Tribunal: TJDFT
Processo: 0733327-46.2025.8.07.0001
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS GASTROPLASTIA REDUTORA. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA NOS LIMITES REGULAMENTARES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença parcial procedência dos pedidos, para condenar o réu à obrigação de custear a realização das cirurgias plásticas reparadoras, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem recolhimento de custas, ante a isenção legal. Contrarrazões apresentadas (ID 80058632).
3. Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação cominatória, em que pede a condenação do ora recorrente ao custeio das cirurgias plásticas reparadoras após o procedimento de gastroplastia redutora, além da reparação civil por danos morais. Os pedidos foram julgados parcialmente procedente, tão somente no que se refere à obrigação de custeio do procedimento cirúrgico.
4. Em suas razões recursais, o réu sustenta: (i) a licitude da negativa de cobertura, à luz do tema 1.069 do STJ; (ii) a ausência de prova do caráter reparador do procedimento e a necessidade de produção de prova pericial e de parecer do NATJUS para tanto; (iii) subsidiariamente, a necessidade de observação do dever de coparticipação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. As questões em discussão são: (i) a necessidade de produção de prova técnica para dirimir a controvérsia; (ii) a licitude da negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras após o procedimento de gastroplastia redutora; e (iii) a possibilidade de cobrança de coparticipação com relação ao custeio do procedimento cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Preliminar de complexidade. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial técnica, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. O juiz é o destinatário das provas, de modo que cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Preliminar de incompetência rejeitada.
7. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ.
8. Em julgamento do Tema Repetitivo 1.069, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
9. No caso concreto, o relatório médico (ID 80058602) comprova, de forma robusta, que: (i) a paciente foi diagnosticada com obesidade mórbida (IMC de 41,9); (ii) foi submetida à gastroplastia redutora em julho de 2023, com perda ponderal de 45 kg e IMC atual de 24,8 e peso estabilizado; (iii) apresenta quadro clínico de deformidades das mamas, abdômen, glúteos, braços e coxas, mamas com ptose devido à combinação da perda de volume, excesso de pele e lesões cutâneas cicatriciais, lipodistrofia em braços, coxas, região glútea e região axilar, somada à flacidez cutânea significativa; (iv) apresenta também queixas de cunho psicológico relacionadas ao quadro, como crises de depressão, ansiedade e dificuldade na higienização diária em áreas acometidas; (v) tem indicação de operar brevemente as cirurgias reparadoras enumeradas (dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária com próteses, correção de lipodistrofia de braços, coxas, flancos e torso e correção de diástase de músculo reto abdominal) , devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e laudo psicológico, com a possibilidade de evolução desfavorável e de comprometimento da qualidade de vida.
10.Trata-se de intervenções cirúrgicas após procedimento de emagrecimento significativo e tratamento rigoroso de obesidade mórbida, o que torna o procedimento essencial, como continuidade ao tratamento da doença. Confirma-se, portanto, a conclusão jurídica de obrigatoriedade de cobertura. Precedente: TJDFT, acórdão 2029954, Relatora Maria Isabel de Lourdes, Segunda Turma Recursal, DJe 18/08/2025.
11. No mais, o acolhimento do pedido da parte autora para o custeio das cirurgias não desnatura as normas contratuais relativas à coparticipação, cuja cobrança é devida, nos termos e limites do regulamento do plano de saúde (Decreto n. 46.632/2024 e Portaria INAS n. 107/2025). No ponto, é de se dar parcial provimento ao recurso, para assegurar a cobrança da coparticipação, nos termos regulamentares.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, parcialmente provido, apenas para assegurar a cobrança da parcela de coparticipação para o custeio do procedimento cirúrgico, nos termos regulamentares.
13. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/1995.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS GASTROPLASTIA REDUTORA. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA NOS LIMITES REGULAMENTARES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença parcial procedência dos pedidos, para condenar o réu à obrigação de custear a realização das cirurgias plásticas reparadoras, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem recolhimento de custas, ante a isenção legal. Contrarrazões apresentadas (ID 80058632).
3. Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação cominatória, em que pede a condenação do ora recorrente ao custeio das cirurgias plásticas reparadoras após o procedimento de gastroplastia redutora, além da reparação civil por danos morais. Os pedidos foram julgados parcialmente procedente, tão somente no que se refere à obrigação de custeio do procedimento cirúrgico.
4. Em suas razões recursais, o réu sustenta: (i) a licitude da negativa de cobertura, à luz do tema 1.069 do STJ; (ii) a ausência de prova do caráter reparador do procedimento e a necessidade de produção de prova pericial e de parecer do NATJUS para tanto; (iii) subsidiariamente, a necessidade de observação do dever de coparticipação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. As questões em discussão são: (i) a necessidade de produção de prova técnica para dirimir a controvérsia; (ii) a licitude da negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras após o procedimento de gastroplastia redutora; e (iii) a possibilidade de cobrança de coparticipação com relação ao custeio do procedimento cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Preliminar de complexidade. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial técnica, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. O juiz é o destinatário das provas, de modo que cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Preliminar de incompetência rejeitada.
7. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ.
8. Em julgamento do Tema Repetitivo 1.069, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
9. No caso concreto, o relatório médico (ID 80058602) comprova, de forma robusta, que: (i) a paciente foi diagnosticada com obesidade mórbida (IMC de 41,9); (ii) foi submetida à gastroplastia redutora em julho de 2023, com perda ponderal de 45 kg e IMC atual de 24,8 e peso estabilizado; (iii) apresenta quadro clínico de deformidades das mamas, abdômen, glúteos, braços e coxas, mamas com ptose devido à combinação da perda de volume, excesso de pele e lesões cutâneas cicatriciais, lipodistrofia em braços, coxas, região glútea e região axilar, somada à flacidez cutânea significativa; (iv) apresenta também queixas de cunho psicológico relacionadas ao quadro, como crises de depressão, ansiedade e dificuldade na higienização diária em áreas acometidas; (v) tem indicação de operar brevemente as cirurgias reparadoras enumeradas (dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária com próteses, correção de lipodistrofia de braços, coxas, flancos e torso e correção de diástase de músculo reto abdominal) , devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e laudo psicológico, com a possibilidade de evolução desfavorável e de comprometimento da qualidade de vida.
10.Trata-se de intervenções cirúrgicas após procedimento de emagrecimento significativo e tratamento rigoroso de obesidade mórbida, o que torna o procedimento essencial, como continuidade ao tratamento da doença. Confirma-se, portanto, a conclusão jurídica de obrigatoriedade de cobertura. Precedente: TJDFT, acórdão 2029954, Relatora Maria Isabel de Lourdes, Segunda Turma Recursal, DJe 18/08/2025.
11. No mais, o acolhimento do pedido da parte autora para o custeio das cirurgias não desnatura as normas contratuais relativas à coparticipação, cuja cobrança é devida, nos termos e limites do regulamento do plano de saúde (Decreto n. 46.632/2024 e Portaria INAS n. 107/2025). No ponto, é de se dar parcial provimento ao recurso, para assegurar a cobrança da coparticipação, nos termos regulamentares.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, parcialmente provido, apenas para assegurar a cobrança da parcela de coparticipação para o custeio do procedimento cirúrgico, nos termos regulamentares.
13. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/1995.