Tribunal: TJDFT
Processo: 0750808-25.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. NEGATIVA INICIAL DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ASTREINTES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de coluna por via endoscópica, indicada pelo médico assistente do autor, paciente em estado clínico grave, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão e manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio de cirurgia de coluna por via endoscópica; (ii) estabelecer se a multa cominatória fixada é proporcional e adequada às circunstâncias do caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a interpretação contratual favorecer a proteção da saúde do consumidor.
4. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado, competindo ao médico assistente a escolha da técnica terapêutica mais adequada ao quadro clínico do paciente.
5. O relatório médico demonstra a gravidade do estado de saúde do autor, com piora clínica progressiva, dor refratária, limitação funcional, risco infeccioso elevado e necessidade de intervenção cirúrgica urgente, em contexto de internação em UTI.
6. A negativa inicial de cobertura do procedimento cirúrgico por via endoscópica, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, restou comprovada nos autos e foi determinante para o ajuizamento da ação.
7. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo abusiva a recusa de cobertura quando preenchidos os critérios legais e demonstrada a necessidade do tratamento prescrito.
8. A autorização do procedimento pela operadora somente ocorreu após a concessão da tutela de urgência, evidenciando a imprescindibilidade da intervenção judicial para assegurar a efetividade do direito à saúde.
9. O perigo de dano está caracterizado pelo risco concreto de agravamento do quadro clínico e de comprometimento da integridade física e da vida do paciente em caso de atraso no tratamento.
10. A multa cominatória possui natureza coercitiva e inibitória, revela-se proporcional à gravidade da obrigação imposta e adequada à urgência do caso, além de limitada por teto máximo razoável. 10.1. A multa somente incidiria na hipótese de descumprimento da ordem judicial, o que não se verificou, uma vez que a agravante comprovou o cumprimento da determinação no mesmo dia em que foi deferida a tutela de urgência pelo Juízo de origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente quando demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento, ainda que não conste expressamente do rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada prevista na Lei no 14.454/2022.
2. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão de tutela de urgência quando o atraso na autorização do procedimento médico representa risco concreto à saúde e à vida do paciente.
3. A fixação de astreintes em valor moderado e com limite máximo é medida legítima e proporcional para assegurar o cumprimento de ordem judicial em demandas envolvendo direito à saúde.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. NEGATIVA INICIAL DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ASTREINTES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia de coluna por via endoscópica, indicada pelo médico assistente do autor, paciente em estado clínico grave, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão e manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio de cirurgia de coluna por via endoscópica; (ii) estabelecer se a multa cominatória fixada é proporcional e adequada às circunstâncias do caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a interpretação contratual favorecer a proteção da saúde do consumidor.
4. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado, competindo ao médico assistente a escolha da técnica terapêutica mais adequada ao quadro clínico do paciente.
5. O relatório médico demonstra a gravidade do estado de saúde do autor, com piora clínica progressiva, dor refratária, limitação funcional, risco infeccioso elevado e necessidade de intervenção cirúrgica urgente, em contexto de internação em UTI.
6. A negativa inicial de cobertura do procedimento cirúrgico por via endoscópica, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, restou comprovada nos autos e foi determinante para o ajuizamento da ação.
7. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo abusiva a recusa de cobertura quando preenchidos os critérios legais e demonstrada a necessidade do tratamento prescrito.
8. A autorização do procedimento pela operadora somente ocorreu após a concessão da tutela de urgência, evidenciando a imprescindibilidade da intervenção judicial para assegurar a efetividade do direito à saúde.
9. O perigo de dano está caracterizado pelo risco concreto de agravamento do quadro clínico e de comprometimento da integridade física e da vida do paciente em caso de atraso no tratamento.
10. A multa cominatória possui natureza coercitiva e inibitória, revela-se proporcional à gravidade da obrigação imposta e adequada à urgência do caso, além de limitada por teto máximo razoável. 10.1. A multa somente incidiria na hipótese de descumprimento da ordem judicial, o que não se verificou, uma vez que a agravante comprovou o cumprimento da determinação no mesmo dia em que foi deferida a tutela de urgência pelo Juízo de origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente quando demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento, ainda que não conste expressamente do rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada prevista na Lei no 14.454/2022.
2. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão de tutela de urgência quando o atraso na autorização do procedimento médico representa risco concreto à saúde e à vida do paciente.
3. A fixação de astreintes em valor moderado e com limite máximo é medida legítima e proporcional para assegurar o cumprimento de ordem judicial em demandas envolvendo direito à saúde.