Tribunal: TJDFT
Processo: 0721494-13.2025.8.07.0007
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
Ementa: SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO ANTIANGIOGÊNICO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar o procedimento requerido pelo médico assistente da parte autora de “terapia intravítrea com antiangiogênico”, sob pena multa diária.
2. Em suas razões, o recorrente afirma que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde, tendo em vista que a contratação é anterior à Lei 9656/98. Pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Foram apresentadas contrarrazões, id. 79531743.
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço. Preparo devidamente recolhido, id. 79531736.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do Plano de Saúde de Autogestão em autorizar a realização de procedimento denominado terapia intravítrea com antiangiogênico, requisitado pelo médico assistente para realização de exame.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, desde 26/11/1997. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ que dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
6. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
7. A circunstância de os planos de saúde contratados anteriormente à vigência da Lei no 9.656/1998 não estarem obrigados à oferta do plano-referência não os exclui da incidência do referido diploma legal, tampouco da fiscalização e regulação exercidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Embora tais contratos devam observar as diretrizes normativas vigentes à época de sua celebração, por se enquadrarem como contratos de trato sucessivo ou de duração continuada, submetem-se à legislação superveniente no que concerne aos seus efeitos futuros.
8. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, nos contratos de trato sucessivo, aplicam-se as disposições da Lei no 9.656/1998 aos fatos ocorridos sob sua vigência, sem que isso configure aplicação retroativa da norma. Mostra-se, portanto, irrelevante a alegação de inaplicabilidade da referida lei para sustentar a tese recursal de limitação da cobertura aos estritos termos contratuais, uma vez que as normas cogentes, de caráter impositivo e de ordem pública, editadas após a celebração do contrato, têm aplicação imediata, incidindo sobre todas as relações jurídicas que se desenvolvem no curso da execução contratual a partir de sua vigência. Nesse sentido, colhem-se os seguintes precedentes do Colendo STJ: REsp no 1.228.904/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 05/03/2013, DJe 08/03/2013; e AgRg no AREsp no 64.677/PR, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/02/2013, DJe 04/03/2013.
9. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. No caso concreto, o procedimento médico indicado, tratamento ocular quimioterápico com uso de agente antiangiogênico, destina-se ao tratamento da degeneração macular relacionada à idade, na forma exsudativa (DMRI), patologia que acomete a beneficiária do plano de saúde. O procedimento médico-cirúrgico a ser realizado no olho esquerdo da paciente encontra-se expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN no 428/2017). Confirma-se a sentença.
II. DISPOSITIVO
11. Recurso DESPROVIDO.
12. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor da causa (art. 55 da Lei 9099/1995).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998 art. 10, Decreto n. 27.231/2006.
Doutrina: Contratos no Código de Defesa do Consumidor, p. 695
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ, REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA

Inteiro teor:
Ementa: SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO ANTIANGIOGÊNICO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar o procedimento requerido pelo médico assistente da parte autora de “terapia intravítrea com antiangiogênico”, sob pena multa diária.
2. Em suas razões, o recorrente afirma que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde, tendo em vista que a contratação é anterior à Lei 9656/98. Pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Foram apresentadas contrarrazões, id. 79531743.
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço. Preparo devidamente recolhido, id. 79531736.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do Plano de Saúde de Autogestão em autorizar a realização de procedimento denominado terapia intravítrea com antiangiogênico, requisitado pelo médico assistente para realização de exame.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, desde 26/11/1997. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ que dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
6. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
7. A circunstância de os planos de saúde contratados anteriormente à vigência da Lei no 9.656/1998 não estarem obrigados à oferta do plano-referência não os exclui da incidência do referido diploma legal, tampouco da fiscalização e regulação exercidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Embora tais contratos devam observar as diretrizes normativas vigentes à época de sua celebração, por se enquadrarem como contratos de trato sucessivo ou de duração continuada, submetem-se à legislação superveniente no que concerne aos seus efeitos futuros.
8. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, nos contratos de trato sucessivo, aplicam-se as disposições da Lei no 9.656/1998 aos fatos ocorridos sob sua vigência, sem que isso configure aplicação retroativa da norma. Mostra-se, portanto, irrelevante a alegação de inaplicabilidade da referida lei para sustentar a tese recursal de limitação da cobertura aos estritos termos contratuais, uma vez que as normas cogentes, de caráter impositivo e de ordem pública, editadas após a celebração do contrato, têm aplicação imediata, incidindo sobre todas as relações jurídicas que se desenvolvem no curso da execução contratual a partir de sua vigência. Nesse sentido, colhem-se os seguintes precedentes do Colendo STJ: REsp no 1.228.904/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 05/03/2013, DJe 08/03/2013; e AgRg no AREsp no 64.677/PR, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/02/2013, DJe 04/03/2013.
9. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. No caso concreto, o procedimento médico indicado, tratamento ocular quimioterápico com uso de agente antiangiogênico, destina-se ao tratamento da degeneração macular relacionada à idade, na forma exsudativa (DMRI), patologia que acomete a beneficiária do plano de saúde. O procedimento médico-cirúrgico a ser realizado no olho esquerdo da paciente encontra-se expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN no 428/2017). Confirma-se a sentença.
II. DISPOSITIVO
11. Recurso DESPROVIDO.
12. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor da causa (art. 55 da Lei 9099/1995).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998 art. 10, Decreto n. 27.231/2006.
Doutrina: Contratos no Código de Defesa do Consumidor, p. 695
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ, REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA