Tribunal: TJDFT
Processo: 0743010-13.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-29
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação de procedimento comum que deferiu pedido liminar para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito ao beneficiário, portador de mielopatia cervical espondilótica grave. A parte agravante sustenta ausência de previsão contratual, desnecessidade de internação domiciliar integral, taxatividade do Rol da ANS e responsabilidade estatal pelo tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de exclusão no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora pode restringir o tratamento indicado sob alegação de que o atendimento supera a quantidade prevista contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas os administrados sob regime de autogestão, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O relatório médico juntado aos autos demonstra que o agravado, após cirurgia decorrente de mielopatia cervical grave, permanece acamado, com dependência de terceiros e risco de agravamento neurológico, havendo prescrição de acompanhamento diário por profissional de enfermagem e fisioterapia.
5. A análise da gravidade do quadro clínico e da necessidade do tratamento demanda dilação probatória, sendo incabível afastar a prescrição médica com base apenas em laudo produzido unilateralmente pela operadora.
6. O plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado, sob pena de violação ao direito à saúde, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana.
7. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir os meios e procedimentos necessários à sua cura ou controle, quando prescritos por profissional habilitado, sob pena de frustrar a finalidade essencial do contrato.
8. O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, representando cobertura mínima obrigatória, conforme jurisprudência consolidada do STJ e superveniência da Lei n. 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, admitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que baseados em evidência científica ou recomendação técnica reconhecida.
9. Sendo comprovada a necessidade médica e a adequação técnica do tratamento, mostra-se abusiva e ilegal a recusa de cobertura por ausência de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, excetuadas as autogestões.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo ser autorizada a cobertura de tratamento não previsto, quando prescrito por médico assistente e fundamentado em evidências científicas.
3. A operadora não pode negar internação domiciliar (home care) prescrita como desdobramento da internação hospitalar, sob pena de violar o direito à saúde e a boa-fé contratual.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; art. 6o; art. 196; CDC, arts. 6o, I, III e 51, IV, §1o, II; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 10.03.2015; STJ, AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, 4a Turma, j. 03.10.2022; TJDFT, Acórdão 1950829, 0731322-22.2023.8.07.0001, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 28.11.2024; TJDFT, Acórdão 2023313, 0706368-67.2023.8.07.0014, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 17.07.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em ação de procedimento comum que deferiu pedido liminar para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito ao beneficiário, portador de mielopatia cervical espondilótica grave. A parte agravante sustenta ausência de previsão contratual, desnecessidade de internação domiciliar integral, taxatividade do Rol da ANS e responsabilidade estatal pelo tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de exclusão no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora pode restringir o tratamento indicado sob alegação de que o atendimento supera a quantidade prevista contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas os administrados sob regime de autogestão, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O relatório médico juntado aos autos demonstra que o agravado, após cirurgia decorrente de mielopatia cervical grave, permanece acamado, com dependência de terceiros e risco de agravamento neurológico, havendo prescrição de acompanhamento diário por profissional de enfermagem e fisioterapia.
5. A análise da gravidade do quadro clínico e da necessidade do tratamento demanda dilação probatória, sendo incabível afastar a prescrição médica com base apenas em laudo produzido unilateralmente pela operadora.
6. O plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado, sob pena de violação ao direito à saúde, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana.
7. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir os meios e procedimentos necessários à sua cura ou controle, quando prescritos por profissional habilitado, sob pena de frustrar a finalidade essencial do contrato.
8. O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, representando cobertura mínima obrigatória, conforme jurisprudência consolidada do STJ e superveniência da Lei n. 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, admitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que baseados em evidência científica ou recomendação técnica reconhecida.
9. Sendo comprovada a necessidade médica e a adequação técnica do tratamento, mostra-se abusiva e ilegal a recusa de cobertura por ausência de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, excetuadas as autogestões.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo ser autorizada a cobertura de tratamento não previsto, quando prescrito por médico assistente e fundamentado em evidências científicas.
3. A operadora não pode negar internação domiciliar (home care) prescrita como desdobramento da internação hospitalar, sob pena de violar o direito à saúde e a boa-fé contratual.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; art. 6o; art. 196; CDC, arts. 6o, I, III e 51, IV, §1o, II; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 10.03.2015; STJ, AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, 4a Turma, j. 03.10.2022; TJDFT, Acórdão 1950829, 0731322-22.2023.8.07.0001, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 28.11.2024; TJDFT, Acórdão 2023313, 0706368-67.2023.8.07.0014, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 17.07.2025.