Tribunal: TJDFT
Processo: 0787129-11.2025.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO POR VISCOSUPLEMENTAÇÃO. PARECER NEGATIVO DA CONITEC E NATJUS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AUTOMÁTICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a fornecer infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Synolis), nos termos do relatório médico, além da reparação por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
2. Em suas razões recursais, alega, em síntese, que a negativa administrativa do fornecimento do tratamento foi pautada em critérios técnico-assistenciais legítimos, respaldados por pareceres da Auditoria Médica e da CONITEC, que apontam baixa efetividade de custo-efetividade do procedimento, além de diretrizes nacionais que não recomendam sua utilização rotineira. Acrescenta que a sentença desconsiderou que a prescrição médica isolada não afasta protocolos clínicos e regulatórios, nem preenche os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para cobertura fora do rol da ANS, inexistindo alternativa terapêutica comprovadamente superior e evidências científicas robustas. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar (i) a legalidade da negativa do tratamento; (ii) a ocorrência de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
6. Consta, ainda, da decisão do STF no julgamento da ADI no 7265 que, quando houver apreciação de pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, pelo Poder Judiciário, deverá obrigatoriamente: “(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
7. No caso, a sentença deferiu o pedido do tratamento alternativo solicitado com base apenas no relatório médico apresentado pelo paciente. Todavia, observa-se que a negativa da cobertura do tratamento foi baseada em parecer técnico em auditoria (ID 81414895), além dos pareceres já emitidos pela CONITEC e NATJUS que se manifestaram contrários ao tratamento, uma vez que o benefício da terapêutica é ainda bastante controverso.
8. Ressalte-se que os estudos elaborados pela CONITEC — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde — são fundamentados em evidências científicas robustas e seguem metodologia padronizada de avaliação de tecnologias em saúde. Além disso, os respectivos relatórios são submetidos à consulta pública, garantindo transparência e participação social. Esse procedimento confere maior segurança às decisões que envolvem a concessão judicial de medicamentos e tratamentos de saúde.
9. Verifica-se que a negativa de cobertura do procedimento não ocorreu por critério etário, mas com base em parecer técnico que não indica o tratamento alternativo vindicado para o tratamento de artrose degenerativa de joelho, além de terem sido observados os demais elementos definidos pela ADI no 7265 para concessão judicial do tratamento, mostrando-se legítima a recusa apresentada pela recorrente. Precedente: acórdão 2070602.
10. Não havendo ilicitude na conduta da recorrente, restam afastados o dever de cobrir os custos do tratamento e a reparação por dano moral.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
12. Sem condenação em honorários diante da ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n° 9.099/1995).
________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85; Lei no 9.099/1995, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, súmula 608; TJDFT, Acórdão 2070602, 0743993-61.2025.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO POR VISCOSUPLEMENTAÇÃO. PARECER NEGATIVO DA CONITEC E NATJUS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AUTOMÁTICA AFASTADA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a fornecer infiltração intra-articular com ácido hialurônico (Synolis), nos termos do relatório médico, além da reparação por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
2. Em suas razões recursais, alega, em síntese, que a negativa administrativa do fornecimento do tratamento foi pautada em critérios técnico-assistenciais legítimos, respaldados por pareceres da Auditoria Médica e da CONITEC, que apontam baixa efetividade de custo-efetividade do procedimento, além de diretrizes nacionais que não recomendam sua utilização rotineira. Acrescenta que a sentença desconsiderou que a prescrição médica isolada não afasta protocolos clínicos e regulatórios, nem preenche os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para cobertura fora do rol da ANS, inexistindo alternativa terapêutica comprovadamente superior e evidências científicas robustas. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar (i) a legalidade da negativa do tratamento; (ii) a ocorrência de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
6. Consta, ainda, da decisão do STF no julgamento da ADI no 7265 que, quando houver apreciação de pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, pelo Poder Judiciário, deverá obrigatoriamente: “(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
7. No caso, a sentença deferiu o pedido do tratamento alternativo solicitado com base apenas no relatório médico apresentado pelo paciente. Todavia, observa-se que a negativa da cobertura do tratamento foi baseada em parecer técnico em auditoria (ID 81414895), além dos pareceres já emitidos pela CONITEC e NATJUS que se manifestaram contrários ao tratamento, uma vez que o benefício da terapêutica é ainda bastante controverso.
8. Ressalte-se que os estudos elaborados pela CONITEC — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde — são fundamentados em evidências científicas robustas e seguem metodologia padronizada de avaliação de tecnologias em saúde. Além disso, os respectivos relatórios são submetidos à consulta pública, garantindo transparência e participação social. Esse procedimento confere maior segurança às decisões que envolvem a concessão judicial de medicamentos e tratamentos de saúde.
9. Verifica-se que a negativa de cobertura do procedimento não ocorreu por critério etário, mas com base em parecer técnico que não indica o tratamento alternativo vindicado para o tratamento de artrose degenerativa de joelho, além de terem sido observados os demais elementos definidos pela ADI no 7265 para concessão judicial do tratamento, mostrando-se legítima a recusa apresentada pela recorrente. Precedente: acórdão 2070602.
10. Não havendo ilicitude na conduta da recorrente, restam afastados o dever de cobrir os custos do tratamento e a reparação por dano moral.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
12. Sem condenação em honorários diante da ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n° 9.099/1995).
________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85; Lei no 9.099/1995, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, súmula 608; TJDFT, Acórdão 2070602, 0743993-61.2025.8.07.0016, Relatora: MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/11/2025, publicado no DJe: 09/12/2025.