Tribunal: TJDFT
Processo: 0702029-82.2025.8.07.0018
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA AO USUÁRIO. RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) em face da sentença que o condenou a pagar à parte autora a quantia de R$ 7.125,00 (sete mil e cento e vinte e cinco reais), a título de ressarcimento de despesas médicas.
2. O recorrente sustenta a inexistência de urgência ou emergência médica ao caso. Afirma que a escolha foi deliberada ao optar por realizar o procedimento de forma particular antes da conclusão do processo administrativo de cotação. Assevera a inexistência dos requisitos para o reembolso das despesas médicas. Subsidiariamente, informa a necessidade de pagamento da coparticipação. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão são: (i) definir se há obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia de urgência realizada pela autora; (ii) determinar se é legítima a exigência de reembolso e da coparticipação nos custos do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor não incide sobre a relação jurídica mantida entre a operadora de plano de saúde estruturado sob a forma de autogestão e os beneficiários por ela assistidos, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5. Restou demonstrado que o procedimento era indispensável e urgente para conter o avanço de câncer de pele (carcinoma de Bowen) em região delicada da face, conforme relatório médico acostado aos autos (ID 80434713). O lapso temporal entre a solicitação (14/11/2024) e a resposta evasiva da ré (27/12/2024) demonstra desconsideração à celeridade que o quadro clínico exige, sob pena de sequelas funcionais e deformidade estética irreversível. A alegação da recorrente de que buscava "cotações externas" indica a desassistência da autora/recorrida em momento crítico. Inexistindo prova da existência de rede credenciada apta, a inércia da operadora de saúde caracteriza o dever de indenizar os custos do tratamento realizado em caráter de urgência.
6. Contudo, constata-se que houve tempo hábil entre a data do relatório médico (13/11/2024) e a realização da cirurgia (05/12/2024) para que a requerente/recorrida ingressasse com ação judicial e postulasse a realização do procedimento em sede de tutela de urgência, o que não ocorreu.
7. A requerente optou por realizar a cirurgia diretamente na rede particular e ajuizou a ação somente em 06/03/2025, após a realização do procedimento, o que afasta o dever de reembolso integral das despesas.
8. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo legítima, portanto, a limitação ao valor que o plano desembolsaria pelo procedimento.
9. Quanto à coparticipação, determina-se a possibilidade de sua cobrança pela operadora do plano de saúde, conforme contrato estabelecido entre as partes.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido em parte para reformar a sentença condenando a ré/recorrente ao pagamento dos danos materiais referentes ao procedimento cirúrgico, observando a tabela de preços praticada pelo INAS/DF, bem como a possibilidade de coparticipação estabelecida contratualmente entre as partes.
11. Sem honorários advocatícios, ante a ausência de parte recorrente integralmente vencida (Lei no 9.099/1995, art. 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/1995.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA AO USUÁRIO. RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) em face da sentença que o condenou a pagar à parte autora a quantia de R$ 7.125,00 (sete mil e cento e vinte e cinco reais), a título de ressarcimento de despesas médicas.
2. O recorrente sustenta a inexistência de urgência ou emergência médica ao caso. Afirma que a escolha foi deliberada ao optar por realizar o procedimento de forma particular antes da conclusão do processo administrativo de cotação. Assevera a inexistência dos requisitos para o reembolso das despesas médicas. Subsidiariamente, informa a necessidade de pagamento da coparticipação. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão são: (i) definir se há obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia de urgência realizada pela autora; (ii) determinar se é legítima a exigência de reembolso e da coparticipação nos custos do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor não incide sobre a relação jurídica mantida entre a operadora de plano de saúde estruturado sob a forma de autogestão e os beneficiários por ela assistidos, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5. Restou demonstrado que o procedimento era indispensável e urgente para conter o avanço de câncer de pele (carcinoma de Bowen) em região delicada da face, conforme relatório médico acostado aos autos (ID 80434713). O lapso temporal entre a solicitação (14/11/2024) e a resposta evasiva da ré (27/12/2024) demonstra desconsideração à celeridade que o quadro clínico exige, sob pena de sequelas funcionais e deformidade estética irreversível. A alegação da recorrente de que buscava "cotações externas" indica a desassistência da autora/recorrida em momento crítico. Inexistindo prova da existência de rede credenciada apta, a inércia da operadora de saúde caracteriza o dever de indenizar os custos do tratamento realizado em caráter de urgência.
6. Contudo, constata-se que houve tempo hábil entre a data do relatório médico (13/11/2024) e a realização da cirurgia (05/12/2024) para que a requerente/recorrida ingressasse com ação judicial e postulasse a realização do procedimento em sede de tutela de urgência, o que não ocorreu.
7. A requerente optou por realizar a cirurgia diretamente na rede particular e ajuizou a ação somente em 06/03/2025, após a realização do procedimento, o que afasta o dever de reembolso integral das despesas.
8. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo legítima, portanto, a limitação ao valor que o plano desembolsaria pelo procedimento.
9. Quanto à coparticipação, determina-se a possibilidade de sua cobrança pela operadora do plano de saúde, conforme contrato estabelecido entre as partes.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido em parte para reformar a sentença condenando a ré/recorrente ao pagamento dos danos materiais referentes ao procedimento cirúrgico, observando a tabela de preços praticada pelo INAS/DF, bem como a possibilidade de coparticipação estabelecida contratualmente entre as partes.
11. Sem honorários advocatícios, ante a ausência de parte recorrente integralmente vencida (Lei no 9.099/1995, art. 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/1995.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608.