Tribunal: TJDFT
Processo: 0750601-75.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. ESTABELECIMENTO NÃO CADASTRADO NO CNES. DIREITO AO REEMBOLSO NÃO AFETADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. CÁLCULOS NÃO APRESENTADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais consistentes no reembolso de despesas médicas e na reparação por danos morais.
2. Em suas razões recursais, alega que a recusa ao reembolso não se deu por ausência de credenciamento da clínica, mas por falta de registro no CNES, requisito que não pode ser exigido para fins de reembolso. Afirma que a clínica estava credenciada e houve autorização para realização dos exames, de modo que a recusa foi injusta e transferiu indevidamente ao autor a obrigação de pagar despesas que não lhe competiam, resultando em negativação do seu nome e dívida superior a R$ 7.500,00, configurando danos materiais e morais comprovados documentalmente. Requer a reforma da sentença e a procedência dos pedidos.
3. Em contrarrazões, o recorrido suscitou prejudicial de mérito e alegou ausência de ato ilícito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar (i) a ocorrência de prescrição; (ii) se a negativa de reembolso das despesas foi devida; (iii) a ocorrência de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Da prejudicial de mérito. "O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP). No caso dos autos, os procedimentos foram realizados em 2022 e a ação ajuizada em 27/05/2025, logo, dentro do prazo prescricional. Prejudicial afastada.
6. A relação dos autos apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em razão da caracterização das partes como consumidora e fornecedora de serviços, na forma preceituada nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
7. Conforme orientação da ANS, “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente pode exigir o registro do prestador no respectivo conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES”. (Reembolso — Agência Nacional de Saúde Suplementar, pesquisa em 26/11/2025).
8. Consta dos autos que o contrato do autor é de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar em que há previsão de reembolso de despesas médicas-hospitalares, o que desvincula o consumidor de somente realizar procedimentos em rede credenciada. Dessa forma, a negativa ao reembolso se deu exclusivamente pela ausência de registro da prestadora de serviço no CNES, o que se mostra indevido. Precedente: Acórdão 2012662.
9. Considerando que a recorrida não trouxe aos autos os valores previstos na tabela de reembolso em relação aos serviços que foram utilizados pelo autor, o reembolso deverá ocorrer pelo valor da nota fiscal (ID 78111379), devidamente atualizado.
10. Com relação ao dano moral, o entendimento das Turmas Recursais é que o inadimplemento contratual não gera danos morais in re ipsa. Além disso, o autor não demonstrou que houve a inscrição do seu nome nos órgãos restritivos, tratando-se de mero aborrecimento. Danos morais não configurados.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para condenar o requerido a pagar ao autor o valor de R$ 5.206,85 (cinco mil duzentos e seis reais e oitenta e cinco centavos) a título de reembolso, atualizado monetariamente pelo IPCA desde 19/08/2022 e juros legais da citação.
12. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 8.078/1990, artigos 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023; TJDFT, Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Relatora: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/06/2025, publicado no DJe: 04/07/2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. ESTABELECIMENTO NÃO CADASTRADO NO CNES. DIREITO AO REEMBOLSO NÃO AFETADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. CÁLCULOS NÃO APRESENTADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais consistentes no reembolso de despesas médicas e na reparação por danos morais.
2. Em suas razões recursais, alega que a recusa ao reembolso não se deu por ausência de credenciamento da clínica, mas por falta de registro no CNES, requisito que não pode ser exigido para fins de reembolso. Afirma que a clínica estava credenciada e houve autorização para realização dos exames, de modo que a recusa foi injusta e transferiu indevidamente ao autor a obrigação de pagar despesas que não lhe competiam, resultando em negativação do seu nome e dívida superior a R$ 7.500,00, configurando danos materiais e morais comprovados documentalmente. Requer a reforma da sentença e a procedência dos pedidos.
3. Em contrarrazões, o recorrido suscitou prejudicial de mérito e alegou ausência de ato ilícito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar (i) a ocorrência de prescrição; (ii) se a negativa de reembolso das despesas foi devida; (iii) a ocorrência de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Da prejudicial de mérito. "O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP). No caso dos autos, os procedimentos foram realizados em 2022 e a ação ajuizada em 27/05/2025, logo, dentro do prazo prescricional. Prejudicial afastada.
6. A relação dos autos apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em razão da caracterização das partes como consumidora e fornecedora de serviços, na forma preceituada nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
7. Conforme orientação da ANS, “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente pode exigir o registro do prestador no respectivo conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES”. (Reembolso — Agência Nacional de Saúde Suplementar, pesquisa em 26/11/2025).
8. Consta dos autos que o contrato do autor é de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar em que há previsão de reembolso de despesas médicas-hospitalares, o que desvincula o consumidor de somente realizar procedimentos em rede credenciada. Dessa forma, a negativa ao reembolso se deu exclusivamente pela ausência de registro da prestadora de serviço no CNES, o que se mostra indevido. Precedente: Acórdão 2012662.
9. Considerando que a recorrida não trouxe aos autos os valores previstos na tabela de reembolso em relação aos serviços que foram utilizados pelo autor, o reembolso deverá ocorrer pelo valor da nota fiscal (ID 78111379), devidamente atualizado.
10. Com relação ao dano moral, o entendimento das Turmas Recursais é que o inadimplemento contratual não gera danos morais in re ipsa. Além disso, o autor não demonstrou que houve a inscrição do seu nome nos órgãos restritivos, tratando-se de mero aborrecimento. Danos morais não configurados.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para condenar o requerido a pagar ao autor o valor de R$ 5.206,85 (cinco mil duzentos e seis reais e oitenta e cinco centavos) a título de reembolso, atualizado monetariamente pelo IPCA desde 19/08/2022 e juros legais da citação.
12. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 8.078/1990, artigos 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023; TJDFT, Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Relatora: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/06/2025, publicado no DJe: 04/07/2025.