Tribunal: TJDFT
Processo: 0776895-67.2025.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-06

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FERINJECT. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela autarquia Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Id. 78669557) contra a sentença (Id. 78669555) proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que condenou a ré, ora recorrente, ao fornecimento do medicamento “carboximaltose férrica” nos moldes do relatório médico, bem como à compensação dos danos morais experimentados no montante de R$ 1.000,00 (mil reais).
2. A autora, ora recorrida, na origem (Id. 78669525) narrou que é gestante de 24 semanas, portadora de anemia ferropênica sintomática (CID-10 D50.0 e O99.0) e que, em razão disso, lhe foi receitado o medicamento “Ferinject (carboximaltose férrica)”. 2.1. Acrescentou, no entanto, que o convênio “INAS GDF SAÚDE”, negou a cobertura do fármaco pleiteado, sob a alegação de que a autora não apresentou histórico de alergia ao “sacarato de hidróxido férrico (Noripurum)”, sem considerar a especificidade descrita na indicação médica, que foi baseada em protocolos da ANS, que inclui a “carboximaltose férrica” para casos de intolerância ao ferro oral. 2.2. Diante da negativa, requereu a condenação do réu ao fornecimento do medicamento, bem como à compensação decorrente dos danos extrapatrimoniais experimentados.
3. O Juízo singular, ao proferir a sentença (Id. 78669555), afirmou que restou demonstrado, por meio do relatório médico referido no Id. 245498084, que a parte autora necessita do medicamento vindicado para tratamento da enfermidade que enfrenta, considerando não ter sido eficaz a utilização oral de ferro. 3.1. Acrescentou que não deve o plano de saúde limitar o tipo de tratamento que pode ser fornecido, especialmente quando indicado pelo médico que acompanha o paciente, e que o fármaco foi incorporado ao rol da ANS em 2024, tendo como fundamento para sua utilização a ineficácia de medicamentos orais para o tratamento da doença, conforme a Nota Técnica 2520/NATJUS. 3.2. Acrescentou que o réu não autorizou, quando solicitado, procedimento descrito pelo médico que assiste a parte autora, o que gerou angústia e sofrimento aptos a ferirem o aspecto da personalidade da parte, a qual aderiu ao regime assistencial de saúde ofertado pelo INAS/DF. 3.3. Ao final, julgou procedente o pedido autoral, para condenar o réu ao fornecimento do medicamento e à compensação dos danos morais experimentados no montante de R$ 1.000,00 (mil reais).
4. Irresignado, o réu interpôs recurso inominado, em que pretende a reforma da sentença quanto à condenação em danos morais (Id. 78669557). 4.1. Em suas razões recursais, verbera, em síntese, que a recusa na autorização do medicamento estava amparada em regulamento específico, o que não constitui ato ilícito passível de reparação. 4.2. Aduz que em suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), com relação à terapia medicamentosa injetável para anemia por deficiência de ferro, há a previsão de que primeiro deve-se utilizar o medicamento “sacarato de hidróxido férrico”, e apenas com a comprovação documental de alergia prévia a ele, que o fornecimento do “carboximaltose férrica” será autorizado. 4.2. Reverbera que agiu no estrito cumprimento de seu regulamento e que diante da ausência de ato ilícito, a sentença deve ser reformada para afastar a condenação alusiva aos danos morais experimentados.
5. A recorrida ofereceu contrarrazões (Id. 78669609), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso. 5.1. Sustentou que a negativa no fornecimento do medicamento pode levar ao agravamento do estado de saúde da autora, além de gerar angústia, sofrimento e violação de direitos da personalidade. 5.2. Aduziu que a aplicação literal e restritiva do regulamento interno, sem considerar a legislação aplicável e a indicação médica, configura violação aos princípios da boa-fé objetiva e ao dever de cuidado, caracterizando ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, que ensejam no dever de indenizar.
6. O recurso interposto merece ser conhecido, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo próprio e tempestivo. 6.1. O recorrente é isento do recolhimento do preparo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
7. Na presente hipótese a questão submetida ao exame desta Egrégia Turma Recursal consiste em verificar se a recusa de tratamento indicado pelo médico assistente da beneficiária, diante da suposta existência de medicamento alternativo, acarreta o dever de compensar o dano moral alegadamente experimentado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
8. O INAS/DF é um programa de assistência à saúde de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 8.1. No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS. 8.1. Ainda que não se lhes aplique a disciplina consumerista, os planos de autogestão submetem-se a regime jurídico de boa-fé objetiva, dever de cooperação, função social e tutela da confiança, além das normas regulatórias da Lei 9.656/1998 e da ANS. 8.2. Assim, não podem impor restrições desarrazoadas à terapêutica indicada pelo médico assistente, sob pena de violarem o núcleo finalístico da assistência à saúde.
9. O Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que, aos planos de saúde somente é permitida a limitação das doenças acobertadas pelo negócio jurídico celebrado entre as partes, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, autorizada a escolha da terapêutica adotada, uma vez que configura encargo do médico assistente que acompanha o caso do paciente. 9.1. Assim, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 9.2. A esse respeito, ressaltam-se os REsp 2168730/DF, REsp 2151463/CE e REsp 2216335/MG. 9.3. A ratio decidendi dos precedentes acima é diretamente aplicável ao caso concreto, pois há cobertura contratual para a enfermidade (anemia ferropênica sintomática), e o tratamento foi indicado pelo profissional responsável pela gestação. 9.4. Ao plano incumbe financiar a cobertura e ao médico responsabiliza indicar a terapêutica. 9.5. Ao substituir a decisão clínica por critério administrativo interno, a autarquia recorrente vulnera o núcleo assistencial da prestação de saúde.
10. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que negou autorização de medicamento destinado à preservação de saúde da beneficiária, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação dos danos morais, porquanto agravou a situação de aflição psicológica e angústia da recorrida, que está gestante. 10.1. Ademais, caso o fármaco não fosse ministrado, nos termos do relatório médico, o quadro de saúde da recorrente poderia se agravar, conforme a seguir descrito: “Reitero que se trata de condição que tem o potencial de se agravar e complicar em paciente gestante e que é totalmente curável com o tratamento proposto. O retardo no início do tratamento adequado pode trazer risco de admissão hospitalar, complicações periparto, necessidade de hemotransfusão e complicações clínicas para a paciente e para o concepto. CID-10: D50, O99.0, Z34.9 (Id. 78669528)”. 10.2. A proteção conferida ao estado gravídico e ao nascituro decorre diretamente das regras estabelecidas nos artigos 1o, inc. III, 6o, 196 e 227, todos da Constituição Federal, de modo que condutas administrativas que retardam ou impedem terapêutica essencial têm potencial lesivo ampliado, pois afetam simultaneamente a saúde da gestante e do feto. 10.3. Outrossim, verifica-se que a negativa do tratamento, sob o argumento de que norma interna condiciona o deferimento ao teste prévio de medicamento alternativo, configura, portanto, ato ilícito indenizável, nos termos das regras previstas nos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.
11. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, é entendimento reiterado da Corte Superior que resta caracterizado o dano moral, não se tratando de mero aborrecimento (AgInt no REsp n. 2.064.961/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025).
12. O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. 12.1. Quanto ao mais, a quantia da indenização deve ser fixada na origem, pelo Juízo singular a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não se depreende do caso em exame. 12.1. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: Acórdão no 2046376, Acórdão no 1660472, Acórdão no 382938 e Acórdão no 1938208.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. RECURSO INOMINADO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO para manter a sentença em todos os seus termos. 12.1. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 55, caput, da Lei no 9.099/1995.
Tese de Julgamento: A recusa injustificada de cobertura de tratamento receitado pelo médico assistente, especialmente em contexto de gestação ou risco clínico comprovado, constitui ato ilícito que enseja dano moral indenizável, independentemente da alegação de diretrizes internas da operadora quando colidentes com a prescrição médica e as normas regulatórias da ANS.
_______________________________________
Dispositivos Relevantes Citados: Súmula 608 do STJ; Lei no 9.656/1998; art. 55, caput, da Lei n. 9.099/1995; art. 186 e 927, do Código Civil.
Jurisprudências Relevantes Citadas: REsp 2168730/DF, REsp 2151463/CE; REsp 2216335/MG; AgInt no REsp no 2.064.961/RN; Acórdão no 2046376, Acórdão no 1660472, Acórdão no 382938 e Acórdão no 1938208.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos moldes da regra prevista no art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FERINJECT. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela autarquia Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Id. 78669557) contra a sentença (Id. 78669555) proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que condenou a ré, ora recorrente, ao fornecimento do medicamento “carboximaltose férrica” nos moldes do relatório médico, bem como à compensação dos danos morais experimentados no montante de R$ 1.000,00 (mil reais).
2. A autora, ora recorrida, na origem (Id. 78669525) narrou que é gestante de 24 semanas, portadora de anemia ferropênica sintomática (CID-10 D50.0 e O99.0) e que, em razão disso, lhe foi receitado o medicamento “Ferinject (carboximaltose férrica)”. 2.1. Acrescentou, no entanto, que o convênio “INAS GDF SAÚDE”, negou a cobertura do fármaco pleiteado, sob a alegação de que a autora não apresentou histórico de alergia ao “sacarato de hidróxido férrico (Noripurum)”, sem considerar a especificidade descrita na indicação médica, que foi baseada em protocolos da ANS, que inclui a “carboximaltose férrica” para casos de intolerância ao ferro oral. 2.2. Diante da negativa, requereu a condenação do réu ao fornecimento do medicamento, bem como à compensação decorrente dos danos extrapatrimoniais experimentados.
3. O Juízo singular, ao proferir a sentença (Id. 78669555), afirmou que restou demonstrado, por meio do relatório médico referido no Id. 245498084, que a parte autora necessita do medicamento vindicado para tratamento da enfermidade que enfrenta, considerando não ter sido eficaz a utilização oral de ferro. 3.1. Acrescentou que não deve o plano de saúde limitar o tipo de tratamento que pode ser fornecido, especialmente quando indicado pelo médico que acompanha o paciente, e que o fármaco foi incorporado ao rol da ANS em 2024, tendo como fundamento para sua utilização a ineficácia de medicamentos orais para o tratamento da doença, conforme a Nota Técnica 2520/NATJUS. 3.2. Acrescentou que o réu não autorizou, quando solicitado, procedimento descrito pelo médico que assiste a parte autora, o que gerou angústia e sofrimento aptos a ferirem o aspecto da personalidade da parte, a qual aderiu ao regime assistencial de saúde ofertado pelo INAS/DF. 3.3. Ao final, julgou procedente o pedido autoral, para condenar o réu ao fornecimento do medicamento e à compensação dos danos morais experimentados no montante de R$ 1.000,00 (mil reais).
4. Irresignado, o réu interpôs recurso inominado, em que pretende a reforma da sentença quanto à condenação em danos morais (Id. 78669557). 4.1. Em suas razões recursais, verbera, em síntese, que a recusa na autorização do medicamento estava amparada em regulamento específico, o que não constitui ato ilícito passível de reparação. 4.2. Aduz que em suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), com relação à terapia medicamentosa injetável para anemia por deficiência de ferro, há a previsão de que primeiro deve-se utilizar o medicamento “sacarato de hidróxido férrico”, e apenas com a comprovação documental de alergia prévia a ele, que o fornecimento do “carboximaltose férrica” será autorizado. 4.2. Reverbera que agiu no estrito cumprimento de seu regulamento e que diante da ausência de ato ilícito, a sentença deve ser reformada para afastar a condenação alusiva aos danos morais experimentados.
5. A recorrida ofereceu contrarrazões (Id. 78669609), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso. 5.1. Sustentou que a negativa no fornecimento do medicamento pode levar ao agravamento do estado de saúde da autora, além de gerar angústia, sofrimento e violação de direitos da personalidade. 5.2. Aduziu que a aplicação literal e restritiva do regulamento interno, sem considerar a legislação aplicável e a indicação médica, configura violação aos princípios da boa-fé objetiva e ao dever de cuidado, caracterizando ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, que ensejam no dever de indenizar.
6. O recurso interposto merece ser conhecido, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo próprio e tempestivo. 6.1. O recorrente é isento do recolhimento do preparo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
7. Na presente hipótese a questão submetida ao exame desta Egrégia Turma Recursal consiste em verificar se a recusa de tratamento indicado pelo médico assistente da beneficiária, diante da suposta existência de medicamento alternativo, acarreta o dever de compensar o dano moral alegadamente experimentado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
8. O INAS/DF é um programa de assistência à saúde de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 8.1. No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS. 8.1. Ainda que não se lhes aplique a disciplina consumerista, os planos de autogestão submetem-se a regime jurídico de boa-fé objetiva, dever de cooperação, função social e tutela da confiança, além das normas regulatórias da Lei 9.656/1998 e da ANS. 8.2. Assim, não podem impor restrições desarrazoadas à terapêutica indicada pelo médico assistente, sob pena de violarem o núcleo finalístico da assistência à saúde.
9. O Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que, aos planos de saúde somente é permitida a limitação das doenças acobertadas pelo negócio jurídico celebrado entre as partes, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, autorizada a escolha da terapêutica adotada, uma vez que configura encargo do médico assistente que acompanha o caso do paciente. 9.1. Assim, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 9.2. A esse respeito, ressaltam-se os REsp 2168730/DF, REsp 2151463/CE e REsp 2216335/MG. 9.3. A ratio decidendi dos precedentes acima é diretamente aplicável ao caso concreto, pois há cobertura contratual para a enfermidade (anemia ferropênica sintomática), e o tratamento foi indicado pelo profissional responsável pela gestação. 9.4. Ao plano incumbe financiar a cobertura e ao médico responsabiliza indicar a terapêutica. 9.5. Ao substituir a decisão clínica por critério administrativo interno, a autarquia recorrente vulnera o núcleo assistencial da prestação de saúde.
10. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que negou autorização de medicamento destinado à preservação de saúde da beneficiária, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação dos danos morais, porquanto agravou a situação de aflição psicológica e angústia da recorrida, que está gestante. 10.1. Ademais, caso o fármaco não fosse ministrado, nos termos do relatório médico, o quadro de saúde da recorrente poderia se agravar, conforme a seguir descrito: “Reitero que se trata de condição que tem o potencial de se agravar e complicar em paciente gestante e que é totalmente curável com o tratamento proposto. O retardo no início do tratamento adequado pode trazer risco de admissão hospitalar, complicações periparto, necessidade de hemotransfusão e complicações clínicas para a paciente e para o concepto. CID-10: D50, O99.0, Z34.9 (Id. 78669528)”. 10.2. A proteção conferida ao estado gravídico e ao nascituro decorre diretamente das regras estabelecidas nos artigos 1o, inc. III, 6o, 196 e 227, todos da Constituição Federal, de modo que condutas administrativas que retardam ou impedem terapêutica essencial têm potencial lesivo ampliado, pois afetam simultaneamente a saúde da gestante e do feto. 10.3. Outrossim, verifica-se que a negativa do tratamento, sob o argumento de que norma interna condiciona o deferimento ao teste prévio de medicamento alternativo, configura, portanto, ato ilícito indenizável, nos termos das regras previstas nos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.
11. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, é entendimento reiterado da Corte Superior que resta caracterizado o dano moral, não se tratando de mero aborrecimento (AgInt no REsp n. 2.064.961/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025).
12. O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. 12.1. Quanto ao mais, a quantia da indenização deve ser fixada na origem, pelo Juízo singular a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não se depreende do caso em exame. 12.1. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: Acórdão no 2046376, Acórdão no 1660472, Acórdão no 382938 e Acórdão no 1938208.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. RECURSO INOMINADO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO para manter a sentença em todos os seus termos. 12.1. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 55, caput, da Lei no 9.099/1995.
Tese de Julgamento: A recusa injustificada de cobertura de tratamento receitado pelo médico assistente, especialmente em contexto de gestação ou risco clínico comprovado, constitui ato ilícito que enseja dano moral indenizável, independentemente da alegação de diretrizes internas da operadora quando colidentes com a prescrição médica e as normas regulatórias da ANS.
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Dispositivos Relevantes Citados: Súmula 608 do STJ; Lei no 9.656/1998; art. 55, caput, da Lei n. 9.099/1995; art. 186 e 927, do Código Civil.
Jurisprudências Relevantes Citadas: REsp 2168730/DF, REsp 2151463/CE; REsp 2216335/MG; AgInt no REsp no 2.064.961/RN; Acórdão no 2046376, Acórdão no 1660472, Acórdão no 382938 e Acórdão no 1938208.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos moldes da regra prevista no art. 46 da Lei no 9.099/95.