Tribunal: TJDFT
Processo: 0731096-46.2025.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA AUTOMATIZADO PARA O TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear o tratamento do autor, prescrito pela médica assistente, consistente no fornecimento de sistema de infusão automatizado e contínuo de insulina e insumos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. No curso do processo, foram interpostos recursos contra as decisões que (i) deferiu o pedido de tutela de urgência para custear o sistema de infusão contínua de insulina requerido pelo autor; (ii) determinou a comprovação da renda do núcleo familiar do autor para análise do pedido de gratuidade de justiça e (iii) indeferiu o pedido de remessa de ofício ao NatJus, dos quais não foram conhecidos por esta 7a Turma Cível, haja vista a perda de objeto e o não cabimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em verificar, à luz das teses vinculantes definidas pelo STF e STJ, se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio de sistema de infusão automatizado e contínuo de insulina para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1. Em razão de apresentar hipoglicemias frequentes e do fenômeno do alvorecer exacerbado, mesmo com esquema adequado de insulinas, a médica endocrinologista que o acompanha prescreveu a utilização de sistema de pâncreas artificial MiniMed 780G MMT 1896, considerando-o fundamental para o desempenho de suas atividades escolares, manutenção do controle glicêmico dentro das metas preconizadas, redução de risco das complicações existentes, prevenção de futuras complicações do diabetes e manutenção de sua saúde e de sua vida. A operadora de plano de saúde negou o custeio da bomba de infusão de insulina requerida.
5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
6. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 7.265/DF, fixou tese vinculante no sentido de que a cobertura de tratamento fora do rol da ANS exige o preenchimento cumulativo de requisitos técnicos, dentre os quais a (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise; (iii) inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol; (iii) comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e (iv) registro na Anvisa, impondo como condição de validade da decisão judicial, a realização de instrução probatória qualificada, com consulta prévia ao NatJus ou a órgão técnico equivalente, vedada a fundamentação exclusiva em laudo do médico assistente.
7. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo n. 1.316 (REsp n. 2.168.627/SP e 2.169.656/PR), estabeleceu que, nas demandas envolvendo bomba de infusão de insulina, alguns requisitos fixados pelo STF presumem-se atendidos, devendo, contudo, o magistrado, sob pena de nulidade, proceder à instrução técnica para aferir os demais requisitos individualizados do caso, especialmente a (i) adequação da prescrição, (ii) inexistência de alternativa terapêutica e (iii) registro sanitário, mediante consulta ao NatJus ou a entidade especializada, em observância aos arts. 489, § 1o, e 927 do CPC.
8. A sentença objeto da apelação foi proferida sem remessa prévia dos autos ao NatJus, em descompasso com as teses vinculantes estabelecidas pelo STF e pelo STJ, conquanto o pedido expresso da operadora de plano de saúde nesse sentido.
9. Tal circunstância atrai a nulidade do pronunciamento judicial, haja vista a não comprovação dos requisitos para a condenação da ré ao fornecimento do sistema de infusão automatizado e contínuo de insulina para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 pleiteado, sendo imprescindível a dilação probatória.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA AUTOMATIZADO PARA O TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear o tratamento do autor, prescrito pela médica assistente, consistente no fornecimento de sistema de infusão automatizado e contínuo de insulina e insumos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
2. No curso do processo, foram interpostos recursos contra as decisões que (i) deferiu o pedido de tutela de urgência para custear o sistema de infusão contínua de insulina requerido pelo autor; (ii) determinou a comprovação da renda do núcleo familiar do autor para análise do pedido de gratuidade de justiça e (iii) indeferiu o pedido de remessa de ofício ao NatJus, dos quais não foram conhecidos por esta 7a Turma Cível, haja vista a perda de objeto e o não cabimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em verificar, à luz das teses vinculantes definidas pelo STF e STJ, se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio de sistema de infusão automatizado e contínuo de insulina para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1. Em razão de apresentar hipoglicemias frequentes e do fenômeno do alvorecer exacerbado, mesmo com esquema adequado de insulinas, a médica endocrinologista que o acompanha prescreveu a utilização de sistema de pâncreas artificial MiniMed 780G MMT 1896, considerando-o fundamental para o desempenho de suas atividades escolares, manutenção do controle glicêmico dentro das metas preconizadas, redução de risco das complicações existentes, prevenção de futuras complicações do diabetes e manutenção de sua saúde e de sua vida. A operadora de plano de saúde negou o custeio da bomba de infusão de insulina requerida.
5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
6. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 7.265/DF, fixou tese vinculante no sentido de que a cobertura de tratamento fora do rol da ANS exige o preenchimento cumulativo de requisitos técnicos, dentre os quais a (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise; (iii) inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol; (iii) comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e (iv) registro na Anvisa, impondo como condição de validade da decisão judicial, a realização de instrução probatória qualificada, com consulta prévia ao NatJus ou a órgão técnico equivalente, vedada a fundamentação exclusiva em laudo do médico assistente.
7. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo n. 1.316 (REsp n. 2.168.627/SP e 2.169.656/PR), estabeleceu que, nas demandas envolvendo bomba de infusão de insulina, alguns requisitos fixados pelo STF presumem-se atendidos, devendo, contudo, o magistrado, sob pena de nulidade, proceder à instrução técnica para aferir os demais requisitos individualizados do caso, especialmente a (i) adequação da prescrição, (ii) inexistência de alternativa terapêutica e (iii) registro sanitário, mediante consulta ao NatJus ou a entidade especializada, em observância aos arts. 489, § 1o, e 927 do CPC.
8. A sentença objeto da apelação foi proferida sem remessa prévia dos autos ao NatJus, em descompasso com as teses vinculantes estabelecidas pelo STF e pelo STJ, conquanto o pedido expresso da operadora de plano de saúde nesse sentido.
9. Tal circunstância atrai a nulidade do pronunciamento judicial, haja vista a não comprovação dos requisitos para a condenação da ré ao fornecimento do sistema de infusão automatizado e contínuo de insulina para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 pleiteado, sendo imprescindível a dilação probatória.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido e provido.