Tribunal: TJDFT
Processo: 0754379-04.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-08
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE OTITE MÉDIA AGUDA (OMA). NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL REJEITADA. URGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICA ASSISTENTE. MENOR DE IDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento objetivando a reforma da decisão interlocutória que deferiu a tutela provisória de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação hospitalar de criança de 2 anos e 8 meses, diagnosticada com Otite Média Aguda (CID H66.9), com falha terapêutica ao antibiótico oral e risco documentado de evolução para mastoidite, durante período de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da conduta do plano de saúde que nega atendimento sob o fundamento da carência contratual em casos de emergência reconhecida por médico assistente.
III. Razões de decidir
3. A preliminar de perda superveniente do interesse recursal não merece acolhimento, pois o cumprimento da tutela provisória de urgência não implica, por si só, a perda do interesse recursal da agravante. A tutela de urgência, por sua natureza precária e provisória, não convola em definitivo o direito discutido, subsistindo controvérsia com reflexos patrimoniais reversíveis, nos termos do art. 302 do CPC. A Teoria do Fato Consumado, invocada pela agravada, não se aplica ao caso, destinando-se a situações excepcionais de relações jurídicas duradouras, e não a questões de natureza patrimonial reversível.
4. O art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98 estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, sendo vedada à operadora a ingerência sobre o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável.
5. O relatório médico acostado aos autos elenca, com precisão técnica, 7 (sete) fundamentos autônomos e cumulativos que justificam a internação em regime hospitalar, dentre os quais a falha terapêutica ao antibiótico oral após sete dias de uso, o risco documentado de evolução para mastoidite, a impossibilidade de administração de antibioticoterapia endovenosa em regime ambulatorial e a vulnerabilidade clínica acrescida pela idade da paciente (2 anos e 8 meses), afastando a alegação de que o quadro poderia ser manejado em âmbito domiciliar.
6. A cláusula de carência contratual de 180 dias não pode ser oposta ao beneficiário quando configurada situação de urgência ou emergência após as primeiras 24 horas de vigência contratual, nos termos da Súmula 597 do STJ. A negativa de cobertura, nestas condições, configura cláusula abusiva, em violação ao sistema de proteção e defesa do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF/1988).
7. O art. 227 da CF/1988, ao consagrar a proteção integral da criança com absoluta prioridade, constitui vetor hermenêutico que impõe interpretação restritiva das cláusulas contratuais limitativas de cobertura quando em jogo a saúde e a vida de menor de idade, vedando que o interesse econômico da operadora se sobreponha ao direito fundamental à saúde da beneficiária.
IV. Dispositivo
8. Preliminar de perda superveniente do interesse recursal rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III, e 227; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V e 35-C, I; CPC, art. 302.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021; STJ, AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, julgado em 27/06/2022; TJDFT, Acórdão 1968500, APC 0722755-65.2024.8.07.0001, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE OTITE MÉDIA AGUDA (OMA). NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL REJEITADA. URGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICA ASSISTENTE. MENOR DE IDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento objetivando a reforma da decisão interlocutória que deferiu a tutela provisória de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação hospitalar de criança de 2 anos e 8 meses, diagnosticada com Otite Média Aguda (CID H66.9), com falha terapêutica ao antibiótico oral e risco documentado de evolução para mastoidite, durante período de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da conduta do plano de saúde que nega atendimento sob o fundamento da carência contratual em casos de emergência reconhecida por médico assistente.
III. Razões de decidir
3. A preliminar de perda superveniente do interesse recursal não merece acolhimento, pois o cumprimento da tutela provisória de urgência não implica, por si só, a perda do interesse recursal da agravante. A tutela de urgência, por sua natureza precária e provisória, não convola em definitivo o direito discutido, subsistindo controvérsia com reflexos patrimoniais reversíveis, nos termos do art. 302 do CPC. A Teoria do Fato Consumado, invocada pela agravada, não se aplica ao caso, destinando-se a situações excepcionais de relações jurídicas duradouras, e não a questões de natureza patrimonial reversível.
4. O art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98 estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, sendo vedada à operadora a ingerência sobre o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável.
5. O relatório médico acostado aos autos elenca, com precisão técnica, 7 (sete) fundamentos autônomos e cumulativos que justificam a internação em regime hospitalar, dentre os quais a falha terapêutica ao antibiótico oral após sete dias de uso, o risco documentado de evolução para mastoidite, a impossibilidade de administração de antibioticoterapia endovenosa em regime ambulatorial e a vulnerabilidade clínica acrescida pela idade da paciente (2 anos e 8 meses), afastando a alegação de que o quadro poderia ser manejado em âmbito domiciliar.
6. A cláusula de carência contratual de 180 dias não pode ser oposta ao beneficiário quando configurada situação de urgência ou emergência após as primeiras 24 horas de vigência contratual, nos termos da Súmula 597 do STJ. A negativa de cobertura, nestas condições, configura cláusula abusiva, em violação ao sistema de proteção e defesa do consumidor e ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF/1988).
7. O art. 227 da CF/1988, ao consagrar a proteção integral da criança com absoluta prioridade, constitui vetor hermenêutico que impõe interpretação restritiva das cláusulas contratuais limitativas de cobertura quando em jogo a saúde e a vida de menor de idade, vedando que o interesse econômico da operadora se sobreponha ao direito fundamental à saúde da beneficiária.
IV. Dispositivo
8. Preliminar de perda superveniente do interesse recursal rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III, e 227; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V e 35-C, I; CPC, art. 302.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021; STJ, AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, julgado em 27/06/2022; TJDFT, Acórdão 1968500, APC 0722755-65.2024.8.07.0001, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025.