Tribunal: TJDFT
Processo: 0759193-11.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO POR VISCOSUPLEMENTAÇÃO. PARECER NEGATIVO DA CONITEC E NATJUS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AUTOMÁTICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a fornecer infiltração intra-articular com ácido hialurônico de médio a alto peso molecular, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias, além da reparação por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
2. Em suas razões recursais, pugna pelo recebimento do recurso no duplo efeito. No mérito, alega que a negativa administrativa do fornecimento do tratamento foi pautada em critérios técnico-assistenciais legítimos, respaldados por pareceres da Auditoria Médica, NATJUS e CONITEC, que apontam baixa efetividade e custo-efetividade do procedimento, além de diretrizes nacionais que não recomendam sua utilização rotineira. Acrescenta que a sentença desconsiderou que a prescrição médica isolada não afasta protocolos clínicos e regulatórios, nem preenche os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265 para cobertura fora do rol da ANS, inexistindo alternativa terapêutica comprovadamente superior e evidências científicas robustas. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar (i) se a negativa do tratamento foi ilegal; (ii) a ocorrência de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Efeito suspensivo. No sistema dos juizados especiais, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ocorre em casos excepcionais, nos quais é demonstrada a possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância não verificada no caso concreto. Pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso rejeitado.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
6. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
7. Consta, ainda, da decisão do STF no julgamento da ADI no 7265 que, quando houver apreciação de pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, pelo Poder Judiciário, deverá obrigatoriamente: “(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
8. No caso, a sentença deferiu o pedido do tratamento alternativo solicitado com base apenas no relatório médico apresentado pela paciente. Todavia, observa-se por meio dos documentos juntados pelo requerido que a negativa da cobertura do tratamento foi baseada em parecer técnico da CONITEC que não indica tratamento por viscosuplementação para artrose degenerativa de joelho (ID 79372608 - Pág. 87 a 90), além de outros pareceres como o do NATJUS-FEDERAL no 0195/2024 (ID 79372608 - Pág. 118), disponível em (pt-2024-0172-ácidos hialurônicos reticulados-gonartrose).
9. Verifica-se que a negativa de cobertura do procedimento foi baseada em parecer técnico da CONITEC e NATJUS, que não indicam o tratamento alternativo vindicado para o tratamento de artrose degenerativa de joelho, além de terem sido observados os demais elementos definidos pela ADI no 7265 para concessão judicial do tratamento, mostrando-se legítima a recusa apresentada pela recorrente. Precedente: Acórdão 2070602
10. Não havendo ilicitude na conduta da recorrente, restam afastados o dever de cobrir os custos do tratamento, bem como a reparação por dano moral.
11. Nos Juizados Especiais, não cabe a fixação equitativa dos honorários de sucumbência, ante a literalidade do dispositivo legal incidente à hipótese (art. 55 da Lei 9.099/95), o que afasta a aplicação das regras do art. 85 do CPC no âmbito dos Juizados Especiais. Por conseguinte, inaplicável o Tema 1313-RP do STJ no âmbito dos Juizados Especiais.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
13. Sem condenação em honorários ante ausência de recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85; Lei no. 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, súmula 608; TJDFT, Acórdão 2070602, 0743993-61.2025.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO POR VISCOSUPLEMENTAÇÃO. PARECER NEGATIVO DA CONITEC E NATJUS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AUTOMÁTICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a fornecer infiltração intra-articular com ácido hialurônico de médio a alto peso molecular, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias, além da reparação por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
2. Em suas razões recursais, pugna pelo recebimento do recurso no duplo efeito. No mérito, alega que a negativa administrativa do fornecimento do tratamento foi pautada em critérios técnico-assistenciais legítimos, respaldados por pareceres da Auditoria Médica, NATJUS e CONITEC, que apontam baixa efetividade e custo-efetividade do procedimento, além de diretrizes nacionais que não recomendam sua utilização rotineira. Acrescenta que a sentença desconsiderou que a prescrição médica isolada não afasta protocolos clínicos e regulatórios, nem preenche os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265 para cobertura fora do rol da ANS, inexistindo alternativa terapêutica comprovadamente superior e evidências científicas robustas. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar (i) se a negativa do tratamento foi ilegal; (ii) a ocorrência de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Efeito suspensivo. No sistema dos juizados especiais, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ocorre em casos excepcionais, nos quais é demonstrada a possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância não verificada no caso concreto. Pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso rejeitado.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
6. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
7. Consta, ainda, da decisão do STF no julgamento da ADI no 7265 que, quando houver apreciação de pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, pelo Poder Judiciário, deverá obrigatoriamente: “(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
8. No caso, a sentença deferiu o pedido do tratamento alternativo solicitado com base apenas no relatório médico apresentado pela paciente. Todavia, observa-se por meio dos documentos juntados pelo requerido que a negativa da cobertura do tratamento foi baseada em parecer técnico da CONITEC que não indica tratamento por viscosuplementação para artrose degenerativa de joelho (ID 79372608 - Pág. 87 a 90), além de outros pareceres como o do NATJUS-FEDERAL no 0195/2024 (ID 79372608 - Pág. 118), disponível em (pt-2024-0172-ácidos hialurônicos reticulados-gonartrose).
9. Verifica-se que a negativa de cobertura do procedimento foi baseada em parecer técnico da CONITEC e NATJUS, que não indicam o tratamento alternativo vindicado para o tratamento de artrose degenerativa de joelho, além de terem sido observados os demais elementos definidos pela ADI no 7265 para concessão judicial do tratamento, mostrando-se legítima a recusa apresentada pela recorrente. Precedente: Acórdão 2070602
10. Não havendo ilicitude na conduta da recorrente, restam afastados o dever de cobrir os custos do tratamento, bem como a reparação por dano moral.
11. Nos Juizados Especiais, não cabe a fixação equitativa dos honorários de sucumbência, ante a literalidade do dispositivo legal incidente à hipótese (art. 55 da Lei 9.099/95), o que afasta a aplicação das regras do art. 85 do CPC no âmbito dos Juizados Especiais. Por conseguinte, inaplicável o Tema 1313-RP do STJ no âmbito dos Juizados Especiais.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
13. Sem condenação em honorários ante ausência de recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85; Lei no. 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, súmula 608; TJDFT, Acórdão 2070602, 0743993-61.2025.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.