Tribunal: TJDFT
Processo: 0728137-33.2024.8.07.0003
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. GESTANTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CERCLAGEM UTERINA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO DA APELAÇÃO. IMPROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por gestante contra operadora de plano de saúde em razão da negativa de cobertura para procedimento de cerclagem uterina e internação de urgência. A autora alegou estar com 15 semanas de gestação de alto risco e ter recebido diagnóstico médico de insuficiência ístmico-cervical, com risco iminente de aborto. Apesar de atestada a urgência médica, a cobertura foi recusada sob a alegação de carência contratual. O juízo de origem julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipada, condenar o plano ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Apelação interposta pelas rés visando à improcedência dos pedidos ou à redução do valor da indenização. Recurso adesivo da autora requerendo majoração da indenização para R$ 20.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência em razão de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida do plano de saúde configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se o valor da indenização fixado na sentença deve ser mantido, majorado ou reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuadas as hipóteses de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência é abusiva, conforme artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ.
5. O relatório médico atesta a urgência do procedimento de cerclagem uterina diante de risco iminente de aborto, afastando a natureza eletiva do procedimento.
6. A negativa de cobertura em situação de urgência configura conduta ilícita da operadora do plano de saúde, justificando a condenação ao custeio integral do tratamento.
7. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência gestacional ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
8. O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Embora reprovável a conduta da operadora, a obtenção célere da tutela judicial e a ausência de agravamento clínico relevante autorizam a redução do valor fixado na origem.
9. Fixado o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com precedentes da 8a Turma Cível do TJDFT em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação da ré parcialmente conhecida e, na extensão conhecida, parcialmente provida. Recurso adesivo improvido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento de urgência por operadora de plano de saúde, sob alegação de carência contratual, é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência ou emergência configura dano moral indenizável, prescindindo de prova do abalo psicológico.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzido quando ausente repercussão lesiva relevante.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. GESTANTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CERCLAGEM UTERINA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO DA APELAÇÃO. IMPROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por gestante contra operadora de plano de saúde em razão da negativa de cobertura para procedimento de cerclagem uterina e internação de urgência. A autora alegou estar com 15 semanas de gestação de alto risco e ter recebido diagnóstico médico de insuficiência ístmico-cervical, com risco iminente de aborto. Apesar de atestada a urgência médica, a cobertura foi recusada sob a alegação de carência contratual. O juízo de origem julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipada, condenar o plano ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Apelação interposta pelas rés visando à improcedência dos pedidos ou à redução do valor da indenização. Recurso adesivo da autora requerendo majoração da indenização para R$ 20.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência em razão de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida do plano de saúde configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se o valor da indenização fixado na sentença deve ser mantido, majorado ou reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuadas as hipóteses de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência é abusiva, conforme artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ.
5. O relatório médico atesta a urgência do procedimento de cerclagem uterina diante de risco iminente de aborto, afastando a natureza eletiva do procedimento.
6. A negativa de cobertura em situação de urgência configura conduta ilícita da operadora do plano de saúde, justificando a condenação ao custeio integral do tratamento.
7. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência gestacional ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.
8. O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Embora reprovável a conduta da operadora, a obtenção célere da tutela judicial e a ausência de agravamento clínico relevante autorizam a redução do valor fixado na origem.
9. Fixado o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com precedentes da 8a Turma Cível do TJDFT em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação da ré parcialmente conhecida e, na extensão conhecida, parcialmente provida. Recurso adesivo improvido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento de urgência por operadora de plano de saúde, sob alegação de carência contratual, é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência ou emergência configura dano moral indenizável, prescindindo de prova do abalo psicológico.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzido quando ausente repercussão lesiva relevante.