danos morais experimentados. 3. O Juízo singular, ao proferir a sentença, afirmou que restou comprovada a indicação médica expressa e a necessidade do tratamento indicado, sendo indevida a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol da ANS. 3.1. Ressaltou que o rol da ANS constitui referência mínima obrigatória, não podendo restringir tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, mormente diante da legítima expectativa do consumidor quanto à integralidade da assistência contratada. 4. Em suas razões recursais (Id. 80862394) a sociedade empresária recorrente verbera, em síntese, que a sentença é nula por suposta negativa de prestação jurisdicional e ausência de fundamentação adequada. 4.1. Alega que a causa demandaria dilação probatória incompatível com o rito dos Juizados Especiais, em razão da necessidade de prova pericial para aferição da imprescindibilidade do tratamento indicado. 4.2. Assevera, ademais, que o rol da ANS tem natureza taxativa, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento não expressamente previsto, inexistindo, por conseguinte, ato ilícito apto a ensejar compensação extrapatrimonial. 4.3. Pleiteia, portanto, a reforma da sentença recorrida para que o pedido seja julgado improcedente. 5. A guia de recolhimento referente preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados aos presentes autos (Id. 80862395 e Id. 80862396). 6. O recorrido ofereceu contrarrazões (Id. 80862397), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso. 6.1. Aduziu que a sentença enfrentou adequadamente todos os pontos controvertidos, inexistindo nulidade, bem como que a indicação médica e a necessidade do tratamento restaram comprovadas nos autos, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol da ANS. 7. O recurso interposto merece ser conhecido, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo próprio e tempestivo. 8. Na presente hipótese a questão submetida ao exame desta Egrégia Segunda Turma Recursal consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento indicado para TDAH sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, bem como a configuração de dano moral compensável. 9. Convém destacar, inicialmente, em relação às preliminares suscitadas, que não prosperam as alegações de nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional, pois o decisum enfrentou de modo claro e suficiente as teses deduzidas pelas partes, tampouco se verifica complexidade apta a afastar a competência do Juizado Especial, haja vista que a controvérsia foi dirimida com base em prova documental e indicação médica, prescindindo de prova técnica aprofundada.10. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que as partes contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as normas previstas nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor.11. Observe-se que os negócios jurídicos de assistência à saúde submetem-se aos primados da boa-fé objetiva e da função social do contrato, não podendo cláusulas restritivas esvaziar a finalidade essencial da avença, qual seja, a proteção da saúde do beneficiário. 11.1. Nesse contexto, havendo indicação médica fundamentada e inexistindo demonstração de caráter experimental do tratamento, revela-se abusiva a recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol administrativo. 11.2. Ressalte-se que a Lei no 14.454/2022 reforçou que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória, admitindo-se, em determinadas hipóteses, a cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que haja indicação médica e comprovação de eficácia. 11.3. A jurisprudência deste Egrégio Sodalício já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento (Acórdão no 1393197 - 0728576-58.2021.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/12/2021).12. Anota-se que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois frustra direito fundamental à saúde e atinge a esfera da dignidade da pessoa humana, porquanto atinge diretamente direito fundamental assegurado constitucionalmente. 12.1. Por essas razões mostra-se configurado o dano moral, sendo adequada a fixação do quantum indenizatório pelo Juízo de origem em observância aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade (R$ 3.000,00 - três mil reais), sem ensejar enriquecimento sem causa.13. Verifica-se, portanto, que a conduta da recorrente ao negar cobertura a tratamento indicado por profissional habilitado violou a legítima expectativa do consumidor e afrontou os deveres anexos de lealdade e cooperação decorrentes da boa-fé objetiva. 13.1. Saliente-se, como reforço argumentativo, que o enunciado no 411 da “V Jornada de Direito Civil” elenca que: “o descumprimento de contrato pode gerar dano moral quando envolver valor fundamental protegido pela Constituição Federal de 1988”.14. Examinem-se a esse respeito as seguintes ementas de lavra deste Sodalício Tribunal de Justiça: Acórdão n° 1983140; Acórdão n° 1614135; e Acórdão n° 1608313. 15.RECURSO INOMINADO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO. 15.1. Honorários de advogado fixados no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.16. A súmula de julgamento servirá de acórdão nos moldes da regra prevista no art. 46 da Lei no 9.099/95.