Tribunal: TJDFT
Processo: 0742618-70.2025.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
Direito do consumidor e processual civil. Ação cominatória cumulada com indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente acometido de cardiopatia grave. diagnóstico. síndrome coronariana crônica. Prescrição médica. angioplastia coronária. técnica de litotripsia coronária (shockwave). Previsão contratual. Cobertura mínima obrigatória. Inserção do tratamento. Ausência. Rol estabelecido pelo órgão setorial (resolução normativa 465/ans/2021, art. 24 e lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei no 14.454/22). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Desconformidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ans (resp 1.733.013/pr; eresp 1.886.929 e 1.889.704; ADIn 7265). Lei no 14.454/22. Exceções presentes. procedimento corroborado pelo órgão regulador e manejado como técnica médica ordinária. evidências científicas substanciais. plano terapêutico. ausência de indicação de alternativa igualmente eficaz por parte da operadora. Caso concreto. Suplantação da taxatividade do rol editado pela ANS. Exceção legalmente legitimada. Recusa de cobertura ilegítima. Ilícito contratual. existência. obrigatoriedade de cobertura. Dano moral. recusa de cobertura injustificada. configuração. agravamento do sofrimento do paciente. compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Preservação. Litigância de má-fé. Não configuração. Aviamento do apelo. Exercício regular de direito. Apelação da ré conhecida e desprovida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo ação cominatória cumulada com indenizatória, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiário em desfavor da operadora de planos de saúde com a qual mantém relacionamento objetivando a condenação da ré a autorizar e custear o procedimento médico prescrito e do qual necessita, compreendendo os custos do tratamento e o fornecimento do acessório necessário, assim como indenização a título de danos morais, julgara procedente o pedido, assegurando a cobertura demandada e compensação à guisa da subsistência de fato gerador do dano moral.
II. Questão em discussão
2. O objeto do apelo cinge-se (i) à aferição da viabilidade de ser cominada à operadora de saúde com a qual mantém vínculo o autor a obrigação de custear o tratamento médico-hospitalar que lhe fora prescrito, conquanto compreensivo de procedimento e acessórios não acobertados pelo plano de saúde contratado nem de cobertura obrigatória, segundo o rol editado pela ANS, e, (ii) reconhecida como indevida a recusa de cobertura, se irradiara fato gerador de dano moral afligindo o consumidor, legitimando que seja compensado pecuniariamente em compasso com o havido.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o associado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social, observadas, contudo, as exceções legalmente pontuadas que legitimam a mitigação da aludida taxatividade.
5. Indicado como indispensável ao correto tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – síndrome coronariana crônica - sua submissão ao procedimento denominado angioplastia coronária com o uso da técnica litotripsia coronária (shockwave), ainda que o procedimento não esteja compreendido nas coberturas contratadas em compasso com a regulamentação editada pela ANS, referencial para estabelecimento das coberturas no ambiente da saúde complementar em compasso com a segmentação alcançada pelo contratado, mas enquadrando-se o caso nas ressalvas estabelecidas pelas normais legais e infralegais que regulam a matéria, e não apontando a operadora alternativa para o procedimento cirúrgico prevista no rol da resolução normativa RN 465/2021/ANS com a mesma acuidade e efetividade, está obrigada a cobrir o procedimento prescrito pelo médico assistente, sobejando ilegítima a recusa de cobertura empreendida pelo pela operadora à postulação apresentada nesses moldes pelo beneficiário do plano de saúde (resp 1.733.013/pr; eresp 1.886.929 e 1.889.704; ADIn 7265; Lei no 14.454/22).
6. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
7. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
8. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado, salvo situações em que as preceituações incorporem tratamento desguarnecido de natureza experimental e não haja tratamento acobertado eficaz.
9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
10. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
12. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do procedimento cirúrgico que está em consonância com os enquadramentos normativos e contratuais não pode ser assimilada como mero exercício regular dum direito legítimo (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
13. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciadas, pela operadora de plano de saúde, alternativas ao tratamento prescrito apropriadas e com mesma eficácia para tratamento/cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde, estará obrigada a custear o tratamento, porquanto inviável que seja apenas considerada a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas quando se trata de tratamento aprovado pelo órgão competente, indicado e manejado ordinariamente pela comunidade médica e destinado ao tratamento das doenças acobertadas pelo contratado, realizando-se, assim, o exigido para que a cobertura seja assegurada à margem de incorporação como de cobertura obrigatória pelo órgão setorial (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
14. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, regulação cuja conformidade já fora objeto de corroboração (STF, ADIn 7265).
15. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando imperativo que, diante do enquadramento do tratamento nas exceções apontadas, seja assegurada sua cobertura pelo plano de saúde (Lei no 9.656/98, art. 10).
16. Segundo as teses firmadas pela Suprema Corte ao tratar da questão, conquanto viável a concessão de cobertura de cobertura de tratamento ou procedimento não inseridos no rol de cobertura estabelecido pela ANS, como exceção à taxatividade das coberturas estabelecidas, somente é cabível em situações excepcionais e desde que realizadas diversas condições, quais sejam: a subsistência de prescrição médica ou odontológica, a inexistência de negativa expressa da ANS de incorporação ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol, ausência de alternativa terapêutica, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, e a existência de registro na ANVISA; e, destarte, patenteado o preenchimento dessas condicionantes, imperiosa a concessão de cobertura do procedimento demandado, ainda que não incorporado no rol de coberturas obrigatórias editado pelo órgão setorial (STF, ADIn 7265).
17. A indevida recusa de cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara o beneficiário padecente de cardiopatia grave, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
18. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da pessoa ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
19. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivos ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em ponderação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, devendo ser privilegiado, também, seu caráter pedagógico e profilático.
20. A formulação da pretensão reformatória com lastro no parâmetro defendido pela parte como adequado para obstar o reconhecimento de direito alegadamente aduzido contra si não encerra atuação com intuito manifestamente protelatório, senão simples exercício do direito subjetivo a resistir à pretensão formulada em seu desfavor, de conformidade com a apreensão que extraíra da regulação legal que lhe é dispensada, obstando que o manejo de defesa e, na sequência, de recurso dentro das balizas legais sejam enquadrados como fatos aptos a ensejarem a caracterização da litigância de má-fé
IV. Dispositivo
21. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do consumidor e processual civil. Ação cominatória cumulada com indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente acometido de cardiopatia grave. diagnóstico. síndrome coronariana crônica. Prescrição médica. angioplastia coronária. técnica de litotripsia coronária (shockwave). Previsão contratual. Cobertura mínima obrigatória. Inserção do tratamento. Ausência. Rol estabelecido pelo órgão setorial (resolução normativa 465/ans/2021, art. 24 e lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei no 14.454/22). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Desconformidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ans (resp 1.733.013/pr; eresp 1.886.929 e 1.889.704; ADIn 7265). Lei no 14.454/22. Exceções presentes. procedimento corroborado pelo órgão regulador e manejado como técnica médica ordinária. evidências científicas substanciais. plano terapêutico. ausência de indicação de alternativa igualmente eficaz por parte da operadora. Caso concreto. Suplantação da taxatividade do rol editado pela ANS. Exceção legalmente legitimada. Recusa de cobertura ilegítima. Ilícito contratual. existência. obrigatoriedade de cobertura. Dano moral. recusa de cobertura injustificada. configuração. agravamento do sofrimento do paciente. compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Preservação. Litigância de má-fé. Não configuração. Aviamento do apelo. Exercício regular de direito. Apelação da ré conhecida e desprovida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo ação cominatória cumulada com indenizatória, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiário em desfavor da operadora de planos de saúde com a qual mantém relacionamento objetivando a condenação da ré a autorizar e custear o procedimento médico prescrito e do qual necessita, compreendendo os custos do tratamento e o fornecimento do acessório necessário, assim como indenização a título de danos morais, julgara procedente o pedido, assegurando a cobertura demandada e compensação à guisa da subsistência de fato gerador do dano moral.
II. Questão em discussão
2. O objeto do apelo cinge-se (i) à aferição da viabilidade de ser cominada à operadora de saúde com a qual mantém vínculo o autor a obrigação de custear o tratamento médico-hospitalar que lhe fora prescrito, conquanto compreensivo de procedimento e acessórios não acobertados pelo plano de saúde contratado nem de cobertura obrigatória, segundo o rol editado pela ANS, e, (ii) reconhecida como indevida a recusa de cobertura, se irradiara fato gerador de dano moral afligindo o consumidor, legitimando que seja compensado pecuniariamente em compasso com o havido.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o associado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social, observadas, contudo, as exceções legalmente pontuadas que legitimam a mitigação da aludida taxatividade.
5. Indicado como indispensável ao correto tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – síndrome coronariana crônica - sua submissão ao procedimento denominado angioplastia coronária com o uso da técnica litotripsia coronária (shockwave), ainda que o procedimento não esteja compreendido nas coberturas contratadas em compasso com a regulamentação editada pela ANS, referencial para estabelecimento das coberturas no ambiente da saúde complementar em compasso com a segmentação alcançada pelo contratado, mas enquadrando-se o caso nas ressalvas estabelecidas pelas normais legais e infralegais que regulam a matéria, e não apontando a operadora alternativa para o procedimento cirúrgico prevista no rol da resolução normativa RN 465/2021/ANS com a mesma acuidade e efetividade, está obrigada a cobrir o procedimento prescrito pelo médico assistente, sobejando ilegítima a recusa de cobertura empreendida pelo pela operadora à postulação apresentada nesses moldes pelo beneficiário do plano de saúde (resp 1.733.013/pr; eresp 1.886.929 e 1.889.704; ADIn 7265; Lei no 14.454/22).
6. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
7. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
8. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado, salvo situações em que as preceituações incorporem tratamento desguarnecido de natureza experimental e não haja tratamento acobertado eficaz.
9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
10. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
12. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do procedimento cirúrgico que está em consonância com os enquadramentos normativos e contratuais não pode ser assimilada como mero exercício regular dum direito legítimo (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
13. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciadas, pela operadora de plano de saúde, alternativas ao tratamento prescrito apropriadas e com mesma eficácia para tratamento/cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde, estará obrigada a custear o tratamento, porquanto inviável que seja apenas considerada a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas quando se trata de tratamento aprovado pelo órgão competente, indicado e manejado ordinariamente pela comunidade médica e destinado ao tratamento das doenças acobertadas pelo contratado, realizando-se, assim, o exigido para que a cobertura seja assegurada à margem de incorporação como de cobertura obrigatória pelo órgão setorial (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
14. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, regulação cuja conformidade já fora objeto de corroboração (STF, ADIn 7265).
15. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando imperativo que, diante do enquadramento do tratamento nas exceções apontadas, seja assegurada sua cobertura pelo plano de saúde (Lei no 9.656/98, art. 10).
16. Segundo as teses firmadas pela Suprema Corte ao tratar da questão, conquanto viável a concessão de cobertura de cobertura de tratamento ou procedimento não inseridos no rol de cobertura estabelecido pela ANS, como exceção à taxatividade das coberturas estabelecidas, somente é cabível em situações excepcionais e desde que realizadas diversas condições, quais sejam: a subsistência de prescrição médica ou odontológica, a inexistência de negativa expressa da ANS de incorporação ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol, ausência de alternativa terapêutica, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, e a existência de registro na ANVISA; e, destarte, patenteado o preenchimento dessas condicionantes, imperiosa a concessão de cobertura do procedimento demandado, ainda que não incorporado no rol de coberturas obrigatórias editado pelo órgão setorial (STF, ADIn 7265).
17. A indevida recusa de cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara o beneficiário padecente de cardiopatia grave, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
18. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da pessoa ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
19. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivos ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em ponderação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, devendo ser privilegiado, também, seu caráter pedagógico e profilático.
20. A formulação da pretensão reformatória com lastro no parâmetro defendido pela parte como adequado para obstar o reconhecimento de direito alegadamente aduzido contra si não encerra atuação com intuito manifestamente protelatório, senão simples exercício do direito subjetivo a resistir à pretensão formulada em seu desfavor, de conformidade com a apreensão que extraíra da regulação legal que lhe é dispensada, obstando que o manejo de defesa e, na sequência, de recurso dentro das balizas legais sejam enquadrados como fatos aptos a ensejarem a caracterização da litigância de má-fé
IV. Dispositivo
21. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.