Tribunal: TJDFT
Processo: 0717173-33.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-29
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO. PACIENTE PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E CARDIOPATIA CONGÊNITA. MÉTODOS BOBATH E THERASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por menor contra plano de saúde que atua na modalidade autogestão, na busca de autorização e custeio de terapias multidisciplinares, conforme prescrição médica, bem como indenização por danos morais em razão da negativa administrativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é devida a exclusão da coparticipação no custeio do tratamento multidisciplinar; e (II) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão não é abusiva quando não inviabiliza o tratamento prescrito, estando amparada em normas regulamentares (Decreto no 27.231/2006 e Portaria no 127/2024).
4. A negativa inicial de cobertura, superada por tutela de urgência, não enseja indenização por danos morais, ausente prova de abalo psíquico relevante ou situação vexatória.
5. A ausência de previsão do tratamento no rol da ANS ou na DUT não justifica a recusa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz, em consonância com a jurisprudência que reconhece caráter exemplificativo do rol.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação da Autora desprovida. Apelação do INAS parcialmente provida. Decisão unânime.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão não é abusiva quando não inviabiliza o tratamento prescrito ao paciente. 2. A negativa de cobertura superada por tutela de urgência, sem demonstração de abalo psíquico relevante, não enseja indenização por danos morais. 3. A ausência de previsão do tratamento no rol da ANS ou na DUT não justifica a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada."
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2o, 3o, 8o e 11, 1.012, § 1o, V, 1.013, caput, e 1.026, § 2o; CC, art. 186; Lei no 9.656/98; Decreto no 27.231/2006; Portaria no 127/2024; e ANS, Resolução Normativa no 469/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, Tema 1.313 (REsp 2.166.690/RN) e AgInt no AREsp 2560764/SP; e TJDFT, Acórdão no 2047004, 0716885-85.2024.8.07.0018 e Acórdão n° 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO. PACIENTE PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E CARDIOPATIA CONGÊNITA. MÉTODOS BOBATH E THERASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por menor contra plano de saúde que atua na modalidade autogestão, na busca de autorização e custeio de terapias multidisciplinares, conforme prescrição médica, bem como indenização por danos morais em razão da negativa administrativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é devida a exclusão da coparticipação no custeio do tratamento multidisciplinar; e (II) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão não é abusiva quando não inviabiliza o tratamento prescrito, estando amparada em normas regulamentares (Decreto no 27.231/2006 e Portaria no 127/2024).
4. A negativa inicial de cobertura, superada por tutela de urgência, não enseja indenização por danos morais, ausente prova de abalo psíquico relevante ou situação vexatória.
5. A ausência de previsão do tratamento no rol da ANS ou na DUT não justifica a recusa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz, em consonância com a jurisprudência que reconhece caráter exemplificativo do rol.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação da Autora desprovida. Apelação do INAS parcialmente provida. Decisão unânime.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão não é abusiva quando não inviabiliza o tratamento prescrito ao paciente. 2. A negativa de cobertura superada por tutela de urgência, sem demonstração de abalo psíquico relevante, não enseja indenização por danos morais. 3. A ausência de previsão do tratamento no rol da ANS ou na DUT não justifica a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada."
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2o, 3o, 8o e 11, 1.012, § 1o, V, 1.013, caput, e 1.026, § 2o; CC, art. 186; Lei no 9.656/98; Decreto no 27.231/2006; Portaria no 127/2024; e ANS, Resolução Normativa no 469/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, Tema 1.313 (REsp 2.166.690/RN) e AgInt no AREsp 2560764/SP; e TJDFT, Acórdão no 2047004, 0716885-85.2024.8.07.0018 e Acórdão n° 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018.