Tribunal: TJDFT
Processo: 0704681-66.2025.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-02-06

Ementa:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde de autogestão. Afastamento do cdc. Procedimento cirúrgico de urgência. Indicação de materiais pelo médico assistente. Restrição indevida. Danos morais configurados. Recurso conhecido e parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido do autor para obrigar a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico de urgência.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do plano de saúde de autogestão quanto ao custeio de materiais cirúrgicos indicados pelo médico do paciente em contexto de urgência, com base em parecer de junta médica; (ii) verificar a existência de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. Embora as entidades de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, estão sujeitas às normas da ANS e à Lei 9.656/1998, que regulam a assistência suplementar à saúde.
4. A Resolução Normativa ANS no 424/2017 veda expressamente a utilização de junta médica para impugnar indicação clínica em casos de urgência, como o dos autos, conforme art. 3o, I.
5. Os laudos médicos constantes dos autos evidenciam risco iminente de dano irreversível ao paciente, justificando a urgência e a necessidade dos materiais requisitados, afastando a possibilidade de substituição por itens genéricos ou disponíveis.
6. A negativa da operadora de custear os materiais com base em junta médica administrativa, em desconformidade com as normas da ANS e diante da indicação médica fundamentada, configura abusividade contratual.
7. A jurisprudência do TJDFT e do STJ reconhece que, em situações de urgência, a recusa indevida de cobertura configura abalo moral presumido (in re ipsa), justificando a indenização fixada.
IV. Dispositivo
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 1o, § 2o; RN ANS no 424/2017, arts. 2o e 3o; CPC, art. 85, §§ 2o e 11o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 23.03.2023.

Inteiro teor:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde de autogestão. Afastamento do cdc. Procedimento cirúrgico de urgência. Indicação de materiais pelo médico assistente. Restrição indevida. Danos morais configurados. Recurso conhecido e parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido do autor para obrigar a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico de urgência.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do plano de saúde de autogestão quanto ao custeio de materiais cirúrgicos indicados pelo médico do paciente em contexto de urgência, com base em parecer de junta médica; (ii) verificar a existência de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. Embora as entidades de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, estão sujeitas às normas da ANS e à Lei 9.656/1998, que regulam a assistência suplementar à saúde.
4. A Resolução Normativa ANS no 424/2017 veda expressamente a utilização de junta médica para impugnar indicação clínica em casos de urgência, como o dos autos, conforme art. 3o, I.
5. Os laudos médicos constantes dos autos evidenciam risco iminente de dano irreversível ao paciente, justificando a urgência e a necessidade dos materiais requisitados, afastando a possibilidade de substituição por itens genéricos ou disponíveis.
6. A negativa da operadora de custear os materiais com base em junta médica administrativa, em desconformidade com as normas da ANS e diante da indicação médica fundamentada, configura abusividade contratual.
7. A jurisprudência do TJDFT e do STJ reconhece que, em situações de urgência, a recusa indevida de cobertura configura abalo moral presumido (in re ipsa), justificando a indenização fixada.
IV. Dispositivo
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 1o, § 2o; RN ANS no 424/2017, arts. 2o e 3o; CPC, art. 85, §§ 2o e 11o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 23.03.2023.