Tribunal: TJDFT
Processo: 0784524-92.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a autorizar/custear o procedimento cirúrgico de que necessita a parte autora, conforme prescrição médica.
2. O fato relevante. Suscita o recorrente que o procedimento cirúrgico prescrito (radiocirurgia estereotáxica nível III) é inadequado ao cenário clínico apresentado, conforme diretrizes oncológicas e medicina baseada em evidências, pois não possui indicação científica comprovada para o tratamento de metástases linfonodais. Aduz que na ADI 7265 o STF estabeleceu que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS ou em desconformidade com as DUT's exige demonstração cabal de eficácia científica comprovada, hipótese não comprovada pela parte autora. Argumenta que a negativa de cobertura não foi arbitrária, mas motivada por parecer técnico que identificou desconformidade entre a indicação médica e os protocolos clínicos estabelecidos para o procedimento. Ao final, requer a reforma da sentença a fim de que o pedido seja julgado improcedente. As contrarrazões não foram apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento médico (radiocirurgia estereotáxica nível III) para tratamento de doença que acomete a parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
5. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.
6. O art. 10, §4o, da Lei n. 9656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”.
7. No caso, o procedimento solicitado (radiocirurgia estereotáxica nível III) consta do rol vigente de cobertura obrigatória pelo plano de saúde recorrente, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Anexo I - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021). Assim, inadmissível a negativa de cobertura, principalmente quando há relatório médico que justifique sua necessidade.
8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
9. Por outro lado, a recente decisão proferida no julgamento da ADI 7265, o STF firmou o entendimento de que é possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que observados, cumulativamente, os parâmetros técnicos estabelecidos na decisão, o que não é o caso dos autos, haja vista que o procedimento vindicado possui cobertura em caráter obrigatório pelos planos de saúde (Parecer Técnico n. 31 da ANS).
10. Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com a cirurgia, inclusive o material e a prótese utilizada, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF. .
IV. DISPOSITIVO
11.Recurso não provido. Sentença mantida.
12. Arcará a recorrente com as custas processuais e os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, § 4o, 12 e 13; Resolução Normativa ANS n. 465.
Jurisprudências relevantes citadas: STF ADI 7265.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido para condená-la a autorizar/custear o procedimento cirúrgico de que necessita a parte autora, conforme prescrição médica.
2. O fato relevante. Suscita o recorrente que o procedimento cirúrgico prescrito (radiocirurgia estereotáxica nível III) é inadequado ao cenário clínico apresentado, conforme diretrizes oncológicas e medicina baseada em evidências, pois não possui indicação científica comprovada para o tratamento de metástases linfonodais. Aduz que na ADI 7265 o STF estabeleceu que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS ou em desconformidade com as DUT's exige demonstração cabal de eficácia científica comprovada, hipótese não comprovada pela parte autora. Argumenta que a negativa de cobertura não foi arbitrária, mas motivada por parecer técnico que identificou desconformidade entre a indicação médica e os protocolos clínicos estabelecidos para o procedimento. Ao final, requer a reforma da sentença a fim de que o pedido seja julgado improcedente. As contrarrazões não foram apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento médico (radiocirurgia estereotáxica nível III) para tratamento de doença que acomete a parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
5. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.
6. O art. 10, §4o, da Lei n. 9656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”.
7. No caso, o procedimento solicitado (radiocirurgia estereotáxica nível III) consta do rol vigente de cobertura obrigatória pelo plano de saúde recorrente, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Anexo I - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021). Assim, inadmissível a negativa de cobertura, principalmente quando há relatório médico que justifique sua necessidade.
8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
9. Por outro lado, a recente decisão proferida no julgamento da ADI 7265, o STF firmou o entendimento de que é possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que observados, cumulativamente, os parâmetros técnicos estabelecidos na decisão, o que não é o caso dos autos, haja vista que o procedimento vindicado possui cobertura em caráter obrigatório pelos planos de saúde (Parecer Técnico n. 31 da ANS).
10. Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com a cirurgia, inclusive o material e a prótese utilizada, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF. .
IV. DISPOSITIVO
11.Recurso não provido. Sentença mantida.
12. Arcará a recorrente com as custas processuais e os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, § 4o, 12 e 13; Resolução Normativa ANS n. 465.
Jurisprudências relevantes citadas: STF ADI 7265.