Tribunal: TJDFT
Processo: 0745186-62.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-03-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA ANS. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para obrigar plano de saúde a custear materiais indicados para cirurgia bucomaxilar, conforme prescrição médica.
2. A agravante pretende afastar a obrigação de fornecimento dos materiais, alegando desnecessidade com base em parecer técnico da junta médica da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente, diante da divergência com parecer da junta médica da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A decisão agravada está fundamentada em prescrição médica específica e em jurisprudência consolidada que reconhece a abusividade da negativa de cobertura de materiais indicados pelo profissional assistente.
5. O STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, sendo abusiva a negativa de procedimento, medicamento ou material essencial à realização do tratamento prescrito pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP).
6. A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS estabelece critérios para formação de junta médica ou odontológica em caso de divergência clínica, exigindo composição por três profissionais (assistente, operadora e desempatador). A não observância dessa norma torna ilegítima a recusa da cobertura.
7. A jurisprudência do TJDFT é firme no sentido de que cabe ao profissional assistente definir as características das OPME necessárias à execução do procedimento, não podendo o plano de saúde interferir nessa escolha.
8. Demonstrada a urgência do tratamento e o risco de lesão grave e de difícil reparação, justifica-se a manutenção da tutela provisória.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Decisão unânime.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para cirurgia, ainda que haja parecer contrário da junta médica da operadora. 2. A formação da junta médica deve observar os critérios da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, sob pena de ilegitimidade da recusa."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II; Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, art. 7o, I; e Resolução Normativa no 428 da ANS, art. 20, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP, Súmulas nos 469 e 608; TJDFT, Acórdãos 1711717, 1273541, 1252546 e 1189717.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017 DA ANS. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para obrigar plano de saúde a custear materiais indicados para cirurgia bucomaxilar, conforme prescrição médica.
2. A agravante pretende afastar a obrigação de fornecimento dos materiais, alegando desnecessidade com base em parecer técnico da junta médica da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente, diante da divergência com parecer da junta médica da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A decisão agravada está fundamentada em prescrição médica específica e em jurisprudência consolidada que reconhece a abusividade da negativa de cobertura de materiais indicados pelo profissional assistente.
5. O STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, sendo abusiva a negativa de procedimento, medicamento ou material essencial à realização do tratamento prescrito pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP).
6. A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS estabelece critérios para formação de junta médica ou odontológica em caso de divergência clínica, exigindo composição por três profissionais (assistente, operadora e desempatador). A não observância dessa norma torna ilegítima a recusa da cobertura.
7. A jurisprudência do TJDFT é firme no sentido de que cabe ao profissional assistente definir as características das OPME necessárias à execução do procedimento, não podendo o plano de saúde interferir nessa escolha.
8. Demonstrada a urgência do tratamento e o risco de lesão grave e de difícil reparação, justifica-se a manutenção da tutela provisória.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Decisão unânime.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para cirurgia, ainda que haja parecer contrário da junta médica da operadora. 2. A formação da junta médica deve observar os critérios da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, sob pena de ilegitimidade da recusa."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II; Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, art. 7o, I; e Resolução Normativa no 428 da ANS, art. 20, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP, Súmulas nos 469 e 608; TJDFT, Acórdãos 1711717, 1273541, 1252546 e 1189717.