Tribunal: TJDFT
Processo: 0701080-37.2024.8.07.0004
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-22
Data de publicação: 2026-02-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de internação emergencial e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, em favor de beneficiário diagnosticado com dengue e risco de evolução para forma grave hemorrágica. A operadora negara a autorização sob alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação emergencial em razão de carência contratual é legítima; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada do atendimento configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, impondo o dever de boa-fé e de prestação adequada do serviço.
4. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, e do art. 3o, XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, é obrigatória a cobertura integral e imediata de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do prazo de carência.
5. O plano contratado possuía segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, razão pela qual não se aplica a limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13/1998, restrita aos planos exclusivamente ambulatoriais.
6. A recusa de internação hospitalar, em contexto de emergência médica atestada por relatório médico, constitui conduta abusiva, afronta a boa-fé contratual e caracteriza falha na prestação do serviço.
7. A negativa indevida de cobertura de internação emergencial, em situação de risco de vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável, por agravar a aflição e a angústia do beneficiário.
8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 4.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em conformidade com o método bifásico e com precedentes desta 4a Turma Cível e do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão.
2. É indevida a negativa de cobertura de internação emergencial sob o fundamento de carência contratual quando atestado o risco imediato de vida.
3. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável.
4. O valor de R$ 4.000,00 a título de danos morais é adequado à gravidade da conduta e à função pedagógica da indenização.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, VI, 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I; Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, art. 3o, XIV; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.11.2018; TJDFT, Acórdão no 1649222, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 01.12.2022; TJDFT, Acórdão no 1335752, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 22.04.2021; TJDFT, Acórdão no 1959026, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 23.01.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de internação emergencial e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, em favor de beneficiário diagnosticado com dengue e risco de evolução para forma grave hemorrágica. A operadora negara a autorização sob alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação emergencial em razão de carência contratual é legítima; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada do atendimento configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, impondo o dever de boa-fé e de prestação adequada do serviço.
4. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, e do art. 3o, XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, é obrigatória a cobertura integral e imediata de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do prazo de carência.
5. O plano contratado possuía segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, razão pela qual não se aplica a limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13/1998, restrita aos planos exclusivamente ambulatoriais.
6. A recusa de internação hospitalar, em contexto de emergência médica atestada por relatório médico, constitui conduta abusiva, afronta a boa-fé contratual e caracteriza falha na prestação do serviço.
7. A negativa indevida de cobertura de internação emergencial, em situação de risco de vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável, por agravar a aflição e a angústia do beneficiário.
8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 4.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em conformidade com o método bifásico e com precedentes desta 4a Turma Cível e do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão.
2. É indevida a negativa de cobertura de internação emergencial sob o fundamento de carência contratual quando atestado o risco imediato de vida.
3. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável.
4. O valor de R$ 4.000,00 a título de danos morais é adequado à gravidade da conduta e à função pedagógica da indenização.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, VI, 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I; Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, art. 3o, XIV; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp no 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.11.2018; TJDFT, Acórdão no 1649222, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 01.12.2022; TJDFT, Acórdão no 1335752, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 22.04.2021; TJDFT, Acórdão no 1959026, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 23.01.2025.